ABCÈS DE LA PROSTATE. S

des frissons et l'augmentation de ta fièvre. Lorsque ces phénomènes se produisent à la fin du premier septénaire, la suppuration est à peu près certaine.

Si le processus inflammatoire s'est principalement développé en arrière, le toucher rectal permet de constater les modifications qui se sont produites du cÂté de la prostate, et qu'il est hou, d'ailleurs, de surveiller par un examen quotidien, afin de ne pas laisser échapper le moment propice à l'intervention. Au lien

Fig. 1 18. — Schéma destiné à faire comprendre l'évolution dei abeé* de la prottate.

P, pnwtâlB, — R, nclum. — V, «ntl d« l'ortln.

d'une surface ferme, résistante, unie, le doigt constate une partie légèrement saillante, tendue, mais rénitente et dépressible.

L'abcès de la prostate est dès lors constitué, affection grave pouvant entraîner la mort du sujet, la production d'une infirmité à peu près incurable ; affection dont le traitement exige toute l'attention du praticien, car il y a un grand intérêt à donner au plus tAt issue au pus, ce qu'il n'est pas toujours possible de faire, malheureusement, en raison du siège qu'il occupe.

Le pus peut franchir la loge prostatique et se porter en haut vers la cavité abdominale, en bas dans le bassin, sortir de la cavité pelvienne par l'échancnire sciatique, par le trou obturateur, ce dont j'ai vu un exemple. Mais ces cas constitaent la très grande exception, et le foyer reste, presque toujours, renfermé dans les limites de ta loge aponévrotique de la glande. Etudions

donc comment se comporte Tabcès prostatique dans ces conditions, et que le lecteur veuille bien suivre la description sur la figure 118.

Le foyer existe donc en P au sein de la glande. Suivant qu'il est plus ou moins rapproché de la face antérieure ou de la postérieure, il évolue vers Turètre ou vers le rectum, un peu plus souvent du côté de [l'urètre, et Ton conçoit que, dans ce cas, le toucher rectal ne fournisse que de vagues indications. C'est alors également que l'on observe plus spécialement les phénomènes de rétention d'urine, qui existent à un moindre degré lorsque le foyer se dirige vers le rectum. L'abcès peut être si considérable, qu'il proémine à la fois sur les deux faces de la glande, et ce cas est plus grave que les deux précédents, car il en peut résulter une fistule urétro-rectale consécutive.

Voyons le premier cas : le foyer fait saillie dans fnrètre; que convient-il de faire ? La règle est d'attendre l'ouverture spontanée. J'ai déjà dit qu'en présence d'une rétention complète d'urine on devait essayer de pénétrer doucement dans la vessie avec une sonde molle de moyen volume, et recourir à la ponction hypogastrique, si l'on trouve de la résistance. Un cathétérisme violent pourrait, en effet, produire une large fausse route dans la prostate avant que le foyer fût circonscrit et occasionner la production d'une infiltration d'urine mortelle. Quelque désir que vous ayez de calmer les souffrances, souvent atroces, du malade, il ne faut faire aucune tentative d'ouverture du foyer par l'urètre; il se pourrait, sans doute, que votre instrument arrivât juste au moment psychologique, mais c'est trop livrer au hasard. L'abcès s'ouvre donc spontanément, une quantité plus ou moins grande de pus et de sang s'écoule par l'urètre et le sujet éprouv^e tout de suite un soulagement profond.

Que faire ensuite? Rationnellement, il est indiqué d'introduire aussitôt que possible une sonde à demeure pour éviter l'entrée de l'urine dans le foyer, et il convient de le tenter : mais le passage et le séjour de la sonde sont souvent très douloureux, et je ne crois pas, au surplus, que cette pratique offre de grands avantages : aussi, ne faut-il pas trop insister, si le malade en éprouve une gène notable. Ne s'écoule-t-il pas, d'ailleurs, presque toujours un peu d'urine entre la sonde et les parois du canal? Et, si la sonde est volumineuse, elle peut s'opposer à l'écoulement du pus.

Le foyer fait saillie du côté du rectum.

PROSTATITE CHROiNIQUE. 295

Dès que, par le toucher rectal, vous avez acquis la sensation nette d'un foyer prostatique, il faut l'ouvrir sans plus tarder. Il m'est arrivé de pratiquer l'ouverture en quelque sorte à ciel ouvert, en me servant du spéculum Bozeman pour mettre à découvert la région malade, mais c'était sur un vieillard dont la prostate était volumineuse. Chez l'adulte, il sera, le plus souvent, nécessaire de diriger le bistouri sur le doigt. Cette petite opération «st assez délicate. Donnez préalablement un lavement et faites dans le rectum une injection avec une solution boriquée. Assurezvous bien du point où siège la fluctuation et appliquez à cet endroit la pulpe de l'indicateur gauche (le sujet sera placé dans l'attitude de la taille périnéale). Entourez la lame d'un bistouri droit, jusqu'à 1 centimètre environ de la pointe, avec une bandelette de diachylon et garnissez la pointe elle-même d'une petite boulette de cire. Portez le bistouri à plat sur l'index gauche jusque sur la prostate et enfoncez-le d'un seul coup dans l'abcès.

11 existe toujours au voisinage de l'abcès un certain degré •d'hyperémie, et le doigt sent parfois des battements assez intenses. Inutile de dire que le bistouri doit s'écarter de ces endroits dangereux.

Il n'y a pas à faire de traitement consécutif spécial.

