CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE

On soupçonnera que la rupture est intrapéritonéale, s'il se déclare tout de suite des phénomènes de péritonite ; si la douleur reste limitée à la cavité pelvienne, et si, par le palper de Thypogastre ou le toucher rectal, on. constate des signes d'infiltration, il est probable que la rupture est extrapéritonéale, mais on conçoit combien ce diagnostic, qu'il serait pourtant important de faire au point de vue thérapeutique, présente d'obscurité.

Bien qu'on ait constaté quelques cas de guérison à la suite dela rupture extrapéritonéale de la vessie, on peut dire que cet accident est à peu près fatalement mortel : le blessé succombe soit à une péritonite suraiguë, soit à la gangrène du tissu cellulaire pelvien consécutif h l'infiltration ; cependant il est possible, dans ce dernier cas, si la rupture est de petite dimension, que la guérison puisse être obtenue à l'aide de grandes incisions et d'une sonde à demeure, ainsi que nous le dirons plus loin en étudiant l'infiltration d'urine.

Que faire à un sujet atteint de rupture de la vessie?

Je répéterai ici ce que j'ai dit à propos des plaies : cela dépend do la période à laquelle vous serez appelé à voir le blessé. Ainsi, par exemple : Je fus demandé auprès d'un malade atteint de rupture spontanée de la vessie à la suite de rétention d'urine ; le sujet n'avait plus de connaissance, il était plongé dans un collapsus profond : je ne crus pas devoir recourir à l'intervention active.

Mais si l'accident est récent, s'il n'existe pas encore de lésions consécutives telles que la mort vous paraisse imminente, il n'y a pas de doute qu'étant donnée l'issue fatale de l'affection abandonnée à elle-même, il faille proposer la laparotomie et se comporter comme en cas de plaie de la vessie par instrument tranchant.

G. Corps étrangers de la vessie. — Les corps étrangers de la vessie sont, le plus souvent, constitués par les fragments d'une sonde qui s'est rompue pendant le cathétérisme, ou par des bougies mal maintenues et, en quelque sorte, dégluties par l'urètre. On y a rencontré un grand nombre d'autres corps introduits dans un but d'excitation génésique. La vessie peut encore contenir des projectiles de guerre, des portions de vêtement, des fragments d'os.

Un caractère commun à tous ces corps étrangers, c'est qu'après.

■>U AFFECTIONS DES OBGANES URINAiaES DE L'HOMME.

un certain temps ils s'incrustent de sels calcaires et constituent une variété de calculs vésicaux.

A quels signesreconna!tra-t-on un corps étranger de la vessie? U est bon de savoir qu'en général il ne trabit d'abord sa présence par aucun pbénomène particulier ; le sujet ne souffre pas, la miction s'opère régulièrement, et sans les renseignements il' serait même impossible de songer à son existence. Cet état d'indolence est susceptible de persister pendant de longues années, si le corps est de petit volume et reste fixé dans le bas-fond de la vessie; mais c'est l'exception. A la longue, en effet, apparaissent des phénomènes de cystite d'une violence extrême et des signes analogues & ceux que nous étudierons dans le paragraphe suivant, à propos des calculs vésicaux. On est amené à pratiquer le cathélyrisme, et le diagnostic revêt alors seulement le caractère de certitude, grâce au contact d'un corps dur. Sans le secours des commémoratifs, il sera cependant presque toujours impossible de savoir s'il s'agit d'un calcul simple ou d'un corps étranger incrusté d'éléments calcaires,

A l'aide du calbétérisme, on essayera de reconnaître aussi exactement que possible la situation précise et la forme du corps étranger, de savoir s'il est mobile ou fixé aux parois vésicales. Od devra remplirla vessie pour pratiquer cette exploration.

A mesure que l'organe se vide, le sommet se rapproche du col, tandis que le diamètre transversal ne change pas sensiblement : aussi lorsque le corps est long et étroit, se place-t-il ordinairement en travers dans la vessie vide ou modérément remplie.

Dès que vous serez certain de la présence du corps étranger, il en faudra débarrasser l'oigne le plus tôl possible. Vous éviterez de la sorte l'incrustation et les adhérences à la paroi vésicale, qui rendent l'opération plus difficile et plus grave; les cys-' tites, qui peuvent, à la longue, amener une pyélo-néphrite ; les abcès, les ulcérations, et même les perforations de la vessie.

L'opération de choix est celle qui consiste à extraire par l'urè-' tre le corps étranger, mais ce dernier présente rarement les conditions requises pour que l'on puisse mener à bien la manœuvre : pour cola, il doit être de petit volume, ou flexible, comme une Iraugic, par exemple, et li; ciùrur^en n'est souvent appelé à înter- .venir qu'à uue époque éloignée de l'introduction, alors que le

'ps a perdu ses caractères primitifs par suite de l'incrustation.

Je ne décrirai pus ici les nombreux et ingénieux instrumenta

imaginés pour extraire les corps étrangers de la vessie par les. voies naturelles : ils sont figurés partout. Je rappellerai que le$ uns sont destinés à ramener le corps dans l'axe du canal quand il a été saisi par un point quelconque de sa surface : ce sont les redresseurs ; les autres sont les duplicateurs^ et destinés surtout à l'extraction des sondes ou des bougies flexibles. Il y a encore les sécateurs. Toutes ces manœuvres sont fort délicates et exigent une grande habitude du cathétérisme.

Si le corps ne peut être enlevé par les voies naturelles, la taille s'impose, soit la taille périnéale, soit la taille hypogastrique.

D. Calculs de la vessie. — Les divers problèmes qui se posent au praticien en présence d'un sujet soupçonné d'être atteint d'un calcul vésical sont les suivants :

La vessie renferme-t-elle une pierre?

Quels sont les caractères particuliers de cette pierre?

Dans quel état se trouvent les organes urinaires?

Quel genre d'opération convient-t-il de pratiquer?

La vessie renferme-t-elle une pierre? — Les signes par lesquels se révèle la présence d'une pierre dans la vessie ont été, avec raison, divisés en signes de présomption et signes de certitude : les premiers sont tirés de l'interrogatoire du sujet; les seconds de l'exploration directe de l'organe.

