CORPS ÉTRANGERS DE L'URÈTRE

Laissez la sonde en place pendant une huitaine de jours, et remplacez-la par une nouvelle jusqu'à ce que la plaie périnéale soit complètement cicatrisée. Recommandez bien au malade de passer ensuite de temps en temps une sonde dans le canal, afin d'éviter, s'il se peut, le rétrécissement cicatriciel. Si les dispositions locales des deux bouts de Turètre étaient assez favorables pour que vous ayez pu introduire facilement une sonde dans la vessie, peut-être pourriez-vous tenter la réunion immédiate de la plaie cutanée avec drainage, ainsi que le conseillent actuellement quelques chirurgiens, mais je considère ce point comme assez secondaire dans le traitement des ruptures de Turètre.

Quant à songer à suturer les parois du canal lui-même, je crois que ce serait le plus souvent une illusion.

Si, malgré l'incision périnéale, la vessie ne se vidait pas, parce que le bout postérieur est comprimé, oblitéré par des caillots, ou trop mâché, il faudrait recourir àla ponction évacuatrice de la vessie et la renouveler jusqu'à ce que Turine s'écoule par le périnée.

C. Corps étrangers de l'urètre. — Sous ce titre je rangerai les calculs et les corps venus du dehors, introduits par le méat dans un but quelconque.

Les calculs de furèlre proviennent presque toujours de la vessie, qui les a projetés dans le canal où ils ont été arrêtés au niveau des points normalement rétrécis, c'est-à-dire, en général, au collet du bulbe et au-dessous de la fosse naviculaire.

Tantôt le calcul est entier, et il est alors, le plus souvent, descendu du rein à la suite d'une attaque de colique néphrétique ; d'autres fois, c'est un fragment détaché d'une pierre vésicale. Ce dernier cas était très fréquent jadis, avant l'introduction dans la pratique de la lithotritie rapide avec évacuation immédiate des graviers, et c'était même un inconvénient sérieux de la méthode à séances courtes et répétées de Civiale. On laissait à la vessie le soin d'expulser les débris de la pierre, et souvent l'un d'eux s'accrochait par ses angles aux parois du canal. Cet accident était si fréquent et si pénible, que quelques spécialistes n'hésitaient pas à condamner le malade au repos complet pendant toute la durée de la cure et l'obligeaient à uriner dans la position horizontale, afin que les graviers un peu volumineux n'abandonnassent pas le bas-fond de la vessie.

Nous observerons de moins en moins ce genre de corps étranger

<ie Turètre à mesure que la lithotritie rapide sera plus répandue et mieux exécutée ; cependant, il sera toujours possible qu'un fragment de quelque volume ait échappé au brise-pierre, ou n'ait pas été expulsé par la sonde évacuatrice.

Les signes qui en révèlent la présence sont une douleur extrêmement vive et une grande difficulté, quelquefois une impossibilité de la miction, survenues brusquement.

La meilleure conduite à tenir dans ce cas est d'introduire dans le canal une sonde métallique et de repousser le calcul dans la vessie, où il sera soumis à un nouveau broiement.

Si, cependant, il était arrêté tout près du méat et qu'on le sentit avec le doigt, il serait préférable d'en faire l'extraction directe avec une pince, en agrandissant, au besoin, l'entrée du canal. J^ai opéré jadis un confrère qui se retira ainsi lui-même un certain nombre de graviers avec un fil de fer recourbé en crochet, qu'il arrangeait à sa guise.

Si le gravier était situé profondément et résistait à la propulsion de la sonde, il faudrait le saisir sur place et le broyer avec l'un des brise-pierre urétraux construits dans ce but.

Enfin, si le calcul ne pouvait être ni refoulé, ni saisi, ni broyé, ce qui est fort rare, il faudrait pratiquer à son niveau l'incision du canal, afin de l'extraire directement.

C'est également la conduite qu'il y aurait à suivre, si un calcul entier était arrêté dans le canal. Dans le cas où l'incision de l'urètre a été nécessaire, il faut introduire immédiatement une sonde dans la vessie et l'y maintenir jusqu'à guérison de la plaie. Avec les moyens dont nous disposons aujourd'hui, il n'y a aucun inconvénient à pratiquer sur la sonde la réunion immédiate des parties molles, y compris la muqueuse uré traie.

Sans parler des petits calculs prostatiques qui peuvent faire saillie à la surface de la muqueuse, la partie profonde de l'urètre est parfois le siège de véritables calculs, qui s'y développent primitivement et sont même susceptibles d'acquérir un volume considérable. En général, ce sont des pierres molles, phosphatiques, dont le développement est rapide; j'en ai vu atteindre le volume d'une noix, en quelques semaines.

