TUMEURS DU PANCRÉAS

En cas de kyste, mettez-le à découvert, fixez-en les parois à la plaie de l'abdomen, et drainez la poche.

Les kystes du pancréas paraissent reconnaître, le plus ordinairement, pour cause un traumatisme. Ils sont fort rares, et je crois devoir reproduire en note le cas très remarquable que j'ai observé et dont je dois la relation à mon interne, M. Gosset (1).

(1) Jean B.. ., âgé de seize ans, ayant toujours eu une bonne santé, fait, le 29 septembre 1895, une chute d'une hauteur de trois mètres : il tombe d'un i^rbre et Tabdomen vient heurter sur une grosse racine saillant hors de terre. La douleur immédiate fut très vive, cependant le malade put se relever et accomplir, courbé «n deux, un trajet de deux cents mètres. Cette chute, qui marque bien nettement le début de la maladie, eut lieu une heure après le repas et provoqua le rejet immédiat des aliments. Le repos au lit fut nécessaire.

Pendant les cinq premiers jours, se manifesta un peu de réaction péritonéale, -avec ballonnement du ventre, constipation, vomissements verd&tres. Les vomis- -sements cessèrent spontanément et le seul phénomène morbide observé, et qui a I>ersi8té pendant toute la durée de Taffection, a consisté en crises douloureuses.

Ces crises, provoquées par Tingestion des aliments, survenaient immédiatement après et duraient parfois près d'une heure. Elles se reproduisaient sans régularité aucune ; il n'était pas rare de voir plusieurs jours se passer sans la moindre douleur, alors que d'autres fois les crises pouvaient, pendant huit jours consécutifs, -se reproduire après chaque repas.

M. le professeur Tillaux constate, six semaines après l'accident, une légère voussure au niveau de la région épigastrique, et, en l'espace de quinze jours, la voussure se transforme en une tumeur des plus nettes.

Les crises douloureuses étaient de plus en plus pénibles; il n'y avait pas •d'ictère, mais l'amaigrissement faisait des progrès rapides, et c'est alors que M. Tillaux, se refusant à une ponction, propose la laparotomie exploratrice. L'opération fut pratiquée le 15 décembre, c'est-à-dire deux mois et demi après la chute> •début de tous les accidents.

Voici, dans les quelques jours qui ont précédé l'opération, quels étaient les ■signes constatés.

En examinant la paroi abdominale, on voyait une voussure épigastrique des plus nettes, rendue encore plus apparente par l'amaigrissement si marqué du malade et l'aplatissement des autres parties de l'abdomen.

La tumeur, qui s'étendait à droite et à gauche de la ligne médiane, débordait <;ependant un peu plus à gauche. Elle était de la grosseur d'une tête de fœtus, arrondie, lisse, régulière, et rénitente, sans souffle, ni battements. Absolument indépendante de la paroi abdominale, et très légèrement mobile avec la respiration^ elle était mate à la percussion et la matité se continuait à droite sans aucune bande de sonorité avec la matité hépatique. A gauche, la tumeur était séparée du rebord des fausses côtes par un espace large de trois travers de doigt. En bas, «Ile affleurait lombilic. Mais, ce qui frappait surtout à l'examen clinique, c'était la variabilité des symptômes suivant le moment de l'observation, particulièrement dans les deux ou trois jours qui ont précédé l'intervention.

La percussion donnait parfois de la sonorité au même endroit où, la veille, le doigt avait révélé de la matité; on retrouvait bien la tumeur avec sa matité, mais seulement dans la portion située à droite de la ligne médiane. A gauche, l'estomac semblait s'être interposé entre la tumeur et la paroi abdominale.

L'examen du liquide stomacal a révélé un suc gastrique normal. L*examen du

i72 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ABDOMEiN.