Lorsque l'abcès occupant toute l'épaisseur de la prostate est ouvert h la fois dans l'urètre et dans le rectum, il en résulte une comnmnication entre ces deux conduits et une certaine quantité d'urine peut sortir par l'anus. Cette terminaison de la prostatite aiguë est plus grave que les précédentes, car, si le foyer se cicatrise quelquefois, il peut aussi rester fistuleux et une fistule urétro-rectale s'établit. Le contact de l'urine avec la muqueuse rectale détermine, à la longue, une rectite extrêmement douloureuse, et cet accident est d'autant plus grave que la cure de laffection présente les plus grandes difficultés, ainsi que je le dirai au chapitre des fistules urinaires.

Je pense qu'il est absolument nécessaire, dans ce cas, de placer dans la vessie une sonde à demeure, afin d'éviter la production de la fistule, ou d'avoir fait du moins le nécessaire pour parer à cet accident.

B. Prostatite chronique. — Les malades atteints de prostatite chronique accuseront, en général, les symptômes suivants : Envies plus fréquentes d'uriner, certaine gène dans la miction, et

29l'i AFFECTIONS DES OHOANES URm^lHES DE L'HOMME.

l'coulement par l'urètre d'un liquide blanchâtre et filant. Il existe donc une analogie assez grande entre cette afTection et la cyslît chronique du col de la vessie d<^crite plus haut, et il n'en saurait! Hre autrement, puisque, en somme, la prostate fait partie du col.J r.ependant, la muqueuse et le tissu sous-muqueux peuvent ètr atteints sans participation du corps de la glande. Nouh verrons plus loin que certains rt^lrécissemenls de l'urMre donnent naissance h (les symptômes presque identiques : aussi, le praticien doit-il se demander, en présence de l't^noncé des signes précfidents : S'agit— il d'une cystite chroni({ue du col vésîcal, d'un rétrécissement i l'urètre, ou d'une prostalite chronique?

L'interrogatoire du malade fournira di'jàde fortes présomptions J Dans la cystit« du col, la miction esl plus fréquente, tes enviai d'uriner plus pressantes, ta douleur à la lin de lu miction pltli vive. Dans la proslatite chronique, le malade pourra résister pon-( dant un certain temps au besoin d'uriner, assez, longtemps mème,^ s'il est distrait. C'est plutôt une gène ù la fin de la mictioO|i qu'une forte douleur.

Dans la proslatite chronique le jet de Turine prfîsente partrâ»i une petitesse comparable à celle que donne le rétrécissement de ' l'itriïlre : mais le malade vous fait observer que ce signe n'est pas constant : il pisse quelquefois à plein canal, ce qui n'a jamais lieu si le canal est ri^ellement rétréci.

Dans la cystite, il sort quelquefois un peu de sang à la fin de la miction, mais jamais de liquide blanchâtre filant. L'écoulement par l'urètre est rare dans le rétrécissement très accusé;itn'exis(4> guère que dans la blennorrhée et. en tous cas, il est purulent; dans la prostatite, il est plus ou moins transparent et filant.

Vous vous serez eoquis de l'état de santé antérieur du malade. S'il n'a jamais eu de blennorragie, rejetez à peu près h coup sur l'idée d'un rétrécissement. A-t-il fait des excès de coït, de masturbation? bprouve-t-il une certaine douleur au moment de l'éjaculation! Une réponse affirmative à ces questions plaide en faveur d'une proslatite chronique. Il en sera de même si le malade éprouve une aggravation à la suiled'une station assise prolongée, do secousses en voiture.

Vous procéderez alors fi l'examen direct, qui portera sur l'urètre, le rectum, et le liquide urélral.

Quelques chirurgiens explorent l'urètre avec une bougie k boule; je n'y vois aucun inconvénient, mais je préfère pratiquer

PBOSTATITE CHRONfOUE. 497

une première exploration avec la sonde de trousse ordinaire. Si la sonde pénètre facilement dans lu vessie, vous acquerrez ainsi la preuve raalt'riolle qu'il n'existe pas de rétrécissement. Apri-s avoir franchi la portion membraneuse, la sonde détermine une douleur très vive, quelquefois insupportable, s'il s'agit d'une prosUitite; la douleur ne se fait sentir que lorsque la sonde pénètre dans la vessie, s'il s'agit d'une cystite du col. Il est certain que ce signe demande, pour Hve exactement perçu, une muin déjà exercée; cependant, on peut se rendre assez aisément compte du phénomène, si le malade n'accuse une douleur vive qu'au moment du léger ressaut qu'éprouve l'instrument en franchissant le col.

Le toucher rectal démontre que dans la prostatite la prostate est douloureuse à la pression. La glande n'a pas sensiblement augmenté de volume, mais les contours en sont plus nettement accusés. 11 est possible, et c'est là un très bon signe diagnostique, que la pression fasse sortir par l'urètre une certaine quantité do liquide prostatique.

L'écoulement d'un liquide visqueux et filant par l'urètre, désigné encore sous le nom de proslatorrhée lorsqu'il est très abondant, constitue le principal élément du diagnostic dilTérentiel. J'ai déjà dit qu'on ne le trouve ni dans le rétrécissement, ni dans la cystite chronique du col.

Vous reconnaîtrez que ce liquide ne nent pas de la vessie parce qu'il sort au commencement de la miction. Faites, pour plus de certitude, uriner le malade dans deux vases. C'est le premier qui contiendra le dépôt ; l'urine renfermée dans le second sera pure et limpide. Le contraire a lieu pour lu catarrhe de la vessie.

