APPENDICITE

mènes se reproduisent au milieu de la santé la plus parfaite: c'est une appendicite récidivante. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et c'est un des points les plus importants de l'histoire de cette affection. Les accidents aigus disparaissent, mais lu sanlO ne revient pas absolument parfaite; le malade continue à i*prouver un certain malaise, un peu d'embarras dans la fosse iliaque, et le palper révèle même parfois lu présence d'une petite tumeur profonde. Cet étal persiste plus ou moins longtemps, puis apparaît une nouvelle poussée aigui< analogue à In première. Nous avons alors alTiiire à une o^/iCH(/iciVc à rcc/iute.

Au lieu de se terminer par résolution, l'appendicite peut (Svoluerversla suppuration. Après trois ou quatre jours, les accidents locaux et généraux augmentent, et la péritonite périappendiculaire, au lieu d'fitre plastique, devient suppurative. L'ubcës se localise parfois, s'enkyste, et nous avons aiTaire à une variété d'abcès de la fosse iliaque ; mais, si la suppuration s'établit rapidement, avant que dos adhérences aient pu s'établir, le pus se répand dans la cavité abdominale et produit une péritonite aiguë, généralement mortelle. Il est possible que le pus, sans envahir toute hi CQvilt^ pérîtonéale, fuse au loin du côté du côlon ascendant et remonte dans le flanc. EnRn, l'appendicite peut se terminer d'une manière encore plus funeste : l'appendice se perfore, et il en n>sulte une péritonite suraignC, mortelle souvent dans les vingt-quatre ou quarante-buit heures. Nous ne savions pas jadis expliquer ces cas de péritonite foudroyante apparaissant au cours d'une santé relativement bonne, et que l'on attribuait volontiers à l'action du froid.

Le diagnostic de l'appendicite est, en général, facile. La tumeur fécale du cvouin, ainsi que je l'ai déjà dit, ne présente pas la même allure : Elle s'est développée lentement, sur un sujet atteint de constipation opiniâtre; elle n'a pas débuté par une sorlc de colique violente; la tumeur est moins douloureuse au toucher, et lorsque les accidents apparaissent, cesontplutôt ceux de l'obstruction iiitestinalo que de la péritonite aigut'. On contjoit toute l'iniporlunce du diagnostic diiFérentiel, puisque le traitement est ab- Holument opposé dans les deux cii^ : les purgatifs répétiis conviounent. en effet, à la tumeur fécale, landiti qu'il faut en enter l'emploi dans l'appendicite.

S'il l'stfçénéralement ai^é de reconnaître qu'il s'agit d'une appeu-

TCMECRS UE LOVAIHE. |8(

exemple, doit-on conseiller l'opt^ration? Rien que celle-ci ne s'impose pas, il est cependant plus prudent de la prali<]»ep.

Le malade est gni^ri et a repris ses occupations, mais il conserve un certain emliarras dans la Fosse iliaque droite; on sent môme parfois un petit noyau d'induration qui persiste. Au bout de quelques mois, une nouvelle pousstîe aigu^ apparaît, se calme, et ainsi de suite. Il s'agit alors non d'une appendicite récidivante, mais d'une appendicite à rechutes. L'organe est rest(5 malade ; la vie du sujet est menacée, car une perforalion peut survenir et provoquer les accidents décrits plus haut. Lk, pas de duut«s, il faut intervenir. — Attendez une période d'accalmie et opérez à froid.

Pratiquez une incision légèrement courlie de 7 h 8 centimètres en regard do la fosse îHaque. à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade cru raie, sensiblement parallèle à cet le arcade. II est quelquefois assez difficile de trouver l'appendice. Rappelez-vous qu'il liait de la face interne et postérieure du c.Tcum, à peu de distance au-dessous de l'emboucburc de l'intestin grêle. C'est donc cet intestin qui doit vous servir de principal point de repère dés que vous êtes arrivé surlecajcum. Isolez doucement l'appendice en le libérant de ses adhérences, s il en existe; appliquez une ligature à la soie tout près de son orgi ne au ca>cum,et réséquez-le en prenant soin que le contenu ne tombe pas dans le péritoine. Touchez au thermocautère la surface de section. On peut suturer pardessus les deux lèvres du péritoine, pour plus de précaution.

tl. — Tumeurs de l'hypogastre (ovaire et parovarium) utérus, trompes de Fallope.

Il est possible de rom-oiitrer chez l'homme des tumeurs occupant l'hypogastre. mais elles sont très rares et ne présentent aucun caractère particulier ; je n'aurni donc en vue dans ce chapitre que les tumeurs de l'hypogastre chez la femme.