F. — Tumeurs des fosses iliaques (intestin).

Les fosses iliaques peuvent être le siège de tumeurs variées : on y trouve des tumeurs ganglionnaires, des anévrysmes, des sarcomes, et des cancers, ordinairement secondaires, etc., mais ces tumeurs ne diffèrent pas sensiblement de celles du môme genre que Ton rencontre dans les divers points du corps et n'empruntent rien de spécial à la région. Il n'en est pas de même des tumeurs développées aux dépens de l'intestin, du Ccecum en particulier. Je crois donc devoir étudier exclusivement ces dernières. Comme l'intestin grêle n'occupe pas, en définitive, dans l'abdomen une région bien déterminée, il ma semblé préférable de grouper dans ce chapitre ce que je crois utile de dire sur les tumeurs de l'intestin en général.

sang a montré que les globules, blancs et rouges, étaient en proportion régulière, sans augmentation du nombre de ceux-là; les urines étaient également normales.

Le diagnostic de kyste pancréatique ne fut pas posé ; le malade avait été vu par MM. les professeurs Potain, Hayem et Hanot, et les hypothèses de kyste hydatique du foie, d'abcès du foie, de tumeur maligne du foie, furent émises.

Opération. — Pratiquée le 15 décembre, sous Tanesthésie chloroformique, par M. le professeur Tillaux. Laparotomie médiane sus-ombilicale. Le péritoine pariétal incisé laisse découvrir une tumeur venant de la profondeur, sans connexion aucune avec le foie, tumeur recouverte par un second revêtement péritonéal, et • encadrée à sa partie supérieure et latérale droite par la première et la seconde portions du duodénum. Faisant saillie entre le duodénum et le côlon transverse, elle refoule Testomac vers la gauche. À sa surface, rampent des veines saillantes et volumineuses, dont quelques-unes grosses comme la saphène interne. Le diagnostic de kyste du pancréas est alors posé et la ponction pratiquée avec un fin trocart. On retire 800 grammes d^un liquide citrin, puis la poche est largement ouverte, suturée à la paroi et drainée. Sa surface intérieure est lisse, rouge, et son épaisseur de quelques millimètres seulement. Elle ne contient que du liquide, sans fausses membranes ni vésicules hydatiques .

Les suites opératoires furent simples, mais un écoulement très abondant de liquide limpide et transparent se faisant continuellement par les drains, obligea de changer le pansement plusieurs fois par jour. Au quinzième jour, le malade se lève, et porte une ceinture de caoutchouc avec réservoir pour recueillir le liquide. Dans les deux mois qui ont suivi Popération, Técoulement a atteint jusqu^à 100 gr. par jour.

Le liquide retiré par ponction au cours de Topération n'a pu être examiné, mais ranalyse du liquide 8*écoulant par la fistule a montré qu'il s'agissait d'un liquide limpide, faiblement alcalin, ne contenant pas d'albumine et ne digérant pas l'albumine.

L'état général est excellent, la croissance continue, l'opéré présente tous le» signes d'une excellente santé, mais la fistule persiste encore à l'heure actuelle, (février 1897) c'est-à-dire quatorze mois après l'opération et laisse écouler chaque jour de cent à cent cinquante grammes de liquide.

Un certain nombre de tumeurs intestinales : tumeur hypertrophique, polypes, épithéliome, etc., ne se traduisent par aucun signe extérieur appréciable, et rentrent dans l'étude que nous avons faite précédemment de Tocclusion intestinale. Je ne m'en occuperai donc pas. Il ne sera question ici que des tumeurs faisant une saillie appréciable soit à Tœil, soit au toucher, présentant, par conséquent, des signes physiques. Je ferai toutefois remarquer que, contrairement à ce que nous avons vu pour les autres organes de l'abdomen, les tumeurs de l'intestin n'atteignent jamais un grand volume, au point, par exemple, de remplir la cavité abdominale, ni même une grande partie de cette cavité.

Il est une division importante à établir : parmi ces tumeurs, les unes naissent aux dépens des tuniques de l'intestin, les autres sont constituées par la présence de corps qui occupent le canal intestinal et le distendent au point de former tumeur : ces dernières sont même, au point de vue pratique, les plus intéressantes.