Commencez donc par interroger très soigneusement le malade. Vous rencontrerez parfois à cet égard un obstacle insurmontable : c'est l'âge du sujet. Comment, par exemple, tirer des renseignements d'un enfant de vingt-sept mois, tel que celui à qui je pratiquai jadis la taille avec M. Brouardel? Lorsque les parents vous diront que chaque miction détermine chez leur enfant des accès douloureux se traduisant par des cris, des pleurs, des mouvements désordonnés, et que le pauvre petit tient pendant ce temps sa verge entre ses mains, il y a de grandes vraisemblances pour qu'il y ait une pierre, et vous devez pratiquer le cathétérisme.

Le premier des signes rationnels est la douleur. Mais la douleur est un phénomène qui se rencontre dans beaucoup d'aubes affections : aussi, faut-il en spécifier les caractères. Faisons toutefois remarquer que ce symptôme ne se renconti*e pas chez tous les calculeux. En voici, entre autres, un exemple typique : un homme.

étant à la chasse, saute un fossé et éprouve subitement une douleur vive dans la région hypogastrique. Je pratique le cathétérisme quelques jours après et je trouve une pierre de 4 centimètres. Or, le sujet avait joui jusqu'alors de la santé la plus parfaite et ne fut pas modérément surpris d'apprendre qu'il portait dans la vessie une pierre volumineuse. L'extraction seule amena la conviction dans son esprit et dans celui de la famille, qui surveilla de près l'opération. Pour qu'un fait semblable se produise, il faut une vessie saine et un calcul immobilisé dans le bas-fond en arrière du lobe moyen de la prostate, ou encore dans une lacune. Certains calculs occupent môme une cavité diverticulaire ne communiquant avec le réservoir que par un orifice rétréci, et ne révèlent leur présence par aucun signe physiologique ou physique appréciable.

Règle générale, les calculeux éprouvent de la douleur. L'intensité du phénomène est extrêmement variablesuivant les sujets ; à peine marqué chez les uns, la douleur devient intolérable chez les autres. Un malade, qui était de Saint-Pol-de-Léon, ne cessait pas un seul instant d'endurer des souffrances atroces ; le calcul que je retirai (je n'ai pu malheureusement en obtenir l'examen chimique) était recouvert de petites aspérités brillantes, micacées, comme s'il eût été saupoudré de verre pilé. 11 ne ressemblait pas pour cela aux calculs muraux, et je n'ai pas souvenir d'en avoir observé un pareil.

Les promenades en voiture, surtout en voiture mal suspendue, sont difficilement supportées par le malade et provoquent souvent des douleurs, alors qu'il n'en existe pas à l'état de repos. Ce signe présente une très grande valeur diagnostique, car il n'y a guère que la présence d'une pierre dans la vessie qui lui donne naissance.

La douleur occupe des points variables : celle de l'extrémité de la verge est typique, sinon pathognomonique : il en résulte que les malades portent fréquemment la main à cet endroit et exercent sur l'organe des tiraillements dans l'espoir d'obtenir quelque soulagement. La douleur se produit principalement lorsque la pierre occupe le voisinage du col, et la position horizontale suffit souvent à la faire disparaître. On y réussit encore mieux en recommandant au malade de soulever le bassin à l'aide d'un coussin placé sous le siège, de façon que le calcul abandonne le trigone et vienne occuper le bas-fond.

Rarement la douleur se fait sentir h l'hypogastre, mais il est très commun de l'observera l'anus ; beaucoup de malades se plai- :gnent même surtout de cette dernière région. La douleur à la fin ^e la miction prouve peu de chose en faveur de la présence •d'une pierre, car c'est plutôt un symptôme de cystite du col.

Lorsque la douleur occupe la région lombaire, il est probable qu'il s'agit d'une complication rénale.

On observe aussi des troubles de la miction.

Celle-ci est, en général, beaucoup plus fréquente pendant le jour. Elle Test moins pendant la nuit, par un motif analogue à celui qui cause la diminution de la douleur, c'est-à-dire que la pierre abandonne la région du col vésical lorsque le sujet occupe la position horizontale. Cette fréquence de la miction n'a qu'une valeur très secondaire comme élément de diagnostic, car on la rencontre plus fréquemment encore dans les cystites du col, et nous verrons qu'elle est incessante dans la cystite aiguë, au point ■de constituer une sorte d'incontinence.

Les envies très fréquentes et persistantes d'uriner, chez un sujet atteint de calcul vésical, prouvent qu'il y a en môme temps <le la cystite ; elles ont cependant une certaine importance lorsqu'elles se font sentir surtout pendant le jour.

Un signe d'une haute valeur, s'il se présente d'une façon nette, c'est la suppression brusque du Jet de l'urine pendant la miction. €e phénomène peut, à la rigueur, se rencontrer sur un sujet atteint de cystite et de contracture du col, mais il est alors accompagné d'une douleur vive. Lorsque le jet de l'urine se supprime brusquement et complètement pour reparaître un instant après, et cela pendant une miction normale, non douloureuse, on peut affirmer à peu près à coup sûr l'existence d'un calcul, et d'un calcul mobile qui vient de temps en temps obturer le col.

La qualité de l'urine doit être examinée soigneusement. La présence du pus ou du muco-pus est, sans doute, fréquente dans l'affection calculeuse, mais elle est loin de prouver que la vessie •contienne une pierre, parce que c'est l'un des signes constants de la cystite non calculeuse.

Il n'en est pas de môme deVhématurie. Un certain nombre d'affections de la vessie et des reins, le cancer en particulier, donnent lieu à un écoulement d'urines sanguinolentes. De môme que lorsqu'il s'agit d'une pierre le sang est intimement mélangé à l'urine, de môme aussi ce caractère s'observe pendant toute la durée de la

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. II. — 17

258 AFFECTlOiNS DES ORGANES URINAIRES DE L^HOMME.

miction et non seulement au commencement ou à la fin, comme dans certaines maladies du col; mais l'hématurie est alors à peu près continue et non intermittente ; elle se produit sans cause appréciable. Si, au contraire, elle est occasionnée par une pierre, cen'est guère qu'à Toccasion d'une secousse, d'une promenade ea voiture, par exemple, qu'on voit apparaître le sang, et elle ne se reproduit pas les jours suivants après un repos convenable.

