INFLAMMATIONS DE LA CAVITÉ ABDOMINALE

cette variété, qui sera étudiée à propos de Tanus contre nature, mais bien des fistules congénitales. Ces dernières peuvent reconnaître pour cause un diverticulum de l'intestin grêle venant s'ouvrir à Tombilic : cependant, elles sont plus souvent consécutives au pincement d'une anse intestinale au moment de la ligature du cordon. L'enfant crie, s agite, vomit, et présente, en un mot, les phénomènes de Tétranglement herniaire, jusqu'à ce que le fil tombe. On constate alors Texistence d'un pertuis, par lequel s'engagent les matières fécales et les gaz.

Établissez une légère compression, et la guérison surviendra presque toujours spontanément.

Les ftsliiles piamlentes de Tombilic sont consécutives à une péritonite (nous pourrions rapprocher de ce cas ceux dans lesquels du liquide ascitique s'échappe par la cicatrice ombilicale distendue). Le pus accumulédans le péritoine se comporte comme s'il s'agissait d'un abcès et sort par la partie la moins résistante de la paroi abdominale. Cetle affection est relativement commune chez les enfants, en particulier chez les petites filles, et succède à une péritonite aiguë. On Tobserve également chez l'adulte à la suite d'une péritonite puerpérale, et aussi d'une péritonite chronique d'origine tuberculeuse. Dans ce dernier cas, des tubercules occupent l'épi ploon, adhèrent à la paroi et finissent, en se ramollissant, par produire un abcès qui s'ouvre au dehors.

Le traitement est à peu près nul. Si la péritonite tuberculeuse paraissait bien localisée, il serait indiqué d'ouvrir largement le foyer, de le laver et de le drainer.

2° Inflammations de la cavité abdominale.

Les inflammations qui se développent dans la cavité abdominale sont, pour la plupart, rattachées à la pathologie interne. Nous avons cependant à signaler la péritonite traumatique, qui trouvera mieux sa place à propos des opérations qui lui donnent le plus souvent naissance. Signalons encore les abcès du foie, les pyélo-néphrites, qui seront étudiés avec ces divers organes. J'en dirai autant des collections enkystées du péritoine, sur lesquelles je reviendrai au chapitre des tumeurs de^Fabdomen.

AFFECTIONS ClllHUnGlCALES DE L'ABDOMEN.

- Hernies abdominales.

Parmi les hernies abdominales, les unes sont très communes et lesautres torlrares. Les premi^Tes comprennent les hernies inguinale, crumle, et ombilicale ; au nombre des secondes se trouvent les hernies de la ligne blanche, ventrale, obturatrice, et lombaire. J'annexerai & ce chapitre l'cHude de Tanus cootre nature, des listulca atfircorales, et celle de l'occlusion intestinale. ■

Le BÎ&ge qu'occupe la tumeur vous fixera, en général, tout do suite sur l'espèce de hernie k laquelle vous avez alfaire. Tout au phiii y aurail-il (|uel(|ue hi^sitation entre les hernies inguinale et crurale, en raison du voisinage des deux orilices qui livrent pas- Mgc aux viscères, surtout lorsque la hernie ne descend pas dans lu «crotum ou les grandes lèvres ; cependanl, l'erreur est facile à («rilcr, si l'on se rappelle que la hernie inguinale est située audessus de l'arcade de Fallope, tandis que la hernie crurale est situtic au-dessous. Mf me loi-sqne celte dernière est volumineuse et remonte un peu en avant de l'arcade, il est aisé de constater que la masse principale est placée au-dessous.

1° llTnie inguinale. — Le praticien est appelé à examiner un Bujet atteint de hernie dans deux conditions difTérentes : l'inteslirt fonctionne régulièrement, et il n'existe d'autres accidents que la présence de la hernie el)e-mi^me, ou bien le cours des matières i>t dos gaz est interrompu : il y a étranglement. Étudions successivement ces deux cas.

a. Hvrnie inf)itinale non éli'anyii'e. — Vous devreu résoudre-B les questions suivantes : \

Existe-t-il une hernie ï

Quelle est la variété de la hernie ?

Quels organes lu hernie contieut-elle 'l dans quelles condîlions se trouvent-ils '/

Quel traitement conviL-nt-il d'employer contre la hernie ijiguiualc non étranglée ?

Existe-t'il une hernie? — Celte question est ordinairement facile ji résoudre. On constate, au niveau de l'aine, une tumeur le plus or- «linairemenl rèJuclible dan^ lu cavité abdominale. Le malade vous

apprend qu'elle sort quand il est debout, lorsqu'il fait des efforts, et qu'elle rentre dès qu'il est dans la position horizontale. En pressant vous-même à sa surface, vous la faites disparaître et souvent vous provoquez un bruit de gargouillement. Si vous ordonnez au malade de tousser, la tumeur se reproduit aussitôt et le doigt a la sensation nette d'un choc brusque. Il n'y a guère qu'un abcès froid en forme de bissac qui puisse produire des phénomènes analogues, mais la fluctuation de l'abcès, sa marche, les douleurs qui ont précédé son apparition, ne peuvent laisser de doutes. C'est, d'ailleurs, avec la hernie crurale que la confusion pourrait plutôt avoir lieu, en raison du siège habituel de l'abcès par congestion à la racine de la cuisse.

On pourrait aussi songer à l'existence d'un varicocèle. Lorsque le varicocèle est peu volumineux, il n'existe pas de tumeur, à proprement parler, et le plus simple examen permet d'éviter l'erreur, mais, lorsqu'on trouve un gros paquet de veines enroulées formant tumeur, cette dernière est en partie réductible, augmente pendant les efforts dans la station verticale, et il faut regarder alors de très près pour affirmer qu'il n'y a pas de hernie. La réduction du varicocèle est, il est vrai, incomplète, mais il en peut être de môme pour la hernie lorsque dans le sac existe, en môme temps que l'intestin, une masse épi ploïque adhérente. La consistance du varicocèle est mollasse, pâteuse, tandis que celle de la hernie est résistante et plutôt ferme ; cela est vrai lorsqu'il s'agit d'une entérocèle, mais une épiplocèle donne à peu près exactement la môme sensation au toucher, et supposez avec cela que le sujet soit gras, et surtout obèse, le diagnostic différentiel devient extrêmement difficile. Les doutes sont levés lorsque, pendant la réduction, on perçoit un bruit de gargouillement.

Voici une cause d'erreur assez fréquente, surtout chez les jeunes garçons, et que les praticiens rencontreront, à coup sûr, plusieurs fois dans leur carrière. On trouve dans le scrotum, audessus du testicule, une tumeur ferme, rénitente, réductible, et qui reparaît au moindre effort du sujet. Or, cette tumeur, au lieu d'être une hernie, n'est autre chose qu'un kyste du cordon. Je répète que cette erreur est commune, et elle est grave, puisqu'il s'agit de faire ou de ne pas faire porter un bandage à l'enfant. Vous reconnaîtrez le kyste à ce qu'aucun pédicule ne le rattache à l'anneau ; il est circonscrit de toutes parts, mobile, et fuit sous le doigt comme le testicule, à ce point qu'on pourrait le prendre

30 AFFECTIONS ClllElURGlCALES DE fABDOHF.N.

pour une troisième glande ; il rentre dnns le canal inguinal et il i endort comme ferait un noyau de fruit. On ne perçoit, bien I entendu, jamais de gargouillement. 11 pourrait, lout«rois. exister une hernie en mOme temps qu'un kyste du cordon, ce que vous reconnaîtrez par l'analyse exacte des signes précédents.

