BLENNORRAGIE

manœuvre brutale une variété de déchirure de Turètre, qui provoque une hémorragie immédiate, quelquefois très abondante, et, conséquence plus grave, prédispose aux rétrécissements cicatriciels ultérieurs.

La blennorragie envahit d'abord la partie antérieure de l'urètre et gagne de proche en proche les régions profondes. C'est à ce moment que peuvent survenir, souvent à la suite d*un écart de régime, la prostatite et la cystite aiguë du col avec rétention d'urine, dont j'ai parlé plus haut. C'est encore la période des orchites.

Je dois insister sur un genre de complication qui trouve ici sa place. Au-dessous du bulbe, entre cet organe et la portion membraneuse sur laquelle il empiète, se trouvent deux petites glandes en grappe dont le conduit excréteur s'ouvre dans l'urètre. Ces glandes, décrites d'abord par Méry, sont plus communément, et sans motif, connues sous le nom de glandes de Cowper, d'où le nom de cowpérite donné à leur inflammation. L'une ou l'autre de ces glandes, en effet, rarement les deux à la fois, peuvent s'enflammer au cours de la blennorragie. On constate alors au périnée, sur les côtés delà ligne médiane^ une tuméfaction plus ou moins considérable, accompagnée d'une vive douleur, et se terminant, en général, par la production d'un abcès qu'il convient d'ouvrir dès que la fluctuation est nettement perçue.

On pourrai t confondre cette affection avec un abcès urineux périnéal, mais, outre qu'un abcès de ce genre est rare dans le cours de la blennorragie, il se distingue surtout de l'inflammation des glandes de Méry par son siège, qui est toujours exactement médian et non latéral. J'ai déjà dit plus haut que la prostatite ne se traduit pas ordinairement par une saillie au périnée et se révèle surtout par des signes appréciables à l'aide du toucher rectal.

Signalons encore des abcès périurétraux au niveau de la portion spongieuse, pouvant être l'origine d'une variété de fistule urinaire.

Outre ces complications locales, il en survient à distance qui sont beaucoup plus graves encore : ainsi, par exemple, les arthrites, les synovites; ainsi la conjonctivite purulente ou ophtalmie blennorragique.

Voici les règles qui doivent présider au traitement de la blennorragie : d'abord, ne jamais employer la méthode dite aborlive.

Pendant la période aiguë, c'est-à-dire tant que persiste une vive douleur dans la miction et les érections, recourir aux émollients : grands bains prolongés et répétés chaque jour ; boissons délayantes et abondantes ; abstention de tout liquide excitant: vin, bière, café, liqueurs. Éviter les longues courses et, autant que possible, la fatigue ; porter un suspensoir. Bien recommander au malade d'éloigner tout contact du pus avec les yeux.

Les phénomènes aigus ayant à peu près disparu, ordonnez les balsamiques : le copahu en capsules à la dose de 8 à i 2 par jour, ou des bols d'opiat composé d'un mélange de copahu et de poivre cubèbe dans les proportions suivantes : cubèle deux tiers, copahu un tiers.

Persistez dans la sévérité du régime; un écart pourrait réveiller l'état aigu. De plus, c'est à cette période que la blennorragie gagne les régions profondes du canal et que surviennent de préférence les cystites, les prostatites, les orchites.

Enfin, lorsque le sujet n'éprouve plus aucune douleur et que l'affection en est réduite à un simple écoulement, conseillez les injections astringentes.

Suivant un préjugé assez répandu, les injections urétrales seraient la cause des rétrécissements qui surviennent souvent à la suite des blennorragies. J'estime que c'est là une profonde erreur. Qu'une injection abortive, faite au début de l'affection avec une solution concentrée de nitrate d'argent, provoque une inflammation très violente et plus tard un rétrécissement, c'est possible, quoique non certain, mais une injection astringente pratiquée au déclin de l'affection ne produira jamais de rétrécissement par elle-même; c'est le contraire qui est la vérité. Ce qui cause le rétrécissement, c'est la persistance de l'inflammation et sa propagation aux couches sous-muqueuses : aussi les injections, en favorisant laguérison définitive, ont-elles pour résultat de s'opposer à la production ultérieure des rétrécissements, au lieu de les déterminer.

Il existe bon nombre d'injections astringentes ; la meilleure est celle qui est composée de sulfate de zinc dans la proportion d'environ 1 gramme pour 200 grammes d'eau. Du reste cette proportion doit varier, mais je reviendrai, dans le chapitre suivant, sur ce point intéressant de thérapeutique urétrale.

B. Urétrite chronique ou blennorrhée. — De même

BLENNORRHÉE. 325

que la blennorragie résulte toujours d'un contact avec un sujet atteint de cette affection, la blennorrhée est toujours la conséquence d'une blennorragie antérieure. Cependant, certains sujets sont atteints d'écoulement chronique sans avoir présenté nettement la phase aiguë décrite précédemment : la blennorragie est alors chronique d'emblée, mais elle n'en reconnaît pas moins une origine vénérienne. Sans doute, un sujet atteint de prostatite chronique, de tubercules de la prostate, présente des écoulements, mais d'une nature différente, et encore la première de ces affections succède-t-elle, dans la majeure partie des cas, à une blennorragie antérieure. Il sera toutefois assez facile de faire le départ entre ces diverses affections.

La blennorrhée, appelée encore vulgairement goutte militaire^ se traduit par l'existence d'une goutte de pus qui apparaît au méat après une suspension plus ou moins prolongée de la miction, et, par conséquent, de préférence le matin. Le pus est blanc; c'est assez souvent du muco-pus filant. Les sujets n'éprouvent, d'ailleurs, aucune sensation spéciale en urinant et cet écoulement est le seul signe de la maladie. Cependant, et c'est l'un des principaux inconvénients delà blennorrhée, aussi bien chez la femme que chez l'homme, sous l'influence d'un écart de régime, même léger, un verre de bière, par exemple, cette affection reprend un certain caractère aigu et redevient contagieuse ; ou bien encore la goutte purulente, qui avait disparu pendant plusieurs mois, reparaît à nouveau et prouve au malade qu'il n'est pas complètement guéri; cet état peut ainsi durer pendant toute la vio, malgré les divers traitements.

La blennorrhée, bien que peu grave en elle-même, emprunte donc une certaine importance aux retours probables et répétés à Tétat subaigu, à sa ténacité, et à l'état d'hypocondrie dans lequel tombent fréquemment les sujets dont l'unique préoccupation. Tunique souci, sont cet écoulement.

