CALCULS DE LA VESSIE CHEZ LA FEMME. 37S

heure, je pense que la taille doit être préférée à la lithotritie.

La lithotritie sera donc réservée chez la femme à Textraction des calculs de petit volume, assez gros toutefois pour ne pouvoir être expulsés spontanément par Turètre.

Grâce à la disposition rectiligne du canal et à Taccès facile du col vésical, on peut pratiquer chez la femme une méthode qui n'est ni la lithotritie, ni la taille : c'est la dilatation simple du coL Il semble, en effet, que rien ne soit plus facile que de dilater le canal jusqu'au degré voulu pour faire sortir une pierre, même volumineuse. Mais d'abord, il ne faut produire une dilatation considérable que graduellement; la dilatation brusque détermine des déchirures et la manœuvre devient alors une variété de taille urétrale; je ne crois pas que l'on puisse, sans inconvénient, dilater les parties plus que ne le comporte l'introduction du doigt, par exemple : aussi, cette manœuvre est-elle surtout utile lorsqu'il s'agit d'explorer la vessie pour constater la présence et les caractères d'un corps étranger. Lorsque le col a subi un certain degré de dilatation, il faut encore tenir compte de la place qu'occuperont les branches de la pince destinée à saisir la pierre, si bien que l'extraction par dilatation simple du col ne convient qu'aux calculs d'un très petit volume. Pour peu qu'il faille exercer de la violence et s'exposer à déchirer les parties (il en pourrait résulter une incontinence d'urine et même un phlegmon périvésical), je pense qu'il est de beaucoup préférable de broyer préalablement la pierre et d'extraire les fragments par le lavage.

Au résumé, la méthode par simple dilatation convient aux cas qui réclament également l'intervention de la lithotritie, c'està-dire aux pierres de petit volume, et alors je serais disposé à donner la préférence à la lithotritie.

Je ne dirai rien de la taille vestibtilaire^ conception purement anatomique qui ne me parait pas applicable à la chirurgie.

On a pensé que la taille hypogastrique conviendrait spécialement aux petites filles chez lesquelles l'accès par le vagin est, en quelque sorte, interdit. Mais cette méthode est passible dans l'espèce d'une grave objection ; c'est que la vessie ne peut être préalablement distendue par du liquide, ou plutôt que le liquide ne saurait y être maintenu, à moins d'oblitérer momentanément l'urètre par une ligature passée autour d'une épingle. Sans cette précaution, la vessie se viderait certainement au cours de l'opé-

ration et la blessure du péritoine serait fort probable, accident moins grave sans doute qu'autrefois, mais dont il faut néanmoins tenir compte dans nos appréciations opératoires.

Chez la femme adulte, lorsque la dilatation simple ou la lithotritie ne sont pas applicables, deux méthodes restent en présence : la taille urétrale et la taille vaginale.

Rien n'est plus simple ni plus séduisant, à première vue, que la taille urétrale ; on introduit dans la vessie le lithotome double dont les lames sont écartées au degré voulu, on incise le col et l'urètre en retirant le lithotome, et la pierre, facilement saisie avec une tenette, est amenée au dehors à l'aide de mouvements de traction et de torsion combinés. L'opération ainsi conduite est très facile, sans doute, et donne un résultat immédiat des plus satisfaisants, mais elle expose à un accident ultérieur des plus sérieux, l'incontinence d'urine. Cet accident n'est évidemment pas fatal, mais il est possible, fréquent même, et suffit, à mon sens, pour faire rejeter complètement la taille urétrale, quels que soient les avantages qu'elle présente.

Reste donc la taille vagitiale. L'exécution en est également des plus simples. La femme est couchée sur le dos, le bassin fortement relevé, de telle sorte que la paroi vésico-vaginale se présente presque de face à l'opérateur et la paroi rectale est déprimée à l'aide d'un spéculum de Sims.

Immédiatement en arrière du col, pratiquez avec le bistouri sur la paroi vésico-vaginale une incision antéro-postérieure ayant une étendue en rapport avec le volume du calcul. Il ne me parait pas nécessaire d'introduire préalablement un conducteur dans la vessie. Introduisez le doigt dans la cavité vésicale, puis une tenette, et retirez la pierre. Rappelez-vous que la vessie de la femme peut être divisée en deux compartiments latéraux par la saillie du col utérin, et que la pierre glisse parfois de l'un à l'autre. On peut ensuite laisser les choses en l'état, et fermer plus tard la plaie vésicale, ce qui sera d'autant plus facile qu'il n'existe pas de perte de substance, comme cela a lieu pour la véritable fistule vésico-vaginale, que nous étudierons plus loin. Toutefois, après s'être bien assuré que la vessie ne contient plus ni pierre, ni corps étranger, après en avoir pratiqué le lavage avec une solution boriquée, ce qu'il y a de mieux à faire est de suturer immédiatement la plaie, en prenant soin que les fils ne traversent pas la muqueuse vésicale.