Si les viscères ont contracte des adhérences avec le sac, la hernie n'est plus réductible, et l'un dos caractères les plus ini[)ortants fait alors défaut, f 1 est rare que dnns ces conditions la hernie i ne soit pas scrotale, et c'est, par conséquent, avec les tumeurs duscrotum que la confusion peut ôtre faite. Si la tumeur est dans le testicule lui-m(?me, si la région inguinale est libre, le doute ne peut même pas venir à l'esprit, mais si la tumeur occupe toute la , hauteur du cordou et s'applique contre l'anneau inguinal quelle oblitère, comme dans certaines hydrocèlescmhydro-hématocèles, le diagnostic offre quelque difficulté. Tenez grand compte dea ' renseignements fournis par le malade : il vous dira, en généra!, ] que pendant de longues années il a été atteint d'une tumeur, quij rentrait spontanément la nuit ou bien quand il la comprimait.. Pendant longtemps même il avait porté un bandage, mais, pour 1 une raison quelconque, il a négligé d'en continuer l'emploi. S'il s'agit d'une entérocète, la percussion donne de la sonorité, Recherchez s'il exista de la transparence. Mais la tumeur est mate et opaque, ce pourrait donc ftre une épiplocf-le. Tenez compte alors de la consistance : une hydro-hématocède est tendue, réniteute, fluctuante, et vous sentez nettement, en pressant la tumeur latéralement avec les deux mains, que le liquide s'arr6te et fuit efTort contre l'anneau inguinal. D'ailleurs, àmoinsque le sujet ne soit chargé d'une Irùs forte couche de graisse, ou sent, en cas de hernie, un prolongement k travers le canal inguinal ' jusque dans la cavité abdominale.

Le cas est parfois encore plus complexe, c'est-à-dire qu'une 1 hydroci'le ou une liydro-hématocèle coexistent avec une hernie | irréductible. L'analyse minutieuse des signes propres à chacune 1 des deux affections, la marche qu'elles ont suivie dans leur évolution, permettront seules de se tirer de ce cas, souvent embarrassant, surtout s'il n'y a pas de transparence.

La hernie inguinale étant exceptiiinnelle chez la femme, ce qui précède ne s'applique qu'à l'homme. Si unehernie était descendue dans la grande lèvre, on pourrait la confondre avec une liydropisic du canal de Nuck, et les éléments du diagnostic différentiel

seraient les mêmes que dans les cas de kyste du cordon ou d'hydrocèle chez Thomme.

Si la hernie était arrêtée dans le canal inguinal et irréductible (ce qui, je le répète, est très rare), on pourrait la confondre avec les tumeurs de l'aine situées en avant du canal, en particulier avec celle que je décrirai plus loin sous le nom de lipome inguinal. Pour établir le diagnostic d'une façon certaine, refoulez le scrotum en doigt de gant et cherchez avec le doigt Torilice inférieur du canal inguinal, vous pourrez, le plus souvent, pénétrer jusqu'à une certaine distance dans l'intérieur du canal, constater qu'il est libre, et, pendant ce temps, à l'aide de l'autre main, imprimer à la tumeur des mouvements sur l'aponévrose du grand oblique. La même exploration serait utilisée pour distinguer une hernie d'une adénite.

Quelle est la variété de la hernie ? — Vous avez constaté qu'il existe une hernie et que cette hernie est inguinale : il convient, dès lors, d'en rechercher la variété.

Les auteurs reconnaissent trois espèces de hernie inguinale quant au chemin qu'elle parcourt pour parvenir jusque dans le scrotum. Celle qui est de beaucoup la plus commune est la hernie inguinale oblique externe ou indirecte. C'est à peu près la seule chez les jeunes sujets, ou bien lorsque la hernie remontée l'enfance. Les viscères s'engagent par l'orifice supérieur du canal inguinal (A, fig. 101), suivent un trajet oblique danslesens indiqué par la flèche B, cheminent dans l'intérieur du canal inguinal C, et arrivent au niveau de l'orifice inférieur D. De là, ils ne tardent pas, en général, à descendre dans le scrotum, en suivant le cordon spermatique, et la hernie est alors complète.

Les viscères peuvent arriver directement à l'orifice D en refoulant au-devant d'eux le péritoine, suivant la direction de la flèche E : c'est la hernie directe.

Enfin, et le cas est plus rare encore que le précédent, les viscères suivent un trajet oblique dans le sens de la flèche F ; c'est la hernie oblique interne.

Ces deux dernières variétés, directe et oblique interne, pouvant être réunies au point de vue clinique, on voit qu'il existe deux variétés principales de hernie inguinale : la première, sortant de l'abdomen en dehors de l'artère épigastrique (G, fig. 101); la seconde, sortant en dedans de cette artère. Cette division est utile.

parce que le rapport du collet du sac avec l'artère épîgastrique est le plus important de ceux qu'alTecte la hernie inguinale. Cette artère étant située entre les deux orilices du canal, on voit qu'elle répondra à la partie interne du collet du sac dans la hernie inguinale externe, tandis qu'elle sera située à la partie externe dans laherniedirecte.J'aurai, plus loin, à utiliser cette importante notion en parlant du débridementdela hernie étranglée. Ce sont I& des données que fournit l'anntomie pathologique,

Fig. 101. — Région du canal inguinal (schéuin).

mais est-il possible de les appliquer à la clinique, c'est-à-dire de reconnaître sur le vivant sï la hernie est indirecte ou directe? Il s'en faut que cette distinction puisse toujours être faite. Lorsque les viscères ne font que pointer h l'orifice supérieur et que le doigt introduit dans le canal sent le choc au moment de la toux; lorsque les viscères occupant toute l'étendue du canal constituent une tumeur allongée et oblique en bas et en dedans (bubonocèle), la hernie est manifestement indirecte. Mais, plus lard, lorsque la

hernie est descendue dans le scrotum (oschéocèle) et qu'elle y a pris, en quelque sorte, droit de domicile, les deux orifices se rapprochent peu à peu Tun de Tautre et finissent par se confondre si bien, qu'il n'existe plus de canal proprement dit. Il est alors absolument impossible desavoir si la hernie a été primitivement indirecte ou directe ; cela est si impossible que sur le cadavre la situation seule de lartère épigastrique par rapport au collet du sac peut le faire reconnaître. Cependant, l'époque d'apparition de 4a hernie vous fournira, à cet égard, des présomptions : si elle date de l'enfance, elle appartiendra à la variété indirecte ; si elle n'est apparue qu'à un âge avancé de la vie, il est probable qu'elle se sera faite directement.

La hernie est*elle congénitale ? Cette expression, un peu fautive, ne signifie pas que la hernie remonte à la naissance. Elle signifie que la hernie résulte d'une disposition congénitale^ c'est-à-dire que l'intestin s'est engagé dans le canal péritonéo-vaginal non oblitéré. Elle peut apparaître plusieurs années après la naissance, et il est bien probable que les hernies des jeunes sujets appartiennent à peu près toutes à cette variété. On peut supposer que la hernie est congénitale, lorsque le testicule n'est pas séparé de la masse herniaire et fait corps avec elle. Mais de ce que vous sentirez le testicule indépendant, n'en concluez pas que la hernie n'est pas congénitale, car il existe souvent des cloisonnements dans le canal péritonéo-vaginal, ainsi que l'a démontré M. Ramonède. Je reviendrai plus loin sur cette variété de hernie inguinale à propos de la kélotomie et de la cure radicale.

Une autre variété de hernie inguinale est celle que Goyrand (d'Aix) désigna du nom de hamie inguino-interatitielle^ sans toutefois en bien comprendre ]e mécanisme. Elle présente un intérêt tout particulier et mérite de nous arrêter un instant.