11 serait d'un haut intérêt pratique de connaître la cause anatomique précise ainsi que le siège exact de la blennorrhée ; malheureusement, ce point est fort obscur. S'il est certain qu'une chaudepisse mal soignée, soit par le médecin, soit par le malade, prédispose au passage de la maladie à l'état chronique, il est certain aussi que la chronicité s'établit chez certains sujets, malgré toutes ' les précautions employées : aussi, serait-il imprudent de promettre une guérison ferme dans un temps donné, quelle que soit la

rigueur du traitement. Sans parler des prédispositions individuelles, des tempéraments, qui jouent, sans doute, un certain rôle, il est probable que Taffection se cantonne, qu'une colonie de microbes établit domicile dans une des nombreuses lacunes de Turètre où elle est inaccessible, et, comme les lacunes sont disséminées sur toute la longueur du canal, on conçoit que le siège de la blennorrhée soit très variable, bien qu'elle paraisse occuper plus fréquemment les régions profondes.

Existe-t-il un rapport de cause à effet entre la blennorrhée et le rétrécissement du canal? Cela me paraît très probable, et, cependant,' je n'ose dire que ce soit certain. En effet, les rétrécissements très prononcés, ceux qui exigent un long traitement, et même parfois l'urétrotomie interne, ne s'accompagnent, en général, d'aucun écoulement; il en est de même des rétrécissements cicatriciels. D'autre part, il m'est arrivé souvent, ainsi qu'à plus d'un confrère sans doute, de faire disparaître complètement, par quelques séances avec les bougies Béniqué, des écoulements chroniques datant de plusieurs années. Gomment expliquer ces derniers faits, si ce n'est par la dilatation d'une partie rétrécie du canal? Il y donc là une sorte de contradiction que je ne saurais expliquer et, je dois le dire, assez choquante : un rétrécissement de 4 ou 5 millimètres n'entretenant pas l'écoulement, tandis qu'une atrésie à peine appréciable en serait la cause. Otis attribuait la blennorrhée non pas au rétrécissement circulaire, mais à des bandes longitudinales de tissu induré s'opposant à la distension uniforme du canal, et il pratiquait la section de ces bandes après les avoir préalablement sous-tendues à l'aide d'un instrument spécial.

L'exploration du canal permet quelquefois d'acquérir une notion précise sur le siège de l'inflammation ; le malade peut signaler lui-même un point où il éprouve de la sensibilité, surtout si pendant la miction il ferme le méat de façon à distendre le canal. (Cette manœuvre est utilisable pour produire un certain degré de dilatation dans les cas très légers, mais elle serait dangereuse, si le rétrécissement était serré, en distendant outre mesure la partie située en arrière.) Introduisez dans le canal une bougie à boule et retirez-la très doucement, de façon à vous rendre compte et de la sensibilité et du degré de résistance de la muqueuse.

Ce qui précède fait pressentir la difficulté du traitement de la

BLENNORRHÉE. 327

blennorrhée. S'il est vrai que raffection soit produite et entretenue par la présence d'un microbe spécial, la solution du problème •consisterait à en trouver Tagent destructeur, à condition encore que ce parasite ne soit pas logé dans un recoin inaccessible ; mais nous ne connaissons pas d'agent de cette nature.

Prescrivez d'abord un régime convenable. Les malades en arrivent, d'ailleurs, facilement à reconnaître eux-mêmes les écarts qu'ils doivent éviter et le genre de liquide ou d'aliments qui leur sont contraires, car il y a sous ce rapport une certaine différence suivant les sujets.

Bien que le liquide de la blennorrhée ne paraisse pas doué de propriétés contagieuses, conseillez de ne pratiquer le coït qu'après avoir uriné, afin de nettoyer le canal.

Le traitement local consiste dans les injections, le cathétérisme «t la cautérisation^ que je suis d'avis S'employer dans cet ordre^ et successivement. Les injections doivent être faites de préférence avec le sulfate de zinc, mais la difficulté consiste à savoir doser le médicament en proportion de l'affection ou du degré de sensibilité du sujet. L'injection peut être trop faible et inutile, ou trop forte et nuisible : il y a donc là une question de tâtonnement. Yoici comment je conseille de procéder. Commandez une solution concentrée de sulfate de zinc à 5 grammes pour 100 grammes d'eau. Mettez une cuillerée à café environ de ce liquide dans un demi-verre d'eau, et faites l'injection. Suivant l'effet produit, suivant la sensation qu'éprouve le malade, il augmente ou diminue le degré de l'injection et il arrive vite à la graduer luimême, ce qui est indispensable pour obtenir la guérison, ou du moins la disparition momentanée de l'écoulement. Laissez séjourner le liquide pendant deux ou trois minutes dans le canal en oblitérant le méat.

Lorsque les injections ont échoué, et surtout si l'accident initial remonte déjà à plusieurs années, si ce n est pas une fin de blennorragie, mais une blennorrhée définitivement constituée, on doit recourir au cathétérisme. Servez-vous des bougies Béniqué. Introduisez d'abord une bougie de 6 millimètres de diamètre, c'est-à-dire le n° 36 ; passez successivement les numéros suivants jusqu'au n** 42, et cela dans la même séance. Sans exiger le repos complet, recommandez au malade d'éviter la fatigue, surtout le jour de la première séance. Trois ou quatre jours après, pratiquez-en une seconde du n" 40 au n** 46, par exemple.

régime doux, employez, au besoin, quelques injections de cocaïne dans l'urètre, et tentez de nouveau la dilatation. Lorsque, malgré tout, vous piétinez sur place et surtout lorsque, au lieu d'avancer, vous reculez dans Tœuvre de réparation, une nouvelle indication surgit, celle de Turétrotomie.

Les cas exceptionnels sont ceux dans lesquels le rétrécissement est disposé de telle sorte, que les tentatives les plus habiles, les* plus prolongées et les plus variées, n'ont pu permettre l'introduction de la plus fme bougie : le rétrécissement est infranchis» sable (du moins cliniquement). Essayez alors des bougies en baleine, qui, bien que très minces, sont encore fort résistantes : mais usez de la plus grande prudence, car il serait aisé de faire une fausse route. Essayez même d'un crin de Florence : consacrez aux séances un temps très long (j'ai vu jadis Philips rester près d'un malade de 10 heures du matin jusqu'à 6 heures du soir), soutenu par la ferme conviction que vous finirez par passer, car il n'y a pas, en réalité, de rétrécissement infranchissable dans le sens propre du mot, du moment ob l'urine le traverse, bien qu'une disposition valvulaire spéciale puisse s opposer au passage d'une bougie d'avant en arrière. De guerre lasse, vous devrez recourir soit à Turétrotomie, soit au cathétérisme rétrograde.

