TUMEUR URINEUSE. — ABCÈS URINEUX

Il me parait rationnel de réunir dans un même chapitre les tumeurs urineuses et les abcès urineux, parce que ces deux affections procèdent de la même cause et dérivent, je pense, d'un même processus pathologique. Elles sont constamment liées à un rétrécissement de l'urètre, principalement à un rétrécissement d'origine inflammatoire, et nous avons vu que cette dernière maladie elle-même est toujours la conséquence plus ou moins éloignée d'une blennorragie.

Je passerai rapidement sur la tumeur urineuse pour insister davantage sur les abcès.

On rencontre parfois sur le trajet de l'urètre, et à peu près exclusivement au niveau du périnée, une tumeur de volume variable, pouvant occuper tout l'espace compris entre les deux branches ischio-pubiennes, caractérisée par sa dureté presque pierreuse, sa situation sur la ligne médiane, son immobilité, et son adhérence aux parois de l'urètre.

Vous apprendrez que cette tumeur s est développée lentement, qu'elle est indolente, et que le malade éprouve depuis un temps

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plus OU moins long des troubles de la miction. En poussant plus doin Texamen, vous ne tarderez pas à vous assurer que le malade est atteint d'un rétrécissement de l'urètre.

Pourvu que le praticien ait déjà observé des cas semblables, ou qu'il soit bien pénétré des signes qui précèdent, il posera rapidement et du premier coup le diagnostic, mais la dureté de la tumeur et sa fusion apparente avec les branches ischio-pubiennes la feraient, à la rigueur, confondre avec une tumeur d'origine •osseuse, ainsi que je l'ai vu dans un cas qui fut considéré comme un chondrome du bassin.

Est-ce l'urine qui s'infiltre de proche en proche dans le tissu périurétral à travers une fissure du canal et qui produit une inflammation non suppurative? Je ne le crois pas, et ce détail présente une certaine importance au point de vue de la pathogénie •des abcès urineux. J'estime que l'inflammation, limitée d'abord à îla muqueuse, se propage peu à peu aux parties voisines et pro- «duit ces masses indurées qui rappellent exactement celles que l'on •constate de temps en temps au pourtour de l'utérus. On comprendrait difficilement que l'urine infiltrée, même en très petite •quantité, ne produisit pas de suppuration.

Ce qui me paraît encore prouver que ces tumeurs urineuses (mal dénommées, puisque ce n'est pas, selon moi, la présence de l'urine qui les fait naître) ne sont pas en communication avec le •canal de l'urètre, c'est le traitement. Tant que le rétrécissement persiste, et aussi l'inflammation rétro-uré traie qui en est la conséquence à peu près fatale, les tumeurs ne disparaissent ni ne diminuent. Vient-on, au contraire, parla dilatation simple ou aidée de l'urétrotomie interne, à restituer au canal son calibre normal et à rétablir la fonction régulière de la miction, on voit ces tumeurs, ces indurations, fondre avec une grande rapidité et disparaître sans laisser de traces.

Le véritable traitement de la tumeur urineuse est donc, en quelque sorte, indirect. On ne la guérira qu'en s'attaquant à la cause, c'est-à-dire au rétrécissement.

h'abcès urineux^ plus fréquent que la tumeur urineuse, est également plus grave et présente un ensemble de caractères qui le différencientcomplètement des abcès observés dans les autres régions.

Cet abcès présente un siège d'élection, presque toujours le même, entre la racine des bourses et l'anus. J'estime que, comme

