DE LA TAILLE

peu partout, et me contenterai de dire où en est de nos jours cette opération qui, comme la lithotritie, a subi récemment de grandes vicissitudes. 11 y a quelques années à peine, le périnée était la seule route que Ton suivit pour arriver à la vessie ; on ne prononçait en quelque sorte que pour mémoire le nom de la taille hypogastrique. Cette dernière est rentrée assez subitement en faveur auprès des chirurgiens, grâce à divers perfectionnements que je ferai connaître plus loin, et nous avons acquis, par de nombreux exemples, la certitude qu'elle constitue une bonne opération qui restera dans la pratique. Est-ce à dire qu'elle doit être substituée dans tous les cas à la taille périnéale? Non, sans doute, mais nous en sommes là aujourd'hui : nous cherchons à établir le parallèle entre ces deux tailles, ou plutôt les indications qui conviennent à l'une ou à l'autre, et la question ne me parait pas encore jugée.

Ce qui avait éloigné, jusqu'à présent, les chirurgiens de la taille hypogas trique, c'était principalement la crainte de blesser le péritoine, mais ce danger est bien moindre aujourd'hui, et, d'ailleurs, il est loin de nous effrayer autant que nos devanciers. D'autre part, cette taille offre réellement de bien grands avantages sur le taille périnéale : elle est infiniment plus simple comme procédé opératoire ; elle est, en général, plus facile, expose moins aux hémorragies, qui constituent un accident grave et commun dans la taille périnéale ; elle donne un espace plus considérable pour la sortie des calculs et surtout de certains corps étrangers; elle respecte, à coup sûr, les canaux éjaculateurs et ne paraît pas produire davantage l'infiltration d'urine. J'avoue que ce sont autant de considérations qui me paraissent faire fortement pencher la balance en faveur de la taille hypogastrique ; mais, je le répète, la question n'est pas encore définitivement jugée : attendons des faits plus nombreux.

Parmi les tailles périnéales, celle à laquelle il faut, selon moi, donner la préférence est la taille prérectale de Nélaton : elle présente les avantages de la taille bilatérale de Dupuytren sans en offrir les inconvénients. Je renvoie le lecteur aux considérations anatomiques qui me paraissent justifier cette opinion^ et que j'ai développées dans mon Traité (Tanatomie topographique. Je me contenterai donc de décrire sommairement le procédé opératoire de la taille prérectale.

Taille prérectale. — Il faut avoir grand soin que le rectum soit absolument vide.

Le sujet est couché sur le dos, les cuisses fléchies sur le bassin^ les jambes sur les cuisses, et tenu dans cette position par un aide placé de chaque côté. Le siège, soulevé par un coussin, repose sur le bord d'une table solide et déborde légèrement ce bord. L'opérateur s'assied devant le malade.

Le premier temps de l'opération consiste à introduire dans la vessie le cathéter cannelé. Je conseille de l'introduire avant de fléchir les membres inférieurs. J'assistais un jour Giviale, Nélaton, et Dolbeau, qui ne purent faire pénétrer le cathéter qu'en remettant en place les jambes du malade. Assurez-vous du contact du cathéter avec la pierre, afin d'être bien 'certain que l'instrument est dans la vessie. Gonflez-le au meilleur de vos aides. Le manche du cathéter doit être tenu à pleine main ; il doit occuper une situation perpendiculaire à la paroi abdominale ; s'il est trop incliné sur le ventre, il est à craindre qu'il ne sorte de la vessie ; s'il est trop incliné en bas, son extrémité vésicale peut, en basculant,, venir presser contre la paroi postérieure de la vessie et même la traverser, ainsi que j'en ai vu un exemple déplorable. Que l'instrument soit toujours immobile et la rainure toujours médiane.

Incision curviligne comprenant la demi-circonférence antérieure de l'anus, et située à un centimètre environ de l'orifice déplissé. Division successive des couches sous-cutanées. Le bistouri passe au niveau de l'entre-croisement des trois muscles : sphincter externe, bulbo-carverneux, et transverse du périnée. Il chemine ainsi de proche en proche parallèlement à la paroi antérieure du rectum, dont il faut toujours se tenir suffisamment écarté. Aussi, est-il nécessaire d'introduire de temps en temps l'indicateur gauche dans l'anus pour se guider. Nélaton saisissait même la paroi antérieure du rectum avec le pouce et l'index gauche pour continuer les incisions profondes. Si, malgré le siège reculé de l'incision, on rencontre le bulbe de l'urètre (ce qui peut se présenter, surtout chez les vieillards, dont le bulbe arrive parfois presque au contact de l'anus), il faut le disséquer soigneusement sans l'intéresser, et le faire attirer en avant. L'opérateur chemine donc ainsi lentement couche par couche jusqu'au sommet ou bec de la prostate. Pour peu que le sujet soit chargé d'embonpoint, la plaie devient alors tellement profonde que l'on ne peut plus se diriger qu'à l'aide du doigt. L'incision des cou-