Nous avons vu que la hernie inguinale externe parcourt plusieurs étapes avant d'arriver dans le scrotum; c'est lorsqu'elle est à l'une de ces étapes, c'est-à-dire dans l'intérieur du canal inguinal, avant d'avoir franchi l'orifice externe, que Goyrand lui donne le nom d'inguino-interstitielle. S'il en était ainsi, une dénomination spéciale n'aurait pas grande raison d'être pour indiquer un état transitoire, souvent très court, de la hernie inguinale, et ne donnant lieu, d'ailleurs, à aucune considération prati-

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, H. — 3

que. Le fait est que la hernie inguino-interstitielle constitue une variété bien spéciale, en ce sens qu'elle conserve toujours les mêmes caractères et ne devient jamais scrotale ; ce n'est donc pas une étape de la hernie inguinale ordinaire.

J'ai démontré, en 1871, que la hernie inguino-interstitielle est intimement liée à l'ectopie inguinale du testicule correspondant.

Dans l'ectopie inguinale simple, le testicule voyage facilement dans le canal inguinal, il va et vient constamment dans la cavité abdominale et maintient l'orifice supérieur du canal plus largement ouvert qu'à l'état normal : aussi, n'est-il pas étonnant que les viscères trouvent une grande facilité à s'y engager. Mais, d'autre part, l'orifice inférieur du canal inguinal n'existe pas sur un sujet atteint d'ectopie testiculaire, puisque les organes qui le traversent normalement, testicule et cordon, n'ont pas franchi la paroi abdominale. 11 en résulte que lorsqu'une hernie se produit dans ces conditions, les viscères restent inclus dans le canal inguinal et ne descendent jamais dans le scrotum : la hernie est donc bien réellement inguino-interstitielle. Lorsqu'elle augmente de volume, elle se creuse un espace dans l'épaisseur de la paroi abdominale en écartant les divers plans qui la constituent, et forme une sorte de hernie ventrale.

Le diagnostic de cette hernie est donc facile à faire, puisqu'en môme temps que les signes ordinaires, réductibilité, bruit de gargouillement, on constate l'absence du testicule dans le scrotum et sa présence dans le canal inguinal.

Quels organes la hernie contient-elle? Dans quelles conditions se trouvent-ils? — La hernie inguinale peut contenir l'intestin seul (entérocèle), l'épiploon seul (épiplocèle), ou bien ces deux organes à la fois(entéro-épiplocèle). Il est, en général, aisé de s'en rendre compte, et le diagnostic est surtout facile si la hernie est réductible. L'entérocèle constitue une tumeur ferme, élastique, et sonore à la percussion, quand elle atteint un certain volume. Lorsqu'on la réduit, on perçoit un bruit de gargouillement caractéristique.

L'épi plocèle forme une tumeur molle, pâteuse, non élastique sous les doigts, et toujours mate à la percussion. La réduction s'opère sans bruit, sauf quelquefois un bruit de frottement qui n'a rien de comparable au gargouillement.

L'entéro-épiplocèle présente nécessairement les caractères qui

tiennent des deux variétés précédentes ; l'intestin et Tépiploon se rencontrent de préférence lorsque la hernie est volumineuse.

Quel que soit le contenu de la hernie, celle-ci présente un pédicule se prolongeant dans le canal inguinal, et, dans certains cas même où l'anneau est très élargi, la tumeur semble être une continuation, un diverticulum de la cavité abdominale : elle peut alors être si volumineuse, qu'une grande partie de Tintes tin soit contenue dans son intérieur.

L'intestin grêle, en raison de sa mobilité, forme à peu près exclusivement le contenu des hernies inguinales. On y a cependant rencontré le gros intestin et, en particulier, le Cijecum : la hernie peutalors présenter ce caractère tout spécial de n'avoir pas de sac, le caecum glissant par-dessous le péritoine (i). J'en dirai autant de la vessie, dont la paroi antérieure s'engage parfois dans le canal inguinal.

Les organes qui occupent le sac herniaire s'y trouvent dans deux conditions différentes, et c'est un point que le praticien doit rechercher avec beaucoup de soin, car il influe grandement sur le traitement. Tantôt, ils sont absolument libres et ne contractent aucune adhérence avec les parois du sac; on le reconnaît à ce que, sous une pression plus ou moins forte, le contenu rentre complètement dans la cavité abdominale ; le scrotum reste vide et flasque; si on replie ce dernier de bas en haut, il est facile de sentir l'anneau inguinal et d'y introduire le doigt. Cette exploration est même la seule qui permette d'affirmer que la réduction est complète : la hernie est dite alors réductible.

Tantôt, les organes contractent des adhérences qui rendent la hernie irréductible. Toutefois, il existe à cet égard de grandes différences suivant qu'il s'agit d'intestin ou d'épiploon. Les adhérences de l'intestin avec la paroi du sac (en dehors des complications inflammatoires dont nous parlerons plus loin) sont rares, tandis que les adhérences de l'épiploon sont communes. Il en résulte que l'entéro-épiplocèle est souvent réductible en partie seulement : lorsque l'intestin est rentré, on sent encore dans le scrotum une masse molle plus ou moins volumineuse, et l'anneau inguinal nest pas complètement libre; le doigt ne .sent

(1) Cette variété de hernie du ctecum sans sac herniaire, admise par tous les au teurs, ne s'explique pas très bien avec les nouvelles notions anatomiques que nous possédons sur la disposition du péritoine par rapport au ciRcum. C'est donc un point d'anatomie pathologique à revoir soigneusement.

9ft AFFECTIONS CHIROHGICALES DE L'ABDOMEN.

pa» ncttemout les pîiiors. Ce i-as exige une exploration très attentive.

Traitement de la hernie inguinale non ^Irarttfl^e. — Le traitement est palliatif ou curatif. Le traitement palliatif consiste à porter un bandage qui niainlicmie la luTiiie rûdiiitc. Lorsque l'anneau est un peu dilaté et la hernie petite, la contention est généralement facile, mais certains cas présentent Tine difficultr' presque insurmontable.

On vous fora h-i^s souvent cette question : <■ Mon enfant gu<^riral-il de sa hernie en lui faisant porter un bandage ? » Ne répondez pa» d'une imion tout à fait affirmative, car c'est loin d'i>lre certain, mais c'est possible : l'application longtemps prolongée d'un bon bandage contenant absolument l'intestin peut amener une guérison radicale, mais seulement dans l'enfance et la jeunesse : il n'y fiiut plus guère compter à partir de l'âge adulte.

Un bon bandage herniaire est celui qui contient exactement la hernie sans faire souffrir te malade. Pour vous assurer que la contention est exacte, faites tousser le malade dans l'attitude accroupie : si rien ne sort à ce moment sous la pelote, c'est que l'indication est bien remplie.

Les praticiens savent combien certaines hernies sont difficiles à maintenir; les malades vont successivement chez tous les fabricants de bandages et finissent quelquefois, de guerre lasse, par y renoncer. J'ai vu autrefois, à Bicètre, un homme, ancien cocher, atteint d'une hernie inguinale, énorme il est vrai : il avait frappé à la porte de tous les hôpitaux, usé tou^ les bandagistes, et avait été finalement envoyé dans cet hospice comme incut'iible, Sa hernie était entièrement réductible (on ne parlait pas à retle t^poque de cure radicale), et je loi fis, moi aussi, construire un bandage, sans plus de succès que mes collègues. Or, voici ce qui arriva : cet homme, qui était intelligent, se fabriqua lui-même une pelote en bois. A l'aide de son couteau, il la tailla, la modifia, l'adapta patiemment à la région inguinale ot. bref, il vint triomphalement au bout de quelque temps me présenfetr sa hernie absolument maintenue.

