DES FISTULES URINAIRES

Les fistules urinaires peuvent avoir pour point de départ lerein ou Turetère. Nous avons vu plus haut que la seule ressource dans ce cas est la néphrectomie.

Etudions dans ce chapitre les fistules urinaires de la vessie et celles de Turètre.

1* Fistules de la vessie. — Ces fistules comprennent deux classes distinctes, suivant que la communication s'est établie avec la peau ou bien avec l'intestin : ce sont les fistules vésico-cuianées et vésico-intesiinales.

Les fistules vesico-cutanées reconnaissent le plus souvent pour cause un traumatisme soit accidentel, soit chirurgical. On peut prendre comme type celle qui succède quelquefois à la taille hypogastrique. L'ouverture de la vessie dans une cystocèle inguinalepeut encore être l'origine d'une fistule vésico-cutanée, etc.

Le diagnostic de cette affection s'impose, puisqu'il est établi par l'issue incessante de l'urine au dehors. L'ennui profond qu'éprouve souvent le malade, les douleurs causées par l'érythème que détermine l'urine au pourtour de la plaie, la difficulté d'appliquer des appareils convenables, font un devoir au chirurgien de tout tenter pour obtenir la guérison.

Commencez par le moyen le plus simple : introduction dans la vessie d'une sonde à demeure, cautérisation du trajet et compression. Revenez, au besoin, plusieurs fois à ce traitement tout à fait inoffensif.

Si la cautérisation échoue, grattez le trajet, avivez les bords de la fistule et faites quelques points de suture, mais surveillez très attentivement le malade, alin d'éviter l'infiltration, au cas où l'urine s'écoulerait incomplètement par la sonde.

FISTULES DE L'URÈTRE. 36a

Une dernière ressource consiste à fendre le trajet jusqu'à la vessie, à découvrir et à isoler l'orifice fistuleux, et à en pratiquer l'occlusion par suture. La plaie extérieure devra être drainée avec le plus grand soin, afin de parer à la possibilité d'une infiltration.

Les fistules vésico-intestinales peuvent également reconnaître comme cause un traumatisme : plaie par instrument piquant, plaie par arme à feu, taille recto-vésicale (abandonnée complètement de nos jours), mais elles succèdent, le plus ordinairement, à des affections inflammatoires de la cavité pelvienne, à des abcès qui se sont ouverts à la fois dans la vessie et dans l'intestin. Je ne ferai que mentionner les cas de fistules vésico-intestinales survenant à la suite des cancers de la vessie ou du rectum, et contre lesquelles nous sommes sans ressources.

Ce genre d'affection est plus fréquent chez la femme que chez l'homme, en raison des inflammations pelviennes dont est plus souvent atteinte la première.

Le malade vous met lui-même sur la voie du diagnostic en vous apprenant qu'il rend des matières fécales et des gaz par l'urètre (1) ou bien que l'urine sort par le rectum ; mais il est beaucoup moins aisé de savoir où se trouve l'orifice vésical et quelle est la partie d'intestin ouverte.

La cure de ces fistules présente, on le conçoit, les plus grandes^ difficultés, et il est très rare que la nature en fasse seule les frais* D'autre part, une intervention chirurgicale est bien grave et bien aléatoire étant donnée l'incertitude sur le siège précis de la lésion. C'est pourquoi je suis d'avis de ne proposer d'intervention qu'au cas où la vie du malade serait compromise à bref délai, et encore je me laisserais en quelque sorte forcer la main.

Une fois l'opération décidée, elle consisterait dans la laparotomie, la recherche des deux orifices fistuleux, leur isolement, l'avivement et la suture.

2° Fistules de Vurètre, — Les fistules de l'urètre peuvent s'ouvrir dans le rectum, au périnée ou sur la verge, d'où les trois classes de fistules : urétro-rectales^ urétro-périnéales et urétropéniennes,

(1) La sortie des gaz, tout en ayant une grande valeur diagnostique, ne constitue cependant pas un signe pathognomonique d^une fistule vésico-intestinale, car M. Guiard a signalé dans sa thèse que ce phénomène pouvait se produire chez certains sujets diabétiques.

Les fistules ttrétro-rectales reconnaissent presque toujours pour origine l'ouverture dans le rectum d'un abcès de la prostate. Un calcul développé dans la région prostatique pourrait, cependant, en être le point de départ, ainsi que l'ouverture du rectum dans une opération de taille périnéale.

Vous reconnaîtrez aisément l'existence de cette fistule à la sortie de l'urine par l'anus, et vous saurez qu'elle n'est pas vésicale parce qu'au lieu d'être continu l'écoulement est intermittent. Toutefois il se pourrait que le col de la vessie fût paralysé ou tenu entr'ouvert par la présence d'un calcul, et l'écoulement serait alors continu comme s'il s'agissait d'une fistule vésico-rectale, mais le toucher lèvera tous les doutes, car il sera possible d'arriver avec le doigt jusque sur l'orifice fistuleux, et d'en déterminer le siège exact.

La situation des sujets atteints de fistule urétro-rectale ne tarde pas à devenir des plus lamentables, d'autant plus cpi'il s'agit, en général, de jeunes hommes jouissant, à part cela, d'une excellente santé. L'urine, passant constamment sur la muqueuse rectale, finit par déterminer la production d'une rectite tellement douloureuse, que les malades ne peuvent plus se livrer à aucune occupation. La miction et la défécation deviennent un véritable supplice.

La fistule urétro-rectale est très difficile à guérir. Il faudra toujours commencer la cure par l'emploi de la cautérisation et de la sonde à demeure, mais l'échec est à peu près certain. L avîvement des bords avec suture est presque impossible au milieu d'un tissu dense comme celui de la prostate. Une autoplastieaura un peu plus de chances de réussir.

On procédera de la manière suivante :

Le sujet étant dans la position de la taille, déprimez le plus possible la paroi postérieure du rectum avec un spéculum de Sims, de manière à bien mettre à découvert l'orifice fistuleux. Détachez la muqueuse rectale jusqu'à 2 centimètres environ au-dessus de la fistule. Attirez en bas cette espèce de tablier et suturez-le à la lèvre inférieure de la fistule, de façon que cette dernière soit bien recouverte par la partie médiane du lambeau. Une sonde à demeure sera maintenue dans l'urètre jusqu'à guérison complète, et on fera en sorte que le malade n'ait pas de selles pendant cinq ou six jours.

On pourrait encore essayer de dédoubler, en quelque sorte, la