Vurétrotomie est une opération qui a pour but de fendre le canal, soit de dedans en dehors, de la muqueuse vers la peau^ c'est Vurétrotomie interne : soit de dehors en dedans, de la peau vers la muqueuse, c'est Vurétrotomie externe. Avant l'invention du très ingénieux instrument de Maisonneuve, il était possible de discuter la valeur de ces deux genres d'opération, et je con* çois même que Ton fût partisan de l'incision externe, qui était, en somme, plus chirurgicale qu'une section pratiquée au hasard dans l'intérieur du canal avec des instruments imparfaits ; niais, aujourd'hui, le choix n'est plus douteux entre les deux méthodes et l'urétrotomie interne doit être préférée toutes les fois qu'elle est possible.

Mais la condition indispensable à l'exécution de l'urétrotomie interne, c'est un conducteur. Pour que cette opération soit possible, l'urètre doit être perméable, il doit même recevoir une bougie conductrice d'un certain volume. Nous dirons donc : l'urétrotomie interne est applicable à tous les cas dans lesquels il est possible d'introduire préalablement un conducteur dans la vessie.

La miction est souvent beaucoup plus fréquente qu'à Tétat normal : le besoin se fait sentir toutes les deux heures, toutes les heures, aussi bien le jour que la nuit, et à intervalles parfois môme plus rapprochés. D'ailleurs, ce besoin n'est pas très impérieux, et le malade peut attendre encore un certain temps avant de le satisfaire, sans que les urines s'échappent malgré lui.

L'urine accumulée derrière l'obstacle s'écoule au dehors dans l'intervalle des mictions et, pour peu que celles-ci soient très fréquentes, le malade semble être atteint d'incontinence, mais ce n'est pas une véritable incontinence, puisque le col fonctionne et ferme le réservoir.

L'éjaculation se fait mal : il ne s'écoule pas de sperme par le méat au moment du spasme vénérien, mais le sperme sort ensuite sans force et lentement : aussi ces hommes sont-ils, en général, inféconds.

D'ailleurs, le malade n'éprouve pas de douleurs, si ce n'est quelquefois à la fin de la miction ; s'il souffre dans l'hypognstre, dans les reins, c'est qu'il y a des complications dont je m'occuperai plus loin. Il ressent seulement de la gène, de la fatigue des muscles de l'abdomen, par suite des efforts qu'il doit faire pour expulser l'urine, et des hernies en peuvent être la conséquence.

Ainsi donc : diminution du volume du jet de l'urine, déformation de ce jet à sa sortie du canal, fréquence du besoin d'uriner, durée plus grande de la miction, tels sont les troubles principaux dont se plaint un malade atteint d'un rétrécissement de l'urètre qui n'est pas arrivé encore à la période des complications.

Adressez alors au malade ces deux importantes questions :

Avez- vous fait à une époque plus ou moins éloignée une chute sur le périnée; avez-vous subi sur cette région, ou à son voisinage,, un traumatisme quelconque ? Si la réponse est négative, repoussez toute idée de rétrécissement traumatique.

Deuxième question :

AvQz-vous été atteint de blennorragie? Si le malade répond négativement, et que toutefois sa réponse soit véridique, il est extrêmement probable que, malgré les signes précédemment énumérés, il n'est pas atteint de rétrécissement inflammatoire. Or, ce sont les deux variétés de rétrécissement que l'on rencontre dans l'urètre, et, pour mon compte, je n'en ai jamais vu qui ne reconnussent pour origine ou un traumatisme ou une blennorragie

antérieure, et, si l'une et l'autre de ces causes fait défaut, il ne saurait y avoir, selon moi, de rétrécissement.

Existe-t-il donc des affections de l'urètre pouvant simuler à ce point une atrésie du canal? Oui, sans doute. Je ne ferai que mentionner le spasme de la portion membraneuse, appelé encore inexactement rétrécissement spasmodique, aiTection transitoire dont les signes ne répondent, par conséquent, en rien à ceux qu'a dû nous révéler l'interrogatoire du malade. Je rappellerai aussi, seulement pour mémoire, la prostatite chronique, et je renvoie le lecteur au chapitre qui traite de cette maladie. Mais je dois insister ici sur^ la cystite chronique du col de la vessie, car je suis convaincu, je suis certain même que nombre de praticiens ont commis l'erreur grave de prendre cette lésion pour un rétrécissement de . l'urètre et de la traiter comme telle.

Deux signes, en effet, sont communs à ces affections : la diminution du jet deTurineet la fréquence du besoin d'uriner. Cependant, un interrogatoire bien conduit fournit de fortes présomptions en faveur de l'une ou de l'autre.

Le malade at-il été atteint d'une blennorragie antérieure ?Si non, songez plutôt à une cystite chronique du col.

Le jet de l'urine est-il constamment amoindri, ou bien le malade urine-t-il, parfois, à peu près normalement ? Dans ce dernier cas, songez encore à une cystite.

Le malade éprouve-t-il un besoin d'uriner tellement impérieux qu'il ne puisse résister quelques minutes à le satisfaire? Si oui, ia réponse est en faveur de la cystite.

La miction est-elle douloureuse, mais seulement à la fin? Ce signe est absolument propre à la cystite chronique du col.

Il est vrai qu'un sujet atteint d'un rétrécissement léger peut être en même temps affecté de cystite, et la difficulté ne saurait alors être levée que par un examen direct, mais, je le répète, dans la grande majorité des cas, la connaissance des signes et la mai*che de la maladie suffisent pour permettre de se prononcer à l'avance en faveur d'un rétrécissement soit traumatique, soit inflammatoire.

Pratiquez maintenant l'exploration du canal à l'aide du cathétérisme.

('e qu'il faut d'abord obtenir, c'est le diagnostic, je dirais volontiers le diagnostic grossier de ia maladie, c'est-à-dire savoir s'il existe oui ou non un rétrécissement. Une fois cette notion

capitale acquise, vous rechercherez ensuite les caractères, les particularités propres au cas particulier.

Des hommes, même expérimentés, peuvent être induits en erreur s'ils explorent pour la première fois un canal avec de fines bougies, en partant de cette idée préconçue qu'il doit y avoir un rétrécissement. La bougie peut ne pas pénétrer pour deux raisons: elle peut causer de la douleur et déterminer un spasme de la portion membraneuse ; elle s'engage quelquefois dans le cul-de-sac du bulbe ou dans une des lacunes de l'urètre, et le praticien ne doute plus alors qu'il soit en présence d'un rétrécissement, même très serré, alors qu'il n'y en a pas. N'explorez donc jamais un canal en procédant des petites bougies vers les grosses, mais, au contraire en partant des grosses pour arriver successivement aux plus petites. Commencez toujours par introduire une sonde ou une bougie présentant le calibre d'un urètre normal. J'estime que c'est là un précepte dont il ne faut jamais se départir, quand même on aurait les meilleures raisons de croire à un rétrécissement .