Au résumé, lorsqu'un sujet présente des envies fréquentes d'uriner plutôt pendant le jour : lorsqu'il souffre à l'extrémité delà verge et dans la région anale, lorsque la douleur est surtout provoquée par les promenades en voiture et que ces promenades sont suivies d'hématurie ; lorsque le jet de l'urine se supprime brusquement pendant la miction pour reparaître presque aussitôt, il est extrêmement probable que la vessie renferme une pierre»

Recourez alors à l'exploration directe. Je dois dire que le toucher rectal m'a été rarement utile. Il faut pour cela un sujet très jeune ou une pierre très volumineuse. Sur un homme que j'ai opéré, en 1890, la pierre formait une saillie considérable du côté de l'ampoule rectale, mais elle était immobile, adhé^ rente aux parois vésicales, et pesait environ 180 grammes (c'est la plus volumineuse que j'aie rencontrée). Lorsque l'on sent facilement une pierre par le toucher rectal, il faut se défier, car il est possible qu'elle occupe non la cavité vésicale, mais la région prostatique. C'est donc au cathétérisme qu'il con\ient surtout d'avoir recours.

La sonde métallique de trousse peut servir à cet effet, mais il est préférable d'employer l'instrument dit explorateur. L'extrémité de cet instrument est coudée presque à angle droit et son manche muni d'un tambour qui en augmente la résonance. Ce genre de sonde est indispensable s'il s'agit d'un vieillard dont le lobe prostatique moyen est très développé ; lui seul permet d'explorer convenablement la région du trigone, car un calcul pour^ rait, sans être perçu, occuper la concavité de la sonde ordinaire.

La vessie doit contenir une certaine quantité de liquide au mo^ ment de l'exploration, surtout lors de la première, et, si le malade a uriné peu de temps auparavant, ce qui arrive presque toujours lorsqu'il n'a pas été prévenu et que l'heure de la visite a été fixée à l'avance, il convient d'introduire préalablement dans la vessie une centaine de grammes environ d'une solution boriquée tiède.

Le malade étant couché, le bassin sera fortement relevé-

avec un coussin, de manière à obtenir une assez grande distance entre le pubis et le plan du lit : le chirurgien exécutera ainsi beaucoup plus aisément la manœuvre d'abaissement du pavillon de la sonde entre les jambes du patient. Si la pierre était logée derrière le lobe prostatique, elle pourrait, dans cette attitude du sujet, abandonner sa place et venir, en suivant un plan déclive, occuper le bas-fond où elle sera beaucoup plus accessible à rinstrument. Il sera également plus aisé de saisir le bassin entre les deux mains et de lui imprimer des secousses, si on le jugeait nécessaire pour mobiliser la pierre.

Le plus ordinairement, à peine la sonde est-elle introduite dans la vessie que Ton éprouve la sensation produite par la pierre. Si vous ne la trouvez pas, exécutez la manœuvre suivante : portez la sonde directement en arrière jusqu'au contact de la paroi postérieure de la vessie; ramenez ensuite doucement l'instrument vers le col en exécutant alternativement un mouvement de rotation à droite et à gauche; au niveau du col, retournez la sonde de façon que le bec regarde en arrière et vienne arc-bouter contre le lobe moyen de la prostate. Exécutez, au besoin, deux ou trois fois la môme manœuvre, et si vous ne sentez aucun contact c'est qu'il n'y a pas de pierre, ou du moins pas de pierre tangible.

La sensation que donne le contact d'un corps métallique avec la pierre n'a pas besoin de description, tant elle est pathognomonique et évidente : non seulement l'explorateur la perçoit avec la main, mais il entend le choc, les assistants et le malade lui-même peuvent l'entendre. Il est très important de ne pas constater seulement la sensation d'un frottement rugueux, mais de percevoir un bruit, car il est probable qu'il s'agit, dans le premier cas, d'une incrustation de la paroi vésicale par des éléments calcaires et non d'une pierre isolée.

Le problème est donc résolu : la vessie renferme une pierre.

Caractères particuliers de la pierre. — Après avoir reconnu la présence d'un calcul vésical, il faut en étudier les caractères. Quels en sont le volume et la forme ? Quelle en est la nature? Est-il unique, ou bien y en a-t-il plusieurs?

Avec une certaine habitude du cathétérisme, il est possible de se faire, à l'aide de l'explorateur, une idée, approximative il est vrai, mais suffisamment exacte, du volume, de la pierre. On l'apprécie à la durée du contact de l'instrument quand on le ramène d'arrière

en avant. Si on sent constamment la pierre, quel que soit le point de la vessie que Ton explore, c'est qu'elle est évidemment très volumineuse. Toutefois, le mode d'exploration qui fournit une certitude sur le volume du calcul se fait à l'aide du brise-pierre explorateur : ce n'est qu'en le saisissant entre les deux branches de l'instrument que l'on peut en mesurer exactement les dimensions, inscrites en centimètres sur le manche.

En prenant plusieurs fois la pierre dans divers sens, on arrivera h connaître l'étendue de son grand diamètre, de son petit diamètre, et on en déduira la forme d'une façon assez précise : on saura si elle est sphérique, ou bien aplatie comme un galet.

Quant à la nature, les pierres présentent trois espèces principales : elles sont constituées par des urates, par de l'oxalate de chaux, ou par des phosphates ammoniaco-magnésiens. Les deux premières sont dures, la troisième est très friable. Lorsque la pierre est saisie entre les mors du brise-pierre, il est possible, en les rapprochant et les serrant l'un contre l'autre, d'en apprécier la consistance. Le son que donne l'instrument en percutant la pierre renseigne également à cet égard ; s'il s'agit d'une pierre dure, uratique ou oxalatique, le son est sec, éclatant, d'un timbre clair : une pierre phosphatique donne un son plus sourd. Touchez avec un corps métallique un caillou ou un morceau de craie, vous obtiendrez la même différence.

