KYSTES DU REIN

façon à déterminer la sensation de flot. Il y a, cependant, 4^3 causes d'erreur : c'est ainsi, par exemple, qu'un sarcome encéphaloïde du rein chez un jeune enfant vous donnera une sensation absolument nette de fluctuation, et la ponction exploratrice seule pourra lever les doutes.

Si la tumeur est liquide, vous aurez affaire à un kyste^ à une Jiydronéphrose, ou bien à une pyélo-néphrite suppurée.

Si la tumeur est solide, vous aurez à rechercher s'il s'agit d'un carcinome^ d'un sarcome^ ou d'un fibrome.

Etudions tour à tour ces diverses affections.

1* Kystes du rein. — Les kystes du rein sont séreux ou hydatiques, mais, au point de vue où nous nous plaçons dans cet ouvrage, c'est-à-dire au point de vue clinique, on peut ne pas établir cette distinction, qu'il est le plus souvent impossible de faire sur le vivant. En effet, le seul élément de diagnostic différentiel est le frémissement hydatique, et, lorsque ce signe fait défaut, ce qui parait être la règle (on ne l'a peut-être pas toujours convenablement cherché), il est impossible d'affirmer si le kyste contient ou non des hydatides. Ce ne serait alors possible que si un malade atteint d'une tumeur lombaire rendait par l'urètre des débris de poche hydatique, ce que j'ai vu une fois, pour mon <M)mpte, dans un cas qui, d'ailleurs, n'a pas été publié.

Je répéterai ici ce que j'ai déjà dit souvent : il est un certain nombre de circonstances où le diagnostic est à peu près impossible, c'est lorsque le kyste remplit toute la cavité abdominale; cependant, même alors, il faut rechercher avec un grand soin la présence de l'intestin entre la tumeur et la paroi. Si ce signe existe, nous pourrons éliminer un certain nombre d'hypothèses, mais il y aura encore lieu d'hésiter entre un kyste du rein, du mésentère, du pancréas, de l'arrière-cavité des épiploons, de la partie de la face inférieure du foie située en arrière de l'épi ploon gastro-hépatique, de la partie de la face interne de la rate «ituée en arrière de l'épiploon gastro-splénique. L'hésitation sera d'autant plus permise, que l'un des signes indiqués plus haut comme propres aux tumeurs du rein peut manquer : à savoir, la fixité dans la région lombaire. J. Bœckel, en effet, a publié dans la Gazette médicale de Strasbourg (1" mai 1887) une intéressante observation de kyste hydatique du rein, dans laquelle la tumeur était absolument mobile et pouvait être portée facile-

TiLLAUZ. — Chirurgie clinique. II. — 10

m^nt d'un côté à Tautre de rabdomen. C'était donc un kyste développé dans un rein flottant, ou devenu flottant. Il est évidemment impossible alors de ne pas songer à une origine mésentérique, et même de ne pas s'y rattacher de préférence, ainsi ^ue nous le verrons plus loin.

Mais, supposons un cas où le diagnostic est possible, celui d'une tumeur localisée à la région rénale, et dont le point de départ a pu être établi à l'aide des signes énumérés précédemment.

Nous apprenons, en interrogeant le malade, que la tumeur s'est développée lentement, d'une façon insidieuse. Or, cette affection est tellement indolente, qu'un très grand nombre de kystes du rein, séreux ou hydatiques, ont été reconnus seulement à l'autopsie sans que le sujet en ait eu conscience pendant la vie. C'est donc là un élément de diagnostic important, car il nous permet d'éliminer les tumeurs liquides du rein d'origine inflammatoire, et même l'hydronéphrose, dont la marche n'est pas aussi lente.

C'est généralement par hasard que le malade s'est aperçu de l'existence d'une tumeur, mais, à mesure que celle-ci augmente, des troubles divel*s apparaissent, troubles dus principalement à la compression qu'elle exerce sur les organes voisins et qui n'empruntent, d'ailleurs, rien de spécial à sa nature.

De plus, le kyste est susceptible de se rompre de divers côtés,, et le plus souvent du côté du bassinet. Les hydatides s'engagent alors dans l'uretère, provoquent les accidents propres à la colique néphrétique et sont flnalement expulsées par l'urètre, non sans causer de Avives douleurs.

Au résumé, une tumeur du rein, arrondie, lisse, rénitente^ fluctuante, s'étant développée très lentement sans réaction inflam^ matoire, sans douleur locale, sans trouble de la sécrétion urinaire^ sera, très probablement, un kyste simple. L'existence du frémissement hydatique ou la sortie des hydatides par l'urètre fixerait définitivement le diagnostic.

Il n'y a, d'ailleurs, pas d'inconvénient, en cas de doute, à faire une ponction exploratrice, à condition de bien déterminer par le palper et la percussion un point précis où on soit sûr de ne pas rencontrer d'intestin.

Abandonné à lui-môme, un kyste du rein, pour peu qu'il dure un certain nombre d'années, finit, en général, paroccasionner des accidents qui entraînent la mort : aussi, est-on autorisé à intervenir dès qu'il a acquis un volume suffisant pour causer une gêne sérieuse.

HYDRONËPHROSE. 147

Voici, ce me semble, la meilleure ligne de conduite à suivre dans le traitement des kystes du rein. Je laisse encore ici de côté les cas dans lesquels, le kyste occupant toute la cavité abdominale, on a parfois de la peine à le distinguer d'un kyste de l'ovaire ; il est évident qu'il n'y a autre chose à faire que d'ouvrir largement le ventre sur la ligne médiane et d'extirper le kyste, si c'est possible, en même temps que le rein. Si de trop fortes adhérences s'y opposaient, on retrancherait de la poche ce qu'on pourrait, et on fixerait le reste aux lèvres de la plaie abdominale.

Mais^ la tumeur est franchement rénale ; elle fait saillie à la fois à la paroi antérieure de l'abdomen et à la région lombaire : je pense qu'on ne doit pas alors pratiquer la néphrectomie. Il faut ouvrir franchement le kyste au bistouri par la région lombaire, le vider, le laver, et drainer. Les caustiques seraient absolument inutiles, puisque l'on suit une voie extrapéritonéale. Je renvoie, d'ailleurs, le lecteur au chapitre oîi j'étudie les diverses opérations que l'on pratique sur le rein et où j'établis un parallèle entre elles.

2* Hydronéphrose. — L'hydronéphrose (je n'entends parler ici que de l'hydronéphrose acquise et non congénitale) est constituée par la distension du bassinet, des calices, quelquefois de l'uretère et de la substance rénale elle-même résultant de l'oblitération permanente ou temporaire de l'uretère. Le liquide contenu dans la tumeur est donc de l'urine, mais, fait important à noter, il semble, d'après des recherches récentes, que l'urée finisse par disparaître dans le liquide, de sorte qu'une ponction exploratrice ne fournirait pas les résultais qu'on serait en droit d'en attendre au point de vue du diagnostic.