Il en existe un certain nombre, telles, par exemple : une tumeur formée par la vessie distendue, une bi'-matocMe péri-utérine, auxquelles le praticien doit penser, ne fiU-ce que pour les éliminer d'emblée : mais ce sont l'ovaire et le parovarium, l'utérus et la trompe de Fallope qui leur donnent à peu près constamment naissance: aussi, ces organes fi-ront-îls lobjet spécial de notre étude.

AFFECT10\S CHIRU[IG1C,\1.ES IIK I

1° Tunieurx de l'ovaire et du parovurium.

Les ovaires ainsi ({ue le parovariuiu sont atteints d'aFTeclions chirurgicales que nous (étudierons plus loin dans la partie de ce livre consacrée aux maladies des organes gt^nitaux do la femme; nous ne comprenons dims ce chapitre que celles qui se rattachent directement à la chirurgie abdominale proprement dite, c'est-àdire les tumeurs.

Les tumeurs dont nous avons surtout h nous occuper sont I kystes. On rencontre, sans doute, dans Tovaire d'autres produifl que le cystome, tels que des tumeurs fibreuses, des sarcomes t du cancer, mats, outre que ces dernières tumeurs sont relativi ment très rares, c'est par la mi^me route qu'on arrive au dîagnoi tic, et elles nécessitent la mCme intervention.

Je n'insisterai pas ici sur l'anatomie et la physiologie patholo^ giques des kystes de l'ovaire, qui ne rentrent pus dans le plaild cet ouvrage. Je me contenterai de rappeler qu'ils siègent dai l'ovaire lui-même ou dans le parovariura, c'est-à-dire dans I organes immédiatement en contact avec l'ovaire: trompe < Kallope, ligament large : d'où hi iistinciÂon en A- i/sles ovariew^ kyntes parnvarienx. Les premiers, arrivés à un certain développt ment, sont toujours eonstituL^s par plusieurs logos, dont iiaé principale plus grande et d'autres en quanliti! variahle. quelquefois innombrables, plus petites; il sont multUocuiaires; les seconds sont presque toujours, sinon toujours, unihculaires.

Les kystes inultiloculaires seraient d'origine i^pithcMiale, et, d'après M. Malassez, leur revêtement é[iilhr'^liiil ressemblerait à celui des muqueuses normales, d'où le nom d'Opîthi^liome mucoï^ qui leur a encore été donué ( I) ; les kystes uniloculaires se dév(q

(IJ Quelque» nuteun soutionnenl cnrorc celle opinion, 1res sàduiiitnte évîdti (neat a priori, que les grandi kyitea de l'ovaire onl pour point de départ lei tut culet do de Crnaf. .Mois In thCorie qui prtvnut en ce uioment dnns la (cienoe ^ celle de MM. Mtlauex cl de SinËty. D'après ces nuloun, les kystes se dévelop|M de la uiniËre «uivanle : • Si les griindi kyslcs de Tovaire ne résuUent ] riiypcrtrcphie i)c> rolUcuIca de de GrooT, ces deux producUoas anatotnique* Il ietiiblcDl crpRiidnnl nïoir uiio origine commune, VêpithtUum germinatif dt la m face dt l'opaiit. Seulement, dans les co* de k.vales. la n^orormation L'pltbéliAlfl,i lieu de cnnstitucr le* lubei de Pllûger, puis les lotlicules primordiaux, enfiDiS dernier lieu, lei lollii'ules de do Uraar, celle roriuation, disons-nous, te serait fj*

gagM dam une direction luoina spt^ciale et uio tn>« vul((aire d'épithflium dn revflenieni, don csviUi i>lui ou uioini spheriques, n'ayant qii'i

s élevée, et n'aurait ntiouti qu^ nt naissance k des tubes et A ' e bien vogue similitude avec t

Iiipperaîent, le plus souvent, dans les débris du corps de WoIlT, représeat(? par l'organe de Rosenmiiller.

Celto iHvisioa est importante : (juclie que soit, en effet, l'origine réelle de ces diverses productions, il existe certainement des différences cliniijues entre elles, et le diagnostic doit, autant que \wasible, en ^tre établi à l'avance, car le procédé opératoire n'est pas absolument le même dans les deux espèces de kystes.

Indépendamment des kystes mulliloculaires et unilocutaires, il exista' une Iroiaitme variété infiniment plus rare, c'est le kysle île Rokitanski, désigné encore sous le nom de /ct/sle multiple de l'ovaire. Au lieu d'être constitué par une pocbe principale, aux dépens de laquelle se sont développées une quantité plus ou moins grande de cavités accessoires, celui-ci est formé par l'agglomération d'un certain nombre de poches complètement indépendantes les unes des autres et formant une sorte de grappe.