Mais ce liquide pourrait provenir d'un abcès tuberculeux de la prostate : ce sera alors du pus. et vous le reconnaîtrez à ses qualités physiques, aux bacilles qu'il renferme et à l'ensemble des signes de la tuberculo.'^o prostatique étudiée dans le paragraphe suivant.

Le liquide s'écoule de la prostate non seulement pendant, mais aussi dans l'intervalle de la miction, et l'on est eu droit de so demander s'il ne s'agirait pas de spermatoi-rkéfi ; ce point préoccupe même le plus souvent à un haut degré le;» malades qui se croient presque toujours alfeinls de pertes séminales et sont généralement très hypocondriaques. L'absence de spermatozoïdes dans le liquide permet d'exclure cette supposition.

De même que la cystite chronique du col, avec laquelle, je le répète, elle offre un certain nombre de points de contact, la prostatite chronique ne compromet pas la vie du malade, mais «lie emprunte une certaine gravité à la difficulté que présente la guérison. C'est surtout à Thygiène qu'il faut demander les principaux moyens de traitement : éviter soigneusement les •écarts de régime, les excès de coït, les stations assises prolongées, les promenades dans les voitures mal suspendues, et la constipation.

On devra prescrire aussi les eaux et les diverses boissons que j'ai conseillées contre le catarrhe de la vessie, mais sans beaucoup compter sur leur efficacité. Il en est de même des instillations de nitrate d'argent ou des cautérisations avec le porte-caustique, dont le résultat sera le plus ordinairement sans effet.

G. Tubercules de la prostate. — Les tubercules se développent rarement d'emblée dans la prostate et nous n'explorons, •en général, cet organe à ce point de vue que lorsque le testicule ou l'épididyme sont envahis. C'est dire que le tubercule ne révèle -d'abord sa présence au sein de la glande par aucun signe spécial.

Il est, cependant, très important d'en reconnaître l'existence, •car il en peut résulter une contre-indication à l'ablation d'une tumeur du testicule, et elle nous fournit parfois un précieux élément de diagnostic dans certains cas difficiles.

Le toucher rectal seul peut nous éclairer à cet égard.

L^exploration de la prostate est facile, sauf toutefois chez les -sujets aux fesses saillantes, dont l'anus se trouve, par conséquent, très enfoncé. Rappelez- vous que le bec de la prostate se rencontre sur la paroi antérieure du rectum à 3 centimètres environ de l'orifice anal. Pour bien apprécier l'état pathologique de la prostate, surtout au début de l'affection, il faut posséder une notion très précise de l'état normal. La surface de cette glande doit être lisse, très régulière, de consistance ferme, mais douée d'une certaine élasticité. Les deux lobes qui la constituent sont ordinairement symétriques, cependant l'un d'eux peut l'emporter en volume. Un toucher normal doit permettre de reconnaître- la base et les deux bords de la glande. Si l'on ne distingue pas ces parties, c'est qu'il y a hypertrophie.

Le sujet étant couché, les cuisses légèrement fléchies sur le bassin, introduisez l'indicateur dans l'anus et orientez-vous de la

façon suivante : cherchez d'abord le bec de la prostate, portez ensuite le doigt jusqu'à la base dont la limite est nettement appréciable, constatez la légère dépression médiane qui sert de ligne de démarcation aux deux lobes et explorez successivement le droit et le gauche.

Si vous constatez la présence de noyaux plus ou moins volumineux, mais dont la consistance très dure tranche nettement sur la consistance normale de la glande, il s'agit à peu près certainement d'un tubercule. Il en résulte qu'au lieu d'être lisse, régulière, rénitente, la surface est inégale, bosselée et dure.

Comme dans les autres organes, les tubercules de la prostate peuvent rester longtemps stationnaires, subir la dégénérescence caséeuse, ou bien se ramollir et donner naissance à un abcès froid.

Un abcès froid de la prostate occupant le centre de la glande peut très bien ne donner lieu à aucun signe spécial. Si le tubercule évolue vers l'urètre, on observera les phénomènes de la cystite tuberculeuse du col que j'ai signalés plus haut ; s'il se porte vers. le rectum, le malade éprouvera du ténesme et une certaine gêne de la défécation qui attireront l'attention du praticien. Le toucher rectal permettra alors de reconnaître une tumeur ramdllie.

Ces abcès finissent par ^'ouvrir spontanément dans l'urètre, le rectum, quelquefois au périnée, et restent, le plus souvent, fistuleux. La glande peut se trouver réduite à une simple coque dont les parois ont peu de tendance à se rapprocher, en raison des aponévroses qui les entourent et les fixent.

Y a-t-il lieu d'intervenir chirurgicalement dans les abcès tuberculeux de la prostate? Evidemment non, pour la grande majorité des cas ; si l'appareil pulmonaire, en effet, est assez souvent intact dans ces circonstances, il n en est pas de même de l'appareil génitourinaire, qui est presque toujours envahi, même avant la glande.

Cependant, si la prostate paraissait être le siège principal, sinon exclusif, de l'affection, s'il existait au périnée des fistules intarissables épuisant les forces du malade, il serait indiqué de pénétrer jusqu'au foyer et de le nettoyer, ainsi que nous le pratiquons aujourd'hui pour les abcès froids en général.