Le malade éprouve des troubles de la miction se rapprochant plus ou moins de ceux que nous avons étudiés plus haut, et le diagnostic de calcul ne présente aucune difficulté, puisque la

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8onde arrive directemeat sur la pierre : mais ce qui n'est pas aussi facile, c'est de distinguer un calcul urétral d'un calcul vésical, et ce diagnostic n'est pas sans importance au point de vue opératoire, surtout aujourd'hui. En voici la preuve : je me proposais un jour de faire la taille hypogastrique sur un jeune garçon que je supposais atteint d'un calcul volumineux envoyant un prolongement dans le col de la vessie, et je rectifiai heureusement le diagnostic au moment d'opérer, sans quoi j'aurais ouvert la vessie et trouvé un organe vide.

Si la pierre occupe la portion membraneuse et fait saillie au périnée, le diagnostic du siège s'impose, mais, si la pierre est très voisine du col, le problème est plus difficile à résoudre. Les signes fonctionnels ne peuvent guère contribuer à l'éclairer, bien que, cependant, il faille attacher une certaine importance à l'incontinence d'urine, qui est plus fréquente dans le calcul urétral que dans le calcul vésical. Si la sonde rencontre une pierre immobile, occupant la région du col, s'opposant à l'introduction de l'instrument jusque dans la vessie, c'est une forte présomption, mais ce pourrait être une sorte de bouchon urétral, prolongement d'un calcul delà vessie. Le meilleur signe est fourni par le toucher rectal. J'ai déjà dit que cette .exploration ne fournissait pas souvent de signes diagnostiques bien précis dans les calculs vésicaux, mais il n'en est pas de même pour les calculs de l'urètre postérieur. On sent avec le doigt un corps dur, saillant, proéminant vers le rectum, et immobile, indiquant que la masse principale siège en avant du col. Un prolongement de la pierre dans le col est toujours de petit volume et ne serait pas perçu avec le doigt.

Si le calcul fait relief au périnée, on pratique à son niveau une incision verticale, en prenant la précaution de le rendre plus saillant à l'aide de la pression d'un doigt introduit dans le rectum. Le calcul sera extrait avec une pince, s'il ne s'échappe de lui-môme à travers l'incision. J'ai trouvé dans un cas les parties tellement vasculaires que je dus nie préoccuper de l'hémorragie en nappe qui persista quelque temps.

Lorsque la pierre occupe la région prostatique, il faut recourir à la taille prérectale de Nélaton, en suivant les règles que j'ai formulées précédemment.

Les corps étrangers de rurètre venus du dehors constituent

presfjue un chapitre do médecine mentate, car ils sont introduits le plus ^ouveut par des sujets atteints d'aberration du sens gânésique ; c'est dire qu'ils présentent des variétés iatinios, puisque ces tristes individus se servent presque toujours des objets qui leur tombent sous la main. Cependant, certains corps étraik'^ gers de l'urètre reconnaissent une origine avouable, ainsi, pa| exemple, des sondes ou des bougies mal attachées qui ont éH en quelque sorte dégluties par le canal : aussi, ne saurais-j trop recommander de ne Jamais laisser une bougie dans l'urèl* sans y attacher un (il destinée la repêcher au hesoir

Il ne faut pas trop compter sur les renseignements fournis p les malades pour éclairer le diagnostic, car ils chercheraient pltl« t6t à induire le praticien en erreur par des récits mensongers.^ Les signes à l'aide desquels se révèlent ces corps étrangers sontl une douleur plus ou moins vive, la gêne ou l'impossibilité de l^l miction et l'u rétro rragîe. Lorsque le corps est volumineux 6i| arrêté dans la portion spongieuse, on le sent avec les doigts.

Si le corps est de petit volume, il peut séjourner pendant long' temps dans l'urf'tre, surtout quand il occupe la portion memlir neuse, sans gêner tout d'abord suftisammcnt la miction pourquoi le sujet se plaide : mais le corps s'incruste peu à peu de sels calcaires, finit par oblitérer plus ou moins le canal, et donne la sen-. sation d'un calcul. Kn môme temps, existe un écoulement purulent.^ 11 est donc impossible à cette époque d'établir, sans l'aide (" commémoratifs, un diagnostic exact. Comme complication nltinid on peut observer des abcès périurétraux, des perforations i l'urètre, et des infiltrations d'urine.

Il y a donc grand intérêt à débarrasser les sujets le ploi possible de leur corps étranger.

Les modes d'extraction varient à rinfuii, comme le corjil étranger lui-même. Ainsi, dans un cas où un cordonnier s'éta introduit dans l'urètre une broche de fer pointue à l'une if ses extrémités, je sentais au périnée le bout arrondi introduit 1 premier. L'indication était de repousser doucement le corps d's rière en avant pour le fuire ressortir par le mt'al. Mais le malacb qui avait déjii essayé lui-même la manœuvre, n'avait réussi qnV enfoncer la pointe dans les parois du canal. Je pris le parti d'exi

rer bruHquement la pression et, la pointe s'étant présentée<| l'exttiriuur, je pus faire tout de suite l'extraction.

Si le corps est arrondi et peu volumineux, il est possible dfl