CHAPITRE V

La rétention d'urine n'a pas besoin d'être autrement définie, et le diagnostic du fait en lui-même s'impose en général, puisque le malade ou les assistants déclarent qu'il n'a pas été émis d'urine depuis un temps plus ou moins long.

Cependant, je dois tout d'abord prévenir le praticien que des erreurs sont possibles, et même des erreurs très préjudiciables : un malade peut n'avoir pas rendu une seule goutte d'urine sans qu'il y ait rétention ; — il peut, au contraire, avoir rendu une quantité notable d'urine et cependant ôtre atteint de rétention.

Voici ce qui arrive dans le premier cas.

Depuis que le malade est couché, vous dit-on, il n'a pas uriné, et c'est ordinairement le signe qui préoccupe le plus le malade et son entourage. On en conclut assez légitimement qu'il est atteint de rétention d'urine, et c'est à peine môme si Ton cherche à vérifier le diagnostic : on court donc au plus pressé, c'est-à-dire que l'on pratique tout de suite le cathétérisme ; mais la sonde ne

ramène pas une goutte d'urine. On se demande si Ton est bien dans la vessie, si les yeux de la sonde ne seraient pas bouchés ; on essaye une injection par la sonde, et le liquide, pénétrant dans la vessie, ressort tel qu'il a été introduit. Le sujet est donc atteint à'anurie et non de rétention d'urine, signe d'un pronostic toujours extrêmement grave, car le malade se trouve sous le coup d'un empoisonnement urineux, et des phénomènes urémiqued ne vont pas tarder à apparaître, s'ils n'existent déjà.

Dans le second cas, vous pourrez être appelé pour remédier à une prétendue incontinence d'urine qui persiste déjà depuis un certain temps. Le malade, vous raconte-t-on, a été d'abord atteint d'un accès de rétention, mais, bientôt, à cet état a succédé la sortie involontaire des urines, de telle sorte que le lit et les vêtements sont constamment souillés ; le malade urine plutôt trop abondamment. Défiez-vous alors, car il est très possible, il est probable même que le malade pisse par regorgement, et que les accidents sont liés à une rétention d'urine. Il n'y a pas encore longtemps que j'ai constaté une semblable erreur qui durait depuis six mois, et cependant des confrères instruits avaient vu le malade. On remarque bien qu'une tumeur s'élève peu à peu dans l'hypogastre et l'on s'évertue à en expliquer l'origine, alors que le cathéiérisme la fait disparaître instantanément en même temps que l'incontinence.

Un mot donc sur la miction par regorgement, qui donne naissance à une fausse incontinence d'urine.

Pour une cause quelconque, tenant à une lésion du corps ou du col de la vessie, mais l'urètre étant perméable, il se produit une rétention d'urine. La vessie se distend, rapidement, et les parois de l'organe ne tardent pas à atteindre leur limite d'extensibilité. Le liquide, arrivant d'une façon incessante dans le réservoir et ne pouvant refluer vers son point de départ, fait de plus en plus effort contre les parois ; il arrive un moment où celles-ci vont fatalement éclater sous la pression du liquide, et' c'est à ce moment que le col, s'il n'est hermétiquement clos, par une valvule je suppose, représentant la partie la moins résistante de la cavité, se laisse forcer et que le trop-plein de la vessie s'écoule, au grand bénéfice du patient, qui, sans cette condition, subirait une rupture de la vessie ; et l'on conçoit que cet état puisse persister indéfiniment au point de vue fonctionnel, s'il n'entraînait des désordres mortels du côté de la vessie et surtout de l'appareil rénal.

La miction par regorgement suppose donc un col et un urètre perméables. Ce phénomène se reproduit môme sur le cadavre, et souvent je Tai démontré dans mes cours de Clamart. On injecte par Turetère du liquide dans la vessie, celle-ci se distend ; lorsqu'elle est arrivée à un certain degré de distension, le liquide s'écoule par l'urètre, et on peut, dès lors, injecter une quantité indéfinie de liquide sans que la distension de la vessie augmente. Vient-on à comprimer l'urètre, les parois vésicales ne tardent pas à éclater.