Je crois donc qu'il est possible d'arriver à contenir toutes les hernies réductibles, même les plus difficiles, mais h condition que le fabricant y prendra une attention extrême et fera une pelote Irè* exuilomeiit niouk'e sur la région de l'anneau. Notre

confrère Dupré, qui s'était voué à cette tâche, arrivait sous ce rapport à des résultats remarquables.

Chez les tout petits enfants, l'application du bandage demande ta plus grande surveillance pour éviter les excoriations, et la pelote doit être recouverte de gutta-percha.

Faut-il faire porter un bandage aux sujets atteints de hernie inguino-interstitielle ? Oui, sans doute, car nous avons vu que, si la hernie ne peut jamais devenir scrotale, elle est susceptible de décoller les couches de la paroi abdominale : mais il y a là un obstacle sérieux, c'est le testicule, qui ne peut supporter la pression de la pelote. Voici ma conduite dans ce cas souvent embarrassant : s'il est possible de séparer nettement le testicule de la hernie, je fais porter un bandage ordinaire à pelote convexe, et le but est atteint, si le sujet ne souffre pas. Dans le cas contraire, je fais construire une pelote concave, dont la cavité est moulée sur la saillie du testicule. On peut aussi, dans ce cas, songer à une opération assez complexe, sur laquelle je reviendrai à propos de l'ectopie inguinale du tesjticule.

Lorsque la hernie est à moitié réductible, c'est-à-dire si après la rentrée de l'intestin il reste encore dans le sac une quantité plus ou moins grande d'épiploon, faut-il conseiller l'emploi d'un bandage? Je suis de cet avis, à moins que la pression ne soit douloureuse. Dans ce dernier cas, on conseillera simplement un suspensoir. C'est encore ce traitement qu'il faudra conseiller, si la hernie est tout à fait irréductible.

Conseillez aux malades de ne jamais quitter leur bandage, car c'est alors que survient l'étranglement de la hernie. Il sera bon qu'ils en aient toujours un de rechange pour le cas où celui qu'ils portent se casserait.

Chez les enfants et dans la jeunesse, faites porter le bandage nuit et jour, afin d'augmenter les chances de guérison. A un âge plus avancé, il est inutile, à moins d'indications particulières, de conserver le bandage pendant la nuit.

Cure radicale de la hernie inguinale.

La cure radicale des hernies non étranglées, tentée bien des fois déjà à l'aide d'une opération, avait été si bien abandonnée de nos jours que l'idée ne venait môme pas au chirurgien de l'entreprendre, il y a quelques années à peine. Cette opération, aujour-

36 AFFECTIONS cninUitGlCAI.ES DE L'ABDOMEN.

d'Ilui devenue coupante, grftce surtout aux travaux de M. Lucas- Championnière, est délinilivemeoi entrée dans la prati<]ue.

Est-ce h dire qu'il faille proposer la cure radicale de leur hernie à tous les sujets qui en sont atteints ? Non, sans doute. Lorsqu'une hernie est facilement réductible, lorsqu'elle est aisément maintenue par un handage.que le sujet n'en éprouve ni gène, ni douleur, il est bien évident qu'une opération ne doit pas être proposée ; d'ailleurs, les malades, pour la plupart, refuseraient de s'y soumettre.

Est-ce que nous pouvons, en effet, leur afiirmer qu'ils seront â tout jamais débarrassés de leur hernie et de l'ennui de porter un bandage ? Non, certes ; il est môme plus sage de (aire pressentir le contraire, c'est-à-dire qu'une nouvelle hernie se reproduira peut-être à la longue et que le port d'un bandage sera nécessaire. J'ai vu un homme opéré par un collègue en septembre, et la hernie avait repris son volume primitif au mois de janvier suivant ; mais je dois dire que l'opération avait été incomplète.

Pour qu'il y ait indication à proposer l'opération de la cure radicale, il ffiutdonc qu'une herniesoitdouloureu.se. qu'elle provoque des troubles digestifs, qu'elle apporte, en un mot, une entrave ii l'existence du sujet, de telle sorte que ce dernier réclame lui-même une intervention. L'opération pratiquée dans ces conditions sera tout bénéfice pour le malade, car, même en eas de récidive, vous l'aure?. mis dans les conditions des gens si nombreux qui sont atteints d'une hernie petite, non douloureuse, facilement réductible; vous aurez substitué une légère infirmité à une maladie grave et menaçante.

M y a, cependant, des cas où l'on peut faire exception à la règle précédente, surtout en ce qui concerne la hernie inguinale pour laquelle se pose, en détinitive, le plus souvent la question de cure radicale. Sous ce rapport, il faut la diviser en deux grandes classes : la hernie des jeunes sujets, des adolescents, et la hernie de l'adulte. La premii^re est presque toujours congénitale, c'està-dire qu'elle doit être rattachée à la persistance du canal péritouéo-vaginal : la seconde est acquise, le plus ordinairement directe, et liée h des conditions anatomiques particulières de la cavitâ abdominale que nous ne connaissons pas |1). Il y a donc

(1} Ce* Foaditicmi mintuiniquei ipéciatet nie pnraU»enl si bien exîiter. que «<ir eertnini >ujet> adullei debtLrmiBi's J'une liernie inguitinlF d'un rfili on n vu une nouvelle bemte te diyv\oyipet <]u edii opposé.

de grandes chances pour que l'on obtienne une cure vraiment radicale dans le premier cas, tandis que le fait sera plus rare dans le second.

Si donc, un jeune sujet, de quinze à vingt ans, je suppose, demande pour des raisons diverses à être débarrassé de sa hernie, bien qu'elle ne le gêne que très médiocrement, j'estime que nous pouvons accéder à son désir ou à celui de la fan^ille, et nous sommes même autorisés à conseiller l'opération. Voici un exemple : Un jeune homme se disposait à entrer à Técole de Saint-Cyr, mais une hernie inguinale scrotale lui en fermait l'entrée ; je n ai pas hésité à Topérer. L'existence d'une hernie ferait obstacle à un mariage, n'hésitez pas à faire la cure radicale. Vous rendez, à coup sûr, un grand service à votre malade pour le présent, vous le mettez, très probablement, à l'abri d'une hernie pour l'avenir et vous ne lui faites courir qu'un si minime danger qu'il peut être considéré comme nul.

Lorsqu'une hernie inguinale coexiste avec une ectopie inguinale du testicule, le cas est plus complexe et j'y reviendrai à propos des maladies de cet organe.

L'opération de la cure radicale est, d'une manière générale, assez délicate et parfois môme très pénible.

Pratiquez une incision de 6 à 8 centimètres au niveau de l'orifice externe du canal inguinal et allez à la recherche du sac. C'est souvent le temps le plus difficile de l'opération, surtout pour les hernies congénitales dont le sac est mince et transparent. Le sac largement ouvert, saisissez l'un des bords de l'incision entre le pouce et l'index et décollez-le doucement en vous préoccupant surtout du canal déférent. Décollez jusqu'à l'orifice supérieur du canal inguinal. Attirez le sac autant que possible à l'extérieur, de manière à faire descendre le péritoine qui tapisse la paroi abdominale. Quand le sac est bien isolé, pratiquez avec la soie plate une ligature en chaîne sur le pédicule, et réséquez. Drainage et réunion de la peau par première intention.

Lorsqu'il s'agit d'un adulte, que la hernie est ancienne et volumineuse, la dissection du sac peut aussi présenter des difficultés extrêmes. On a dû parfois y renoncer, et réunir entre elles les deux faces opposées du sac au niveau de l'anneau par une sorte de capitonnage.