Si, quant à sa pathogénie, l'hydronéphrose est essentiellement différente des kystes, il n'en est pas de même pour les symptômes, et l'on conçoit qu'il soit bien difficile d'établir le diagnostic dans certains cas. L'hydronéphrose, en effet, n'est-elle pas ellemême un kyste d'une nature spéciale, qui se présente sous l'aspect d'une tameur lisse, arrondie, fluctuante, occupant la région lombaire, et pouvant envahir les régions voisines ? On a bien dit que l'hydronéphrose était moins arrondie qu'un kyste, plus allongée dans le sens de l'uretère, mais ce sont là des nuances le plus souvent inappréciables, et, en tout cas, insuffisantes pour faire porter un diagnostic.

148 AFFECTIONS .CeiRURGICALES DE L'ABDOMEN.

La confusion me parait même tout à fait inévitable lorsque rhydronéphrose s'est développée lentement, d'une façon insidieuse et indolente, sans amener aucun trouble dans la fonction urinaire, et lorsque l'oblitération de l'uretère est permanente. C'est qu'en effet il n'en est pas toujours ainsi. Supposez un gravier arrêté dans l'uretère, une coudure de ce conduit, le liquide accumulé dans le bassinet s'écoulera après le passage du gravier, le redressement du conduit, et la tumeur disparaîtra, c'est là Vhydronéphrose intermittente. Le diagnostic s'impose dans ces conditions.

Des causes multiples peuvent, d'ailleurs, amener l'oblitération de l'uretère : ainsi, un caillot sanguin, une hydatide, une tumeur de voisinage exerçant une compression de plus en plus forte, etc. ; c'est dans ce dernier cas surtout que les accidents revêtent une marche lente et insidieuse. C'est, sans doute, aussi dans ces circonstances que la tumeur peut acquérir le volume des grands kystes de l'ovaire et remplir toute la ca\âté abdominale; les premières néphrectomies par la voie abdominale ont été faites à la suite d'erreurs de diagnostic : Lawson Tait royait opérer un kyste du mésentère et Esmarch un kyste de l'ovaire, alors qu'il s'agissait d'une hydronéphrose.

Le cathétérisme de l'uretère établirait le diagnostic d'une façon certaine non seulement entre l'hydronéphrose et les autres tumeurs de l'abdomen, mais encore entre cette affection et les kystes du rein : aussi, ne peut-on que féliciter Pawlik (de Vienne) d'être arrivé à exécuter facilement cette manœu\Te chez la femme, et nous devrons l'imiter dans notre pays.

En résumé, lorsqu'une tumeur liquide du rein s'est développée assez rapidement, lorsqu'elle a été accompagnée de troubles de la miction, de douleurs néphrétiques, il est extrêmement probable qu'il s'agit d'une hydronéphrose ; le diagnostic est certain si la tumeur apparaît d'une manière intermittente. Si elle s'est développée lentement, sans aucun trouble dans la santé du sujet, si elle est définitive^ fermée^ rien ne la distingue d'un kyste. On peut facilement la confondre avec certains sarcomes du rein, et môme avec des cancers. C'est ainsi qu'un étudiant en médecine me pria d'examiner sa mère atteinte d'une grosse tumeur du rein droit, que je considérai comme un cancer, et ce fut aussi l'avis de M. Guyon. Nous conseillâmes l'abstention. Or, quelques mois plus tard, la tumeur avait totalement disparu. La ponction explora-

PYÉLO-NÉPHRITE SUPPURÉE. 149

trice fixerait, sans doute, le diagnostic ; rappelons toutefois la disparition assez rapide de l'urée, signalée par Ludovic (de Vienne). Rappelons aussi que le liquide peut se transformer et devenir purulent, en sorte que la ponction pourrait faire croire à une pyélonéphrite suppurée.

Il n'est pas douteux qu'il faille opérer un sujet atteint d'hydronéphrose, pour les raisons que j'ai déjà exposées à propos des kystes. La ponction, quoique souvent insuffisante, doit, à mon avis, précéder les opérations plus radicales. Lorsqu'on se décide à y recourir, je pense que la néphrotomie est préférable à la néphrectomie ; et, cependant, je ferai remarquer que l'ablation du rein n'a pas ici les mêmes inconvénients que lorsqu'il s'agit d'un kyste ; dans ce dernier cas, en effet, une grande partie du rein est conservée et fonctionne normalement ; de plus, dans Thydronéphrose la néphrotomie expose à une fistule urinaire consécutive, en sorte que l'on peut faire valoir, en réalité, des raisons valables en faveur de la néphrectomie. Mais, cette opération étant certainement beaucoup plus grave que la néphrotomie, je conseille d'avoir d'abord recours à cette dernière, quitte à pratiquer plus tard une extirpation totale, si une fistule urinaire persistante occasionnait une trop grande gêne au malade.

En casd'hydronéphrose intermittente, on pratiquera la néphrorraphie, afin de redresser l'uretère.

3" PyélO'néphrite suppurée. — La troisième hypothèse que l'on puisse faire, on présence d'une tumeur liquide développée dans le rein, est celle d'une pyélp-néphrite suppurée, mais il est utile d'établir ici une importante distinction. La pyélo-néphrite est souvent occasionnée par la présence de calculs dans le bassinet ou dans la substance même du rein ; elle peut résulter d'une inflammation simple de ces mêmes parties, ou reconnaître pour cause l'existence de tubercules. Après avoir reconnu qu'il s'agit bien d'une pyélo-néphrite, le praticien devra donc rechercher si elle est caiculeuse, inflammatoire simple^ ou tuberculeuse.

La pyélo-néphrite suppurée se distingue des kystes du rein et de l'hydronéphrose par plusieurs grands caractères qui en rendent ordinairement le diagnostic assez facile. Ce n'est toutefois pas aux signes locaux qu'il faut demander la différence, car, dans les trois cas, on constate à la région lombaire l'existence d'une tumeur