Les tumeurs proprement dites de l'intestin (je laisse de côté le rectum, qui fera l'objet d'une étude spéciale), assez développées pour être perçues à travers la paroi abdominale, sont presque toujours des cancers. Elles présentent comme caractère commun d'être superficielles et facilement saisissables entre les doigts, pour peu que la paroi abdominale soit mince. Elles sont mates à la percussion légère, et deviennent sonores si l'on percute un peu fort. On voit que ces caractères se rapprochent beaucoup de ceux que nous avons attribués aux tumeurs de l'épiploon : aussi, les confond-on très facilement ensemble lorsqu'elles occupent la zone ombilicale. Je rappellerai, toutefois, que les tumeurs épiploïques restent fort longtemps silencieuses et indolentes, sans retentissement général, ce qui est loin d'exister pour les tumeurs intestinales.

Un autre caractère fort important des tumeurs intestinales est leur extrême mobilité, surtout lorsqu'il s'agit de l'intestin grêle. La tumeur occupe successivement les divers points de la portion sous-ombilicale de l'abdomen ; un jour elle est très superficielle, le lendemain elle a disparu, occupe une autre région, et se trouve masquée par des anses intestinales saines. Les tumeurs du gros intestin sont évidemment beaucoup moins mobiles, sauf cependant celles de VS iliaque. Lorsqu'une tumeur s'est développée au niveau de l'angle des côlons, les signes objectifs seuls

ne permettent pas, le plus souvent, de reconnaître s'il s'agit du côlon ou du foie à droite, et de la rate à gauche. Il en est de même d'une tumeur du côlon transverse par rapport à Testomac.

Les signes subjectifs présentent donc une grande importance dans le diagnostic des tumeurs de l'intestin ; cette importance est telle, qu'il est presque toujours possible d'affirmer l'existence d'une tumeur en l'absence de tout autre signe.

Ces signes consistent d'abord en une douleur, souvent très vive, apparaissant sous forme de coliques, c'est-à-dire d'une façon intermittente ; des alternatives de constipation opiniâtre et de diarrhée, de temps en temps des vomissements, du ballonnement du ventre, et quelquefois des selles sanguinol^ites ou sanglantes. Lorsque ces accidents, qui sont ceux d'une obstruction intestinale incomplète, persistent depuis plusieurs mois, par exemple» alternant avec des périodes de plus en plus courtes de retour à la. santé, il est extrêmement probable qu'il existe une tumeur de l'intestin de nature cancéreuse. On en acquiert la certitude si la tumeur devient perceptible et si le malade présente une teinte cachectique.

Il ne faut extirper un cancer de l'intestin que s'il paraît bien limité, car d'autres viscères sont souvent intéressés en môme temps, et les ganglions mésentériques sont rapidement envahis. Notre seule ressource alors, quand les moyens médicaux sont épuisés, est le traitement que nous avons indiqué à propos de l'occlusion intestinale.

Les tumeurs de l'intestin reconnaissent parfois pour cause l'existence dans leur intérieur de substances variées : des gaz, des matières fécales, des calculs, des lombrics, ou des corps étrangers venus du dehors.

L'accumulation des gaz dans l'intestin, ou tympanite, est un phénomène commun, transitoire, dont il n'y a pas lieu de nous occuper ici. Disons toutefois que, lorsque, sous l'influence d'une cause quelconque, la tympanite atteint un degré tel qu'elle gène la respiration et fait craindre l'asphyxie, il faut, sans hésiter, pratiquer sur le ventre, avec une aiguille tubuléc, une série de ponctions dans les points où l'intestin est le plus distendu. Mais ce n'est pas, à proprement parler, une tumeur.