M. Guyon se sert d'une bougie à boule pour cette exploration. Quant à moi, je réserve cet instrument pour compléter le diagnostic, et j'emploie de préférence une sonde métallique de calibre ordinaire : elle me fournit, ce me semble, une idée générale plus nette de l'état du canal, et même de la vessie.

Introduisez donc une sonde métallique. Procédez avec la plus grande douceur; arrêtez-vous à la moindre résistance, en vous rappelant les données du cathétérisme normal exposées plus haut. Laissez la sonde en place si elle provoque du spasme, ce dont une main exercée se rend bien compte, et ne retirez l'instrument que lorsque vous avez acquis la certitude d'im obstacle matériel à son passage dans la vessie.

Je rappellerai ici cette donnée importante, que j'ai déjà signalée en étudiant l'hypertrophie du lobe moyen de la prostate : si la sonde est arrêtée après avoir franchi la région du bulbe et lorsque vous avez pu exécuter le mouvement d'abaissement du pavillon entre les jambes du malade, c'est qu'à coup sûr l'obstacle siège au niveau du col vésical et qu'il n'y a pas de rétrécissement de l'urètre proprement dit, tel qu'il convient de l'entendre en pathologie. La sonde métallique, mieux que la bougie à boule, permet de constater ce point important du diagnostic.

Le malade est bien réellement atteint de rétrécissement de

l'urètre: il s'agil mainlenant d'en apprécier te siège, le calibra,)! l'étendue cl le nombre.

Le siège voua est presque toujours ri'-v(51é tout de suite par tft sonde, car, dans la très grande majorité des cas, celle-ci s'arrêta au niveau du collet du bulbe. C'est, eu elTct, en ce point que s situés la plupart des rétrécissements de l'urètre. Si vous rotin la sonde et mesurez la portion engagée dans le canal, vous constatez que la partie rétrécie se trouve à {1, 12, 13, 14 centimètit du méat, ^uivnnt la longueur de la portion pénîenne, variableavi chaque sujet.

Prenez alors une bougie à boule et essayez successivement plusieurs numéros jusqu'à ce que vous en trouviez un qui franchisse l'obstacle. Si vous n'y réussissez pas, c'est que le rétrécissement est très serré, qu'il est peut-^tre filiforme, ce dont vous aurez la conlîrmation par l'essayage des bougies ordinaires de plus en plus fines.

On se servait jadis de bougies molles en cire, dites à empreinte^j pour apprécier la forme et l'étendue de la partie rétrécie. Cettfi exploration est sans doute intéressante, mais n'oiïre pas grande utilité pratique : aussi, la bougie à boule suflit-elle poufl acquérir les notions nécessaires. Par laduréedu passage de la boii!| dans le rétrécissement, par le ressaut quelle éprouve en le fraa-J chissant, on obtient des renseignements suffisants sous ce rapport J

Le rétrécissement peut occuper la portion pénicnne, beaucoun plus rarement, il est vrai, que celle du bulbe, et l'exploration k l'aide de la soude métallique permet de le reconnaître. Mais il s'en trouve quelquefois en même temps dans les deux régions et, même dans ce cas, le principal est, engi'uéral, celui du bulbe. < renseignements ne peuvent être fournis que par la bougie à boulei

Enfin, avec le rétrécissement classique au niveau du bulbe, o peut rencontrer sur la région pénienne une série de petits rélriicissements en chapelet, dont lu patbogénieest difficile iJt comprc dre, et que VoiUemier attribuait malicieusement à l'usage de l'înw Irument de Maisonneuve. Seule la bougie à boule permet d*a constater nettement les caractères et le nombre.

Il serait bien important, pour le succès du traitement, savoir si le rétrécissement est fibreux et dur, on bien élastiqus: (ibroîde, comme l'appelait Gosselin : mais c'est affaire à une Aiiu calesse de toucher absolument personnelle et qui n'est soumiM b aucune rÈgle.

Que devient un rétrécissement de Turètre abandonné à luimême?

Cela diffère suivant qu'il est d'origine traumatiquo ou d'origine inflammatoire. Le premier se développe beaucoup plus rapidement que le second et il en arrive à peu près fatalement à un degré tel, qu'il devient infranchissable avec les plus fines bougies : sa gravité est donc plus considérable que celle du second, mais on peut dire d'une façon générale qu'un rétrécissement de l'urètre, qu'elle qu'en soit la nature, présente une mai*che. continue et finit par oblitérer presque complètement l'urètre.

Pour arriver à ce dernier résultat, le rétrécissement inflammatoire met parfois un temps très long, car il ne se manifeste dans certains cas qu'une vingtaine d'années après la chaudepisse initiale.

On observe, d'ailleurs, à cet égard des variétés individuelles très nombreuses: chez quelques sujets l'affection marche vite ; j'ai vu des rétrécissements chez des jeunes gens de dix-huit ans, mais c'est exceptionnel. De même, les signes rationnels sont loin de présenter la même intensité à diamètre égal de la partie rétrécie : on est surpris de voir des sujets atteints d'un rétrécissement filiforme ne présenter quelquefois que très peu d'accidents, alors que d'autres, dont le canal mesure encore 3 ou 4 millimètres de diamètre, en offrent de beaucoup plus intenses.

Un homme atteint de rétrécissement de l'urètre se trouve toujours sous le coup d'une rétention d'urine. Ce n'est pas que l'atrésie puisse arriver à l'obturation complète du canal ; le fait, à la rigueur possible dans le rétrécissement cicatriciel, ne s'observe jamais dans le rétrécissement inflammatoire ; un pertuis, si minime qu'il soit, persiste toujours et laisse passer l'urine goutte à goutte. Mais il est aisé de concevoir que le plus petit mouvement congestif détermine dans ces conditions une occlusion momentanée et une rétention d'urine.

Le rétrécissement consiste d'abord dans une sorte de sclérose de la tunique muqueuse de l'urètre, qui ne se traduit par aucun signe appréciable au toucher. Mais l'inflammation gagne de proche en proche le tissu périurétral, et il en résulte la production d'une sorte de virole fibreuse, ferme, plus ou moins inextensible, et très appréciable au doigt à travers les parties molles lorsque le point altéré est accessible. - La pression qu'exerce l'urine sur cette filière étroite fait que

.13i At'h'EiTlONS DES ORGANES URINAIRES DE L'IIONHE.

peu & peu les parois se diatendent en arrière de l'obstacle e1 constituent une sorte de diverticulum de la vessie dans lcquf>l s'accumule le liquide: d'où la variêtr- d'incontinence dont j'ai parlé plus haut. ~

Dans un cas de rétrécissement cicatriciel, observé sur frère qui était tombé de cheval à califourchon sur une barri! on voyait à chaque miction le canal se distendre derrière l'ol tacle, acquérir le volume du pouce, et l'urine s'écoulait onsui goutte & goutte pendant que le malade était en proif à d'alrc douleurs.