Il faut donc :

1^ Etablir qu'il existe bien réellement une rétention d'urine ;

2^ Rattacher la rétention à sa véritable cause ;

3* Etablir un traitement convenable.

La rétention d'urine est caractérisée par le défaut d'expulsion des urines au dehors (et nous avons vu quelle réserve il convient de faire sur la valeur de ce signe) et surtout par l'existence d'une tumeur qui occupe la région hypogas trique.

C'est à l'examen de cette tumeur qu'il faut s'attacher. Chez les sujets dont la paroi abdominale est très mince, la tumeur forme un relief qui frappe tout de suite le regard, mais chez ceux dont la paroi est épaisse, elle peut ôtre complètement masquée et ne se révèle que par une certaine rénitence et surtout par la percussion. La vessie fait également une saillie d'autant plus accusée que l'ampoule rectale est remplie de matières fécales ; lorsque le rectum est vide, l'organe plonge et se dissimule en partie dans la petit bassin.

La tumeur est exactement médiane. On pourrait donc la confondre avec l'utérus gravide ou bien avec un fibrome utérin^ mais il est rare que l'utérus ne jouisse pas d'un certain degré de mobilité latérale, tandis que la tumeur vésicale est absolument immobile. La confusion serait plus aisée encore avec un phlegmon développé dans la cavité de Retzius, car le siège est identique et la tumeur est fixe dans les deux cas ; mais les limites du phlegmon sont moins accusées, et surtout la tumeur vésicale est fluctuante^ ce qui n'aurait lieu que dans le cas de phlegmon suppuré, et alors d'autres symptômes locaux, tels que rougeur, chaleur, œdème de la paroi abdominale, confirmeraient le diagnostic. Dans la rétention d'urine, en effet, il ne se développe jamais de phénomènes locaux, quel que soit le volume atteint par

la vessie; le diagnostic deviendrait tout à fait impossible sans le secours du cathétérisme, s'il existait à la fois un phlegmon antévésical et une rétention d'urine. Il en était de môme, dans le cas que j'ai rapporté plus haut d'un malade atteint d'un kyste hydatiqu« volumineux développé dans la paroi vésicale, et chez lequel il était impossible, de prime abord, de ne pas prendre la tumeur pour la vessie distendue par l'urine.

La vessie est susceptible d'atteindre de telles proportions, que l'idée ne vient même pas à l'esprit qu'il puissse s'agir d'une rétention d'urine: dans les cas ordinaires, en effet, la vessie limitée par l'ouraque ne dépasse pas l'ombilic, maiselle peut remplir presque toute la cavité abdominale et atteindre jusqu'au diaphragme.

Enfin, la tumeur est complètement mate, et c'est, je le répète, à peu près le seul caractère clinique qui en révèle la présence sur les sujets à paroi abdominale surchargée de graisse.

Donc, toutes les fois que vous rencontrez à l'hypogastre une tumeur médiane, fixe, fluctuante et mate, pensez toujours à la distension de la vessie par l'urine et pratiquez le cathétérisme.

Les phénomènes généraux déterminés par la rétention d'urine présentent les plus grandes variétés. Certains sujets sont en proie à d'atroces douleurs dans le ventre, à une agitation extrême, et c'est principalement lorsque la cause est urétrale : chez d'autres, il n'existe aucune réaction générale, le malade ne se plaint pas, c'est, en quelque sorte, par hasard que l'on trouve la tumeur formée par la vessie, et ces cas, on le conçoit aisément, sont plus souvent méconnus que les premiers, surtout si le sujet urine par regorgement. On observe cette seconde forme dans la rétention d'origine vésicale.