De plus, les pierres phosphatiques prennent naissance dans la vessie et sont toujours liées à une altération profonde de cet organe, ainsi que des urines, qui sont fortement ammoniacales : aussi, indépendamment des douleurs que ressent le malade, l'état général est-il souvent très mauvais.

Le noyau des deux autres variétés provient du rein, descend dans la vessie, où il s'accroit par superposition de couches concentriques, et ce travail s'accomplit lentement. A cette période, la vessie est saine et les urines sensiblement normales : aussi, la santé générale du sujet reste-t-elle intacte pendant longtemps.

Peut-on reconnaître à l'avance s'il s'agit d'une pierre uratique ou oxalatique ? Il y aurait un certain intérêt à le faire au point de vue du traitement, parce que les pierres composées d'oxalate de chaux présentent une dureté tout à fait spéciale, contre laquelle peuvent échouer les brise-pierre. Ces dernières affectent, enoutre.

des caractères physiques particuliers : elles sont, en général, noirâtres, spbériques, et recouvertes d'aspérités qui les font ressembler à une mûre : aussi les désigne-t-on encore sous le nom de calculs muraux.

Il me parait difficile de distinguer les deux variétés entre elles à Faide du cathétérisme, bien que la forme sphérique dûment constatée plaide fortement en faveur d'un calcul mural, les pierres uratiques étant ordinairement aplaties. Mais le meilleur caractère distinctif est le suivant, et je ne m'y suis jamais trompé jusqu'ici. Le noyau des calculs muraux remonte à la première enfance, si môme il n'est pas dans la vessie dès la naissance, et c'est avec une très grande lenteur que les couches concentriques se déposent autour de ce noyauprimitif.il en résulte que la jeunesse du sujet est déjà une présomption en faveur de la variété murale. Ce n'est toutefois qu'après de nombreuses années, vingt, vingt-cinq, trente ans, que le calcul atteint un volume suffisant (et ce volume n'est jamais très considérable) pour gêner beaucoup le sujet et l'obliger à venir réclamer des soins. Aussi, vous apprenez (et c^est là le caractère en quelque sorte pathognomonique), de la part du malade ou de ses parents, que les troubles de la miction remontent à l'enfance. Du plus loin qu'il me souvienne, disent les malades, j'ai toujours plus ou moins souffert en urinant. Il s'agit alors, à coup sûr, d'une pierre murale.

Lorsque, pendant l'exploration de la vessie, vous ramenez la sonde d'arrière en avant en lui imprimant des mouvements de rotation, si vous sentez une pierre non seulement à droite (c'est de ce côté qu'elle se trouve le plus souvent placée), mais encore à gauche, il en existe alors au moins deux. Une sorte de cliquetis produit par l'instrument vous autorisera à penser qu'il y en a, sans doute, un plus grand nombre.

Etat des organes urinaires du sujet. — Occupez-vous d'abord de l'état de l'urètre, car pour pratiquer la lithotritie, surtout d'après le procédé moderne, il est nécessaire que le canal présente ses dimensions normales. S'il n'en était pas ainsi, il faudrait en opérer d'abord la dilatation avant de rien entreprendre.

Lorsque le sujet présente des envies fréquentes d'uriner pendant la nuit, lorsque la miction est toujours accompagnée de douleurs violentes, surtout lorsque l'urine est chargée de pus, il n'est pas douteux que la pierre provoque le développement d'une cystite

opi^rations chirurgicales les plus graves, il n'est pas douteux, et l«s statistiques le prouvent, que la taille est plus grave que la lithotritic, d'autant plus quo cette dernière opération bt^nélicie elle-môme de la méthode antiseptique.

l^ plupart des reproches quon pouvait jadis adresser à la lithotritie : durée du traitement, séances multipliées, irrittition lie la vessie produite par le séjour prolongé des débris de la pierre, engagement de graviers pointus dans l'urètre, ces reproches, dis-je, out disparu avec la lithotritie rapide et com- Fplète en une séance, tandis que la taille est toujours passible des mômes objections, abstraction faite toutefois de la sécurité liue à l'antisepsie.

Quels sont donc les (ras auxquels ne convient pas la lithotritie ? Ce sont d'abord ceux dans lesquels l'urètre nest pas suffisamment large pour laisser passer des instruments volumineux. Mais, ainsi que je l'ai déjà dit, on pourrait commencer par restituer au canal son calibre normal, en sorte que l'objection n'est pas très sérieuse.

La principale contre-indication à la lithotritie est tirée de la consistance de la pierre. Or, des trois variétés de calculs signalées plus haut, l'une présente une dureté extrême : c'est la variété Hiùnile. Les calculs muraux seront donc, en général, soustraits & l'action de la lithotritie. II n'y a, d'ailleurs, aucun inconvénient ■h la tenter, et, si la pierre présente une trop grande résistance, on aura recours & la taille.

l-ne seconde contre- indication est tirée du volume du calcul Il convient, toutefois, de distinguer encore & cet égard une pierre dure d'une pierre molle. 11 est évident que la lithotritie sera beaucoupplus applicable aune pierre phosphatique, même volamineuse, mais s'écrasant facilement, comme un pain de craie, qu'Jl un calcul formé d'urates. 11 est, du reste, assez difficile de fixer une limite h ce sujet. La difficulté de broyer une pierre volumineuse provient du temps nécessaire au broiement de chaque fragment, mais on coni.'oit que cela dépende beaucoup de l'habileté et de l'habitude de l'opérateur, N'a-t-on pas, d'ailleurs, prolongé des st^aiices pendant plus de trois heures sans inconvénient ? Quelques chirurgiens donnent comme limite à la pierre 3 centimètres de diamètre, d'autres S centimètres. Il semble bien, fin effet, que cette dernière dimension soit la limite extrême des calculs justiciables de la lithotritie.

2U AFFECTIONS DES ORGANKS IHINAIRES UE LHOMME.