Les accidents déterminés par un rétrécissement de l'urj peuvent rester locaux pendant un grand nombre d'années, maii après un temps plus ou moins long et très variable suivant les sujets, il survient des troubles graves qui altèrent la santé et amènent la mort. C'est ainsi qu'au niveau du rétrécissement luimême on observe des abcès urineux, des tumetiis et des fistules urinaires, des infiltrations d'urine, accidents sérieux nécessitant un traitement spécial et dont je m'occuperai plus loin enpar^ culier.

La vessie finit elle-même par ressentir à la longue les effets rétrécissement do l'urètre : il survient de la cystite. L'appareil rénal est envahi à son tour, et la vie du sujet se trouve dès lors menacée à brève échéance sans qu'un traitement tardif puisse donner de grandes chances de guérison. Le mal succombe, en effet, en présentant le cortège des phénomèi urémiques.

Un rétrécissement de l'urètre abandonné à lui-même guérit donc jamais, la marche en est constamment progressa Après avoir apporté des entraves de toutes? sortes à l'exislem il produit un certain nombre d'accidents douloureux, abi iiotublement la vie du sujet, et finit par entraîner la mort,

Ce qui précède démontre toute l'importance que le praticiflj doit attacher au traitement des rétrécissements de l'urètr Beaucoup de sujets, n'éprouvant au début que des troubk légers, hésitent à se soumettre à un traitement convenabM Mettez votre responsabilité ji Tabri on insistant, sans craindre i (aire envisager au malade les dangers auxquels il est exp< dans un avenir plus ou moins rapproché. Dites-lui bien que ] vie d'un homme atteint de rétrécissement de l'urètre est met sammeni menacée.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URËTRE. 335

Le lecteur n'ignore pas Timmense quantité de travaux publiés sur cet important sujet, mais il entre dans mon programme d'indiquer seulement la conduite que je considère comme la meilleure à suivre dans cette circonstance.

Le traitement des rétrécissements de Turètre consiste dans une seule indication: la dilatation.

La dilatation doit avoir pour but de restituer au canal non seulement un calibre suffisant pour l'expulsion de Turine, mais encore son calibre normal, que Ton peut estimer en moyenne à 8 millimètres de diamètre. Pour qu'un canal soit déclaré normal, il doit recewoiT facilement^ sans effort, sans pression, une bougie de cette dimension.

Les moyens destinés à obtenir cette dilatation ont pour base l'emploi des bougies de plus en plus volumineuses. Si, dans certaines circonstances que nous dirons plus loin, on a recours à l'incision, à la divulsion, à la destruction chimique de la partie rétrécie, c'est encore pour permettre l'usage ultérieur des bougies ; on ne doit pas considérer ces diverses opérations comme des méthodes de traitement radical, ce sont des adjuvants de la dilatation.

Dans la pratique, on rencontre des cas faciles^ des cas difficiles^ des cas exceptionnels.

Voyous comment on doit conduire le traitement dans ces diverses circonstances.

Les cas faciles sont ceux dans lesquels la bougie pénètre aisément dans la lumière du rétrécissement, ceux dont la virole est élastique et se laisse distendre sans trop de résistance, qui consistent même parfois en une simple valvule. Il n'est pas nécessaire que les malades de cette catégorie gardent le lit, ni même la chambre. Lorsque l'on a tâté la tolérance du canal, ils peuvent vaquer à leurs occupations habituelles, tout en gardant un repos relatif, c'est-à-dire en évitant la fatigue et les écarts de régime.

Servez-vous, pour le commencement du traitement, de bougies en gomme, neuves ou très bien nettoyées, et, autant que possible, à bout olivaire. Graduez-les vous-même à la filière. Ces bougies doivent être graduées à i/3 de millimètre; mais la graduation n'est pas toujours exacte, et ne vous en rapportez pas complètement au numéro inscrit sur la bougie. Sachez que le succès, et un succès rapide, dépend souvent de la qualité et du choix judicieux des bougies. Je suppose que vous débutiez par le n® 6.

Prenez ensuite un 7 faible, puis un 7 fort, et ainsi de suite, surtout au début, car, je le répète, il y a souvent une trop grande différence d'un numéro à un autre.

Vous avez passé le n"" 6 : attachez tout de suite un fil à son extrémité et laissez la bougie en place pendant un quart d'heure ou bien une demi-heure, suivant la tolérance du canal.

Le surlendemain, faites une seconde séance. Passez de nouveau le n"" 6 : retirez-le aussitôt et remplacez-le par le 7 faible, que vous laissez en place. Si la bougie est bien supportée, laissez-la pendant une heure et continuez de la sorte.

Certains malades, très pressés, réclament une séance journalière, mais je suis d'avis de n'en faire au plus que tous les deux jours. Souvent même il faut reculer davantage, si le malade est fatigué. 11 n'est pas rare de voir qu'une bougie ayant facilement passé ne pénètre plus à la séance suivante : laissez alors reposer pendant trois ou quatre jours le canal un peu irrité. Prescrivez un grand bain, un purgatif au besoin, un régime doux.

Vous arrivez ainsi, le plus souvent sans encombre, après un temps variable suivant les mouvements de recul parfois nécessaire, jusqu'au numéro i5, c'est-à-dire que le canal mesure à ce moment 5 millimètres de diamètre. Le malade éprouve déjà une amélioration si grande dans son état, qu'il se croit guéri et manifeste souvent une certaine tendance à se soustraire au traitement, mais insistez pour arriver jusqu'aux numéros 22 ou 23.

Cependant, à cette période du traitement, il est possible de gagner du temps, et j'ai l'habitude de modifier le mode de dilatation : au lieu de continuer l'emploi de bougies en gomme, je me sers de bougies Béniqué. Ces bougies sont très bien graduées, et à un sixième de millimètre, de telle sorte qu'il est facile d'en faire pénétrer successivement un certain nombre. Souvent alors, dans une seule séance, on peut restituer au canal son calibre normal en effectuant le simple passage des bougies sans les laisser en place. Trois ou quatre séances au plus suffisent pour que la guérison soit complète.

Cette dernière expression est-elle bien exacte? La guérison d'un rétrécissement de l'urètre peut-elle être complète, c'està-dire durable? Cela est possible, mais tout à fait exceptionnel. L'atrésie présente une grande tendance à la reproduction et se reproduit même presque toujours si l'on ne prend pas les précautions suffisantes. Conseillez au malade de distendre de temps

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URËTRE. 337

•en temps son canal avec Turine ; recommandez-lui surtout de se soumettre de nouveau à la dilatation tous les mois d'abord, et ensuite une ou deux fois par an.