Comment doit-on se comporter avec le testicule ? Il est évidemment de règle de conserver cet organe ainsi que les principaux

AFFECTIONS CHIBUUGICALES tIE L-ABWMEN.

que. Le fait est que la lie raie înguîno-iiilerslitielle constitue une variét(5 bien spéciale, en ce sens qu'elle conserve toujours les mêmes caractères et ne devient jamitis scrotale ; ce n'est donc pas une i^tape de la hernie inguinale ordinaire.

J'ai d(^-niontré. eii 1871. que la hernie iiiguino-întersiitielle est întimemcnl UéB à l'ectopic inguinale du testicule correspondant.

Dans l'ectopie inguinale simple, le testicule voyage facilement dans le canal inguinal, il va et vient constamment dans la cavilé abdominale et maintient l'orince siipt^rieur du canal plus largement ouvert qu'à l'i^tat normal : aussi, n'est-il pas «Hocnant que les viscères trouvent une grande fitcilit^^ h s'y engager. Mais, d'autre part, l'orilico inférieur du canal inguinal n'existe pas sur un sujft atteint d'eclnpie testiculaire, puisipio les nrgiines qui le traversent normalement, testicule et cordon, u'ont pas franclii la paroi abdominale. 11 en résulte que lorsqu'une hernie se produit dans ces conditions, les viscères restent inclus dans le canal inguinal et ne descendent jamais dans le scrotum : la hernie est donc bien réellement inguino-interstitielle. Lorsqu'elle augmente de volume, elle se creuse un espace dans l'i'paîsseur de la paroi abdominale euL^cartaut les divers plans qui la constituent, et forme une sorte do hernie %-enlrale.

Le diagnostic de cette hernie est donc facile à faire, puisqu'on mfime temps que les signes ordinaires, niductibilité, bruit de giirgouillement. on constate l'ubsenoB du testicule dans le scrotum et sa pri^sence dans le canal inguinal.

Quels organes lu hernie contient-elle ? Dans quelles conditions se trriitrmt-Us? — La hernie inguinale peut contenir l'intestin seul ientt^roci''le), l't^piploon seul ii5piplocèle), ou bien ces deux organes à lu fois(enl<^ro-<.'piplocèle). Il est, en général, aisé de s'en rendre compte, et le diagnostic est surtout facile si la bernie est réductible. L'enti'rocèle constitue une tumeur ferme, élastique, et sonore à la percussion, quand elle atteint un certain volume. Lorsqu'on la réduit, on perçoit un bruit degargouilloment caractéristique.

L'épiplocèlu forme une tumeur molle, pAteuse, non élastiijue sous les doigts, et toujours malo à la percussion. La réduction s'opère sans bruit, sauf quelquefois un bruit de frottemeut qui n'a rien de comparable un gargouillement.

L'ent<îro-épiplocèle présente nécessairement les caractères qui

le cordon et suturer ensuite la paroi antérieure. C'est une très bonne opération, dont les résultats sont excellents si elle est menée à bonne fin. (Voir mes Leçons de clinique chirurgicale,)

h. Hernie inf/uinale élrançlée. — Voici comment les phénomènes se présentent dans la grande majorité des cas. Le malade vous dit : « J'étais atteint d'une hernie qui sortait de temps en temps, rentrait facilement d'elle-même dans la position horizontale, ou bien sous la moindre pression, mais cette fois je n'ai pu la faire rentrer. M II est, en effet, extrêmement rare qu'une hernie s'étrangle au moment où elle se produit pour la première fois. Cet accident survient sur des hernies déjà anciennes, et généralement chez les sujets 'qui ne portent point de bandage, ou qui, ayant l'habitude d'en porter, en ont supprimé l'emploi depuis quelque temps.

Vous apprenez également que, depuis le moment où la hernie est sortie, la malade éprouve dans le ventre de violentes douleurs, o'a rendu ni selles ni gaz par l'anus, et est atteint de vomissements.

Assurez-vous d'abord s'il s'agit bien d'une hernie. Vous déterminerez ensuite la variété : est-ce une entérocèle ou une épiplo- •cèle? Recherchez si la hernie est réellement étranglée, ou bien s'il ne s'agirait pas d'une péritonite herniaire.

Les renseignements fournis par le malade et l'examen de la région inguino-scrotale ne laissent pas de doutes, en général, sur l'existence d'une hernie : cependant, il se présente quelques causes •d'erreur qu'il est bon de signaler. Un homme fut apporté à Lariboisière comme atteint d'une hernie inguinale droite étranglée. Il portait, en effet, dans l'aine une tumeur allongée, parallèle à l'arcade crurale, et depuis de longues années cette tumeur ^tait contenue par un bandage. La consistance molle de la tumeur me fit tout de suite songer à l'existence d'un lipome, ce que confirma l'exploration de l'orifice du canal. Cet homme avait été pris subitement, au milieu de la nuit, de coliques violentes avec vomissements, et un médecin, appelé aussitôt, avait dirigé en toute hâte le malade sur l'hôpital.

L'erreur serait également possible, si, au lieu d'un lipome, il s'agissait d'un kyste du cordon ou du canal de Nûck, d'autant plus qu'une pointe de hernie inguinale coexiste souvent avec ces «deux affections : mais on ne tardera pas à obtenir des selles ou une émission de gaz qui fixeront le diagnostic.

«2 AFFECTIONS CBIRL'HGICALES DE L'AItDOMEN.

Qu'une adénite chronique s'accompagne de coliques ou, mieux encore, d'une poussée de péritonite, et l'on i^prouve tout d'abord une certaine lu-sitation qu'un examen atlonlif ne tardera pas à dissiper.

J'en dirai autant de l'inllammalion d'une de ces bourses séreuses sous-cutanées, df^terminée quelquefois parla pression du bandage.

Rappelei!-vmi8 encore qu'une orchit^ ai^? proprement dite, c'est-à-dire l'inllammation du testicule lui-même, peut donner lieu à des signes qui ont induit des praticiens en erreur; j'en ai vu plusieurs exemples : on constate, en elTet, une tumeur dans le scrotum, de violentes douleurs irradit-'es vers le ventre suivant le trajet du cordon, et des vomissements, mais l'anneau inguinal est libre et il suflit de songer à l'erreur pour IV'viter.

Le diagnostic est plusdiflicile, si le testicule est en ectopie inguinale ; toutefois, la confusion ne saurait durer longtemps, car les selles ne seront pas supprimées et le malade rendra dos gaz, par l'anus ; d'ailleurs, l'absence du testicule do sa place normalçl fournirait une forte présomption, '

Un cas plus difficile encore peut se présenter, et j'en fus témoin dans une circonstance où j'avais été requis pour opérer une bernic étranglée. Supposez une ectopie inguinale du testicule droit, supposez en même temps une obstruction du cecum par accumulation de matières fécales et quelques signes de péritonite: tout ne concourt-il pas k mettre le chirurgien dans l'erreur? Celle-ci, néanmoins, pourra être évitée par l'examen attentif des signes locaux et par la marche des accidents ; dans tous les cas un purgatif, et mieux un lavement purgatif, lëveraiout les, doutes.

CbeiC la femme, où, je le répèle, la hernie inguinale est inlinj ment plus rare que chez l'homme, une erreur analogue ft la pré--' cédente pourrait être commise : c'est lorsqu'il s'agit d'une hernie inguinale de l'ovaire ; si cet ovaire est eutlammé, sïl existe en même temps des troubles intestinaux, on conçoit que le diagnostic présente au début une grande obscurité, et ne soit éclairé que par la marche des accidents.

Un« ontérocèle étranglée donne naissance à des signes locaux et généraux dont l'ensemble forme un tableau bien caractéristique. Ils varient, cependant, suivant l'époque à laquelle vous êtes

appelé à examiner le malade, au début des accidents ou plusieurs jours après leur apparition.

Voyons d'abord les signes du début, et il faut entendre par début les deux ou trois premiers jours.