Notons encore quelques autres contre-indications; ainsi, pari exemple, lorsque la ves»>îe est tellement irritable qu'elle na>J peut, malgré l'anestliésie, supporti>r le contact prolonge' des in9< truments : mais ce cas doit être ëvidemmont bien exceptionnelJ

La litholritîc ne saurait convenir à certaines vessies fongiiet et tri'>s saignantes : la taille, on dt'liarrassant rapidement l'organal sans froisser la paroi, est alors préférable.

Quant aux sujets atteints de cystite intense ou de néphrite^ vaut-il mieux les lithotritier que tes tailler? L'opinion des prati ciens est variable sur ce point; cependant, si lu pierre est depetîM volume, surtout si elle est de nature phosphutique, je pencheraisr^ pi)ur mon compte, vers la lithotritie.

Si donc nous considérons que les calculs d'oxalate de chaux constituent, en définitive, l'exception, que les pierres atteignent rarement o centimètres de diamètre, que les vessies irritables ou Ttmgueuses sont loin do s'observer fréquemment, nous en conclurons que la Htliotrïtie est l'opération applicable à la grand» majorité des calculs vésicaux.

Étudions maintenant cette op<^ration en elle-même, nous verrons ensuite quels sont les meilleurs procédés de taille.

Mojtuel opératoire de la Uthotritii' rapide. — Les cliirurgieo»- J qui nous ont appris jadis la litbotrilte recommandaient expresse ment dos séances courtes et multipliées. Les débris du calcd étaient abandonnés dans la vessie et leur expulsion confiée aacl contractions du réservoir tui-m^me. L'anesthésie (qui n'existait i pas encore lorsque Ci viale pratiqua en 182i sapremifro opération)^ f était considérée par Nélaton comme un auxiliaire dangereux, ( ce cliirurgien n'y avait jamais recours.

L'opénition de Bigelow, appelée par son auteur litholapt (Xifto;, pierre ; Xâraît;, évacuation), consiste à broyer le calcul tonl entier dans une mémo séance et ^ opérer tout de suite révacuad Uon. L'anesthésie est indispensable pour arriver à ce résultat, f moyenne des séances est d'une demi-heure : elles peuvent èti prolongées une heure et même davantage.

Les instruments de Bigelow sont une sonde évaciiatrice et UNtfl poire en caoutchouc destinée â faire raspirntioo des fragments. Je-^l ne crois pas devoir décrire ces instruments, dont le praticieik i comprendra trôa aisément le mécanisme lorsqu'il les aura soaSk les yeux.

LITIIOTHITIE HAPfDE.

«es

Ce tjui frappe tout d'aboni, c'est le volume considérable de la sonde i^vacuatrice, el il serait, je crois, assez difficile de la faire pénélrer dans la vessie d'un sujet c^veillé; mnis il ne faut pus ouhliurijue l'anesthésie abolit toute ré$i<<taocedela part du canal, et la soude francbil aisément un urôtro sain.

Un purgatifs été administré la veille et un lavement le matin nif^uiL' de l'opération.

Le sujet étant endormi, le siège soulevé par un coussin, commence/ par t'vacuer l'urino de la vessie et remplacez ce liquide par une solution boriquée tièdeà40 grammes pour 1000 grammes d'eau. Remplacez la sonde par le brise-pierre. Recherchez la pierre, comme je l'ai dit précédemment à propos de l'exploration de la vessie. Je suppose (jue vous la trouviez à droite : ramenez alors l'instrument de façon que sa concavité regarde directement en avant ; ouvrez le bec de l'instrument et inclinez du côté droit où est la pierre. Maintenez de la main gauche la briinrhe femelle immobile, pendant (jue do lu droite vous faites glisser la branche m&le jusqu'à ce que vous sentiez la pierre saisie entre les deux branches. Fixez alors ces dernières et exécutez le broiement. Si la pierre glisse, vous la saisissez de nouveau, et un bruit particulier vous en signale l'éclatement.

Une précaution importante est de ne jamais serrer les deux branches du brise-pierre l'une contre l'autre qu'après avoir fait subir à l'instrument un mouvement de rotation qui le ramène sur la liguo médiane, la concavité regardant en avant. Il faut également s'assurer que l'instrument est toujours mobile dans la vessie. C'est ainsi que vous éviterez le pincement de la paroi vésicale.

La milime manœuvre sera exécutée autant do fois qu'il ^ra nécessaire, en portant le bec du brise-pierre à droite, ii gauche, ou directement en arrière sur le trigone.

Le calcul étant complètement fragmenté, retirez le brJse-pierre et introduisez la sonde évacuatrice, à laquelle vous adaptez la poire en caoutchouc remplie de liquide. Quand on la comprime, cette poire joue le râle d'une pompe foulante, et quand on cesse de la comprimer elle reprend sa forme et joue le rôle d'une pompe aspirante. Il s'établit donc entre l'instrument et la vessie un courant alternatif d'entrée et de sortie d'eau boriquée, qui entraîne au dehors tous les graviurs, et l'on voit ces derniers tomber par leur propre poids dans le récipient eu verre annexé & la poire de

262 AFFECTIONS DES OHGASES URINAIRES [lE L'HOMME.

plus ou moins intense. Becueillez donc dans un grnnd vase eai| verre les urines de vingt-quatre heures, et faites-en l'exumen chM mique et microscopique.

Si, en même temps, le sujet se plaint de douleurs dans la régioD' lombaire, sî les reins sont douloureux à la pression, s'il survient des frissons, des acc^s de fièvre, un ensemble de signes pouvant aller jusqu'à rappeler un t^tat typhoïde, vous conclurez à une néphrite concomitante. Vous penserez que le calcul est peut-^tre situé au niveau de l'un des uretères qu'il obture, comme ceU'J avilit lieu dans un casque j'ai observé h l'Hàtel-Dieu.

Traitement des calculs vvsicaux. — Établissons d'abord ce point ; lorsque vous aurez reconnu la présence d'un calcul dans la vessie, il faut conseiller de l'enlever, et cela le plus tdt possible. Sans doute, les organes peuvent conserver pendant longtemps leur intégrité malgré l'existence d'une pierre, mais celle-ci augmente graduellement et linit toujours tôt ou tard par amener des désor-. dres mortels accompagnés de cruelles souffrances. La sciem contient, il est vrai, des exemples de petits ciilculs rendus par' l'urètre ou de pierres qui, s'étant enclialonnées, sont devenues silencieuses au point que le diagnostic primitif a pu être contesté, mais ce sont là des faits tellement exceptionnels qu'il n'en faut pas tenir compte.