D. Hypertrophie de la prostate. — La prostate subit souvent une hypertrophie, à partir de l'âge de cinquante ans environ, sans qu'on en puisse deviner la cause. Ce phénomène pathologique est la source de nombreux accidents et contribue, pour une grande

port, à assombrir la vieillesse de l'Iiomme. C'est qu'en effet cette hypertrophie amène des modifications profondes dans la forme du col de la vessie et détermine, comme conséquence, des troubles graves dans l'expulsion de l'urine. Je rappelle que jusqu'à la période hypertrophique la prostate est essentiellement constituée par deux lobeslatéraux de volume sensiblement égal, à travers lesquels passe l'urètre comme dans une sorte de tunnel. Envisagés par leur face postérieure, ces deux lobes sont réunis entre eux de façon àreprésentervaguementjSuivant la comparaison classique, la forme d'un cœur de carte à jouer, ainsi que le montre lafigurei 19. Lorsque ces lobes s'hypertrophient d'une façon uniforme et symé-

Fig. 110. — Hypertrophie bilatérale

de la prostate.

Fig. 131. — Hypertrophie UDilatérals

<Ie ta prost'-ile.

trique, il n'en résulte pas de désordres sérieux dans la miction : le canal se trouve eu quelque sorte enserré, et tout au plus peut-on

observer une évacuation u» peu moins rapide de l'urine. Il s'agit alors d'une hypertrophie latérale symétrique ou bilobaire, comme le fait voir la figure 120. Si l'un des lobes seul s'hypertrophie, il survient une modification] plus importante dans la forme de l'urètre. Au lieu d'être rectiligne, le canal se trouve coudé et rejeté du côté opposé au lobe hypertrophié, ainsi qu'on le voit sur la figure 121. C'est dans ce cas une hypertrophie latérale, asymétrique ou unilobaire. Cette disposition apporte déjà dans la miction une gêne plus grande que la précédente, mais il n'y a pas d'obstacle matériel à la sortie de l'urine.

Il n'en est pas de même do ce que l'on a désigné sous le nom ^'hypertrophie du lobe moyen.

La prostate, ai-je dit, ne se compose pendant une grande partie de l'existence que de deux lobes latéraux, ou du moins le troisième n'est pas appréciable. Mais, voici ce qui se produit chez certains sujets : de la dépression qui sépare les deux lobes latéraux au niveau de la base de la prostate on voit naître une saillie arrondie, plus ou moins pédiculée, qui s'élève peu à peu au-dessus des lobes latéraux et peut finir par acquérir un volume égal au le«r(Voy, Rg. 122):

c'est ce qu'on désigne sous le nom de lobe médian de la prostate. Ce lobe proémine du côté de la cavité vésicale et correspond exactement au col de la vessie. Il en résulte que cet orifice se trouve profondément modifié. Vu par l'intérieur de lu vessie, l'orifice du col est, à l'état normal, régulièrement arrondi. Lorsque le lobe moyen se développe, il comble peu à peu cet orifice en se portant d'arrière en avant comme le ferait un opercule et l'orifice peut arriver à ne plus consister qu'en une fente linéaire serai-circulaire (fig. 123). Il est aisé de se représenter par la pensée toutes les phases intermédiaires, depuis un simple relief occupant la lèvre postérieure du col jusqu'à l'obturation complète.

C'est déjà beaucoup que la déformation du col vésical déterminée par le développementîhypertrophique du lobe moyen de la

Fig. lîî. — Schéma repré»entant le développement succeBiit da lobe moyen de 1&

prostate.

prostate, mais ce n'est pas tout, et, si j'iiisist« sur ces dispositions qui se rattachent plutôt à l'anatomie pathologique, c'est que le praticien ne pourra traiter convenablemeut son malade si elles ne sont absolument présentes & son esprit, et en quelque sorte photographiées dans sa tète.

L'hypertrophie du lobe moyen entraîne, en effet, un changement notable dans la direction du canal de l'urètre et altère profondément la forme de la vessie. Il est si utile de connaître la direction que suit l'urètre dans ces nouvelles conditions, que de là dépend le succès du cathétérisme, et cette opération cons-

FÎK- 1!3. — Lobe moyen de la proitsts Fig. tU. — Hypertrophie de Is pro*

oblitérant presque comptèteioeDt le col itatc ayaDt iinprimti une modiSca-

véaical. tion à la courbure de l'urètre.

titue alors l'une des principales dirficultés de la pratique chirurgicale.

L'urètre normal présente dans sa partie profonde une courbure à concavité antéro-supérieure. Cette courbure appartient h une circonférence d'un assez grand rayon et elle est régulière. Les sondes de trousse, présentant une courbure sensiblement la même, sont, par conséquent, disposées pour franchir un urètre normal. L'hypertrophie du lobe moyen modifie ces conditions. D'abord la portion prostatique, au lieu de mesurer 3 centimètres de longueur, peut en présenter plus que le double, et l'on se trouve ainsi fort loin de la longueur totale attribuée à l'urètre par la plupart des auteurs classiques. En outre, au lieu de se continuer sans ligne de démarcation avec la portion membraneuse, suivant une ligne oblique de haut en bas et d'arrière en avant, elle présente à ce niveau une coudure brusque, de telle

sorte que la portion prostatique et la portion membraneuse font entre elles presque un angle droit (Voy. fig. 124). Le lobe moyen forme donc une sorte de promontoire dirigé à pic, surplombant le canal, et obturant plus ou moins complètement le col de la vessie. La courbure de la sonde de trousse n'est plus alors accommodée à celle de Turètre, et Ton conçoit que son extrémité vienne butter contre le lobe moyen sans pouvoir pénétrer dansla vessie, mais je reviendrai sur ce sujet un peu plus loin en étudiant le cathétérisme.