Après avoir constaté que le sujet est atteint d'une rétention d'urine, il convient d'en rechercher la cause. Cette notion s'acquiert, d'ailleurs, le plus souvent en appliquant le traitement, c'est-à-dire en faisant le cathétérisme, auquel il faut se hâter de recourir, quitte à revenir ensuite sur l'interrogatoire.

La rétention d'urine peut être rattachée à une obstruction du canal excréteur, et elle est alors purement mécanique ; elle peut être liée aune insuffisance de contraction du muscle vésical et de la paroi abdominale, et elle est alors d'ordre dynamique. Cette division me semble la seule réellement clinique.

Dans les chapitres précédents, j'aisuffisanmient insisté sur les causes d'obstruction du canal de l'urètre pour n'y pas revenir ici

en détail : nous avons vu que ce sont ordinairement les rétrécissements de l'urètre et Thypertrophie du lobe moyen de la prostate. Cette dernière affection se rencontrant, en général, chez les vieillards, dont les organes sont plus ou moins affaiblis, pourrait, à la rigueur, donner lieu à une variété mixte de rétention dans laquelle existent à la fois un obstacle mécaniqueà la sortie de Turine et une diminution du pouvoir expulsif . Le praticien aura même à tenir compte de cette considération à propos du traitement. Ajoutons aux causes précédentes le gonflement inflammatoire du col vésical et la pression exercée sur Turètre par des fragments osseux ou des tumeurs développées à son voisinage.

Occupons-nous donc ^laintenant de la rétention d'urine d'origine vésicale, de celle qui reconnaît pour cause une paralysie de la vessie.

Etablissons d'abord qu'on observe des ^Avalysies essentielles dont on ne peut reconnaître la cause. En voici un exemple: j'ai vu, et la plupart de mes confrères ont sans doute rencontré 468 ca& analogues, des honunes qui, depuis vingt et trente ans,^ n'urinaient jamais qu'en se passant eux-mêmes une sonde dans la vessie, sans que personne ait pu s'en douter, s'ils ne l'avaient dit eux-mêmes. Ils vivent de la vie habituelle, et si le besoin d'uriner se fait sentir ils se présentent comme les autres dans Tendroit spécial, se passent facilement et rapidement une sonde qu'ils ont soin d'avoir toujours dans leur poche. L'inconvénient le plus sérieux qu'ils éprouvent de ce mode insolite.de miction est une poussée d'épididymite qui se montre de temps eiutempa.

C'est également ce genre de paralysie que l'on observe chez certains vieillards dont le muscle vésical a perdu toute pnissanoe de contraction. Nous avons déjà dit, en parlant du catarrhe de la vessie, qu'il est fréîquentde voir, à cet âge de la vie, desi rétentions d'urine incomplètes se traduisant par la stagnation d'une certaine quantité d'urine dans le bas-fond de la vessie. Lee ac^ cidents inflammatoires seront conjurés, si Ton a soin de vider totalement l'organe avec une sonde.

Je n'ai pas à insister sur les paralysies d'ordre purement médical que Ton observe dans les affections du système nerveux, dans l'hystérie, et au cours des fièvres graves. Les fractures de la colonne vertébrale avec lésion de la moelle y donnent également lieu et sont bientôt suivies d'incontinence.

Il est plus intéressant pour nous de connaître l'influence

qu^exercent à distance sur la contractilité vésicale les traumatismes du bassin et les opérations que Ton pratique dans cette région.

11 est commun, en effet, de voir une rétention d'urine succéder à un choc sur le bassin, à une contusion simple, à une luxation de la hanche, etc., de même à une opération faite dans le voisinage, à celle d'une fistule anale, par exemple, et, bien entendu, sans que la vessie elle-même ait subi la moindre atteinte. Certaines inflammations produisent le même effet : ainsi, par exemple, la rétention d'urine est une complication commune du phlegmon du creux ischio-rectal, ce qui peut même tromper le praticien sur la nature de l'affection principale.