Cette variété de kystes ovariens se développe très réellement aux dépens des follicules de de Graaf, car le microscope décèle la présence d'un ovule dans quelques-unes des poches.

Au pointde vue clinique, les kystes multiples sont remarquables en ce qu'ils n'atteignent jamais un volume considérable et que les deux ovaires ont toujours été trouvés atteints en même temps. Telle est, du moins, la description qu'en donnent les auteurs et j'ai pu en vérifier l'exactitude. Il n'en est cependant pas toujours ainsi, car le kyste le plus volumineux que j'aie extirpé (60 kilogrammes) appartenait à cette variété. He plus, l'autre ovaire était si peu malade que lafemme était devenue enceinte pendant qu'elle portait cette énorme tumeur et qu'elle a fait un nouvel oiifunt après l'opération.

Les kystes de l'ovaire se développent à tous les âges et dans toutes les conditions sociales ou physiologiques de la femme. Nous ne connaissons absolumimt rien des causes éloignées ou prochaines qui en déterminent ou en favorisent l'évolution.

Comment reconnal Irons-nous un kyste de l'ovaire? Je ferai

tubes do POhger el ks ttilliculps... On voit d'abord so produire des iiivn^inntioni dj>ilbrli»kB, comparablci i Ae» glandes en tubet. Ln nnture de col Ëpilhi'lium varia et fiaue des cellules culciruruiei aux ccIIuIpi cyliiidrii|ur« lUiiples, ou i cil» vibratilei. En péoi'lraut plui prutuiidèiuvnl dani le alronio ovarien, ces iK^npInsici *e dilatent sur cerl«ia* point*, la BécrAtiun épilbâliale distendant de plus en plus le* espaces diUti'i kystiques, qui continuent k a'itceroltre Jusqu'il produiru i-C) ânunues tutueurs que nous coonaissoiii mua le nom de kystes de l'ovnirc. ■• <lle Sintty, TraiU de Gynétohgie. !• ildilion, p. 31Ï.)

or depuis cette époque cette dame se porte très bien, n'a pas eu d'enfants, il est vrai, mais jouit du tempérament le plus calme et le moins nerveux que Ton puisse rencontrer.

Il parait, au dire de Spencer Wells et de C. Perier (je n'en ai pas fait l'expérience), que la tumeur s'affaisse tout de suite si on «ndort la malade, pour se reproduire aussitôt après le réveil. C'est là, sans doute, un très bon élément de diagnostic différentiel, mais qui n'éclaire pas d'un jour bien vif la pathogénie de cette affection.

Une accumulation de matières fécales peut se produire dans un point quelconque de l'intestin et donner naissance à une tumeur, dont le diagnostic présente parfois de grandes difficultés. Toutes les parties de l'intestin y sont sujettes, mais c'est au niveau de VS iliaque, et surtout du caecum, qu'on les observe. C'est pourquoi je formule volontiers ce précepte : toutes les fois que vous trouvez dans une des fosses iliaques internes une tumeur solide, songez toujours à la possibilité d'une tumeur fécale et agissez en conséquence.

Ces tumeurs diffèrent peu de celles dont nous avons indiqué précédemment les caractères, c'est-à-dire qu'elles sont fermes, bien isolées, et mobiles, tant qu'elles n'ont pas déterminé d'inflammation à leur voisinage ; la consistance fournit parfois un élément de diagnostic si important, qu'il peut être considéré comme pathognomonique : la tumeur se laisse déprimer sous le doigt comme le ferait du mastic. Mais ce signe est loin d'être constant, d'abord parce qu'à l'inverse de ce qui a lieu pour le rectum on manque souvent de point d'appui, la tumeur fuyant sous les doigts, et ensuite parce que la masse peut avoir acquis une dureté pierreuse.

La constipation est, sans doute, l'une des conséquences habituelles de la présence d'une tumeur fécale dans l'intestin, mais, et c'est là ce qui peut surtout causer l'erreur du praticien, il se peut aussi qu'il existe de la diarrhée et même une diarrhée abondante, de telle sorte que la pensée de tumeur fécale ne vient pas môme à l'esprit. Il arrive que les fèces soient accumulées dans le caecum au-dessous de l'embouchure de l'iléon ; des matières liquides passent alors entre la paroi et la tumeur; on a même vu cette dernière perforée à son centre d'une sorte de canal par lequel s'engageaient les matières liquides ; enfin, il est possible que l'accumulation se soit faite dans un diverticulum de l'intestin.

11 est donc réellement bien difficile d'éviter cette cause d'erreur, •et aucun signe objectif ne saurait alors éclairer le diagnostic.