Les cas difficiles sont ceux dans lesquels le rétrécissement est très étroit, intolérant et dur. Il en résulte beaucoup de tâtonnement dans le passage des bougies et une résistance considérable À la dilatation.

Les sujets atteints de cette variété de rétrécissement doivent être tenus à la chambre et même au lit. Il faut avoir recours aux fines bougies coniques. C'est alors que le passage de la première bougie devient une œuvre de patience. Vous aurez soin de Tenrouler d'abord sur votre doigt, afin qiie son extrémité un peu recourbée explore plus facilement le champ du rétrécissement •et rencontre un orifice quelquefois situé excentriquement. Restez auprès de votre malade une demi-heure, une heure, s'il le faut, et même davantage, avec la certitude que là où passe l'urine une bougie finit presque toujours par passer. En cas d'échec, recommencez la séance les jours suivants, après avoir fait prendre au malade un grand bain, et en l'engageant à uriner immédiatement avant la séance.

Lorsque la bougie est passée, fixez-la et tâchez de la maintenir dans la vessie, afin de n'avoir pas à éprouver de nouveau les difficultés de l'introduction. Engagez le malade à uriner avec la bougie. Si l'urine peut s'engager entre l'instrument et les parois du canal, la partie est en quelque sorte gagnée, car vous obtenez déjà de ce fait un certain élargissement de l'urètre, et il est assez facile de passer, dans la séance suivante, un numéro supérieur. La première bougie pourra être laissée en place deux à trois jours. Si la miction est Impossible dans ces conditions, il faut évidemment retirer la bougie, et les mêmes difficultés peuvent encore se représenter, mais enfin, avec le temps et la patience, on finit toujours par arriver à gagner quelques numéros ; si le rétrécissement n'est pas trop dur, vous vous trouvez bientôt dans les conditions des cas faciles, et la dilatation marche jusqu'au bout sans entraves.

Il se peut aussi qu'arrivé à un certain degré, vous éprouviez une grande difficulté à progresser, soit que le rétrécissement résiste, ou que le canal devienne trop irritable : laissez alors reposer le malade pendant quelques jours, soumettez-le à un

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, II. — 22

RKTReciSSEHENTS UE L'URËTRE. 33»

Dans le chs contraire, lorsque le rétn'cîssement est infranchissable (et nous avons il<5jà dit que cela est tout i fait excp[itionnel) il faut recourir à l'urétrotoraie externe.

Voyons mninlenant les indications de rurt^lrotoraîe interne. Pour moi, ces indications sont très simples, et j'ai l'habitude de les ri'sumer dans la formule suivante : le canal de l'urètre ne fonctionne normalement que s'il présente un diamètre do 7 à S millimètres; tant que ce calibre n'est pas atteint, le malade est sous le coup d'accidents graves et sa vie est menaci5e ; donc, toutes les fois que par la dilatation simple on ne peut parvenir à restituer au canal son calibre normal, l'urétrotomie interne est indiquée.

Les deux causes principales qui s'opposent à la dilatation sont la résistance du canal et sa susceptibilité. Certains sujets présentent, sous ce rapport, une si grande sensibilité, que le passage d'une bougie détermine toujours de la douleur et souvent un acciSi de fièvre : or, ne croyez pas que ce soit là une contre* indication à l'opération ; au contraire, car, une fois le canal incisé et une sonde dans ta vessie, la Sèvre disparait, et l'opération elle-même, en apparence cependant beaucoup plus grave que le passage d'une bougie, ne provoque le plus souvent aucun accident fébrile.

Je ne suis pas en mesure de rae prononcer sur la valeur de ta méthode d'Otis, appliquant l'urétrotomie interne à la cure de la blennorrhée sur des urètres oITrant les dimensions qui nous semblent normales. Je ne discuterai pus non plus ici la valeur de la divulsion ou de l'électrolyse comparée à celle de l'urétrolomîe interne : c'est h cette dernière opération que je donne la préférence.

Voici donc un sujet atteint de rétrécissement de l'urètre, et nous avons commencé la dilatation à Taido des bougies. Après plus ou moins de tâtonnement, nous sommes parvenus à introduire les numéros fi ou 7, je suppose : mais, pour un motif quelconque, nous sommes arrfités. Nous pratiquerons donc l'urétrotomie interne et nous procéderons de la manière suivante.

Le malade sera préparé à celle opération par un purgatif. On lui administrera la veille et les jours suivants une potion avec 4 grammes de borate de soude, de façon à rendre les urines aseptiques et inoircnsives au contact de la plaio.

Inutile de décrire Tappareil instrumental, que le praticien comprendra aisément dès qu'il Taura dans la main. Introduisez la bougie conductrice. Vissez à son extrémité le conducteur cannelé et poussez-le à son tour dans la vessie. Tendez bien la verge avec la main gauche. De la droite, faites glisser la lame dans la cannelure du conducteur métallique, portez-la rapidement jusque dans la vessie, et retirez-la de même. Retirez le conducteur jusqu'à ce que vous aperceviez la bougie. Substituez à ce conducteur une tige métallique pleine et faites glisser sur cette tige et sur la bougie une sonde en gomme à bout coupé des numéros 16 à 18 : fixez la sonde dans la vessie.

Cette opération est d'une simplicité extrême et fournit des résultats certains, puisque vous êtes assuré de couper le ou les rétrécissements qui s'opposent au passage de la lame. On éprouve seulement parfois quelque difficulté à faire passer le conducteur cannelé lorsque le rétrécissement est très dur. Un autre inconvénient résulte encore de cette condition. Dans une circonstance où j'avais mis plusieurs semaines avant de pouvoir réussir à passer la bougie conductrice, j'y parvins un matin et, m'étant prémuni à l'avance de loutillage nécessaire, je me mis en mesure de pratiquer l'urétrotomie interne. Je réussis à pousser le conducteur, mais il me fut impossible de couper le rétrécissement ; la lame buttait à sa surface et le manche se replia et se faussa, si bien que je ne pus faire l'incision. Aussi^ je conseille d'avoir toujours deux lames ; une plus petite, pour pratiquer au besoin une première section, faire la voie, et une grande, pour achever de diviser le rétrécissement.

Laissez la sonde en place pendant vingt-quatre heures. Ne touchez plus au canal pendant une quinzaine de jours, jusqu'à ce que la plaie soit cicatrisée. Reprenez alors la dilatation et faites quelques séances de bougies Béniqué, ainsi que je l'ai dit à propos des rétrécissements faciles.