Je me contente de signaler le fait sans chercher à expliquer le mécanisme suivant lequel se produit la paralysie dans ces conditions. Il est important, toutefois, d'en être averti, afin de pouvoir prévenir les sujets de la possibilité de l'accident et surtout d'être prêt à y parer.

Nous pouvons rapprocher de ces cas la rétention d'urine succédant à l'ovariotomie, bien qu'alors il faille surtout invoquer l'absence de contraction de la paroi abdominale.

Le diagnostic d'une paralysie essentielle de la vessie ne peut se faire que par exclusion, après avoir passé en revue et éliminé les diverses causes qui peuvent lui donner naissance. Un signe d'une grande valeur est tiré de la manière dont l'urine est expulsée par la sonde : si la vessie est contractile, l'urine forme un jet qui est projeté plus ou moins loin; est-elle paralysée, l'urine s'écoule en bavant.

L'indication qui s'impose tout de suite en présence d'un sujet atteint de rétention d'urine est de vider la vessie à l'aide du cathétérisme. Employez de préférence une sonde métallique, surtout pour une première séance, de manière à acquérir des renseignements plus précis sur l'état des voies urinaires.

Je vois des auteurs conseiller de ne pas vider complètement la vessie et paraître même attacher beaucoup d'importance à ce détail ; je n'en ai pas, pour mon compte, constaté la nécessité et ne m'explique même pas très bien l'avantage que peut présenter cette conduite.

Faut-il laisser une sonde à demeure ? D'une façon générale, il est préférable de n'en pas laisser, car, dans l'hypothèse où nous nous plaçons en ce moment, le cathétérisme ne saurait présenter

de difficultés, puisqu'il n'existe aucun obstacle dans l'urètre. Le séjour de la sonde est pénible, quelquefois douloureux, provoque de l'urétrite, même de la cystite, et nécessite le séjour >au lit. Ne fixez la sonde que si l'introduction en est difficile ou très douloureuse (1). Servez- vous à l'habitude d'une sonde Nélaton, dont vous pouvez confier sans crainte le maniement au malade lui-même ou bien à un serviteur.

Lorsque la vessie est vidée, pratiquez une injection avec une solution d'acide borique; essayez de la solution froide, afin d'exciter plus activement les contractions du muscle vésical. Si les fonctions tardent à se réveiller, ayez recours à l'électrisation en appliquant un pôle au périnée et l'autre sur la paroi abdominale.

Cette paralysie de la vessie peut ne durer que quelques jours, mais elle peut aussi persister longtemps, et même tout le reste de la vie : il est donc nécessaire que le malade apprenne luimême à se sonder.

Si, pour une raison quelconque, le cathétérisme est impossible, 41 faut tout de suite recourir à la ponction de la vessie au-dessus du pubis. Hâtez-vous, surtout si le malade n'urine pas par regorgement, car la rupture est possible et, de plus, l'organe recouvrera d'autant mieux ses propriétés qu'il aura été moins distendu. Cependant, il ne faudrait pas, sous prétexte que la ponction ^st devenue de nos jours à peu près inofifensive, y recourir presque d'emblée avant d'avoir fait des tentatives sérieuses de cathélérisme ; d'autre part, il ne faut pas non plus insister trop longtemps, ainsi qu'on le faisait jadis, alors que la ponction était <;onsidérée comme une opération grave, au risque de provoquer des déchirures de l'urètre et des fausses routes. La sonde, qui n'avait pu passer lorsque la vessie était très distendue, s'engage quelquefois facilement dès que la vessie est vide.