La déformation de la vessie résultant de la présence du lobe moyen n'est pas moins caractérisée que celle de Turètre. En arrière de ce lobe, la vessie présente une dépression profonde dont la dimension est en rapport avec celle du lobe. Dans cettedépression se logent les calculs, qui peuvent ainsi échapper à. l'exploration si elle n'est faite avec un instrument approprié. L'urine s'y accumule et y séjourne, si on ne prend pas la précaution de l'évacuer avec une sonde, car les simples contractions musculaires de la vessie n y suffisent plus.

Nous sommes maintenant en mesure d'apprécier les divers phénomènes qu'entraîne l'hypertrophie de la prostate, et de comprendre aussi l'influence qu'exerce sur leur production le siège de la partie hypertrophiée.

Cette influence s'exerce sur le rectum, sur la miction, sur la vessie, sur l'appareil rénal, sur la santé générale.

Les malades éprouvent une sensation de pesanteur plus ou moins vive du côté de l'anus, de corps étranger dans le rectum^ et de fréquentes épreintes.

Les troubles de la miction sont ceux qui éveillent d'abord l'attention du malade ; disons cependant qu'ils n'existent pas toujours, même avec une hypertrophie prononcée. Il peut se faire que les deux lobes latéraux atteignent un volume considérable sans que l'urètre ait en rien perdu de sa perméabilité, même dans rhypothèse d'une déviation latérale ou d'une légère étroitesse du col : il s'établit parfois, on effet, une hypertrophie compensatrice des fibres musculaires de la vessie, suffisante pour vaincre lobstacle.

C'est surtout dans l'hypertrophie du lobe moyen qu'apparaissent les troubles de la miction. Celle-ci est d'abord plus fréquente, surtout la nuit ; elle s'effectue moins facilement ;

les malades urinent moins librement, sont obligés de faire effort, et Turine ne sort pas tout de suite, en quelque sorte au commandement, mais après quelques instants d'attente, surtout le matin. Je dois dire, toutefois, que ce dernier signe n'est pas spécial à l'hypertrophie de la prostate, mais dénote aussi une certaine parésie, souvent momentanée, de la vessie, car il se rencontre assez souvent chez la femme. La miction est non seulement pénible, mais incomplète; les malades expulsent difficilement les dernières gouttes d'urine, et même il s'en écoule encore dans leurs vêtements lorsqu'ils supposaient l'acte terminé. Souvent le besoin n'est pas complètement satisfait, et nous verrons effectivement qu'il reste alors dans la vessie une certaine quantité de liquide, en sorte que les malades éprouvent des envies continuelles. Le jet de l'urine est plus mince; il n'est pas projeté et tombe en bavant.

Cet état peut rester stationnaire, mais, en général, il s'accentue de plus en plus jusqu'à ce que survienne l'accident principal qui nécessite une intervention immédiate : la rétention d'urine. Après un certain temps d'angoisse, de douleurs, et d'efforts inutiles, il s'écoule une certaine quantité d'urine, ce qui donne souvent au malade, et même au médecin, une fausse sécurité, car ce n'est que le trop-plein de la vessie qui s'écoule : la miction a heu par regorgement. A ce moment, la vessie fait dans la région hypogastrique une saillie sur les caractères de laquelle je reviendrai au chapitre rétention (Turine.

Pendant ce temps, qui peut durer dos années, la vessie subit peu à peu des altérations profondes : elle se distend, s'épaissit; le bas-fond s'accentue de plus en plus, et la muqueuse en s'altérant prend l'aspect qu'elle a dans la cystite chronique.

L'appareil rénal ne reste pas indifférent lorsque cet état de choses se prolonge ; il survient de la néphrite et de la pyélo-néphrite.

Jusqu'alors la santé générale du sujet s'était conservée, et le malade n'avait éprouvé que les phénomènes généraux produits par des rétentions d'urine progressives, mais il survient une fièvre continue, des frissons, des signes d'empoisonnement urineux, et le malade succombe dans le coma.

Il est habituellement facile de reconnaître une hypertrophie de la prostate : l'âge du sujet constitue déjà une forte présomption et le toucher rectal permet de la constater directement.

Le cathétérisme de l'urètre apporte un contingent précieux : si Ton pénètre facilement et d'emblée dans la vessie avec la sonde ordinaire de trousse, on peut affirmer qu'il ne s'agit pas d'un rétrécissement, dont les signes ont beaucoup d'analogie avec ceux de rhypertrophie de la prostate; on est également autorisé à penser qu'il s'agit d'une parésie ou d'une paralysie de la vessie ; cependant, la conclusion est moins forcée dans ce dernier cas : il pourrait, en effet, se faire que le lobe moyen, peu développé, jouât vis-à-vis du col le rôle de soupape, se laissât déprimer par la sonde, et se redressât ensuite de manière à s'opposer à la sortie de lurine.

Je suppose que la sonde ne pénétre pas dans la vessie; êtes-vous en présence d'un rétrécissement de l'urètre ou d'une hypertrophie de la prostate? Si vous rencontrez la résistance après avoir franchi le bulbe, c'est-à-dire après avoir opéré le mouvement d'abaissement du pavillon de la sonde entre les jambes du malade, ce qui prouve que vous avez pénétré dans la région membraneuse, vous pouvez affirmer, presque à coup sûr, qu'il ne s agit pas d'un rétrécissement de l'urètre, car ce dernier a pour siège d'élection à peu près constant le collet du bulbe.