les kystes^^H

|Ue re,

plus OU moins volumineuse, régulièrementarpondiectûuctuani Miiis la marche de ces aiïeclions est loin d'être la même ; les t(iujoui"a, et souvent l'iiydronéphrose, débutent d'une façon lente, insidieuse, sans occasionner de douleurs, et c'est par hasard que l'on trouve la tumeur. La pyt^lo-néphrite suppurée, au contraire, a r't<!' précédée de douleurs souvent violentes, soit du côté des reins, soit du côté de la vessie, et la pression sur la tumeur est souvent; douloureuse. On constate, presque toujours, de la fiè^Te et tout ensemble de phénomènes généraux. La santé est profondément altérée, le malade maigrit et prend une teinte cachectique. Lorsque l'hydronéphrose a présenté une murche rapide, suite, par exemple, de l'engagement d'un calcul qui a bouché l'uretère, si l'urine retenue dans le poche rénale a subi des modifications, si même elle est devenue purulente, il y a là un en^ semble de signes qui pourraient faire confondre ces deux affections, rattachées entre elles, il est vrai, par un certain nombre d» liens communs ; la ponction exploratrice elle-même, pratiqui' .dansées conditions, éclairerait d'autant moins le diagnostic qi le liquide de l'hydronéphrose ne contient plus d'urée après certain temps. Mais, recherchez avec soin l'état des urines sortit de la vessie, vous les trouverez purulentes dans la pyélo-iiéphrîta le malade est, en effet, atteint de pyurie, soit continue, soit inl mittente, et l'on observe des oscillations dans le volume de tumeur, suivant qu'il s'écoule plus ou moins de pus. Le sujet pi sentedonc, en môme temps que la tumeur lombaire, des symplômi de cystite purulente. Or, la pyurie avec ses conséquences sur l'état^ de la vessie ne se rencontre pas dans les kystes du rein ni dans l'hydronéphrose, puisqu'il n'exista dans ces deux affections aucui communication entre la tumeur lombaire et la cavité vésicale. Le cathétérisme de l'uretère fournirait un signe palhognomonique, si on avait une expérience suffisante pour le pratiquer. Je ne forai que signaler l'exploration directe du rein à l'aide de la main introduite par le rectum, conseillée par Simon (d'IIeidelberg), procédé qui m'a toujours paru pour le moins singulier. Je mentionnerai également les tentatives faites pour obturer momentanément l'un des urelf-res, afin de reconnaître exactement l'état fonctionnel de chaque rein, idée assurément ingénieuse. Il est, on effet, de la plus haute importance, avant de se décider à pratiquer la néphrectomie, de sa\oir si l'autre rein fonctionne normalement; cette inccrtiludo est même une des priocipal<

contre<c^^n

LITHIASE RÉNALE. 151

indications à Tablation du rein malade, car la mort est fatale et rapide, si l'autre rein est altéré. Je ne saurais, toutefois, me prononcer sur la valeur pratique de ce mode d'exploration.

En résumé, lorsqu'un sujet est atteint d'une tumeur liquide développée dans le rein, si le développement de cette tumeur a coïncidé avec l'apparition de phénomènes locaux plus ou moins graves du côté de l'appareil urinaire, et si le malade présente de la pyurie, il s'agit évidemment d'une pyélo-néphrite suppurée.

La pyélo-néphrite est-elle d'origine calculeuse?

Si le malade a rendu préalablement des calculs par l'urètre, ^'il a subi des attaques répétées de colique néphrétique, si, à une certaine époque, le palper lombaire a permis de sentir la présence -de calculs dans le rein, on peu t affirmer la pyélo-néphrite calculeuse .

Lorsque les phénomènes précédents font défaut, lorsque le malade porte depuis de longues années une lésion de l'urètre, un rétrécissement, par exemple, il est très vraisemblable que l'infection s'est propagée des voies inférieures aux supérieures et qu'il s'agit d'une pyélo-néphrite simple.

Je suppose que l'examen du malade ne vous permette pas d'accepter les deux hypothèses précédentes, vous serez autorisé à conclure que l'affection est probablement de nature tuberculeuse.

La présence des bacilles dans le pus permettrait d'affirmer le diagnostic.

Lediagnostic des variétés de la pyélo-néphrite suppurée n'offre, d'ailleurs, qu'une importance secondaire, car le traitement est sensiblement le même dans les trois cas.

C'est encore, selon moi, à la néphrotomie qu'il faut donner ici la préférence sur la néphrectomie, et j'en fournirai un peu plus loin les raisons.

La lithiase rénale peut exister sans qu'il y ait en même temps de pyélo-néphrite et sans tumeur lombaire. Je crois, cependant, devoir rattacher ce point intéressant de pratique àla pyélo-néphrite calculeuse, qui n'est, en définitive, qu'une conséquence plus ou moins éloignée de la lithiase rénale. Cette étude mérite d'autant plus d'être faite en particulier que les calculs du rein donnent lieu à une opération spéciale, la néphrolithotomie.

Lorsqu'un calcul du rein est disposé de telle sorte, qu'il ne s'op-

pose pas au passage de l'urine dans la vessie et qu'il ne produit^ par conséquent, pas d'hydronéphrose, il peut y séjourner longtemps sans donner lieu à des symptômes bien accusés. C'est dire que le diagnostic d'un calcul rénal est souvent fort difficile, et qu'on ne peut même généralement qu'en soupçonner l'existence avec plus ou moins de probabilités.

Un malade qui souffre depuis longtemps dans la région du rein, avec irradiation sur le trajet de l'uretère et du cordon, qui a présenté des attaques plus ou moins répétées de coliques néphrétiques, dont les urines sont parfois sanglantes et purulentes, est, vraisemblablement, atteint de calculs du rein. La douleur localisée au bord externe de la masse sacro-lombaire, audessous de la douzième côte, déterminée en ce point par une pression directe et unilatérale, ajoute encore une grande présomption au diagnostic.

Le rein est ordinairement un peu augmenté de volume, mais pas toujours suffisamment pour qu'on le reconnaisse au palper. M. Guyon a appelé l'attention sur un signe nouveau, une sorte de ballottement de l'organe, perçu lorsque la main le soulève.

Il est bien évident qu'on se sera assuré que le malade n'est pas atteint de cystite, qu'il n'a pas de pierre dans la vessie, et surtout qu'il n'est pas tuberculeux, car un tubercule du rein donnerait lieu à peu près aux mêmes signes qu'un calcul. 11 en serait de même d'un cancer au début. Mais, il faut remarquer que les malades affectés de calculs du rein souffrent, en général, depuis un certain nombre d'années, quelquefois depuis l'enfance, ce qui n'aurait pas lieu en cas de tubercule ou de cancer.

Lorsqu'un sujet présente les signes précédents et qu'il souffre violemment à plus forte raison s'il survient des phénomènes généraux: fièvre, nausées, vomissements, etc., il faut intervenir.

Tous les opérateurs ont suivi, jusqu'à ce jour, la Aoie tracée par Simon, c'est-à-dire la Aoie lombaire.

Voici les grandes lignes du procédé opératoire : mettre le reia à découvert par une incision lombaire, l'isoler sur ses deux faces,, le saisir entre les doigts, et rechercher la présence des calculs^ S'il en existe un volumineux au niveau du bassinet, on peut le sentir entre les doigts, mais le plus souvent on ne sent rien, même quand on tient le rein dans la main. La plupart des opérateurs, se servant alors d'une aiguille à acupuncture, ont lardé

LITHIASE RÉNALE. 153

le rein dans différentes directions, afin de trouver la pierre. Celleci étant perçue, pratiquez une incision suffisante pour Textraire.