Il n'existe aucune règle spéciale pour pratiquer la ponction de la vessie avec l'aspirateur de Dieulafoy ; la seule précaution à

(1) La sonde peut être fixée dans la vessie de plusieurs manières. On a imaginé dans ce but de petits appareils en caoutchouc fort commodes et qui remplissent souvent très bien l'indication. Cependant, on maintient le plus ordinairement les fils noués sur la sonde près de son extrémité à Taide d'une bandelette de diacbylon, <iui entoure la verge. On peut également attacher ces fils l'un à l'autre dans la rainure du gland. Il est bon que les fils soient assez longs pour permettre à la sonde un certain jeu, de manière que l'extrémité vésicale, tout en restant dans la vessie, ne presse pas trop sur les parois de l'organe lorsqu'il est vide.

prendre est de ne pas intéresser le péritoine ; or, rappelez-vous que, lorsque la vessie est distendue, le cul-de-sac du péritoine se trouve situé à 5 centimètres environ au-dessus du pubis : c'est donc dans cet espace qu'il faudra introduire le trocart.

Je rapprocherai de la rétention d'urine Taccident opposé, c'est-à-dire V incontinence. Ce phénomène consiste, ainsi que l'indique sa dénomination, dans l'impossibilité pour les sujets de retenir l'urine dans la vessie.

J'ai déjà signalé la fausse incontinence, celle qui résulte de Técoulementau dehors du trop-plein de la vessie distendue, et qui n'esty au contraire, qu'un résultat de la rétention. Il ne faudrait pas non plus confondre avec l'incontinence les envies incessantes d'uriner qui résultent d'un processus tout opposé, puisque, dans ce dernier cas, au lieu d'un affaiblissement, il y a excès dans la contraction de l'organe.

. A l'état normal, il s'établit un juste équilibre entre la réplétion de la vessie et la résistance du col. Sous l'influence de la volonté, ce dernier s'entr'ouvre dès que le besoin d'uriner se fait sentir et laisse passer l'urine. Aussitôt que l'acte est accompli, le col se referme et bouche hermétiquement le réservoir, mais que, pour une raison quelconque, le col reste entr'ouvert, l'urine ne pourra plus s'accumuler dans la vessie et s'écoulera au fur et à mesure de sa production. Telle est la vraie incontinence d'urine ; elle résulte, par conséquent, d'un défaut d'action du col de la vessie, lequel se trouve atteint de paralysie ou entravé dans ses fonctions par l'interposition d'un corps étranger, un calcul, par exemple.

L'incontinence, de même que la rétention, succède aux divers troubles du système nerveux que j'ai énumérés plus haut. On peut observer, toutefois, une incontinence essentielle, transitoire, sans lésion apparente, apparaissant chez les enfants, de préférence chez les enfants débilités, et ne se manifestant guère que la nuit. L'incontinence symptomatique, au contraire, se produit aussi bien le jour que la nuit. Chez les enfants atteints d'incontinence nocturne, le col manque de la tonicité nécessaire et le sommeil exagère encore ce défaut, alors que la volonté est impuissante à intervenir.

Vous aurez donc à rechercher, en présence d'un sujet atteint d'incontinence d'urine (et je ne parle pas ici des fistules urinaires siégeant en arrière du col), si l'incontinence est fausse ou si elle

TiLLAUX. — CMt*urgie clinique. II. — 23

est vraie. Vous aurez, dans ce dernier cas, à déterminer si elle est symptomatique ou essentielle, et enfin si elle résulte d'un défaut de tonicité du col ou de l'interposition, entre les lèvres de cet orifice, d'un corps étranger qui le maintient mécaniquement ouvert.

Contre l'incontinence symptomatique d'une lésion du système nerveux, vous n'aurez comme remède que les divers appareils en caoutchouc destinés à recevoir les urines.

L'incontinence mécanique ne disparaîtra qu'avec la cause qui l'a produite.

L'incontinence nocturne des enfants ou des adolescents exige surtout un traitement général tonique. On aura recours aux douches froides, aux bains de mer. L'électrisation aura peut-être quelque influence sur la tonicité du col, surtout avec les courants continus. Les préparations belladonées paraissent avoir donné de bons résultats. Il faut souvent attendre la guérison de Feffet du temps.