C'est à la déviation du pavillon de la sonde que vous reconnaîtrez principalement si l'hypertrophie est unilobulaire et si le canal est porté à droite ou à gauche, ce qui, d'ailleurs, n'a dans l'espèce qu'une importance secondaire.

Le traitement de l'hypertrophie de la prostate est difficile. Disons d'abord que toutes les tentatives purement médicales faites pour diminuer le volume de la glande ont échoué jusqu'à présent.

Le praticien se trouve en présence de deux circonstances : le malade est atteint de troubles de la miction sans rétention d'urine ; — il y a rétention d'urine.

Lorsqu'il n'y a pas de rétention d'urine, le traitement consiste à faire suivre au malade un régime convenable et à surveiller l'état de la vessie. Le régime doit consister surtout à éviter toute espèce non seulement d'excès, mais d'écart de régime, car ce qu'il faut avoir pour but d'éloigner, c est la rétention d'urine. Or, celle-ci survient sous l'influence d'un état congestif de la prostate qui achève d'oblitérer le col. Recommandez donc au malade de ne boire ni vin pur, ni bière, ni alcool, de s'abstenir

liLLAVX,^ Chirurgie clinique, II. — 2)

des aliments trop épicés, d'éviter surtout toute excitation gênésique, de ne pas faire un long voyage tout d'une traite, de ne pas voyager dans une voiture mal suspendue, sur des routes cahoteuses. C'est presque toujours à la suite d'un oubli dans l'observance du régime que se déclare la rétention d'urine.

Nous avons vu que la vessie se vidait incomplètement, que l'urine séjournait dans le bas-fond : pratiquez donc le cathétérisme et, tant que dure le phénomène, répétez cette manœuvre une fois par jour. Après avoir évacué l'urine^ injectez dans la cavité vésicale une solution boriquée tiède à 40 p. 1000, jusqu'à ce que le liquide ressorte clair. Que vos instruments soient d'une minutieuse propreté, et vous ne tarderez pas à voir que l'urine, qui était alcaline et présentait une odeur ammoniacale, redeviendra acide, limpide, et sans odeur.

Je me suis bien trouvé, dans plusieurs circonstances, de pratiquer un certain nombre de séances de massage du col avec les bougies Béniqué, ainsi que je l'ai indiqué pour la cystite chronique. On peut faire diminuer la fréquence des mictions, rendre celles-ci plus faciles et tout à fait indolentes. Peut-être arrivet-on aussi à affaisser, dans une certaine mesure, le lobe médian.

Le malade est atteint de rélention d'urine, — Vous ne serez le plus souvent appelé que lorsque déjà le patient a fait des efforts considérables et infructueux ; on aura appliqué des cataplasmes sur le ventre et ordonné un grand bain. Si vous intervenez tout à fait au début des accidents, vous pourrez commencer par ces moyens, mais la véritable, la pressante indication, est de vider la vessie à l'aide du cathétérisme.

Si l'on vous dit que le malade urine encore un peu, qu'il est mouillé dans son lit, pensez toujours à la miction par regorgement et explorez l'hypogastre.

Commencez par employer la sonde de trousse ordinaire, dans le but non seulement d'évacuer la vessie, si on a la chance de pénétrer d'emblée dans sa cavité, mais encore de formuler un diagnostic exact, ainsi que je le disais précédemment. Mais, s'il s'agit de l'hypertrophie de la prostate, et surtout de celle du lobe médian, attendez-vous à rencontrer un obstacle insurmontable après avoir dépassé le ligament de Carcassonne, et surtout n'exercez aucune violence, pas même de pression, car c'est dans ces circonstances que se font la plupart des fausses routes de l'urètre.

Deux moyens sont alors en notre pouvoir : le cathétérisme avec la sonde Nélaton et le cathétérisme avec une sonde présentant une courbure spéciale.

Il faut commencer par l'emploi du premier de ces moyens, <}ui est de beaucoup le plus simple. L^ntroduction de la sonde en caoutchouc rouge dans le traitement des maladies des voies urinaires, de celle que nous étudions actuellement en particulier, <;onstitue Tun des plus grands progrès qui aient été accomplis à notre époque, et nous devons vulgariser cet instrument le plus possible, afin que tous les praticiens songent à s'en servir. On ne réussit pas toujours, sans doute, mais on réussit très souvent : d'où la transformation d'une des opérations les plus délicates de la pratique chirurgicale en l'une des plus simples. C'est qu'en «ffet cette sonde ne peut jamais blesser l'urètre; on voudrait le faire qu'on ne le pourrait pas, tant elle est flexible : il suffît •donc de pousser devant soi sans prendre le moindre souci des divers obstacles au cathétérisme, et cet instrument peut môme être confié aux mains les plus inexpérimentées, surtout dans les ^oins ultérieurs à donner au malade, ce qui est encore, pour ce dernier, un bienfait considérable à tous égards.