Je dois rapporter ici une opération que je pratiquai en 1871, à l'hôpital Saint- Antoine, suivant un procédé spécial, sur un douanier qui jouit encore aujourd'hui d'une excellente santé.

Cet homme était atteint d'un rétrécissement infranchissable de l'urètre; chaque tentative de cathétérisme déterminait un violent accès de fièvre. Il était survenu un abcès gangreneux du périnée, et sa vie courait, à brève échéance, les plus grands dangers. L'urétrotomie interne me paraissait seule capable de sauver cet

homme. Mais comment la faire sans conducteur? Je pensai qu'une bougie en baleine finirait peut-être par franchir le rétrécissement et je priai M. Collin de me fabriquer une tige creuse à l'extrémité do laquelle il plaça de chaque côté une lame tranchante du système Maisonneuve, c'est-à-dire mousse à sa partie saillante.

Je me rendis donc auprès du malade, muni de ces instruments et avec l'intention de ne labandonner qu'après avoir passé ma bougie en baleine dans la vessie. J*y réussis au bout d'une heure et demie de recherches. Je fis glisser alors jusque dans la vessie Turétrotome creux sur la baleine tenue suffisamment longue dans ce but, et pus placer immédiatement à demeure une sonde numéro 18. Tous les accidents fébriles disparurent aussitôt. Depuis cette époque, cet homme vient une ou deux fois par an se soumettre à une séance de Béniqué, ce qui suffit à maintenir son canal à l'état normal (1897).

Toutes les fois, ai-je dit, que Ton réussit à passer un conducteur à travers le rétrécissement, il faut donner la préférence à l'urétrotomie interne; mais, si des tentatives répétées n'ont permis de passer aucune bougie, l'urétrotomie externe s'impose.

Cette opération est quelquefois très simple, mais elle peut aussi présenter d'extrêmes difficultés. Supposez, par exemple, le cas suivant, qui était celui du confrère auquel j'ai fait allusion plus haut : chute sur le périnée, déchirure de l'urètre et production ultérieure d'un rétrécissement cicatriciel, qui se resserre de plus en plus au point de ne plus permettre l'introduction d'aucune bougie. La partie rétrécie est peu étendue, c'est un véritable anneau cicatriciel appréciable au toucher, et, en arrière de cet anneau, on voit le canal se distendre sous la pression de l'urine. Dans ces conditions l'opération est très simple, car en quoi consiste la difficulté de l'urétrotomie externe? C'est à trouver le bout postérieur de l'urètre : or, il s'offre de lui-même à l'opérateur dans le cas que je suppose. Après avoir introduit une sonde dans le bout antérieur jusqu'au rétrécissement, sectionnez directement toutes les parties molles jusqu'à l'anneau cicatriciel que vous divisez. Le bout postérieur se trouve ouvert du même coup, et rien n'est plus facile que d'y engager la sonde qu'on laisse à demeure jusqu'à ce que l'urètre soit reconstitué.

C'est dans cette circonstance que l'on pourrait pratiquer la

résection de la virole fibreuse et suturer ensemble les deux bouts de l'urètre ; je crois, toutefois, que Tincision est plus simple et donne des résultats aussi satisfaisants.

Mais ce cas est malheureusement le plus rare. Le canal se trouve, en général, au milieu de tissus indurés traversés ou non par des fistules multiples, et la recherche du bout postérieur est des plus pénibles. C^est quelquefois après des heures de tâtonnement qu'on le rencontre, et encore pas toujours. Que faire alors? Je suis d'avis d'en rester là pour le moment et, lorsque le malade sera réveillé, soit le môme jour ou bien les jours suivants, de le faire uriner devant soi, si c'est possible, et de reconnaître le bout postérieur. Si vous avez le bonheur de pénétrer dans la vessie, ne vous préoccupez pas de l'intervalle qui sépare les deux bouts, le canal se reconstituera sur la sonde.

Les tentatives ont été infructueuses et le bout postérieur se dérobe à vos recherches : une seule ressource vous reste pour refaire l'urètre, c'est le cathétérisme rétrograde. On désigne sous ce nom une opération ayant pour but de faire passer la sonde de l'intérieur de la vessie vers le périnée. Voici comment je conseille de conduire cette opération, que j*ai pratiquée plusieurs fois avec succès •

Introduire une sonde dans le bout antérieur jusqu'au rétt*écissèment, fendre le périnée sur la ligne médiane jusqu'à l'urètre et faire sortir la sonde par la plaie. Ouvrir ensuite la vessie audessus du pubis, en suivant les règles que j'ai indiquées à propos de la taille hypogastrîque. L'opération est plus difficile dans ce cas que lorsqu'il s'agit d'extraire- une pierre ou un corps étranger, puisque la vessie est souvent revenue sur elle-même et qu'il est impossible de la distendre par du liquide. La vessie étant ouverte, allez avec le doigt à la recherche du col, qui se trouve immédiatement au-dessous de la symphyse pubienne; en écartant les bords de la plaie vésicale, il vous est, d'ailleurs, possible de voir Torifice du col. Par cet orifice, introduisez une sonde métallique et confiez-la à un aide. Le sujet étant remis dans la position de la taille, faites saillir la sonde au périnée et, si elle ne sort pas d'elle-même par le bout postérieur, incisez au bistouri jusqu'à ce que l'extrémité soit libre dans la plaie.

On pourrait alors placer une sonde ordinaire à demeure, en attirant dans la vessie celle qui est déjà dans le bout antérieur à l'aide d'un fil attaché à la sonde métallique, et refermer même la

plaie hypogastrique ; je préfère, cependant, la conduite suivante à laquelle j^ai eu recours, dans la crainte que la sonde ne se déplace : prenez un long tube en caoutchouc, dont il est facile de faire sortir une extrémité par Thypogastre et l'autre par le méat. Arrangez-vous pour que la portion du tube qui correspond à la cavité vésicale soit trouée de façon adonner issue à Turine, et plongez les deux extrémités du tube dans un vase placé à côté du malade .

Faites quelques points de suture à la plaie hypogastrique, laissez la plaie périnéale se fermer d'elle-même sur le tube.

Lorsque vous supposez que le trajet de l'urètre est suffisamment réconstitué, enlevez le tube et mettez à la place une sonde à demeure, qui sera maintenue jusqu'à cicatrisation complète de la plaie périnéale. La fistule hypogastrique ne tarde pas à se fermer d'elle-même. Cette opération est, sans doute, assez complexe, mais j'estime qu'elle donne des garanties sérieuses de sécurité et de succès.

L'urètre peut être atteint d'oblitération du méat, mais les principaux vices de conformation sont Vhypospadias et Vépispadias.