Deux modes de traitement s'offrent au praticien: enlever pierre à l'aide d'une incision pratiquée à la vessie, ou l'extrait par fragments après l'avoir broyée par les voies naturelles : Il premier constitue la latlle et le second la Uthotiilie. Ce n'est ici le lieu de (aire l'historique de ces deux grandes et belles opi rations et de signaler les diverses phases qu'elles ont suhiesi fidèle ù mou programme, ji- me contenterai de dire où en e( & l'heure actuelle, cette importante question de thérapeutique.

Le iraitement des calculs vésicaux a subi des modifications pri fondes aans ces dernières années, depuis que la méthode de lithi tritie de Bigelow est défini tivemeni entrée dans la pratique, et cette grosse question sî souvent traitée du parallèle de lu taille et de la Ulhoiritie s'est singuliéreremet simplifiée. On peut dire eu effet : La lilhotritie est l'opération de choix dans le iraitement dt calculs de la vessie et doit t'tre employée toutes les fais qu'elle matérielletnriu possiôlc.

Malgré lu fui que nous donne l'antisepsie dans le succès i

LlTaOTHlTIE.

■I ipiîrations chirurgicales les plus graves, il n'est pas douteux, et les statistiques le prouvent, que la taille est plus grave rpie la lilhotrilie, d'autant plus que celte dernière opération bi^nétîcie elle-même de la méthode antiseptique.

La plupart des reproches qu'on pouvait jadis adresser à la litbotritie : durée du traitement, séances multiplifJes, irritation -lie la vessie produite par le séjour prolongé des débris de la pierre, eniiagement de graviers pointus dans l'urètre, ces reproches, dis-je, ont disparu uvec la litbotritie rapide et complète en une séance, tandis que la taille est toujours passible des mêmes objections, abstraction faite toutefois de la sécurité due à l'antisepsie.

(Juels sont donc les cas auxquels ne convient pas ta litbotritie? Ce sont d'abord ceux dans lesquels l'urètre n'est pas suflisamment large pour laisser passer des instruments volumineux. Mais, ainsi que je l'ai déjà dît, on pourrtiît commencer par restituer au canal son calibre normal, en sorte que l'objection n'est pas trte sérieuse.

La principale contre-indication à la lithotritie est Itréc de la consistance de la pierre. Or, des trois variéb-s de calculs signalées plus haut, l'une présente une dureté extrême : c'est la variété Biùrale. Les calculs muraux seront donc, en général, soustraits & l'action de la lithotritie. Il n'y a, d'ailleurs, aucun inconvénient 4 la tenter, et, si la pierre présente une trop grande résistance, on aura recours fi la taille.

lue seconde contre-indication est tirée du volume du calcul Il convient, toutefois, de distinguer encore à cet égard une pierre dure d'une pierre molle. Il est évident que la lithotritie sera beaucoup plus applicable à une pierre phosph.i tique, même volumineuse, mais s'écrasant facilement, comme un pain de craie, qu'k un calcul formé d'uratcs. Il est, du reste, assez diflicile de lixer une limite à ce sujet. Ladifliculté do broyer une pierre volumineuse provient du temps nécessuire au broiement de chaque fragment, mais on conçoit que cela dépende beaucoup de l'habileté et de l'habitude de l'opérateur. N'a-t-on pas, d'ailleurs, prolongé des séances pendant plus de trois heures sans inconvénient ? Quelques chirurgiens donnent comme limite h la pierre 3 centimètres de diamètre, d'autres 5 centimètres. 11 semble bien, en elTet, que cette dernière dimension soit la limite extrême des calculs justiciables de la lithotritie.

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Ce ([ui frappe tout d'abord, c'est lu volume consiil^^mble de la sonde t'vacualpice, et il serait, je crois, assez difficile de la faire pénétrer dans In vessie d'un sujet éveillé; mais il ne faut pas oublier que l'anesthésie abolit toute résistance de la part du canal, et la aonde franchit aisément un urètre sain.

Un purgatif a i^lé administré la veille et un lavement If matin même de l'opération.

Lesujr-t étant endormi, le siège soulevé par un coussin, commencez par évacuer l'urine de la vessie et remplacez ce liquide par une solution boriquée tiède à 40 grammes pour 1000 grammes d'eau. Remplacez la sonde par le brise-pierre. Recherchez la pierre, comme je l'ai dit précédemment à propos de l'exploration de la vessie. Je suppose que vous la trouviez à droite : ramenez alors l'instrument de façon que sa concavité regarde directement en avant ; ouvrez le bec de l'instrument et incline/ du côté droit où est la pierre. Maintenez de ta main gauche la branrhe femelle immobile, pendant que de la droite vous faites glisser la branche mâle jusqu'à ce que vous sentiez la pierre saisie entre les deux branches. Fixez alors ces dernières et exécutez le broiement. Si la pierre glisse, vous ta saisissez de nouveau, et un bruit particulier vous en signale l'éclatement.

Une précaution importante est de ne jamais serrer les deux branches du brise-pierre l'une contre l'autre qu'après avoir fail subir à l'iustrumenl un mouvement de rotation qui le ramène sur la ligne médiane, la concavité regardant en avant. Il faut également s'assurer que l'instrumeat est toujours mobile dans la vessie. C'est ainsi que vous éviterez le pincement de la paroi vésicale.

La même manœuvre sera exécutée autant de fois qu'il sera nécessaire, en portant le bec du brise-pierre à droite, à gauche, ou directement en arrière sur le Irigone.