La tumeur, plus ou moins volumineuse, occupant Taine seulement, ou en môme temps le scrotum, est, en général, régulière ; la peau qui la recouvre a conservé son aspect absolument normal comme couleur, comme épaisseur ; sa température n'a pas changé. Au toucher, la tumeur est ferme et résistante, presque dure. Elle n'est douloureuse qu'à une forte pression.

En même temps qu'apparaissait cette tumeur, est survenue dans le ventre une douleur subite, d'une violence extrême. Presque aussitôt sont apparus des vomissements, d'abord bilieux, mais qui n'ont pas tardé à prendre une odeur stercorale et une couleur jaunâtre. Depuis ce moment le malade n'a pu aller à la selle etn'a rendu aucun gaz par l'anus. Les gaz, au contraire, s'échappent plus ou moins abondamment par la bouche.

Le ventre est tendu, ballonné, douloureux à la pression.

Le faciès du malade est profondément altéré ; il exprime la souffrance. Suppression du sommeil depuis le début des accidents.

En présence de ces signes^ locaux et généraux, vous pouvez affirmer l'existence d'une entérocèle étranglée.

Vous survenez plusieurs jours après le début des accidents. Les phénomènes observés présentent un aspect un peu différent des précédents. Les signes locaux se sont accentués, tandis que les signes généraux ont plutôt diminué d'intensité ; la région herniaire est devenue rouge, pâteuse, œdématiée, et très douloureuse au toucher, tandis que les douleurs abdominales et les vomissements ont notablement diminué, ce qui pourrait donner au malade et à son entourage une sécurité trompeuse : mais le faciès est encore plus profondément altéré et la prostration est extrême. La nature de ces accidents indique un commencement de gangrène de l'intestin et l'imminence d'un abcès stercoral qui se produira, si la vie se prolonge assez longtemps. Nous ne pouvons pas spéci- .fier le nombre de jours nécessaires pour que ces modifications surviennent, car il existe, suivant les cas, de grandes différences dans la marche de l'étranglement herniaire : j'ai vu l'intestin profondément altéré après quarante-huit heures ; je l'ai trouvé sain après huit jours, ce qu'explique, selon toute vraisemblance, le degré de constriction au niveau du collet.

t4 AFFECTIONS CUinUBGIC.VLES DE L ABDOMEN.

S'agirait-il seulemeut d'une épiplocèleèlranglve? il existe un i si grand tiumbre de carHct^res clinitjues communs, que l'erreur < est fucilii ù comuiettre. Dans les deux eus, en eiïet, on observe une tumeur au niveau de lan^gioninguino-scrotale; le malade éprouve dans le ventre des douleurs violentes; il vomit et ne va pas» la selle. Cefiendant, si dans les premières heures le diagnostic est obscur et indécis, il tte tarde pasà devenirun peu plusclair lorsque le praticien suit de près la marche de l'afTection. 1^ tumeur est, il est vrai, moins r(^sistante, moin» dure, moins régiilii^rer] dans l'enlérocèle, mais ce sont là des nuances parfois difficilement appréciables. Le point capital, c'est ipi'il n'y a pas suppression complète des matières fécales, et surtout des gnz, dans l'iîpiplocf-le. Vous apprenez qu'à la suite d'un purgatif ou d'un lavement, des selles liquides (et non des selles mouli>e!i qui occupent le gros intestin) ont été renduei> en môme temps que des gaz; les vomissements sont bilieux et ne renferment pas de matières fécales.

Vous devrez encore vous demander si le sujet ne serait pas simplement atteint lie p'rilnnitr /tprnVrti/'e sans étranglement vériUible. ou bien de cet état mal défini qu'on a appelé ertyotu'm^^^. Comme pour l'épiplocèle, le diagnostic peut, au début, laisser des doutes dans l'esprit, et c'est évidemment un cas de pratique souvent dillicile et embarrassant. ïoulefois, il faut se rappeler que les hernies enflammées ou engouées sont, en général, de volumineuses et jtncieones hernies, mal contenues, ou non contenues, en partie seulement réductibles, el qui même ne rentraient jamais. Comme il est indiqué dans ce? cas d'administrer un purgatif, vous apprendrez que le malade a fini par rendre des matières fécales et des gaz. Les phénomènes marchent moins vite, présentent ntojns d'acuité que dans l'étranglement.

Au résamé, lorsqu'un sujet est atteint d'une hernie ingiiinule deypnne suèilement irréductible ; lorsqn'enmèrne temps apparaissant dos vomissements prenant rapidement le caractère fécaloïde; lorsqu'il y a suppression complète des matières fécales et des giiz, vous devez affirmer l'existence d'une cntérocèle étrangb-e et af;ir sans retard.

Ouc8«rviendra-t-il, en effet, si vous n'intervenez pas? Le malade succombera à peu près certainement dans un collapsus pro-

fond, avec des signes de ce qu'on a appelé justement le choléra herniaire. Cependant, il est bon d'être prévenu que la maladie, abandonnée à elle-même, peut guérir spontanément par le mécanisme suivant. Après quelques jours d'étranglement, l'intestin, qui n'était d'abord que très fortement congestionné, se gangrène et se perfore. C'est à ce moment que les symptômes généraux diminuent d'intensité, tandis que les signes locaux augmentent. En effet, le liquide intestinal s'épanche dans le sac et détermine la formation d'un abcès stercoral qui finit par s'ouvrira l'extérieur, c'est-à-dire qu'il se forme un anus contre nature par lequel s'écoulent toutes les matières accumulées dans l'intestin ; cet anus se resserre peu à peu, se transforme en fistule, et, pour peu que les conditions anatomiques des deux bouts soient favorables, la fistule elle-même se ferme et la guérison est complète. Mais, je le répète, cette évolution de la hernie est si exceptionnelle, qu'il serait fort imprudent d'y compter.

L'indication à remplir est de réintégrer le plus rapidement possible l'intestin dans la cavité abdominale.

Je ne mentionnerai même pas les moyens que tous les auteurs décrivent sous le titre de traitement médical : ils ne servent qu'à faire perdre un temps précieux. J'en dirai autant de certaines manœuvres telles que : sac de plomb sur le pédicule, attitude renversée du sujet, ponctions de la hernie, etc., etc., qui comptent sans doute à leur actif quelques succès, comme tous les traitements en général, mais qui échouent dans la grande majorité des cas et ne doivent, par conséquent, être employés que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles.

Faut-il administrer un purgatif ? Non, si les signes vous permettent d'affirmer qu'il s'agit bien d'une entérocèle étranglée. Le purgatif ne fait alors qu'aggraver la situation. Il est indiqué, si vous avez des doutes à l'endroit d'une épiplocèle ou d'une péritonite herniaire.

Je suppose donc que la hernie est constituée par de l'intestin, vous ne devez avoir qu'un but : réduire cet intestin le plus tôt possible, et, pour cela, deux moyens sont à votre disposition : le taxis et la kélotomie.

Employez le taxis dans la hernie inguinale pendant les trois ou quatre premiers jours ; toutefois, lorsque quarante-huit heures se sont écoulées depuis le début des accidents, soyez très circonspect,

et renoncez à ce moyen, pour peu qu'il y ait des signes d'inflammation locale. Une main saisissant la hernie à son pédicule, c'està-dire au niveau de l'anneau, pressez avec l'autre main à la surface du sac herniaire, et exercez des pressions alternatives et successives avec les deux mains. Placez la cuisse dans la flexion et l'abduction et dirigez vos pressions dans l'axe du canal inguinal, surtout si la hernie est indirecte.