Il n'est pas très rare de rencontrer, exclusivement chez la

femme, je pense, une tumeur plus ou moins volumineuse, bien limitée, occupant d'abord la région hypogastrique, s'élevant peu à peu vers Tombilic, constituée exclusivement par des gaz, et que Ton peut appeler tumeur tympanique de t abdomen,

J*avoue ne pas comprendre, jusqu'à présent, l'histoire de cette tumeur bizarre, dont voici un exemple. En 1887, une dame m'amena à l'Hôtel-Dieu sa fille, âgée de quinze ans, dont le ventre avait pris depuis quelque temps un développement anormal. Je constatai, en effet, dans l'hypogastre l'existence d'une tumeur lisse, régulière, arrondie, remontant jusqu'à l'ombilic, limitable en haut avec le bord cubital de la main, et ma première pensée fut qu'il s'agissait d'une grossesse. Cette hypothèse étant écartée par l'examen de la malade, je songeai à un kyste de l'ovaire, mais la tumeur était sonore à la percussion. Bref, cette jeune fille est restée dans mon service pendant plusieurs mois ; la tumeur a persisté en présentant des oscillations de quelques centimètres dans son volume, déterminant un malaise général^ des douleurs dans le ventre, bien que les règles soient venues plusieurs fois. Il n'y a jamais eu de crises nerveuses. L'état était encore sensiblement le même un an au moins après le début des accidents.

Quelle est donc cette affection? On ne peut pas accepter une distension de l'utérus ou des trompes ; la tumeur contient des gaz, donc elle ne peut guère avoir pour siège que l'intestin : mais alors pourquoi la distension est-elle limitée à une section de l'intestin? pourquoi est-elle lisse, régulière, comme un utérus gravide ou un kyste uniloculaire de l'ovaire, au lieu de présenter des bosselures comme en offre l'intestin distendu par des gaz? Enfin, pourquoi ces gaz persistent -ils dans le môme point, pendant des mois, sans être évacués sous l'influence de purgatifs répétés? Je ne saurais répondre à ces diverses questions. On dit bien que c'est un phénomène nerveux, de nature hystérique, mais, d'abord, cette hypothèse n'explique rien, et, d'ailleurs, elle n'est pas exacte. La tumeur tympanique a encore été désignée sous le nom de fausse grossesse, de r/rossesse fantôme, parce qu'on la rencontre quelquefois chez des jeunes femmes, au début de leur mariage, ce qui donne toujours lieu, par parenthèse, à des incidents bizarres. Après quelques mois, la tumeur disparait sans cause connue pour ne plus reparaître à l'avenir, et tout rentre dans l'ordre. Je connais une femme chez laquelle ce phénomène s'est produit il y a quelques années ; tout le monde crut à une grossesse, y compris le confrère :

TUMEUHS liE L'INTESTIN.

Il est donc réelleincnL bien difficilu dV'viter cette cîiiise dVppeiiP, «taucuii si^iie objectif ne saurait alors éclairer le diagnostic.

Je répète qti'uii i^rand |>oiiit est d'y .songer et d'interroger soigneusement le malade sur la marche de son nlTection. On apprendra qu'il était sujet <t une constipation liabituelle et opiniâtre; (jue les matières qu'il rendait étaient dures, marronnées, et noirâtres, souvent depuis de nombreuses années, sans que la sant^ générale en t^oit maniresteinetit altérée, ce qui exclut l'idée d'une lésion organique. Ces renseignements suffisent pour faire porter le diagnostic de tumeur fiîcale, et il y a d'autant moins de danger à le faire que le traitement ne peut guère aggraver la situation, même dans l'hypothèse d'un néoplasme.

Ces tumeurs sont susceptibles de déterminer des accidents graves ulliint jusqu'à la mort. Tantdt, ce sont des phénomènes d'occlusion intestinale, el, chose singulière, assez difficile ù comprendre, ainsi d'ailleurs que tant d'autres phénomènes pathologiques, les accidents peuvent débuter brusijuement, comme s'il s'agissait d'un étranglement interne par bride : douleur violente, subite, vomissements, etc. On conçoit combien il est rationnel, dans ces cas, de songer à une invagination . puisqu'il y a en même temps tumeur, et que cette tumeur occupe de préférence ta fosse iliaque droite dans les deux affections.