Ayez donc à votre disposition une soude molle, bien flexible {j'ai déjà dit plus haut que lorsqu'elle est vieille et ferme elle devient cassante), introduisez-la dans l'urètre, et poussez peu à peu en la saisissant entre le pouce et l'index à 1 centimètre en dehors du méat. Elle franchit sans difficulté le bulbe et arrive dans la région prostatique. S'il s'agit d'une déviation latérale de l'urètre, la sonde suit aisément le chemin et arrive du premier coup dans la vessie, mais il n en est pas toujours ainsi dans l'hypertrophie du lobe médian : l'extrémité de la sonde vient, en eff'et, butter contre la base de cette sorte de promontoire (Voyez fig. 124); il est possible qu'elle se relève et gravisse ce plan incliné de façon à pénétrer dans la vessie. Mais il est possible également que le bec de l'instrument, au lieu de se porter en arrière, reste sur place, et la sonde s'incurve alors dans le canal. Aussi, cette sonde peut-elle avoir pénétré très facilement la veille et ne pas pénétrer le lendemain, entre les mains du même praticien, et c'est l'une des objections à faire à la méthode.

On conçoit encore que l'entrée de la vessie soit garnie d'une vah^le résistante que ne puisse déprimer la sonde.

Pour en finir avec la sonde Nélaton, je dirai qu'elle ne rem-

plit pas les conditions d'une bonne sonde à demeure, et c'est la seconde objection à lui adresser. Vous l'avez fixée, elle fonctionne bien ; vous partez tranquille, et le lendemain, par exemple, on vous dit que la sonde ne fonctionne plus, et pourtant elle n'est pas sortie du canal et reste toujours fixée au mêmepoint. Vous pratiquez une injection, croyant que les yeux sont bouchés, et le liquide ne pénètre pas dans la vessie. C'est qu'en raison de sa flexibilité même la soude, pressée par les contractions de la vessie, s'est repliée, et que son extrémité a été repoussée dans l'urètre ; elle peut même se recourber de plus en plus, à ce point que le bout de la sonde arrive au méat et qu'on a quelquefois trouvé l'instrument tout entier entre les jambes dumalade, et toujours fixé au gland.

Quand on a décidé de laisser une sonde à demeure, il faut donc, autant que possible, ne pas se servir de la sonde en caoutchouc rouge, car elle ne donne qu'une fausse sécurité.

La sonde ordinaire et la sonde Nélaton ont échoué : il faut alors se servir d'un instrument dont la courbure soit appropriée* à celle du canal. Or, les portions prostatique et membraneuse* sont inclinées Tune sur l'autre, brusquement, presque à angledroit (Voy. fig. ^24) : il faut donc que l'extrémité de la sonde présente une disposition à peu près semblable; c'est ce queréalise la sonde dite à béquille ; c'est ce que réalise encore d'uneautre manière une sonde très incurvée en demi-cercle. Toutefois, voici le moyen que j'emploie d'habitude et qui, je dois le dire, a bien rarement échoué. Je choisis une sonde en gommeordinaire, de préférence à bout olivaire, du n° 18 à 20, et j'introduis un mandrin dans son intérieur de façon à la rendre rigide. Je donne alors à l'extrémité de cette sonde la forme la plus convenable, c'est-à-dire que je la coude à angle très obtus à une distance d'environ 6 centimètres. L'avantage principal que jevois à ce procédé sur la sonde métallique de même courbure, c'est de remplir à la fois deux indications : vider la vessie, et placer une sonde à demeure, si on le juge utile.

Exécutez la manœuvre de la manière suivante : relevez d'abord fortement le siège du malade à taide dun coussin résistant^ defaçon à garder entre le pubis et le plan du lit une large distance, vous donnant toute latitude pour l'abaissement du pavillon qui doit être ici très considérable ; l'échec dans le cathétérisme n'a souvent d'autre cause que l'oubli de cette précaution indispensable.

Après avoir franchi la région du bulbe en suivant les règles du •cathétérisme normal, abaissez fortement la main en exerçant une légère pression, et vous arrivez ainsi à franchir la barrière prostatique. Toutefois, le praticien éprouve souvent une illusion décevante. Le temps de l'abaissement a été bien exécuté, la :sonde est presque tout entière dans l'urètre, et, cependant, il ne vient pas d'urine et Ton se demande si les yeux ne seraient pas •bouchés ; non, c'est que le bec de la sonde affleure le col, mais 4i'est pas dans la vessie, car il faut savoir que l'urètre acquiert souvent dans ce cas une longueur considérable, augmentée encore par ce fait que le col se laisse refouler par la sonde. Plutôt que d'insister alors en pressant avec l'instrument, il est préférable de le retirer complètement et de recommencer la manœuvre, en •modifiant la courbure de la sonde, en soulevant encore davan- »tage le siège du malade, afin de pouvoir porter le bec plus directement en haut. Employez successivement les divers instruments, si vous les avez à votre disposition. La pression à l'aide du doigt introduit dans le rectum a pu faciliter, dans certains cas, l'entrée •de la sonde, et c'est une manœu\Te qui ne saurait avoir d'inconvénient. Je n'en ai pas, toutefois, retiré grand avantage, et souvent même, en raison de l'épaisseur des parties, il est difficile d'arriver jusque sur la prostate.

N'employez jamais de violence. Avant les perfectionnements •apportés à la ponction de la vessie, les praticiens redoutaient beaucoup, et avec raison, cette opération devenue si inoffensive, •ot ils faisaient tout pour l'éviter. Ainsi, par exemple, on est allé jusqu'à traverser de part en part le lobe médian à sa base et à pénétrer de vive force dans la vessie, tentative aveugle que rien .ne justifierait aujourd'hui.

Si donc tous les essais ont été infructueux (et il faudrait encore moins les prolonger si des tentatives antérieures avaient fait saigner l'urètre et produit une fausse route), il est indiqué de recourir, séance tenante, à la ponction de la vessie.