Le calcul étant complètement fragmenté, retirez le brîse-pîerre et introduisez la sonde évocuatrice, à laquelle vous adaptez la poire on caoutchouc remplie de liquide. Quand on la comprime, cette poire joue le rûle d'une pompe foulante, et quand on cesse do la comprimer elle reprend sa forme et joue le rôle d'une |)ompe aspirante. 11 s'établit donc entre l'instrument et la vessie un courant alternatif d'entrée et de sortie d'eau boriquée, qui entraîne au dehors tous les graviers, et l'on voit ces derniers tomber par leur propre poids dons le récipient en verre annexé à lu potre de

plus OU moins intense. Recueillez donc dans un grand vase en verre les urines de vingt-quatre heures, et faites-en l'examen chimique et microscopique.

Si, en même temps, le sujet se plaint de douleurs dans la région lombaire, si les reins sont douloureux à la pression, s'il survient des frissons, des accès de fièvre, un ensemble de signes pouvant aller jusqu'à rappeler un état typhoïde, vous conclurez à une néphrite concomitante. Vous penserez que le calcul est peut-être situé au niveau de l'un des uretères qu'il obture, comme cela avait lieu dans un cas que j'ai observé à l'Hôtel-Dieu.

Traitement des calculs vésicaux. — Etablissons d'abord ce point : lorsque vous aurez reconnu la présence d'un calcul dans la vessie, il faut conseiller de l'enlever, et cela le plus tôt possible. Sans doute, les organes peuvent conserver pendant longtemps leur intégrité malgré l'existence d'une pierre, mais celle-ci augmente graduellement et finit toujours tôt ou tard par amener des désordres mortels accompagnés de cruelles souffrances. La science contient, il est vrai, des exemples de petits calculs rendus par Turëtre ou de pierres qui, s'étant enchatonnées, sont devenues silencieuses au point que le diagnostic primitif a pu être contesté, mais ce sont là des faits tellement exceptionnels qu'il n'en faut pas tenir compte.

Deux modes de traitement s'offrent au praticien : enlever la pierre à l'aide d'une incision pratiquée à la vessie, ou l'extraire par fragments après l'avoir broyée par les voies naturelles : le premier constitue la taille et le second la lithotritie. Ce n'est pas ici le lieu de faire l'historique de ces deux grandes et belles opé* rations et de signaler les diverses phases qu'elles ont subies; fidèle à mon programme, je me contenterai de dire où en est, à l'heure actuelle, cette importante question de thérapeutique.

Le traitement des calculs vésicaux a subi des modifications profondes aans ces dernières années, depuis que la méthode de lithotritie de Bigelow est définitivement entrée dans la pratique, et cette grosse question si souvent traitée du parallèle de la taille et de la lithotritie s'est singulièreremet simplifiée. On peut dire en effet : La lithotritie est ropération de choix dans le traitement des calculs de la vessie et doit être employée toutes les fois qu'elle est matériellement possible.

Malgré la foi que nous donne l'antisepsie dans le succès des

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opérations chirurgicales les plus graves, il n'est pas douteux, et l«s statistiques le prouvent, que la taille est plus grave que la lithotritie, d'autant plus que cette dernière opération bénéficie •elle-même de la méthode antiseptique.

La plupart des reproches qu on pouvait jadis adresser à la lithotritie : durée du traitement, séances multipliées, irritation •de la vessie produite par le séjour prolongé des débris de la pierre, engagement de graviers pointus dans Turètre, ces reproches, dis-je, ont disparu avec la lithotritie rapide et complète en une séance, tandis que la taille est toujours passible •des mômes objections, abstraction faite toutefois de la sécurité due à Tantisepsie.

Quels sont donc les cas auxquels ne convient pas la lithotritie ? €e sont d'abord ceux dans lesquels Turètre n'est pas suffisamment large pour laisser passer des instruments volumineux. Mais, ainsi que je l'ai déjà dit, on pourrait commencer par restituer au canal son calibre normal, en sorte que l'objection n'est pas très sérieuse.

La principale contre-indication à la lithotritie est tirée de la •consistance de la pierre. Or, des trois variétés de calculs signalées plus haut, l'une présente une dureté extrême : c'est la variété imûrale. Les calculs muraux seront donc, en général, soustraits à l'action de la lithotritie. Il n'y a, d'ailleurs, aucun inconvénient ;à la tenter, et, si la pierre présente une trop grande résistance, on aura recours à la taille.

Une seconde contre- indication est tirée du volume du calcul Il convient, toutefois, de distinguer encore à cet égard une pierre dure d'une pierre molle. Il est évident que la lithotritie sera beaucoup plus applicable aune pierre phosphatique, même volumineuse, mais s'écrasant facilement, comme un pain de craie, qu'à un calcul formé d'urates. Il est, du reste, assez difficile de fixer une limite à ce sujet. La difficulté de broyer une pierre volumineuse provient du temps nécessaire au broiement de chaque fragment, mais on conçoit que cela dépende beaucoup de l'habileté et de l'habitude de l'opérateur. N'a-t-on pas, d'ailleurs, prolongé des séances pendant plus de trois heures sans inconvénient ? Quelques chirurgiens donnent comme limite à la pierre 3 centimètres de diamètre, d'autres 5 centimètres. Il semble bien, -en effet, que cette dernière dimension soit la limite extrême des calculs justiciables de la lithotritie.

Notons encore quelques autres contre-indications; ainsi, par exemple, lorsque la vessie est tellement irritable qu'elle ne* peut, malgré l'anestbésie, supporter le contact prolongé des instruments : mais ce cas doit être évidemment bien exceptionnel.

La lithotritie ne saurait convenir à certaines vessies fongueuses et très saignantes : la taille, en débarrassant rapidement l'organe sans froisser la paroi, est alors préférable.

Quant aux sujets atteints de cystite intense ou de néphrite, vaut-il mieux les lithotritier que les tailler? L'opinion des praticiens est variable sur ce point ; cependant, si la pierre est de petit volume, surtout si elle est de nature phosphatique, je pencherais,, pour mon compte, vers la lithotritie.

Si donc nous considérons que les calculs d'oxalate de chaux constituent, en définitive, l'exception, que les pierres atteignent rarement 5 centimètres de diamètre, que les vessies irritables ou fongueuses sont loin de s'observer fréquemment, nous en conclurons que la lithotritie est l'opération applicable h la grande majorité des calculs vésicaux.