Le taxis peut être fait très énergiquement, surtout au début de l'étranglement, pendant quelques minutes, sans toutefois être ni forcé ni prolongé \ cinq à six minutes sont suffisantes. On commence en général le taxis sur le sujet éveillé, mais une douleur violente et la contraction des muscles abdominaux obligent à donner bientôt le chloroforme, pour peu que la réduction ne s'opère pas rapidement.

Le taxis échoue le plus ordinairement dans la hernie congénitale ; il échoue à peu près constamment dans la hernie inguiiiointerstitielle, ce qui ne doit pas empêcher de le tenter avec prudence dans ces deux variétés de hernie inguinale.

Vous reconnaissez que la hernie est réduite par la disparition de la tumeur. Toutefois, lorsqu'il se trouve dans le sac, en ineine temps que l'intestin, une masse épiploïque plus ou moins adlir»rente, celle-ci ne rentre pas, et la tumeur conserve encore un certain volume.

Par contre, il peut se faire que la hernie soit complètement réduite et que cependant l'étranglement persiste. 11 s'est alors produit une réduction en masse; l'intestin et le sac qui le contient ont été refoulés ensemble dans le ventre, ce qui cause toujours au praticien une grande désillusion. Ces cas rentrent dans l'étranglement interne, dont nous nous occuperons plus loin.

Dans certains cas vraiment embarrassants, surtout si la région inguinale est chargée de graisse, la hernie s'affaisse, paraît se réduire en grande partie, et l'on peut croire qu'il ne reste plus dans le sac que de l'épiploon, et cependant l'intestin y est toujours contenu, ce que prouve la persistance des accidents. On le reconnaît à ce que la hernie reparaît avec son volume primitif peu d'instants après la cessation du taxis.

La manœuvre du taxis suffisamment prolongée n'a donné aucun résultat : il faut tout de suite, séance tenante, pratiquer le débri-

HERNIE liNGUINALE. 47

dément, et le sujet a dû être prévenu de cette éventualité avant d'être endormi.

Voici les règles de la kéloiomie appliquée à la cure de la hernie inguinale étranglée.

La région étant rasée, lavée, procédez en observant rigoureusement la méthode antiseptique.

L'anatomie nous fournit peu de renseignements pour la division des parties molles qui recouvrent le sac, parce que ces parties sont modifiées soit par Tinflammation, soit par le port antérieur d'un bandage. Rappelez- vous même qu'une bourse séreuse peut, à la rigueur, s'être développée sous la peau à la face externe du sac et causer un instant d'illusion au cours de l'opération, puisque l'opérateur peut croire qu'il a pénétré dans le sac herniaire.

Faites à la peau une incision parallèle au grand axe de la hernie ; divisez couche par couche et à petits coups les divers plans qui la recouvrent. Le grand souci de l'opérateur est de reconnaître quand il a pénétré dans le sac. Ne vous servez que le moins possible de la sonde cannelée ; elle donne une sécurité trompeuse; sectionnez de préférence en tendant les tissus avec une pince. On reconnaît généralement la face externe du sac à son aspect lisse et uni, et on est enclin quelquefois à le prendre pour l'intestin lui-même, mais, si vous hésitez, c'est qu'il ne s'agit pas de l'intestin, car, lorsque celui-ci est découvert, il n'y a d'hésitation ni pour le chirurgien, ni pour les assistants, tant son aspect est caractéristique. Divisez donc couche par couche, avec des précautions de plus en plus grandes, jusqu'à ce que vous ayez l'intestin sous les yeux. Le sac de la hernie contient ordinairement un peu de liquide noirâtre, ce qui en facilite l'ouverture et met encore davantage à l'abri de la blessure de l'intestin : quelquefois, cependant, la hernie est sèche, et l'on peut même rencontrer des adhérences de l'intestin avec le sac. Détachez-les avec la sonde cannelée ou le doigt.

Rendez-vous compte alors de Tétat de l'intestin. S'il est tendu, lisse, brillant, noirâtre, congestionné, c'est qu'il est sain (en réservant toutefois la portion correspondant au collet du sac, ce que vous vérifierez un peu plus tard). Il peut être légèrement grenu, un peu dépoli, sans pour cela cesser d'être relativement sain et bon à réduire. S'il est, au contraire, afifaissé, grisâtre, terne, couleur feuille morte, c'est qu'il est frappé de gangrène. Cette complication existe a fortiori^ si vous constatez une perforation.

AFFECTIONS CHIBrHCII'.ALES DE L ABDOMEN.

Or, la (londuito à tenir si'ra bien difR^rente dans les deux cas.

Je kupp«mp l'iiilpstiti sain : introduise/ un doigt dsns le sac, de fatjoM k bien circonscrire la hernie, à en reconnaître le pédicule. I^vez le me avec la solution phimiqui^c forte ou la liqueur de Van Swjoten, et procëdois ensuite au débridement,

l,c débridement est le temps le plus important de l'opération, ('.onimo il est très difficile, et dnns certains cas impossible, de reciiiitinltre s'il s'agit d'une bernîe indirecte ou directe, et que vous nit pouvez, par cons<5qucnt, pas savoir si l'artère épigastrique siège en dedims ou bien en dehors du collet du sac, ne débridezjamais l'anneau sur les eûtes; </c6ridez toujours directement en haut suivant une direction parallèle à ta Ugne blanche.

Opérez le débridement avec un bistouri boutonné ordinaire, ou mieux avec le bistouri de Cooper.

Portez l'indicateur gauche sur le pédicule de la hernie, la pulpe du doigt appliqué sur l'intestin, et en déprimant celui-ci essayez de pénétrer entre le collet du sac ou l'anneau, ce qui est tout un au point de vue pratique. Introduisez le bistouri à plat en le faisant glisser sur l'ongle; faites bien en sorte (\uc l'intestin ne déborde pas voire doigt sur les côtés et ne vienne pas se porter sur le tranchant du bistouri, insinuez l'instrument entre l'ongle et l'agent d'étranglement; tournez alors le tranchant en haut et divisez le collet sur une hauteur d'environ 1 centimètre. Retirez le bistouri i plat avec précaution comme il était entré, mais laissez l'indicateur gauche en place. Introduisez alors l'extrémité de ce doigt dans la plaie que vous venez de faire ; rendez-vous compte de l'étendue du débridement, et, au besoin, agrandissez-le par la pression.

Saisissez alors l'anse herni<*e et attirez-la au dehors jusqu'à ce que vous ayez sous les yeux la partie étranglée correspondant au collet du sac. Cette partie est pille, déprimée, et porte l'empreinte de la constriclion. Assurez-vous que les tuniques intestinales ne sont pas sectionnées à ce niveau.

Procédez dès lors à la réduction après avoir de nouveau lavé soigneusement le champ opératoire. Si l'anse berniée est petite ou incomplète, pressez directement à sa surface avec les doigts ; si l'anse est volumineuse, la réduction ne s'obtient le plus sou%'ent qu'après quelques tâtonnements, car il faut d'abord repousser dans le ventre la partie de l'anse sortie la dernière.

Si le sac contient une niasse épiploîque, liez-la en une ou

deux parties, suivant son volume, aussi près que possible de Tanneau, et réséquez.

Là se bornait l'opération, il y a quelques années encore, mais aujourd'hui on pratique ensuite la cure radicale de la hernie en isolant le sac, en le liant aussi haut que possible près de Tanneau et en le réséquant.

Drainez, suturez la peau, et appliquez un large pansement antiseptique h^gèrement compressif.

Lorsque la hernie est congénitale (et on le reconnaît, en général, seulement au cours de l'opération, à ce que l'intestin est en contact immédiat avec le testicule), Tagent d'étranglement occupe des places différentes : tantôt il est situé vers la partie moyenne du scrotum ; tantôt, et c'est un détail important à noter au point de vue opératoire, il siège au-dessus du canal inguinal, dans la cavité abdominale elle-même. II faut alors remonter très haut pour trouver le collet de la hernie, et attirer le sac en bas par glissement, afin de rendre le collet plus facilement accessible.