Tantùt, ce sont des phénomènes inflammatoires que détermine la tumeur fécale : péritonite ou phlegmon. La typblite et la péritypblite ne reconnaissent souvent pas d'autre cause. S'il s'agit d'un eufailt. en particulier, la douleur peut irradier dans l'aine, dans le membre inférieur, et il serait désastreux de confondre cet état avec une coxalgie au début. C'est alors aussi qu'il faut distinguer la coprostase d'une tumeur inflammatoire consécutive à l'apiiendicitA.-, dont je vais m'uccuper dans un instant.

Le traitement des tumeurs fécales de l'intestin est tout indiqué : il liiut administrer des purgatifs jusqu'à disparition delà tumeur.

Je ne ferai que mentionner la présence dans l'intestin d'un •calcul biliaire, assez, gros pour provoquer des phénomènes d'occlusion. Des matières jjeuvent s'accumuler autour de ce calcul, se durcir, et donner naissimce à une variété de tumeur fécale, dont le diagnostic est ^i obscur qu'il ne saurait être soupçonné rpic par l'observation la plus rigoureuse de la marche de la maladii*.

Je mentionnerai également les tumeurs de l'ialestiEi funiiées

Tii.Lti:i. — Chirurçie fUnitfiit. Il, — 12

178 AKl'ECTIOSS CHIRURGICALES DE L'ADDOME.N.

par un amas de lombrics. BicD que cet accîdL'iil soit oxlr/^memed rare, il y faut cepeDdant songer en présence d'un enfant atteil d'occlusion intestinale. On serait mis sur la voie du diagnostic a apprenant que le malade a rendu un de ces vers par l'anus.

Une autre variété de tumeur do l'intoslin est produite les corps étrangers venus du dehors. Ce sont, en général, substances indigestes qui s'accumulent dans un point de l'intcstL et en particulier dans le ca-cum. On connaît un certain nombre i cas d'occlusion intestinale produits par une masse de noyad de cerises. Le diagnostic présente les mt^mes difficultés que dai les cas précédents. Je répète que le point important est d'y songi en présence du malade.

Appendicite.

L'appendicite est une aiïection que nous connaissons seulement depuis quelques annéeset dontles nianifeslationscli niques avaient été, jusqu'alors, rattachées à la typhlil«, à la péri ou paratyphlite. Est-ce à dire que ces dernières maladies n'existent pas et que tous les accidents inflammatoires évoluant dans la fosse ilia( droite doivent Otre rapportés exclusivement à l'appendicite? Non, sans doute, la coprostase détermine quelquefois une tumeur ca'caie et, par su ite, une inflammation de voisinage ; mais la vérité est que l'appendice est beaucoup plus souvent la cause première, des accidents, notion d'une importance cnpitak-, ignorée absolument il y a quelques années, et qui nous a conduits à la pralîi d'opérations d'un haut intérêt.

L'appendicite se manifeste par une douleur subite, extrêmement vive, parfois syncopale, ressemblant beaucoup aux coliques hépatiques ou néphrétiques, et justement désignée sous le nom de colique appendiculaire. Le siège de la douleur, dans la fosse iliaque droite au niveau du caecum, permettra, le plus souvent, d'établir le diagnostic. En même temps que la douleur, afiparait une tumé^ faction profonde pouvant acquérir le volume du poing. Cet é\ raccompagne du Tit^vre.

Dans la grande majorité des cas, la situation ne tarde ps8 s'améliorer, les accidents diminuent, linissenl par disparaître, tout rentre dans l'ordre. 11 se peut qu'après un temps plus moins long, quelquefois plusieurs années, le.'? mêmes plient

lue.

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leur irité ière^^

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