Hypospadias. — L'hypospadias consiste en ce que l'urètre, au lieu d'arriver jusqu'à l'extrémité de la verge, se termine sur un point quelconque de sa face inférieure. Tantôt, l'orifice est très rupproché du gland : c'est l'hypospadias glandaire ou pénien ; tantôt, il correspond au périnée : c'est l'hypospadias périnéal ou périnéo-scrotal. On aperçoit sur la face inférieure de la verge un orifice cutané, taillé en bec de flûte, à peine visible, et le reste de l'urètre n'est plus représenté que par une gouttière.

Il existe presque toujours en même temps une atrophie des corps caverneux, mais surtout une forte incurvation de la verge, qui fait que dans l'érection le gland regarde en bas au lieu de se diriger en haut, et cette incurvation est liée à l'existence d'une bride très résistante, qu'il est aisé de saisir entre les doigts, immédiatement au-dessous de la fosse naviculaire.

Le degré le plus léger d'hypospadias consiste dans l'ouverture de l'urètre à une faible distance du méat, et la verge conserve alors le volume et la direction habituels. Dans ces conditions, la

miction et le coït s'accomplissant à peu près normalement, je suis d'avis qu'il n'y a pas lieu de faire d'opération, et, d'ailleurs, les sujets n'éprouvent pas le besoin de s'y soumettre. Bien que l'urètre soit mal disposé pour la projection directe du spermesur le col utérin, il n'est pas douteux que, si la fécondation est moins facile, elle peut néanmoins s'effectuer.

Mais lorsque l'oriiice siège à une certaine distance du méat^ soit en avant du scrotum, soit, à plus forte raison, en arrière, il faut toujours engager les sujets à se faire opérer, car nousavons aujourd'hui la certitude d'arriver à un bon résultat et de rétablir sensiblement l'état normal.

Ce qui, jusqu'à notre époque, avait presque constamment fait échouer ce genre d'opération était un mode de suture imparfait et surtout le contact de l'urine, malgré la précaution d'une sonde à demeure. De plus, les chirurgiens tentaient la restauration en une même séance, de sorte que si un seul point de suture venait à manquer les autres ne tardaient pas à céder.

Thiersch et M. Duplay ont modifié complètement, non seulement le mode de suture, mais encore la manière de pratiquer la restauration. Au lieu de refaire l'urètre en une seule séance, on le reconstitue partiellement d'avant en arrière du méat vers lepérinée, de manière à toujours laisser un libre écoulement à l'urine en arrière de la suture, et finalement l'hypospadias se trouve réduit à une fistule simple que l'on ferme dans un dernier temps.

Voici donc comment il convient de procéder à la cure de l'hypospadias.

Commencez par prévenir le sujet qu'il doit s'armer de patience et ne pas limiter le temps du traitement, car plusieurs semaines, plusieurs mois même d'intervalle, peuvent être néces-^ saires entre chaque acte opératoire.

Il faut, avant toute tentative d'autoplastie ou de suture, redresser la verge, et cela dans une séance spéciale. Il suffit, pour atteindre ce but, de couper la bride en travers, et il est nécessaire que l'incision porte profondément jusque sur l'enveloppe des corps caverneux eux-mômes. Par suite du redressement de la verge, qui s'accomplit aussitôt, l'incision, qui était horizontale, se transforme en une fente verticale, et il faut maintenir la verge droite jusqu'à cicatrisation complète.

Pour M. Duplay, le premier temps de la restauration consiste

dans la réfection du méat. Avivez les bords de la gouttière qui le représente et suturez-les ensemble. Pratiquez dans l'épaisseur du tissu spongieux du gland, si cela est nécessaire, une incision suffisamment profonde pour pouvoir introduire une sonde, du calibre 22, par exemple. On pourrait, à la rigueur, refaire le méat dans la même séance où Ton coupe la bride, afin de diminuer la durée du traitement.

Lorsque le méat est complètement reconstruit, restaurez la partie moyenne de l'urètre, en faisant en arrière, je le répète, un espace suffisant pour l'écoulement de lurine.

Les meilleurs procédés sont ceux de MM. Th. Anger et Duplay, entre lesquels je ne suis pas en mesure de me prononcer.

M. Th. Anger taille sur un des côtés de la fente urétrale un lambeau quadrilatère comprenant la peau de la verge, et le dissèque de telle sorte, qu'il reste adhérent au bord correspondant de la gouttière. 11 le renverse ensuite, si bien que la face cutanée regarde la lumière du canal et la face cruentée l'extérieur.

Il taille du côté opposé un lambeau analogue, mais le dissèque en sens inverse du précédent, c'est-à-dire en le détachant d'abord de la lèvre de la gouttière. Ce lambeau bien mobilisé est attiré vers la ligne médiane, de façon que sa face cruentée soit en contact avec la face cruentée du premier lambeau et le recouvre complètement. Le premier lambeau est fixé dans l'angle du côté opposé. Une sonde en gomme est introduite dans le nouveau canal.

M. Th. Anger fait la restauration complète en un seu) temps.

Au lieu d'un grand lambeau, M. Duplay en dissèque deux plus petits de chaque côté de la fente urétrale, il les renverse dételle sorte que la surface cutanée regarde la lumière du canal, et il suture ces deux lambeaux l'un à l'autre sur la ligne médiane. Sur l'un des côtés, il dissèque ensuite un vaste lambeau quadrilatère qu'il fait glisser de manière que sa face cruentée recouvre complètement la face cruentée des deux précédents, et il fixe le bord libre de ce lambeau à la peau du côté opposé.

Si la peau de la verge se trouvait trop distendue, on pratiquerait une incision libératrice sur la face dorsale. J'estime qu'à l'aide de la méthode antiseptique la suture pourrait être pratiquée à points séparés avec du fil de catgut.

Dans un dernier temps, on réunit ensemble les tronçons du canal qui avaient été reconstitués isolément.

IWépispadiaSf beaucoup plus rare que Thypospadias, est un vice de conformation caractérisé par l'ouverture de Turëtre à la face dorsale de la verge. Comme Thypospadias, Torifice urétral peut se trouver près du gland ou à la partie moyenne de la verge; il est même des cas où Turètre consiste en une simple gouttière qui se continue avec la vessie. La symphyse pubienne estalors disjointe,

Nélaton et Dolbeau s'étaient beaucoup occupés de la restauration de Tépispadias, mais sans grand succès; Tiersch et M. Duplay sont arrivés à des résultats plus satisfaisants en suivant les règles que j'ai fait connaître à propos de l'hypospadias, c'est-à-dire en procédant par temps successifs. On a pu, dans certains cas, utiliser le prépuce, qui est ordinairement très exubérant chez les épispades ; mais je renvoie, sous ce rapport, le lecteur aux traités spéciaux de médecine opératoire. (Voir mes Leçons de clinique chirurgicale,)