Je répète qu'un grand point est d'y songer et d'interroger soigneusement le malade sur la marche de son affection. On apprendra qu'il était sujet à une constipation habituelle et opiniâtre; que les matières qu'il rendait étaient dures, marronnées, -et noirâtres, souvent depuis de nombreuses années, sans que la santé générale en soit manifestement altérée, ce qui exclut l'idée d'une lésion organique. Ces renseignements suffisent pour faire porter le diagnostic de tumeur fécale, et il y a d'autant moins de danger à le faire que le traitement ne peut guère aggraver la situation, même dans l'hypothèse d'un néoplasme.

Ces tumeurs sont susceptibles de déterminer des accidents graves allant jusqu'à la mort. Tantôt, ce sont des phénomènes d'occlusion intestinale, et, chose singulière, assez difficile à comprendre, ainsi d'ailleurs que tant d'autres phénomènes pathologiques, les accidents peuvent débuter brusquement, comme s'il s'agissait d'un étranglement interne par bride : douleur violente, subite, vomissements, etc. On conçoit combien il est rationnel, dans ces cas, de songer à une invagination, puisqu'il y a en même temps tumeur, et que cette tumeur occupe de préférence la fosse iliaque droite dans les deux affections.

Tantôt, ce sont des phénomènes inflammatoires que détermine la tumeur fécale : péritonite ou phlegmon. La typhlite et la pérityphlite ne reconnaissent souvent pas d'autre cause. S'il s'agit d'un enfant, en particulier, la douleur peut irradier dans l'aine, dans le membre inférieur, et il serait désastreux de confondre cet état avec une coxalgie au début. C'est alors aussi qu'il faut distinguer la coprostase d'une tumeur inflammatoire consécutive à l'appendicite, dont je vais m occuper dans un instant.

Le traitement des tumeurs fécales de l'intestin est tout indiqué : il faut administrer des purgatifs jusqu'à disparition de la tumeur.

Je ne ferai que mentionner la présence dans l'intestin d'un -calcul biliaire, assez gros pour provoquer des phénomènes d'occlusion. Des matières peuvent s'accumuler autour de ce calcul, ^e durcir, et donner naissance à une variété de tumeur fécale, dont le diagnostic est si obscur qu'il ne saurait être soupçonné que par l'observation la plus rigoureuse de la marche de la maladie.

Je mentionnerai également les tumeurs de l'intestin formées

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. II. — 12

178 A^■^■ECT10^S CliJBCBGICALES DE L'AlitlOMHN.

par un amas de lombrics. Bien que cet acciJi'nt soit exlrômement raro, il y faut ccpemlant songer en présence d'un enfant atteint d'occlui^ioa intestinale. On serait mis sur la voie du diagnostic ^fl apprenant que le malade a rendu un de ces vers par l'anus. ^M

Une autre variété de tumeur de rint«stîn est produite par les corps étrangers venus du dehors. Ce sont, on génénd, des substances indigestes qui s'accumulent dans un point de l'intestin, et en particulier dans le ca>cum. On connaît un certain nombre de cas d'occlusion intestinale produits par une masse de noyaux de cerises. Le diagnostic prt5sente les mi)mes difljcultés que dans les cas priVédeats. Je répèle que le point important est d'y on présence du malade.

Appendicite ,

L'appendicite est une airection que nous connaissons seulement depuis quelques années et dont les manifestations cliniques avaient été, jusqu'alors, rattachées à la typhlite, à lapéri ou paratyphlite. Est-ce à dire que ces dernières maladies n'existent pas et que tous les accidents inllammatoires évoluant dans la fosse iliaque droite doivent iHre rapportés exclusivement àl'iippendicite? Non, sans doute, la coprostase détermine quelquefois une tumeur circule et, par su ite, une inflammation de voisinage ; mais la vérité est que l'appendice est beaucoup plus souvent la cause première des accidents, notion d'une importance capitale, ignorée absolument il y a quelques années, et qui nous a conduits à la pratique d'opérations d'un haut intérêt.

L'appendicite se manifeste par une douleur subite, extrémemeatî vive, parfois syncopale, ressemblant beaucoup aux coIiqiiMM hépatiques ou néphrétiques, et justement désignée sous le nom de colique appendiculaire. Le siège de la douleur, dans la fosse iliaque droite au niveau du c^i-cum, permettra, le plus souvent, d'établir le diagnostic. Eu même temps que la douleur, apparaît une tuméfaction profonde pouvant acquérir le volume du poing. Cet état s'acconi pagne de lièvre.

Dans la grande majorité des cas, la situation ne tarde pas à ^'améliorer, les accidents diminuent, tinissent par disparaître, et tout rentre dans l'ordre. Il se peut qu'après un temps pi moins long, ijucl qui- fuis plusieurs années, les mêmes pliém

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