ABCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE INTERNE

est, je le répète, infiniment plus rare que le phlegmon du tissu cellulaire sous-péritonéal; aussi, lorsque nous disons simplement : phlegmon de la fosse illaque interne, est-ce à cette dernière variété que nous faisons allusion. •

Les signes du début sont obscurs ; c'est la douleur qui éveille d'abord Tattention. La douleur siège au-dessus de Tarcade crurale, dans la fosse iliaque, et peut de là rayonner dans le membre inférieur en suivant les branches collatérales du plexux lombaire; elle est augmentée par la pression. Les mouvements du membre inférieur sont pénibles et douloureux. Remarquez que, surtout lorsqu^il s'agit d'un jeune sujet, un examen superficiel pourrait faire croire à un commencement de coxalgie, ce qui ne serait pas sans inconvénient au point de vue du traitement.

L'abcès est formé : quelle voie va suivre le pus?

Supposons, et c'est d'ailleurs le cas habituel, que le foyer siège primitivement en A (fig. 100), le pus peut gagner les couches supérieures, dépasser la fosse iliaque, envahir la région lombaire, se porter en arrière des côlons jusqu'au rein, infiltrer, en un mot, toute la paroi postérieure de l'abdomen. Ce cas est le plus grave, car il est très difficile, sinon impossible, de constater la présence du pus à travers les couches qui le recouvrent ; on ne peut guère que le pressentir, en raison des symptômes généraux graves dont est atteint le sujet. En outre, comment donner issue à ce foyer? Quelle voie suivre pour ouvrir un abcès dont on ne connaît pas le siège précis et dont on soupçonne seulement l'existence? S'il n'est pas accessible du côté de la région lombaire, une laparotomie seule est indiquée ; et l'on conçoit aisément l'hésitation du praticien devant l'incertitude du résultat.

Ce n'est heureusement pas la marche la plus habituelle de ces abcès.

Au lieu de s'étendre du côté de la région lombaire, le pus descend vers l'arcade crurale et vient former foyer en C (fig. 100). En ce point, la cavité abdominale est hermétiquement close par la rencontre et l'union du fascia transversalis D (fig. 100) et du fascia iliaca E (fig. 100), de telle sorte que le pus est arrêté. Faisons toutefois remarquer que le pus pourrait suivre le trajet de l'artère et de la veine iliaques externes, sortir par lanneau crural, et venir faire saillie à la racine de la cuisse en dedans de la veine crurale, dans le point où se rencontre la hernie crurale, mais c'est encore là une disposition exceptionnelle. 11 en est de

môme de la migration du pus dans le bassin suivant le trajet de Tartère iliaque interne.

Nous supposons Tabcès le plus habituel et le pus est arrivé en C. Or, la couche celluleuse sous-péritonéale de la fosse iliaque se continue directement en ce point avec la couche celluleuse de la paroi antéro-latérale de Tabdomen : rien d'étonnant, par conséquent, à ce que le pus chemine de bas en haut et se porte ainsi de la paroi postérieure à la paroi antérieure. Il en résulte que le foyer, parti du point A, arrive au point F. Mais le péritoine G (ligne pointillée), très lâchement uni aux couches sous-jacentes, est refoulé par le pus et se trouve reporté en H. Le foyer, de profond qu'il était d'abord, est donc revenu relativement superficiel, puisqu'il est en contact direct avec la paroi abdominale antérieure, et il occupe toute la partie de la fosse iliaque située entre la ligne H et l'arcade crurale.

Les signes qui servent à reconnaître l'abcès de la fosse iliaque varient suivant la période d'évolution à laquelle on l'observe. Lorsque le pus est encore emprisonné dans la fosse iliaque, on ne peut guère qu'en soupçonner l'existence en s appuyemt sur la marche et les symptômes généraux; fièvre, frissons, douleurs vives, car on ne peut constater que de l'empâtement de la région, mais, lorsqu'il atteint l'arcade, crurale et surtout la déborde en haut, la tluctuatiou devient alors manifeste et le devient de plus en plus, le foyer tendant à se rapprocher peu à peu de la peau.

Un abcès de la fosse iliaque doit être ouvert aussitôt qu'on le pourra, mais encore faut-il pour cela percevoir nettement la fluctuation : aussi, avons-nous déjà dit que l'ouverture en est à peu près impossible lorsque le pus fuse vers la région lombaire ou dans le bassin. Une solution, relativement favorable dans ces cas, est l'ouverture spontanée dans l'intestin ; l'ouverture peut encore se faire dans la vessie ou le vagin. Lorsque le foyer vient saillir au-dessous ou bien au-dessus de l'arcade crurale, l'ouverture en est possible et mt^me facile. Dans le premier cas, le chirurgien ne doit se préoccuper que du voisinage de la veine fémorale, dont il suffit de se rappeler la situation précise pour l'éviter.

Dans le second cas, l'incision devant porter au-dessus de l'arcade crurale, on pourrait a priori redouter la blessure du péritoine, mais, pour peu qu'on y réfléchisse, cet accident n'est pas à craindre, puisque la séreuse est refoulée en haut par la