Si le calcul était trop volumineux, on le fragmenterait au besoin.

Le temps difficile de cette opération est donc la recherche des calculs dans la substance du rein, et Ton conçoit qu'ils puissent échapper à une exploration, même minutieuse. Aussi existe-t-il toujours quelque incertitude dans les résultats définitifs de la néphrolithotomie.

Pour faire plus facilement cette recherche minutieuse, M. Tuffier a eu l'idée ingénieuse d'appliquer temporairement un clamp sur le pédicule vasculaire du rein.

A la suite des opérations de néphrotomie ou de néphrolithotomie, une fistule peut persister dans la région lombaire. La fistule est purulente, si elle est consécutive à l'ouverture d'un kyste ; elle est urinaire lorsqu'on a ouvert une hydronéphrose, une pyélo-néphrite ou la substance elle-même du rein. Ces fistules ne diflerent pas de celles qui succèdent à certains traumatismes, à la rupture de l'uretère en particulier. Il me paraît inutile d'insister davantage sur ce sujet, devant y revenir à propos de*la néphrectomie.

Après avoir reconnu que la tumeur est développée aux dépens du rein, nous avons acquis la conviction qu'au lieu d'être liquide, comme dans les cas précédents, cette tumeur est solide.

Quelle en est la nature?

Les tumeurs solides du rein sont : le carcinome, le sarcome et le fibrome.

Si le diagnostic d'un cancer du rein est assez facile lorsque la tumeur est suffisamment développée pour qu'on la saisisse entre les mains, il n'en est pas de même au début. Les deux signes principaux par lesquels se révèle, en effet, cette affection sont : la douleur dans la région lombaire et l'hématurie. Or, nous avons vu qu'il en est de même pour un calcul du rein. Dans les deux cas aussi peuvent se rencontrer des troubles de la miction, une diminution dans la quantité d'urine rendue. Le diagnostic est d'autant plus difficile que dans les reins cancéreux on trouve parfois des calculs, de telle sorte que les deux affections sont confondues. Le signe du ballottement rénal pourrait être utilisé dans le cas de cancer au début pour démontrer que le rein est déjà augmenté de volume.

i54 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ABDOMEN.

Plus tard, le diagnostic s'affirme : sujet généralement âgé; tumeur rénale inégale, irrégulière, ferme, ordinairement mobilisable entre les deux mains, peu douloureuse au toucher, mais provoquant des douleurs spontanées irradiantes, d'une extrême violence. Le sujet ne tarde pas à revêtir Faspect cachectique propre aux cancéreux.

Peut-on reconnaître qu'il s'agit d'un sarcome ou d'un carcinome? Il serait peut-être exagéré de l'affirmer, mais on a de fortes présomptions en se basant sur les signes suivants : le sarcome est beaucoup plus spécial à la jeunesse et même à l'enfance ; le sarcome peut occasionner quelques hématuries, mais bien moins que le cancer; le sarcome, s'il n'acquiert pas rapidement un volume trop considérable, ne retentit en aucune façon sur la santé générale du sujet pendant un temps relativement long. C'est surtout, ainsi que je l'ai déjà dit, avec l'hydronéphrose que l'on pourrait surtout confondre le sarcome.

Quant au fibrome ou à l'adéno-fibrome du rein, je ne crois pas qu'il soit cliniquement possible de les différencier du sarcome : c'est affaire d'histologie.

Il est bien évident que le seul traitement chirurgical applicable aux tumeurs solides du rein est la néphrectomie. Cette opération n'a donné que des résultats bien médiocres dans les cas de cancer, cependant ; il n'y a pas à hésiter sur l'emploi de cette suprême ressource, si le malade la réclame, à condition toutefois que les autres viscères, et en particulier le rein opposé, soient sains.

La néphrectomie réussit mieux dans le sarcome, et surtout dans l'adéno-fibrome; toutefois, j'li(?site à proposer cette grave opération tant que la santé générale du sujet ne subit pas une sérieuse atteinte.

Dans les pages précédentes, nous avons souvent parlé de néphrotomie et néphrectomie : je crois utile d'étudier maintenant les indications de chacune de ces opérations et d'en décrire le manuel opératoire.

Etablissons d'abord ce point : il est aujourd'hui démontré que l'ablation d'un rein chez l'homme est compatible avec la conservation de la santé.

11 parait aussi démontré que la néphrotomie, c'est-à-dire la simple incision du rein, est beaucoup moins grave que la néphrectomie, c'est-à-dire l'ablation du rein.

NÉPHROTOMIE ET NÉPHRECTOMIE. 155

La néphrectomîe est plus grave que la néphrotomie, pour plusieurs raisons: d'abord, le traumatisme est plus considérable dans la première que dans la seconde, même en suivant une voie identique, c'est-à-dire la voie lombaire. De plus, la néphrectomie ne peut souvent se pratiquer que par la voie péritonéale, laquelle est certainement plus périlleuse que la voie lombaire, mais, en raison des ressources que nous offre la méthode antiseptique, cette raison n'est pas la principale. La néphrectomie est grave surtout en ce qu'elle supprime complètement un rein dont une partie fonctionne peut-être encore, et surtout pourra fonctionner après la guérison de l'affection qui a nécessité la néphrotomie. Le sujet peut vivre avec un rein, sans doute, mais supposez que le rein qui parait sain soit lui-même malade, ce qu'il est toujours difficile de vérifier, quelque ingéniosité que l'on mette à le faire, ou supposez qu'il le devienne plus tard : c'est la mort certaine et rapide par urémie.

La néphrotomie est donc infiniment supérieure à la néphrectomie et doit, selon moi, lui être substituée toutes les fois que cela est possible.

Or, dans quels cas est-ce possible? La néphrotomie est applicable aux tumeurs liquides du rein et dans presque tous les cas. Je dis « presque )>, car il faut mettre à part ceux dans lesquels, en raison de son volume, la tumeur a été prise pour un kyste de l'ovaire, par exemple, et encore, dans cette circonstance, y aurait-il peut-être avantage, lorsque l'erreur a été reconnue, à retrancher de la poche ce que l'on peut et à suturer le reste à la paroi abdominale.

En conséquence, les kystes du rein, Thydronéphrose et la pyélonépbrite, quelle qu'en soit la nature, devront être traités par la néphrotomie. On choisira de préférence la voie lombaire, mais si la voie abdominale s'imposait pour une cause quelconque, ce &e serait pas une raison pour enlever le rein.

11 y a, sans doute, une objection, c'est qu'à la suite de la néphrotomie une fistule peut s'établir et persister. L'objection est évidemment sérieuse, et serait même capitale si une fistule, et surtout une fistule urinaire, était toujours consécutive à la néphrotomie, mais il est loin d'en être ainsi. La guérison est souvent complète sans fistule; la fistule est plus souvent purulente qu'urinaire et n'apporte, en définitive, qu'une légère entrave à l'existence. Or, combien de malades ne préféreraient-ils pas la perspective d'une fistule, même permanente, avec la presque certitude

i56 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L*ABDOMEN.

de la vie, à une opération qui compromet gravement leurs jours!