la tumeur urineuse, il résulte d'une inflammation qui gagne deproche en proche le tissu périurétral en partant de la muqueuse. Il est incontestable que, lorsque cet abcès est ouvert, il livre souvent passage à l'urine. Mais ce liquide, en filtrant à travers une fissure de Turèitre, esl-il la cause première de Tabcès? L'abcèSf au contraire, ne communique-t-il avec le canal que lorsqu'il est déjà formé? Cette question de pathogénie a été et est encore fortement discutée, et l'on comprend, en effet, qu'il soit difficile de la résoudre pièces en main. Toutefois, sans contester que l'urine puisse produire un abcès périurétral, ce qui , au contraire, n'a. rien que de très naturel, je pense que, dans l'abcès urineux type, la communication avec le canal est secondaire et je me base sur le fait suivant : Je suis toujours, dans ma pratique, le conseil que donnait Denonvilliers et sur lequel il insistait beaucoup, à savoir d'ouvrir ces abcès aussitôt que possible et sans attendre de percevoir la fluctuation: or, j'ai la certitude d'avoir plusieurs fois ouvert ces abcès au début et de n'avoir pas vu s'écouler d'urine, ce que j'avais annoncé avant l'opération, et c'était seulement les jours suivants que l'urine sortait par la plaie. Je confesse, d'ailleurs, que ce point litigieux ne présente pas un grand, intérêt pratique; que cet abcès communique primitivement ou secondairement avec l'urètre, il n'en est pas moins toujours lié à une altération profonde du canal dépendant elle-même d'un rétrécissement, et tout le monde est d'accord à cet égard.

J'ai dit que cet abcès occupait, en général, la région du bulbe : on pourrait donc le confondre avec une inflammation de la glande de Méry (cowpérite), mais cette dernière est toujours latérale, tandis que l'abcès est médian. On le distinguera à première vuede l'abcès ischio-rectal par son siège : ce dernier est, en effet, situé en arrière de la ligne biischiatique, tandis que l'abcès urineux. est situé en avant.

Exceptionnellement, l'abcès urineux peut se développer en haut, du côté de la cavité de Retzius, et donner naissance à une variété^ de phlegmon de la paroi abdominale. (Voir mes Leçons de clinique chirurgicale,)

Ce qu'il faut surtout rappeler, et ce qui trompe fatalement le praticien non prévenu, c'est que l'abcès urineux, alors mêmequ'il contient dans son intérieur une certaine quantité de pus, conserve encore une extrême dureté et parait faire corps avec les parties molles qui Fentourent. C'est seulement à une période-

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avancée de la maladie que Ton perçoit la tluctuatiou, et il est important de ne pas attendre ce moment pour donner issue au pus.

Donc, sur un sujet présentant souvent depuis longues années les signes d'un rétrécissement de l'urètre, apparaît une tuméfaction du périnée accompagnée d'une vive douleur et de fièvre. Bientôt, le malade ne peut plus marcher et doit garder le lit. «La tuméfaction augmente, acquiert une dureté extrême, mais ne présente pas de limites nettement accusées. En saisissant le périnée entre les doigts, on sent une masse médiane, immobile, souvent étendue d'une branche ischio-pubienne à l'autre. La miction est devenue plus difficile encore qu'auparavant, et il peut survenir de la rétention d'urine. Cependant, la tumeur finit par -se ramollir et devient alors fluctuante.

Lorsque vous aurez reconnu l'existence d'un abcès urineux, hâtez-vous de l'ouvrir, et pour cela, je le répète, n attendez pas que la fluctuation devienne manifeste, car soyez certain qu'il y a du pus profondément, peu de temps après le début des accidents. Si pour ouvrir vous attendez que la coque épaisse et dure qui entoure le pus soit ramollie, vous exposez le malade à l'infiltration d'urine, puisqu'à cette période le foyer communique très probablement avec le canal.

Placez le malade dans la position de la taille ; pratiquez sur la ligne médiane, sur le raphé, une incision verticale ; divisez cou- *che par couche les parties indurées jusqu'à ce que vous arriviez dans le foyer qui confine à l'urètre, et sachez que pour y parvenir il est nécessaire de traverser une épaisseur de 2 à 3 centimètres, surtout si vous intervenez au meilleur moment, c'està-dire à une époque rapprochée du début de l'abcès.

Lavez la plaie avec la solution phéniquée forte, recouvrez-la •d'un gâteau de charpie de bois au sublimé ou d'une substance antiseptique quelconque, et appliquez un bandage en T.

Vous aurez ensuite à vous occuper du rétrécissement, mais attendez pour cela que la plaie périnéale soit à peu près complètement cicatrisée, ou, du moins, que Tinduration ait disparu.