DE LA TAILLE PRÉRECTALE

ches périurétrales, qui, d'ailleurs, constitue le caractère différentiel entre la taille prérectale et la taille bilatérale, est le temps le plus difficile de l'opération.

Arrivé au sommet de la prostate, qui correspond au sommet du triangle recto-urétral dont vous avez suivi le bord postérieur, cherchez au fond de la plaie, avec l'indicateur gauche, le relief formé par le cathéter. A ce moment, recommandez à l'aide de presser sur le périnée, mais sans changer la direction do l'instrument : qu'il presse alternativement plusieurs fois, de façon que vous ayez une sensation très nette de l'instrument à travers les parties molles. Ponctionnez alors avec le bistouri, bien rigoureusement sur le ligne médiane, afln d'arriver dans la rainure du •cathéter et non sur ses faces latérales. Le bistouri doit sentir franchement le corps métallique, et l'aide qui tient l'instrument en a lui-même une conscience très nette. Incisez la paroi urétrale dans la longueur d'un et demi à deux centimètres. Abandonnez alors le bistouri, mais laissez l'indicateur gauche en place sur le point qui vient d'être ponctionné. Introduisez l'extrémité de ce doigt dans la plaie urétrale et placez le bord droit de la rainure du cathéter entre la pulpe du doigt et l'ongle.

Le lithotome double (vous avez bien réglé à l'avance l'écartement des lames) est alors saisi de la main droite comme un couteau à découper et porté au fond de la plaie, sa concavité regardant en avant. Le doigt seul vous sert de guide pour exécuter la manœuvre du lithotome, dont dépend tout le succès de l'opération.

Faites donc glisser l'extrémité sur la face dorsale de l'ongle qui occupe la rainure du cathéter, et assurez-vous bien, par plusieurs petits mouvements de va-et-vient, qu'elle est en bonne place. Saisissez alors vous-même le manche du cathéter avec la main gauche et abaissez-le entre les jambes du malade en même temps que vous portez le lithotome en arrière et en haut. Ce temps exécuté conduit infailliblement le lithotome dans la vessie. Retirez le cathéter.

Il s'agit maintenant de sectionner le col de la vessie. Les lames du lithotome auront été réglées avec un écartement de 4 à 6 centimètres. L'instrument, qui avait été introduit dans la vessie, la concavité dirigée en avant, est retourné de manière que la concavité regarde en arrière. Saisissant alors à pleine main le manche du lithotome, portez-le en avant de façon qu'il vienne prendre

point d'appui sur le bord inférieur de la symphyse pubienne. Ecartez ensuite les lames et sortez Tinstrument tout ouvert, en suivant le trajet de la plaie extérieure. La sortie d'une certaine quantité d\irine vous annonce, en général, que la vessie est ouverte.

Portez alors dans la plaie l'indicateur gauche (n'oubliez pas de le laver préalablement) et rendez-vous compte de l'ouverture du col vésical. Vous servant du doigt comme guide, introduisez une tenette, de préférence une tenette courbe, pour bien pénétrer dans le bas-fond, et chargez la pierre. Vous jugez du volume du calcul par l'écârtement des anneaux de la tenette : or, si vous supposez qu'il soit saisi par son plus grand diamètre, abandonnez-le pour le saisir à nouveau. Prenant alors la tenette des deux mains, imprimez-lui des mouvements de traction directe et d'oscillation latérale, mais sans brusquerie, sans secousse, jusqu'à ce que la pierre soit extraite.

Assurez-vous bien qu'il ne reste ni fragment, ni un autre calcul.

Si la pierre était plus volumineuse que vous ne l'avez supposé, et qu'elle résistât à des tractions suffisamment fortes et prolongées, n'insistez pas trop et rappelez-vous qu'on a observé des cas d'arrachement du col vésical. Il faut introduire alors dans la vessie une forte pince brise-pierre, fragmenter le calcul et l'extraire par morceaux, pratiquer, en somme, une opération qui se rapproche de la lithotritie périnéalede Dolbeau.

Introduisez alors une sonde en gomme, et pratiquez un bon lavage de la vessie avec une solution d'acide borique.

Faut-il laisser cette sonde dans la vessie pour faciliter la sortie de l'urine ? Je ne verrais pas un grand inconvénient à cette pratique ; cependant, je préfère laisser la plaie libre sans aucun corps étranger, car, si les yeux de la sonde viennent à se boucher, cet instrument, au lieu de favoriser la sortie de l'urine, est plutôt un obstacle à son écoulement.

La taille prérectale, en respectant le bulbe et son artère transverse, met plutôt à l'abri des hémorragies que la taille bilatérale et que la taille latéralisée, mais une abondante quantité de sang peut, néanmoins, provenir des vaisseaux du col vésical. S^il continue à couler sérieusement lorsque l'opération est terminée, il faut tamponner la plaie avec la canule de Dupuytren, à laquelle vous adaptez une chemise ou bien môme avec une simple sonde en gomme : mais gardez-vous bien de tamponner la plaie sans

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 271

assurer le passage de Turine, ce qu'un interne fit un jour, par mégarde, dans mon service, car vous provoquez ainsi presque à coup sûr t'infiltration.

Quand il n'y a pas d'hémorragie, le traitement consécutit est des plus simples : placer la plaie sur un plan aussi déclive que possible et recevoir Turine sur un paquet d'ouate de bois au sublimé, que Ton renouvelle aussi souvent que cela est nécessaire.

