CHAPITRE VII

Que Turine sorte primitivement par une fissure du canal pour produire Tabcès urineux, ou bien que ce liquide n'y pénètre que lorsque Tabcès est déjà formé, ce qui, je crois, est le plus fréquent, il n'en est pas moins vrai que Turine est environnée de tous côtéspar une paroi épaisse et résistante qui l'isole des parties ambianteset s'oppose à sa diffusion. Lorsqu'au contraire l'urine s'échappe de ses conduits, sans qu'aucun travail plastique antérieur ait pu lui opposer une barrière, elle s'infiltre de proche en proche» plus ou» moins rapidement suivant la dimension de l'orifice par où elle s'engage, ce qui constitue rm^Z/ra^io/i d'urine. On saisit donc aisé-^ ment la différence entre cette dernière affection et l'abcès urineux ; on comprend comment cet abcès peut lui-môme, à la rigueur^ être le point de départ d'une véritable infiltration, s'il n'est pasouvert en temps opportun.

Je me suis déjà occupé de l'infiltration succédant aux plaies ou ruptures de la vessie et ne parlerai ici que de celle qui a pour point de départ une lésion de l'urètre.

Indiquons d'abord à grands traits les phénomènes produits par l'infiltration d'urine, quel que soit l'endroit de l'urètre où siège la rupture.

Bien que l'urine normale ne soit pas un liquide septique dans, le sens propre du mot, et c'est même une pratique assez vTilgairedans certaines classes que de laver les plaies avec ce liquide, ill n'en est pas moins vrai qu'infiltrée au sein des tissus elle frappe de mort tout ce qu'elle touche et produit, par conséquent, un? phlegmon gangreneux. Voilà le phénomène le plus général résultant de l'infiltration. Il ne faut pas confondre le simple contact de l'urine avec une plaie et sa diffusion dans le tissu cellulaire. C'est pour cela que certains opérateur sont pratiqué, avec succès, l'urétrotomie interne sans mettre de sonde à demeure, l'urine ne faisant que glisser sur la plaie sans en franchir les limites. Ne voyons-nous pas aussi l'urine sortir par la plaie des tailles hypogastrique et périnéale sans provoquer d'accidents? Le point important, c'est que le liquide passe librement et ne soit pas retenu»

comprimé contre la plaie : c'est pour cela que j'ai toujours repoussé l'usage de la sonde dans la vessie après la taille périnéale, surtout d'une sonde volumineuse, dans la crainte qu'un mauvais fonctionnement ne favorise Tinfiltration ; c'est pour lamème raison que la sonde urétrale, après Turétrotomie interne, doit présenter un calibre moyen pour permettre la sortie facile de Turine en cas d'oblitération de l'instrument.

Inutile de décrire par le menu les signes du phlegmon gangreneux consécutif à l'infiltration d'urine. La peau, d'abord rouge, devient noirâtre par place et se sphacèle ; une quantité considérable de pus s'écoule en entraînant de vastes lambeaux de tissu cellulaire gangrené, et, ce qui se conçoit du reste, on est toujours frappé de l'intensité des désordres profonds, alors que la peau ne présente encore que des traces légères d'intlammation.

Les symptômes généraux se développent concurremment avec une gravité telle, que la mort est fatale si Ton n'intervient activement .par le traitement approprié.

Pour comprendre la marche de l'infiltration d'urine, et, par conséquent, les signes auxquels elle donne lieu, il est indispensable d'avoir présentes à l'esprit les dispositions anatomiques de la région périnéale. A cet égard, je renvoie le lecteur à mon Traite daiiatomie topographique ^ où je me suis efforcé de donner tous les détails nécessaires pour faire comprendre cette affection, que j'avais comme principal objectif dans mes descriptions. En voici le résumé.

Le périnée, envisagé au point de vue de l'infiltration d'urine, présente deux régions distinctes et séparées Tune de l'autre par l'aponévrose moyenne : l'une antérieure, ou péno-scrotal, l'autre postérieure, ou prostato-rectale. Suivant que l'infiltration se fait dans l'une ou dans l'autre de ces deux régions, les signes sont absolument différents. Dans la première, se trouve le bulbe de l'urètre, dans la seconde se trouve la prostate. Or, les infiltrations d'urine reconnaissent pour cause une déchirure du canal qui se produit spontanément par suite de la pression de l'urine sur une partie altérée et peu résistante, ou bien à la suite de fausses routes. Nous avons vu que le siège d'élection des rétrécissements de l'urètre était la région du bulbe et que le lieu habituel des fausses routes était également le cul-de-sac du bulbe. On observe aussi, de temps en temps, mais beaucoup plus rarement, des fausses routes au niveau de la prostate chez les sujets atteints

d'hypertrophie du lobe moyen (et cet accident deviendra de plus en plus rare avec Tusage de la sonde en caoutchouc de Nélaton). Il résulte de là que Tinfiltration est infiniment plus fréquente dans la région antérieure que dans la région postérieure : il est même vraisemblable que la plupart des praticiens n'ont observé et n'observeront que la première.