Et, d'ailleurs, je suppose rétablissement définitif d'une fistule assez gênante pour que le malade en réclame plus tard la guérison ; eh bien, nous ferons alors ce qui a été fait maintes fois dans ces conditions, c'est-à-dire la néphrectomie, et même avec plus de chances de succès que lors de la première opération.

La néphrotomie est donc l'opération de choix dans les tumeurs liquides du rein; elle est peu dangereuse, soulage immédiatement le malade, pare à des accidents souvent menaçants, et procure quelquefois la guérison complète.

La néphrotomie, qui prend alors le nom de néphrolithotomie, est encore le seul traitement applicable au rein calculeux. Lorsque, après avoir retiré un calcul, on craint qu'il n'en reste d'autres dans le rein, on éprouverait une forte tentation d'enlever en totalité cet organe alors qu'on le tient dans la main et que l'ablation serait facile; toutefois, il est préférable de ne pas pratiquer la néphrectomie, car on n'est pas absolument certain que l'autre rein ne contient pas de calculs ou n'en contiendra pas plus tard. Il serait préférable de faire deux fois l'opération sur le môme rein, si les accidents apparaissaient de nouveau.

La néphrectomie est, au contraire, la seule opération praticable pour guérir un malade d'une fistule du rein, qu'elle porte sur l'organe lui-même ou sur l'uretère. Il faudrait s'assurer préalablement que le liquide qui s'écoule est bien de l'urine.

Lorsqu'on se décide à intervenir pour une tumeur solide du rein, c'est encore à la néphrectomie qu'il faut avoir recours, puisqu'il s'agit d'enlever la tumeur. Une observation de Reliquet nous montre, toutefois, un fait curieux. Voulant enlever un rein cancéreux par la voie lombaire, notre confrère n'y put réussir, à cause de la friabilité de l'organe, et se contenta conséquemment de la néphrotomie : or, le malade, qui était en proie à d'atroces soufl'rances, fut tellement soulagé qu'il se crut guéri. Un large débridement avait, sans nul doute, produit ce résultat.

Je crois donc pouvoir, dans l'état actuel de la science et en me basant sur les observations publiées, formuler les propositions suivantes :

La néphrotomie est seule applicable aux kystes du rein, à l'hydronéphrose, à la pyélo-néphrite, et au rein calculeux ;

La néphrectomie est réserA^ée à la cure des fistules urinaires et des tumeurs solides du rein.

NÉPHROTOMIE. , 157

Manuel opératoire de la néphrotomie. — La iiéphrotomie doit être pratiquée par la région lombaire et riiicision porter au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire, entre la douzième côte et la crête iliaque. Le sujet reposera donc sur le flanc opposé, le corps soutenu par un coussin. Je rappellerai que le bistouri doit traverser les couches suivantes (Voy. Anat, top.^ 9* édition, fig.219, p. 701) : la peau et les couches superficielles, le muscle grand oblique, le muscle petit oblique, Taponévrose du transverse, le muscle carré des lombes, et enfin le feuillet aponévrotique mince situé en avant de ce muscle. On se trouve alors dans l'atmosphère celluleuse du rein, que Ton fend dans le même sens que Tincision à la peau, jusqu'à ce que Ton arrive sur le rein lui-même.

Pour se donner un jour suffisant l'incision sera légèrement courbe vers la crête iliaque.

S'il s'agit d'une distension du rein par une collection de liquide, on ouvre franchement la poche, de préférence avec le bistouri (quelques chirurgiens préfèrent le thermocautère). Le doigt introduit dans la cavité en reconnaît autant que possible l'étendue, la direction, divise les cloisons qui pourraient s'opposer à l'écoulement du liquide, et recherche la présence des calculs. Une main appliquée sur l'abdomen rend compte de la diminution de la tumeur et permet de reconnaître s'il existe encore des compartiments qui n'auraient pas été ouverts.

La poche est ensuite soigneusement lavée avec une solution phéniquée au vingtième, et drainée avec deux gros tubes en -caoutchouc. La plaie est suturée partout où n'existent pas les -draiûs et recouverte d'un large pansement antiseptique.

S'il s'agit d'un rein calculeux, cet organe étant bien dénudé sur ses deux faces, ainsi que je l'ai déjà dit plus haut, on le saisit entre les doigts pour essayer de sentir les calculs à travers la substance -rénale. Si on n'y parvient pas, on le transperce de place en place avec des aiguilles fines (cette manœuvre donne, en général, peu de sang), afin d'arriver au contact de la pierre. D'après la sensation éprouvée, on incise le rein au bistouri jusqu'au calcul ; si celui-ci était trop gros pour sortir aisément, ou trop adhérent, on le fragmenterait [néphrolithotritie). La plaie est lavée, drainée, et suturée.

Il s'écoule ordinairement un peu d'urine par la plaie dans les jours qui suivent ; cependant, certaines observations portent qu'il

158 AFFEGTIOiNS CHIRURGICALES DE L'ABDOMEN.

n'est jamais sorti d'urine, ce qu'expliquent Tisolement et Tenkystement de la pierre.

Manuel opératoire de la népkrectomie. — Deux voies se présentent au chirurgien pour enlever le rein : la voie lombaire ou extrapéritonéale et la voie abdominale ou intrapéritonéale. On a bien proposé une sorte de voie latérale sous-péritonéale dans laquelle on décolle le péritoine jusqu'aux lombes, mais j'estime que cette méthode réunit les inconvénients des deux précédentes sans en présenter les avantages, en sorte que, jusqu'à nouvel ordre du moins, je m'en tiens aux deux premières.

La voie lombaire a l'inconvénient de fournir un champ étroit pour manœuvrer, aussi faut-il dépasser la douzième côte et la crètc iliaque dans l'incision cutanée en donnant à celle-ci une direction curviligne. Réséquez, au besoin, un fragment de la douzième cdte. Même alors, l'espace est restreint : aussi la voie lombaire doit-elle être réservée à l'ablation des petites tumeurs du rein, et surtout à l'ablation d'un rein sain dans le cas de fistuIe^ urinaire.

L'incision est conduite comme s'il s'agissait d'abord d'une néphrotomie, La principale difficulté consiste dans l'énucléation du rein, surtout si l'on cherche à pratiquer cette opération avant d'avoir bien complètement ouvert la capsule plus ou moins épaisse qui l'entoure. Cette capsule, en effet, a souvent contracté des adhérences assez intimes avec les organes voisins. Il faut donc prendre grand soin d'arriver jusque sur la substance propre du rein et de faire ce que M. Ollier a appelé une résection sous-capsu^ laire. Les opérateurs qui ont pris cette précaution relatent que l'énucléation s'est, dès lors, effectuée assez facilement.