Etudions maintenant cette opération en elle-même, nous verrons ensuite quels sont les meilleurs procédés de taille.

Manuel opératoire de la lithotritie rapide. — Les chirurgiensqui nous ont appris jadis la lithotritie recommandaient expressément des séances courtes et multipliées. Les débris du calcul étaient abandonnés dans la vessie et leur expulsion confiée aux contractions du réservoir lui-même. L'anestbésie (qui n'existait pas encore lorsque Giviale pratiqua en 1824 sa première opération)^ était considérée par Nélaton comme un auxiliaire dangereux, et ce chirurgien n'y avait jamais recours.

L'opération de Bigelow, appelée par son auteur litholapaxie (Xtôoç, pierre; XiraÇtç, évacuation), consiste à broyer le calcul tout entier dans une même séance et à opérer tout de suite l'évacuation. L'anestbésie est indispensable pour arriver à ce résultat. La moyenne des séances est dune demi-heure : elles peuvent êtreprolongées une heure et môme davantage.

Les instruments de Bigelow sont une sonde évacuatrice et une poire en caoutchouc destinée à faire l'aspiration des fragments. Je ne crois pas devoir décrire ces instruments, dont le praticien comprendra très aisément le mécanisme lorsqu'il les aura sousles yeux.

LITHOTRITIE RAPIDE. 2(^

Ce qui frappe tout d'abord, c'est le volume considérable de la sonde évacuatrice, et il serait, je crois, assez difficile de la faire pénétrer dans la vessie d'un sujet éveillé ; mais il ne faut pas oublier que l'anesthésie abolit toute résistance de la part du canal, et la sonde franchit aisément un urètre sain.

Un purgatif a été administré la veille et un lavement le matin même de l'opération.

Le sujet étant endormi, le siège soulevé par un coussin, commencez par évacuer l'urine de la vessie et remplacez ce liquide par une solution boriquée tiède à 40 grammes pour 1000 grammes d'eau. Remplacez la sonde par le brise-pierre. Recherchez la pierre, comme je l'ai dit précédemment à propos de l'exploration de la vessie. Je suppose que vous la trouviez à droite : ramenez alors l'instrument de façon que sa concavité regarde directement en avant ; ouvrez le bec de l'instrument et inclinez du côté droit où est la pierre. Maintenez de la main gauche la branche femelle immobile, pendant que de la droite vous faites glisser la branche mâle jusqu'à ce que vous sentiez la pierre saisie entre les deux branches. Fixez alors ces dernières et exécutez le broiement. Si la pierre glisse, vous la saisissez de nouveau, et un bruit particulier vous en signale l'éclatement.

Une précaution importante est de ne jamais serrer les deux branches du brise-pierre l'une contre l'autre qu'après avoir fait subir à l'instrument un mouvement de rotation qui le ramène sur la ligne médiane, la concavité regardant en avant. Il faut également s'assurer que l'instrument est toujours mobile dans la vessie. C'est ainsi que vous éviterez le pincement de la paroi vésicale.

La même manœuvre sera exécutée autant de fois qu'il sera nécessaire, en portant le bec du brise-pierre à droite, à gauche, ou directement en arrière sur le trigone.

Le calcul étant complètement fragmenté, retirez le brise-pierre et introduisez la sonde évacuatrice, à laquelle vous adaptez la poire en caoutchouc remplie de liquide. Quand on la comprime, cette poire joue le rôle d'une pompe foulante, et quand on cesse de la comprimer elle reprend sa forme et joue le rôle d'une pompe aspirante. Il s'établit donc entre l'instrument et la vessie un courant alternatif d'entrée et de sortie d'eau boriquée, qui entraine au dehors tous les graviers, et l'on voit ces derniers tomber par leur propre poids dans le récipient en verre annexé à la poire de

caoutchouc. Celte manœuvre est continuée tant quïl sort des fragments.

Avant de retirer la sonde évacuatrice (et l'on conçoit pourquoi celle-ci doit être aussi volumineuse que possible), explorez une dernière fois la vessie et, si vous trouvez un fragment ayant échappé au broiement, réintroduisez le brise-pierre et recommencez la manœuvre précédente. En un mot, n'abandonnez le malade que lorsque vous ne sentirez plus aucun contact, quel que soit le temps que puisse durer l'opération.

Avant de retirer définitivement la sonde, faites un dernier lavage de la cavité vésicale jusqu'à ce que le liquide ressorte clair.

Le traitement consécutif est des plus simples ; le malade sera tenu chaudement au lit. S'il n'urine pas seul, on le sondera avec une sonde Nélaton. Alimentation légère. Piqûres de morphine au besoin. L'opéré pourra se lever après quelques jours de repos, dès que toute sensibilité aura disparu.

Cette opération, quoique en apparence un peu compliquée, est, en réalité, facile. Avec un brise-pierre solide, disposé de telle sorte que l'engorgement des branches soit impossible ; avec un appareil de Bigelow fonctionnant bien (ce dont il faut toujours s'assurer avant de commencer l'opération), on est assuré de réussir. Les prises de la pierre seront, sans doute, plus ou moins rapprochées l'une de l'autre, suivant votre habitude ou votre habileté, mais vous arriverez en fin de compte au résultat cherché et vous gué-t rirez votre malade.

La litholapaxie est, en effet, une opération remarquablemen bénigne. Les statistiques donnent 3 p. 100 de mortalité, et il est bien probable que les cas de mort étaient dus à une altération préalable et profonde des voies urinaires. Cette opération devra donc être substituée à la taille toutes les fois qu'elle sera matériellement possible.

De la taille. — Bien que la taille ait perdu du terrain depuis les perfectionnements apportés à la lithotritie, elle n'en constitue pas moins une opération d'un intérêt capital. Certains calculs, trop durs ou trop gros pour être broyés, ne sont justiciables que de la taille; c'est, d'ailleurs, la seule méthode qui permette l'extraction de la plupart des corps étrangers de la vessie : son rôle est donc encore suffisamment important.

Je ne m'attarderai pas à faire un historique que l'on trouve un