L'infiltration dans la loge antérieure donne lieu à des phénomènes tout en dehors et, par conséquent, très sensibles ; Tinfiltration dans la loge postérieure provoque des accidents qui sont tout en dedans, peu appréciables à l'œil, et, partant, très insidieux.

Supposons d'abord le cas le plus commun. L'urine sort de l'urètre au niveau du bulbe et se répand d'abord dans la loge pé* nienne : c'est donc la verge qui se tuméfie dès le début. L'aponévrose superficielle du périnée offre une si faible résistance que le liquide gagne bientôt les couches diverses du scrotum. Là, peuvent se borner les dégâts, surtout si on a le bonheur d'intervenir rapidement. Mais on voit le plus souvent ensuite la rougeur atteindre le pli de l'aine, la région pubienne, monter vers l'ombilic, et même envahir la paroi thoracique jusqu'aux aisselles, si le malade ne succombe pas auparavant, ou si des plaques gangreneuses de la peau n'ont pas donné issue à l'urine par leur élimination.

Pour comprendre cette émigration de Turine en dehors de la loge pénienne, au-dessus du pubis, rappelez-vous qu'au niveau de la face dorsale de la verge, dans le point où s'attache le ligament suspenseur, la loge est incomplète. Or, c'est par ce point faible que s'engage l'urine pour gagner la paroi abdominale, bien qu'elle puisse également suivre la couche sous-cutanée du scrotum ; mais sans la disposition du ligament suspenseur on ne peut se rendre compte des grands décollements situés entre la verge et le pubis.

Un sujet atteint de cette variété d'infiltration présente donc les signes suivants, plus ou moins développés selon la période oîi on les observe : la verge est énorme, d'un rouge luisant, et noire par places ; le scrotum a triplé au moins de volume et présente aussi des plaques de gangrène; la peau de Taine est d'une teinte rouge sombre qui s'étend plus ou moins haut; les signes sont moins nets au niveau du pubis à cause des poils qui le recouvrent, et la lésion en ce point n'est souvent reconnue que tardivement.

Le tableau est bien différent si l'infiltration occupe la loge pos-

iérieure. Les phénomènes se passent dans le petit bassin et dans la région des creux ischio-rectaux. L'urine, en effet, infiltrée d'abord dans la loge prostatique, déborde rapidement cette loge, mal fermée, surtout en arrière, par Taponévrose prostato-péritonéale qui seule la sépare du rectum et mérite à peine le nom d'aponévrose. Le liquide filtre donc sur les côtés du rectum, gagne en haut le tissu cellulaire du bassin, et descend dans l'espace ischio-rectal, au pourtour de l'anus. A cette période seulement, alors que déjà une grande partie du petit bassin est infiltrée, les signes extérieurs se révèlent, et encore ne sont-ils pas très saillants. Il en résulte que, dans cette forme d'infiltration, ce sont les phénomènes généraux qui éveillent d'abord l'attention, les phénomènes locaux n'apparaissant qu'à un moment où les désordres sont tels que la mort est à peu près certaine.

La seconde variété d'infiltration est donc caractérisée par une tuméfaction considérable de toute la partie du périnée siégeant en arrière de la ligne biischiatique, c'est-à-dire de la région anale. La peau qui recouvre les creux ischio-rectaux de chaque côté est tendue, rouge, luisante, et bientôt parsemée de plaques gangreneuses. Il est même très difficile, sans le secours des commémoratifs, de reconnaître s'il s'agit d'un phlegmon de la fosse ischiorectale simple ou d'une infiltration, d'autant plus que les malades sont souvent atteints de rétention d'urine dans le phlegmon non urineux.

Est-il nécessaire de dire que les malades présentent dans l'infiltration d'urine un cortège de symptômes généraux formidables, qui ne tardent pas à entraîner la mort au milieu d'un coma profond.

Le traitement de l'infiltration d'urine est si important que, bien conduit, il peut sauver la vie du sujet, même à une période très avancée de la maladie. Ilest, d'ailleurs, très simple. Deux indications capitales le constituent : donner issue à l'urine infiltrée ; arrêter la marche de l'infiltration.

La première est celle qui s'impose tout d'abord: pratiquez immédiatement de grandes et profondes incisions sur tous les points qui sont atteints, afin de donner issue au pus, aux parties spha« celées, et surtout à l'urine.

La seconde est satisfaite par l'introduction d'une sonde laissée à demeure ; elle est souvent difficile à remplir avant que les parties ne soient dégorgées, car on a peine à trouver l'urètre ; l'essen-

tiel, d'ailleurs, est de donner à Turine un libre écoulement au dehors. Dès que vous le pourrez, introduisez dans la vessie une sonde en gomme, si petite qu'elle soit, et maintenez-la à demeure en augmentant progressivement le volume jusqu'à ]a guérison.