Pendant que l'opérateur attire légèrement le rein au dehors*, un aide glisse un fil de soie solide jusque sur le pédicule qui comprend l'artère etla veine rénales et le noue. On pourraity appliquer un clamp, comme sur les pédicules ovariens. Il est bon de mettre aussi un fil sur l'uretère. Le rein est alors retranché. Lorsqu'on s'est assuré que l'hémostase est bien complète, les fils sont coupés au ras du nœud, la plaie lavée, drainée, et fermée par suture.

La voie abdominale, que l'on a encore appelée, très inutilement du reste, transpéritonéale, consiste à pénétrer directement sur le rein en ouvrant l'abdomen, ainsi que nous le faisons pour l'ova^

NÉPHRECTOMIE. 159

riotomîe. Je répète que cette voie franchement ouverte me paraît préférable à celle qui consiste à faire une incision sur les côtés du ventre jusqu'au péritoine, et à décoller ensuite cette membrane jusqu'à ce qu'on arrive sur le rein. J'ai essayé de cette méthode et j'ai ouvert, malgré moi, le péritoine. D'autres ont, sans doute, été plus heureux, mais je crois bien que semblable accident a dû aussi leur arriver quelquefois.

Je suis donc d'avis que, toutes les fois qu'une tumeur du rein sera trop volumineuse pour être extraite par la voie lombaire, il faudra ouvrir largement et directement la cavité abdominale.

On a conseillé de faire l'incision un peu latéralement, c'est-àdire en suivant le bord externe du muscle droit, de façon à arriver plus directement sur le rein ; cependant, je crois l'incision médiane préférable : elle permet un écartement suffisant pour donner accès sur le rein malade, et on a l'avantage de pouvoir explorer beaucoup plus facilement l'autre rein, ce qu'il faut faire, car il n'y aurait qu'à refermer le ventre au plus tôt, si on lui trouvait un commencement d'altération.

Une fois la cavité abdominale ouverte, rappelez-vous que la tumeur est tapissée par le feuillet péritonéal pariétal postérieur, qui passe normalement en avant du rein; rappelez- vous aussi que presque toujours, sinon toujours, vous rencontrerez des anses intestinales. Si c'est l'intestin grêle, il glisse à la surface de la tumeur et les aides le refoulent aisément, mais, si c'est le côlon, et surtout le côlon descendant, il adhère à la tumeur et il faut le récliner avec précaution, ce qui, d'ailleurs, est facile quand le feuillet péritonéal qui recouvre la tumeur est ouvert.

La tumeur est alors isolée de toutes parts avec des difficultés plus ou moins grandes, en rapport avec les adhérences qu'elle affecte et qui varient selon chaque cas ; on arrive peu à peu jusqu'au pédicule, qui est lié directement ou bien saisi d'abord avec des pinces suivant son volume. On suit, du reste, à peu près la même conduite que pour le pédicule des kystes de l'ovaire, point qui sera étudié plus loin en détail.

Comment faut-il se comporter ensuite vis-à-vis du feuillet péritonéal postérieur? La technique n'est pas encore fixée à cet égard. On peut le laisser divisé sans s'en préoccuper autrement.

Quelques chirurgiens ont alors fait un drainage lombaire. On peut suturer les bords du péritoine de façon à reconstituer l'espace rétropéritonéal et à le séparer de la cavité péritonéale pro-

prementdite.M. Terrier a proposé un autre moyen, c'est d'attirer en avant les deux lèvres de la plaie péritonéale postérieure et de les suturer au péritoine pariétal antérieur, de façon à créer ainsi un canal qui fasse communiquer directement l'espace péritonéal postérieur avec Textérieur à travers la cavité péritonéale, tout en isolant cette dernière : c'est un drainage abdominal antérieur substitué au drainage lombaire. Je répète que nous ne sommes pas encore bien fixés sur la valeur respective de ces divers procédés et nous ne le serons sans doute pas de sitôt, car la néphrectomie, qui est déjà une opération rare, le deviendra de plus en plus à mesure que la néphrotomie gagnera du terrain.

E. — Tumeurs du mésogastre (grand épiploon, mésentère, arrière-cavité des épiploons, pancréas).

Je comprends sous le nom de tumeurs du mésogastre celles des tumeurs abdominales qui occupent principalement cette région quand elles n'ont pas encore atteint un volume trop considérable, et qui ont pour point de départ les organes situés dans cette partie du ventre. Cette division est, j'en conviens, un peu artificielle, comme les divisions anatomiques elles-mêmes de la cavité abdominale, car les tumeurs en question ne sont pas exactement limitées au mésogastre, mais empiètent sur les parties voisines. Peu importe, d'ailleurs, ce me semble, pourvu que notre étude soit complète et jette une certaine lumière sur des sujets obscurs, considérés jusqu'à nos jours comme étant du domaine de l'anatomie pathologique pure, et qui nous intéressent tant aujourd'hui, depuis l'avènement de la chirurgie abdominale.

Dans ce chapitre, j'étudierai les tumeurs du grand épiploon, du mésentère, de l'arrière-cavité des épiploons et du pancréas.

V Tumeurs du grand épiploon. — Rappelons-nous que le grand épiploon constitue une vaste toile péritonéale, partie de la grande courbure de l'estomac et descendant jusqu'au voisinage du pubis ; rappelons-nous surtout, car sur ce détail anatomique reposent les principaux éléments du diagnostic, que le grand épiploon est situé en avant du paquet de l'intestin grêle et se trouve en contact immédiat avec la face profonde de la paroi abdominale antérieure.

Le grand épiploon existe à peine chez l'enfant, aussi n'est-ce -que chez l'adulte qu'on y observe des tumeurs.

TUMEURS DU GRAiND ÉPIPLOON. 161

Une tumeur du grand épiploon est si voisine d'une tumeur développée dans la couche sous-péritonéale de la paroi abdominale, que la confusion est en vérité possible, à moins d'une attention extrême. Dans les deux cas, en effet, la tumeur cesse d'être perçue par l'œil et par la main lorsqu'on met les muscles de la paroi en état de contraction, et nous avons insisté plus haut sur la valeur de cet élément de diagnostic entre les tumeurs pariétales et cavitaires. Le seul signe différentiel est tiré de la mobilité de la tumeur : si cette dernière éprouve des mouvements de locomotion en rapport avec l'acte respiratoire, si on la déplace facilement avec la main en la portant de divers côtés, il est certain qu'elle est cavitaire ; mais, supposez une tumeur du grand épiploon adhérente à la paroi, le diagnostic différentiel devient impossible, à moins de renseignements très précis sur la marche <le l'affection.

