ABCÈS DE LA FOS^E ILIAQUE INTERNE

collection purulente. On peut donc hardiment inciser couche par couche dans le point où la fluctuation est le plus nettement sentie. Le bistouri rencontrerait, à la rigueur, l'artère épigastrique, mais on Tévitera sûrement en pratiquant, de préférence, rincision au niveau de la moitié externe de Tarcade crurale.

Cette description de Tabcès sous-péritonéal de la fosse iliaque interne (je la reproduis ici telle qu'elle se trouve dans la première édition de cet ouvrage), cette description, dis-je, me parait devoir être maintenue, et il est certain qu'elle répond à la réalité des faits, c'est-à-dire que le foyer inflammatoire occupe quelquefois la couche celluleuse sous -péri tonéale et suit la marche que j'ai indiquée. Mais il est certain aussi que ce que nous appelions abcès iliaque n'est, en réalité, le plus souvent qu'une péritonite circonscrite liée à une affection de l'appendice cœcal, à une appendicite. C'est là un sujet nouveau fort important de pathologie et de thérapeutique, qui trouvera mieux sa place plus loin.

Le phlegmon de la fosse iliaque peut siéger au-dessous du fascia iliaca (B, fig. iOO), et presque toujours, dans ce cas, le point de départ est une inflammation primitive du muscle psoas lui-même, une psoïtis. On l'observe, de préférence, à la suite des états généraux graves tels que la fièvre typhoïde, par exemple. Une fatigue extrême peut cependant lui donner naissance; j'ai vu une psoïtis se développer sur un homme qui, toute une journée, avait tenu sur sa cuisse fléchie un orgue de Barbarie.

L'attitude d'un sujet atteint de psoïtis est tout à fait caractéristique : la cuisse est dans la flexion sur le bassin et le membre inférieur tout entier porté dans la rotation en dedans, c'està-dire que le sujet prend instinctivement l'attitude qui lui apporte le plus de soulagement, en mettant son muscle psoas-iliaque dans le relâchement. La position du membre est l'un des principaux signes qui vous permettront de distinguer le phlegmon iliaque sous-péritonéal, dans lequel la cuisse reste allongée, du phlegmon iliaque sous-aponévrotique. A priori, vous pourriez songer à l'existence d'une coxalgie, mais, parmi beaucoup d'autres signes différentiels, la marche de la maladie vous fixera à elle seule sur c& point : c'est dès le début de l'affection que la cuisse se fléchit dans la psoïtis, au milieu d'un cortège de symptômes généraux graves^

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tandis que, dans la coxalgie, maladie ù lunrche lente et insidieuse, la flexion du membre inft^rieur ne survient qu'assez longtemps après l'apparition des premiers accidents.

Il peut, toutefois, se développer au cours de la maladie une complication susceptible de jeter quelque troubledans l'esprit du praticien: c'est une arthrite coxo-f immorale à marche plus ou moins iûgu<!. Pour comprendre la production de cet accident, il suffit de se rappeler (Voy. Anal, toporjr. 9' ^dit., p. 674, lig. 2U) que le muscle psoas, au moment où il passe au-devant de la léto du fi^mur, présente h sa face profonde une bourse séreuse qui communique parfois à travers la capsule avec la séreuse ap- j ticulaire. Il n'est donc pas surprenant que le pus occupant I gaine du muscle pénètre dans rarticulation et détermine la pro-^ duction d'une arthrite aiguë. J'ai vu. avec M, (louraud, cet accident survenir, alors qu'une amélioration très grande nous permettait de compter sur la guérison, et la malade succomba après d'atroces souffrances.

L'abcès iliaque sous-aponévrotique suit donc, en raison de son siège, un trajet différent de celui de l'abcès sous-péritonéal ou intrapérilonéal ; confiné dans la gaine du muscle, il ne saurait gagner la paroi abdominale, antérieure et, lorsqu'il sort du bassin, il accompagne le tendon du muscle à ta partie supérieure et iutertte de la cuisse au voisinage du petit trochanter. Le foyer reste ainsi toujours profondément situé, et ta fluctuation est fort difficile à percevoir, d'autant plus que l'attitude du sujet est loin de favoriser l'exploration.

Lors donc que dans le cours d'une fièvre grave, h. la suite d'uu accouchement ou d'une fatigue extrême, un sujet sera atteint d'une violente douleur dans le bas-venlre, avec irradiations sur le trajet des branches du plexus lombaire, de "phénomènes généraux intenses, et bieulôtaprès de flexion de la cuisse sur le bassin avec légère rotation eu dedans, vous pourrez conclure à l'existence d'un phlegmon iliaque sous-aponévrotique, qui doit être, selon moi, confondu avec la p^îtis, Vous porterez le pronostic le plus grave, car cette affection se termine, eu général, par la .nort.

Nul doute que cet abcès doive être ouvert aussitôt que possible, car c'est la seule manière de sauver la vie du malade, mais il est difficile de constater l'existence du pus. Explorez avec soin la fosse iliaque, la région du petit Iroobuiiter, le pourtour do la