Taille hypogastrique. — Imaginée en 1361 par Franco, sous le coup d'une impérieuse nécessité, la taille hypogastrique consiste à pénétrer dans la vessie par sa face antérieure, dans la partie de cette face qui est dépourvue de péritoine. J'ai étudié, avec beaucoup de soin, dans mon Traité (Tanatomie topographique (p. 786, 9** édition), les dispositions anatomiques de cette région; j'y renvoie le lecteur.

J'ai dit plus haut que la taille hypogastrique était plus facile que la taille périnéale, cela est vrai dans la plus grande majorité des cas ; il ne faudrait cependant pas croire qu'elle soit toujours exempte de difficultés, même assez sérieuses. Sans doute, lorsque la vessie est fortement distendue et qu'elle forme à la paroi abdominale un globe saillant, visible à l'œil; lorsqu'elle n'est séparée de l'extérieur que par une paroi abdominale mince, la taille hypogastrique ne présente guère plus de difficultés que l'ouverture d'un abcès sous-aponévrotique. Mais dans les conditions opposées, lorsque la vessie est à peu près inextensible sous l'influence d'une injection, lorsqu'elle est ratatinée derrière le pubis, cette opération est réellement difficile, car il faut manœuvrer dans une espace très rétréci, si l'on veut éviter la blessure du péritoine, et la difficulté s'accroît encore lorsque les parois abdominales sont très épaisses. Sachez aussi que le péritoine descend beaucoup plus bas si le sujet est atteint de hernie inguino-scrotale, et que, malgré l'emploi du ballon de Petersen, cette membrane reste alors au voisinage du pubis.

Voici la description du procédé opératoire :

Purgation la veille de l'opération et lavement émoUient le matin.

Le malade est couché dans la position horizontale et le chirurgien se place à sa droite.

Commencez par vider la vessie. Remplacez l'urine par une solu-

tion tiède d'acide borique à 40 p. 1000. La quantité de liquide à introduire varie évidemment suivant les sujets ; surveillez avec soin la distension de l'organe, et arrêtez-vous lorsque vous éprouvez une certaine résistance.

Maintenez le liquide dans la vessie à l'aide d'un fausset placé à l'extrémité de la sonde et aussi de deux ou trois tours d'un tube de caoutchouc autour de la verge, pour empêcher la sortie de l'urine entre la sonde et les parois du canal.

Introduisez dans le rectum le ballon de Petersen vide, et dont vous avez à l'avance mesuré exactement la contenance. Distendez peu à peu le ballon avec du liquide, et surveillez ce qui se passe du côté de l'hypogastre.

Ces actes préliminaires accomplis, pratiquez au bistouri l'incision de la peau dans l'étendue d'environ 5 à6 centimètres. Tenezvous exactement sur la ligne médiane. L'extrémité inférieure de l'incision doit arriver au bord supérieur du pubis.

Divisez couche par couche sans trop vous préoccuper des parties à diviser, puisque vous ne devez rencontrer aucun oi^ane important dans l'épaisseur de la paroi. Passez entre les deux muscles pyramidaux ou dans leur épaisseur, ce qui n'a pas d'importance. A mesure que vous arrivez dans les couches profondes, rapprochez- vous plutôt du pubis que de l'angle supérieur de la plaie, afin d'éviter plus sûrement le péritoine, et ne craignez pas, dans le cas particulier, de faire une plaie en entonnoir. Enfin, vous arrivez dans la couche celluleuse prévésicale. Cette couche est remarquable par sa laxité, mais surtout reconnaissable à la présence du groupe des veines vésicales antérieures allant se rendre dans le plexus de Santorini. Ecartez ces veines, et reconnaissez au toucher la face antérieure de la vessie réni tente et fluctuante.

Ponctionnez au bistouri cette face antérieure au voisinage du pubis. Lorsque le liquide est évacué, introduisez le doigt dans la plaie, et, s'il est nécessaire de l'agrandir, faites refouler en haut les parties molles de la paroi au niveau de l'angle supérieur de la plaie avec un écarteur ou le doigt recourbé en crochet. Vous éviterez ainsi sûrement le péritoine.

Introduisez alors dans la vessie une pince, une tenette, et retirez la pierre.

Enlevez la sonde qui est dans la vessie et libérez la verge. Enlevez également le ballon rectal.

CYSTITES AIGUËS. 273

Je ne suis pas d'avis de pratiquer la suture de la vessie et de fermer ensuite complètement la plaie hypogastrique, ce qui, 4'ailleurs, est à peu près impossible lorsque la paroi abdominale est fortement chargée de graisse. Je préfère imiter la conduite de Perier, c'est-à-dire introduire dans la vessie deux gros tubes en •caoutchouc situés parallèlement. Ayez soin de bien conduire ces tubes avec le doigt jusque dans la vessie et de vous assurer qu'ils y sont encore, surtout si vous les aviez introduits avant d'enlever le ballon de Petersen. Qu'ils soient rectiligues, et non repliés dans la cavité vésicale.

Âssurez-vous que les tubes fonctionnent : en injectant l'un des 4eux, le liquide doit ressortir par l'autre. Ces tubes doivent être assez longs pour que, lorsque le malade sera replacé dans son lit, ils viennent plonger dans un vase situé entre ses jambes et rempli d'eau boriquée.

Fixez les tubes à l'aide d'un fil qui traversera en même temps la peau. Fermez avec des points de suture toute la partie de la plaie abdominale qui n'est pas occupée par les tubes, et appliquez un large pansement de Lister.

Âpres cinq ou six jours, retirez les tubes et contentez-vous d'un simple pansement jusqu'à ce que la plaie hypogastrique se ferme d'elle-même. Si les tubes fonctionnaient mal, c'est-à-dire si l'urine sortait entre eux et la plaie, retirez-les après vingt-quatre heures.