Supposons une collection liquide enkystée et immobilisée dans la région du mésogastre, aurons-nous des signes pour distinguer si elle occupe l'épaisseur de l'épiploon, la cavité péritonéale ellemême, ou bien la couche sous-péritonéale de la paroi ? Non, aucun signe objectif ne nous permettra d'établir le point de départ de la tumeur.

De même, lorsqu'une tumeur, primitivement développée dans l'épiploon, s'étend au loin, envahit les autres régions, et en particulier le petit bassin, il est encore impossible d'en affirmer le point de départ.

Laissons donc de côté ces cas obscurs, souvent difficiles à interpréter, même quand on a les pièces en main, et occupons-nous des tumeurs limitées, diagnostiquables.

Nous avons reconnu que la tumeur occupe la cavité abdominale : siège-t-elle dans le grand épiploon ?

Le principal caractère clinique sur lequel nous devons nous appuyer est le suivant : une tumeur ayant son siège dans le grand épiploon est nécessairement mate à la percussion dans toute son étendue. Or, quelles sont les tumeurs abdominales offrant le même caractère? D'abord, les kystes de l'ovaire et les fibromes utérins, mais on sent au palper une ligne do démarcation entre la tumeur «t l'excavation pelvienne ; — les tumeurs de la face convexe du foie (un kyste du foie peut, en effet, très bien faire saillie dans la région du mésogastre), — mais la matité de ce kyste se continue avec la matité du foie, tandis que, si la tumeur est dans l'épiploon, la

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, II. — il

matité de la tumeur est séparée de celle du foie par une zonesonore ; — une tumeur de la rate, mais la matité se continuerait dans rhypocondre gauche avec celle de la rate, et, d'ailleurs^ la rate a conservé sa forme normale, s'il s'agit d'une hypertrophie.

Donc, une tumeur occupant le mésogastre, absolument mate à. la percussion sur toute son étendue, et qui n'appartient ni à l'ovaire, ni au foie, ni à la rate, tire à peu près certainement son origine du grand épiploon.

Je signalerai quelques autres caractères moins importants : les tumeurs du grand épiploon sont ordinairement mobiles, la main les déplace facilement en travers, et aussi de bas en haut ; toutefois, en raison de l'insertion de l'épiploon à l'estomac et de la fixité relative de cet organe, les mouvements de haut en bas sont plus^ limités que ceux de bas en haut.

Un autre caractère propre aux tumeurs épiploïques est tiré dessignes subjectifs : ces tumeurs paraissent avoir moins de retentissement que celles des autres organes sur l'état général du sujet '^ il semble que le cancer lui-même reste plus longtemps local.

Après avoir reconnu que la tumeur occupe le grand épiploon^ il en faut déterminer la nature. Or, on trouve dans cet organe des lipomes, du cancer, des tubercules, et surtout des kystes.

Un lipome de l'épiploon ne pourra être que soupçonné, en raison de la consistance molle de la tumeur, de son indolence, et du défaut de retentissement sur l'état général.

Le cancer est caractérisé par une tumeur dure, irrégulière,, bosselée, affectant souvent la forme de noyaux isolés. Si la masse est peu épaisse, on perçoit de la sonorité en percutant avec une certaine force. Ce cancer étant souvent secondaire, on est missur la voie du diagnostic par l'existence d'une tumeur de même nature dans xl'autres régions, et l'état cachectique ne tarde pas 2k venir le confirmer.

Les tubercules se déposent, en général, dans le grand épiploon sous la forme d'une plaque dure, assez régulière, suffisamment mince pour laisser percevoir la sonorité des anses intestinalessituées en arrière, à moins cependant qu'il n'y ait de l'ascite. Le sujet présente, presque toujours, d'autres signes de tuberculose*

Les kystes nous intéressent davantage, car ils peuvent être opérés avec un succès durable. Il est remarquable que ce soient surtout des kystes hydatiques que renferme le grand épiploon. Si vous constatez dans cet organe la présence d'une tumeur indo-

TUMEURS DU MÉSENTÈRE. 163

lente et fluctuante, il est très probable qu'il s'agit d'un kyste, et, si le frémissement existe, comme dans un cas que j'ai opéré, il n'y a pas de doute, c'est un kyste hydatique. J'eus la satisfaction de pouvoir vérifier à l'opération le diagnostic de kyéte hydatique du grand épiploon, que nous avions porté en nous appuyant sur les divers signes que je viens d'énumérer.

Tant qu'une tumeur du grand épiploon ne détermine pas d'accidents, le mieux est de n'y pas toucher. Si votre diagnostic est tubercule, il ne faut évidemment pas intervenir.

C'est également l'abstention que je conseille presque toujours dans le cancer. Cependant, si une tumeur de cette nature, paraissant bien limitée, occasionnait d'atroces douleurs et que le malade réclamât instamment une intervention active, il ne faudrait pas blâmer le chirurgien qui céderait à ses sollicitations.

Quant aux kystes, c'est bien différent : l'opération est absolument indiquée du moment où ils provoquent quelque trouble dans la santé générale du sujet, et c'est, d'ailleurs, dans ces cas que nous sommes le plus souvent consultés.

U n'y a pas d'inconvénient à pratiquer d'abord une ou plusieurs ponctions aspiratrices avec l'appareil Dieulafoy ; mais, si le liquide se reproduit avec ténacité, si surtout il devient purulent, il convient d'ouvrir le kyste. Lorsqu'il n'existe qu'une grande poche, comportez-vous ainsi que je l'ai dit à propos des kystes du foie, mais c'est l'exception. Le plus souvent, la tumeur, inégale, irrégulière, bosselée» est constituée par un grand nombre de poches indépendantes : dans ce cas, c'est à la laparotomie et à l'ablation des kystes qu'il faut recourir. Rien ne s'y oppose dans le cas particulier, puisque nous pouvons réséquer sans danger le grand épiploon, c'est-à-dire l'organe dans lequel sont situées les hydatides.

2*» Tumeurs du mésentère. — Je crois devoir répéter au commencement de ce chapitre ce que j'ai déjà dit plusieurs fois à propos d'autres organes, à savoir qu'une tumeur du mésentère, arrivée au point de remplir la cavité abdominale, ne présente plus de signes qui permettent d'en établir le diagnostic d'une façon précise. C'est surtout à les différencier d'un kyste de l'ovaire qu'il faut s'attacher dans ces conditions, et nous y reviendrons en étudiant cette dernière affection.

Supposons donc une tumeur d'un volume médiocre, et dont les contours peuvent être délimités.

Rappelons que le mésentère est composé de deux feuillets du péritoine adossés Tun à l'autre, formant une lame quadrilatère dont l'un des bords répond à la colonne vertébrale, tandis que l'autre contient Tintestin grêle. Rappelons encore que le mésentère occupe sensiblement la ligne médiane et présente une grande mobilité. J'engage le praticien à se bien pénétrer de ces quelques détails anatomiques, car ce sont eux qui doivent fournir les principaux, je dirai même les seuls éléments du diagnostic différentiel.