11 a quelquefois été possible de passer assez facilement une sonde après que la vessie a été vidée, et dans ce cas il serait préférable de la laisser à demeure.

La ponction sera répétée plusieurs fois, si cela est nécessaire, jusqu'à ce qu'on soit parvenu à franchir le col. Laissez la sonde à demeure durant cinq à six jours, et profitez-en pour faire des lavages dans la vessie.

Pendant combien de temps faut-il laisser la sonde à demeure T

C'est là une question de pratique assez délicate et qui ne serésout que par tâtonnement, car il est impossible de formuler une règle précise à cet égard. Si le malade la supporte bien, il n'y a qu'avantage à en prolonger l'usage pendant un certain temps, une quinzaine de jours, par exemple. Laissez ensuite lurètre libre et voyez si la miction se fait spontanément; si, en remettant la sonde, vous constatez que le cathétérisme est devenu facile, ne laissez pas la sonde à demeure, mais videz la vessie aussi souvent que ce sera nécessaire. Engagez le malade à continuer cette manœuvre, même lorsque la rétention aura disparu, afin de s'opposer au séjour prolongé de l'urine dans le bas-fond et à la cystite consécutive. La vie peut être relativement tolérable dans ces conditions; le malade jouit d'une bonne santé et peut reprendre son existence habituelle. Le tout est de le sonder avec des instruments d'une propreté parfaite, que le sujet porte sur lui de manière à parer à tout événement.

Je suppose qu'après avoir pratiqué un certain nombre de fois la ponction vous ne puissiez arriver à introduire une sonde dans la vessie (ce qui sera toujours très exceptionnel), deux ressources se présentent à vous : le cathétérisme rétrograde ou l'établissement d'un urètre sus-pubien.

Le cathétérisme rétrograde permettrait certainement d'arriver au but, c'est-à-dire de mettre dans la vessie une sonde à demeure^ mais, si cette opération est la seule qui convienne lorsque l'obstacle est dû à un rétrécissement de l'urètre, elle est beaucoup moins indiquée chez un prostatique, car, dans le premier cas, vous arriverez à reconstituer l'urètre, ce sera une méthode curative, tandis que, dans le second, ce ne sera qu'un expédient. Vous n'aurez, pas modifié la disposition des lobes prostatiques, et il est probable qu'une fois la sonde enlevée vous éprouverez, à en réintroduire une autre, la môme difficulté qu'avant l'opération.

Donc, si vous ne pouvez parvenir à introduire une sonde dans la vessie sur un sujet atteint de rétention d'urine d'origine prostati(]ue, après une ou plusieurs ponctions de la vessie, faites la taille hypogastrique et établissez un urètre sus-pubien, ainsi que l'a pratiqué souvent, dans ces derniers temps et avec avantage, M. Poncet (de Lyon). C'est encore un expédient, sans doute, mais vous remplissez l'indication et vous prolongez les jours du malade.

A notre époque, la chirurgie a élevé de plus hautes prétentions-

en ce qui concerne le traitement des prostatiques. On a pratiqué la prostalomie et la prostatectomie^ dans le but non seulement dé permettre l'introduction d'une sonde, mais de rétablir la miction volontaire. Je rappelle, pour mémoire, que Torigine de ces interventions rationnelles et hardies remontent à Amussat et à Mercier, qui avaient fait des tentatives nombreuses pour arriver à ce résultat. Les chirurgiens étrangers, surtout, les ont reprises depuis la méthode antiseptique. On a suivi la voie urétrale (destruction électrolytique de Bottini, de Pavie), la voie périnéale, et la voie hypogastrique.

Sans vouloir entrer plus avant dans cette question de médecine opératoire, je dirai que la prostatectomie me parait surtout applicable aux cas oii les troubles de la miction sont dus à la présence d'un lobe médian faisant bouchon sur Torifice du col, et on conçoit qu'heureusement exécutée cette opération fournisse des résultats remarquables et rétablisse la miction volontaire, à condition, toutefois, que le muscle vésical fonctionne, facteur dont il faut toujours tenir grand compte dans l'espèce.

Voici, au résumé, comment je conseille de procéder chez les sujets atteints de rétention d'urine par hypertrophie de la prostate.

Vider la vessie à l'aide d'une sonde appropriée, et, si on n'y peut réussir, ponction sus-pubienne.

Essayer de nouveau le cathétérisme; s'il réussit, laisser la sonde à demeure pendant plusieurs jours ; et si la fonction se rétablit, so comporter ensuite comme lorsqu'il n'y a pas de rétention d'urine.

Si, après plusieurs tentatives, le cathétérisme est reconnu impossible (ce qui est de beaucoup l'exception), remplacer la ponction sus- pubienne par la taille hypogastrique. Explorer avec soin la région du col, et enlever le lobe médian de la prostate s'il parait être la cause des accidents, et surtout s'il est pédicule. Si aucune intervention ne paraît rationnellement possible sur la prostate, établir un urètre sus-pubien permanent.

En tout cas, même si l'on avait fait une prostatectomie, ne pas suturer la vessie, mais se comporter ainsi que je l'ai dit au chapitre de la taille hypogastrique.

On a proposé et pratiqué dans ces dernières années un nouveau traitement de l'hypertrophie de la prostate : la castration, ou

ai2 AFFECTIONS DES ORGANES URINAIRES DE L'HOMME.

simplement la résection des canaux déférents. Je ne saurais donner mon opinion personnelle sur la valeur de ce traitement, mais je doute qu^il soit accepté par la majorité des malades.