Une tumeur du mésentère, quelle qu'en soit la nature, est donc toujours située entre les deux feuillets péritonéaux qui constituent ce repli, et en arrière du paquet de l'intestin grêle, surtout au début. Â mesure qu'elle se développe, elle écarte les deux feuillets et s'en coiffe, en sorte qu'elle ressemble beaucoup, sous ce rapport, à une tumeur du rein. Les. tumeurs de ces organes ont, en effet, de commun ces deux circonstances capitales : elles occupent l'espace rétropéritonéal, et sont, en conséquence, recouvertes par le feuillet pariétal postérieur ; elles refoulent l'intestin en avant d'elles.

Les tumeurs du mésentère appartiennent donc au groupe de celles qui ne sont pas complètement mates, mais peuvent présenter entre elles et la paroi abdominale une zone de sonorité. Or, quelles sont les tumeurs qui offrent les mêmes caractères ? D'abord, et surtout, celles du rein — celles nées dans la face inférieure du foie en arrière de l'épiploon gastro-hépatique, — celles nées de la face interne de la rate en arrière de l'épiploon gastrosplénique, — et enfin celles de l'arrière-cavité des épiploons.

Je dirai, plus loin, pourquoi je fais une catégorie à part des tumeurs qui prennent naissance dans l'arrière-cavité des épiploons, mais je dois déclarer, dès maintenant, qu'il me semble impossible de les séparer cliniquement de • celles du mésentère.

Comment reconnaître qu'il ne s'agit pas du rein? D'abord au siège: une tumeur du rein occupe le flanc, on la sent à la région lombaire; une tumeur du mésentère occupe le milieu du ventre.

Les rapports de la masse intestinale ne sont pas les mêmes avec une tumeur du rein et avec une tumeur du mésentère. La première est surtout en rapport avec les côlons ascendant ou descendant ; la seconde avec Tintestin grêle. Or, les côlons sont à

TUMEURS DU MÉSENTÈRE. 165

peu près fixes, en raison du peu de longueur ou de l'absence du mésocôlon, tandis que Tintestin grêle est mobile, vu la longueur du pédicule mésentérique. Il en résulte que ce sont les côlons que l'on trouve principalement en avant d'une tumeur du rein, sous la forme d'une sorte de corde oblique permanente, occupant toujours la même place, visible, palpable, et variant de volume suivant la circonstance. En avant des tumeurs mésentériques se trouve l'intestin grêle mobile, dont les anses glissent, se déplacent, de telle sorte que la zone sonore est loin d'être fixe et peut varier à chaque exploration : situation invariable du gros intestin en avant d'une tumeur du rein; situation très variable de l'intestin grêle en avant d'une tumeur mésentérique.

Ces deux genres de tumeurs se distingueront encore l'une de l'autre à la mobilité : une tumeur du mésentère est très mobile ; elle se porte facilement à droite et à gauche, en haut et en bas. Une tumeur du rein est beaucoup plus fixe. Il est certain que si le rein était devenu flottant, le diagnostic présenterait plus de difficultés. Cependant, même dans ce cas, on constaterait que, s'il s'agit d'un rein flottant, la tumeur ne dépasse pas, en général, la ligne médiane, tandis que la tumeur du mésentère, à cheval en quelque sorte sur le devant de la colonne vertébrale, se porte aussi bien d'un côté que de l'autre. Le rein mobile peut être réintégré à sa place normale et occupe alors la région lombaire, ce qui ne saurait avoir lieu pour l'autre tumeur.

Le praticien devra, en outre, tenir compte des troubles physiologiques apportés dans la fonction urinaire.

Une tumeur venue de la face inférieure du foie sera moins isolable dans le ventre ; on ne pourra pas la saisir, en quelqi^e sorte, entre les mains, à moins qu'elle ne soit rattachée au foie par un pédicule long et étroit, auquel cas le diagnostic serait impossible. Les mouvements respiratoires déplacent notablement une tumeur du foie et n'ont que très peu d'influence sur une tumeur du mésentère. Par contre, cette dernière est très mobilisable au palper, surtout dans le plan transversal, ce qui ne peut exister si la tumeur vient du foie.

Une tumeur sonore venue de la rate est fort rare, et on la différencierait d'une tumeur du mésentère en s'appuyant sur les signes que je viens d'indiquer à propos du foie.

Au résumé, une tumeur dont la partie culminante occupe à peu près le milieu du ventre, c'est-à-dire le mésogastre, dont les

i66 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L^ABDOMEN.

contours sont nettement délimités, très mobile dans tous les sens et surtout de droite de gauche, recouverte par des anses d'intestin grêle, une semblable tumeur doit être rattachée au mésentère.

Ces caractères étaient exactement ceux de la tumeur que j'enlevai, en 1880, à l'hôpital Beaujon, sur un homme que je présentai plus tard à l'Académie de médecine, et dont j'ai rapporté tout au long l'observation dans mon Traité danatomie topographique.

Il semblerait que les tumeurs du mésentère sont le plus souvent indolentes, mais il n'en est pas toujours ainsi, comme le prouve l'observation qui m'est personnelle, le malade ayant présenté d'atroces douleurs rapportées d'abord à une invagination de l'intestin, eu raison de la soudaineté de leur apparition, phénomène dont je présenterai plus loin une explication.

S'il est déjà souvent difficile de préciser le siège d'une tumeur mésentérique, à plus forte raison a-t-on de la peine à en déterminer la nature. On a trouvé dans le mésentère des tumeurs ganglionnaires, des kystes, des lipomes, des fibromes, et des cancers. Il n'y a pas de raison, d'ailleurs, pour que cette région ne donne naissance aux tumeurs que l'on rencontre dans toutes les autres. Les kystes seront le plus aisément reconnus à l'aide de la fluctuation; mais, supposez un contenu épais comme du beurre, ce qui avait lieu dans celui que j'ai opéré, tout diagnostic devient impossible.

La plupart des tumeurs du mésentère ont été opérées sans diagnostic préalable, et c'est ce qui adviendra inévitablement le plus souvent. Il faut, toutefois, savoir que le pronostic de ces opérations est très grave, beaucoup plus grave que celui de l'ovariotomie, par exemple : aussi, est-on en droit de poser la question suivante :

Doit-on faire l'extirpation des tumeurs du mésentère?

Comment y répondre, puisque le diagnostic est presque toujours impossible lorsque la tumeur est très volumineuse? Et, d'ailleurs, le chirurgien n'est-il pas obligé de tenir compte de l'état du malade, de l'intensité des douleurs, et des troubles physiologiques? 11 est évident que les accidents sont moins à redouter lorsque la tumeur est de petit volume, et, cependant, il ne faut opérer que si l'existence est devenue insupportable pour le malade.