L'opération de la hernie inguino-interstitielle est tout à fait différente de celle que je viens de décrire. Les viscères, en effet, occupent l'épaisseur de la paroi abdominale, dont les couches sont plus ou moins décollées suivant les dimensions de la hernie, et cette variété atteint parfois un volume très considérable. L'étranglement ne consiste pas tant dans la constriction de l'anneau que dans la coudure que subissent les anses intestinales en se portant de bas en haut, et dans la compression que leur font éprouver les muscles de la paroi, et la preuve c'est qu'aux parties étranglées s'en ajoutent de nouvelles dans les heures qui suivent l'apparition des premiers accidents.

L'opération consiste dans une incision de la paroi abdominale, pratiquée à la surface de la hernie dans une étendue en rapport avec son volume. On divise l'aponévrose du grand oblique et les couches sous-jacentes jusqu'à ce qu'on arrive sur l'intestin. S'il était nécessaire pour réduire de débrider l'anneau, on ferait porter la section directement en haut, ou même en dehors, puisque cette hernie se fait nécessairement par l'orifice supérieur du canal inguinal.

Quant au traitement conàécutif à la hernie étranglée, je suis

TiLLAUx. — Chirurgie clinique. II, — 4

30 AFh'ECTIONS CIUHUKt.lCALES DE LAllWJMEN.

d'avis de donner de l'opium à l'inlérieur. i:omme lorsi^uil s'a| d'une plaie piîiitHrante de l'abdomen.

Jl' dois dire ici quelques mots d'un mode opératoire do la lu nie (îlranglôe, souvent diccuté, et pnitiqué depuis J.-L. Petit, l'Imagina : c'est le débridemenl et lu réduction suns ouverture sac. Il est basi? sur cette idt^e anatomo-pathologîque que l'étranglement de l'intestin se Tuit non par le collet du sac herniaire, mais par l'anneau, de telle sorte que, si l'on agrandit ce dernier, il est possible de réintégrer dans le venti-e lecontenu de la hen ' sans ouvrir le péritoine. L'opération est ainsi beaucoup moi grave, ce qui constitue le grand avantage de la métbode. Mais y a, selon moi, de sérieuses objections à lui faire.

D'abord, l'étranglement peut certainement être produit par collet du sac, et la preuve en est dans la possibilité du réduction en masse de la hernie dans le ventre, avec persistance de l'étranglement : c'est ce que l'on observe, en particulier, dans les hernies inguinalescongénitales. Cet argument me parait, à luiâeul, de nature à faire repousser, en principe, l'opération de J.-L. Petit. De plus, n'est-il pas souvent de la plus haute importance do vériQer l'état de l'intestinavant de le réduirc?J'ajoule que laquestion de gravité opératoire a perdu aujourd'hui une grande partie de aa valeur avec la chirurgie antiseptique. En outre, il y a grand avantage à faire l'extirpation du sac, afin d'obtenir, si c'est possible^ la cure radicale : aussi cette méthode, si ingénieuse qu'elle soil doit-elle être dérmitivement abandonnée.

rla^l

L'intestin est gangrené : il ne faut donc pas songera leréduire| d'emblée dans la cavité abdominale. Deux lignes de conduite i présentent au chirurgien dans cette grave circonstance : établin un anus contre nature, ou bien enlever la partie gangrenée, su-J turer l'intestin, et le réduire dans la cavité abdominale conin s'il s'agissait d'une plaie simple.

Quelle est la meilleure de ces deux manières de falR-? S'3* u'i'sisie qu'une très minime lésion de l'intestin, je comprends qu'il soit tn^s tentant de fermer ta plaie par suture et de réduire. Bien que je n'aie pas eu occasion jusqu'ici, dans ma pratique, de faire une semblable opération, il est probable que c'est la conduite .j que je suivrais en pareil cas. '

Mois, lorsqu'une anse complète est gangrenée, et qu'il faudrait

HERNIE CRURALE. 5i

en pratiquer la résection afin de suturer entre eux les deux bouts séparés de l'intestin, je pense qu'il est préférable de laisser les choses en état et défavoriser l'évolution naturelle de la maladie en établissant unanus contre nature. La vie du sujet est, sans doute, très menacéedans les deux cas, moins cependant, je crois, dans le second.

Si l'on se décidait pour la suture, il serait bon de maintenir la portion suturée adossée à la paroi à l'aide d'un fil, afin d'empêcher, autant que possible, la chute des liquides intestinaux dans le péritoine, s'il survenait une désunion.

L'établissement d'un anus contre nature est très simple. Unissez l'intestin à la peau à l'aide de quelques fils.

Faut-il, alors, débrider le collet du sac comme si l'on devait réduire ?

Il est très fréquent d'observer, même après l'établissement de l'anus, que l'intestin ne se débarrasse pas de son contenu, et les accidents continuent ; le débridement serait certes très utile à ce point de vue. Mais, d'un autre côté, l'intestin peut être perforé au niveau du collet, et le débridement favorise alors la chute des matières fécales dans le péritoine : il y a donc intérêt, dans ce cas, à laisser les choses en place ; c'est pourquoi je considère qu'il est préférable de ne pas débrider. Si, dans les heures qui suivent l'opération, il ne se fait aucun écoulement par la plaie^ introduisez doucement une sonde en gomme ou en caoutchouc dans le bout supérieur que vous arriverez à reconnaître par tâtonnement.

L'examen du malade vous a démontré qu'il ne s'agit pas d'une entérocèle étranglée, mais d'une épiplocèle ou d'une péritonite herniaire ; c est alors au traitement purement médical qu'il convient d'avoir recours : purgatifs, lavements purgatifs, grands bains, application de la glace, etc.

2*" Hernie crurale. — De même que la hernie inguinale se rencontre beaucoup plus souvent chez l'homme que chez la femme, ainsi la hernie crurale est-elle à peu près exclusive à cette dernière.

Ce chapitre exigera moins de développements que le précédent, car bon nombre de caractères étant communs à toutes les hernies, j'ai dû les signaler à propos de la hernie inguinale.

La hernie crurale est caractérisée par une tumeur qui siège

dans Taine, au-dessous de Tarcade crurale et vers la partie interne de cette arcade.

Le sujet se présente au praticien dans deux conditions : sa hernie n'est pas étranglée, ou bien elle est atteinte d'étranglement.

a. Hernie crurale non étranglée. — Plusieurs points sont à résoudre : vous rechercherez d'abord s'il s'agit bien d'une hernie, ensuite quelle est la variété de hernie, et vous instituerez le traitement.

Éliminez tout de suite la hernie inguinale, en vous appuyant sur ce fait que la tumeur est située au-dessous de l'arcade de Fallope et que môme si elle remonte, en raison de son volume, un peu au-devant de l'arcade, la masse principale siège au-dessous. Le pli de l'aine proprement dit et la grande lèvre sont intacts.

Elle est ou non réductible.

Si la hernie est réductible, le diagnostic en est généralement facile : elle disparaît à la pression, dans le décubitus, et donne naissance, en se réduisant, à un bruit de gargouillement, lorsqu'elle contient de l'intestin : mais, comme cette hernie est, le plus souvent, en grande partie, sinon totalement épiploïque, ce bruit peut ne pas exister.

On pourrait, toutefois, la confondre avec un abcès froid, un anévrysme de l'artère fémorale ou une dilatation veineuse de la saphène interne à son embouchure dans la veine fémorale.

L'abcès froid provient d'une lésion de la colonne vertébrale, et le malade accuse toujours de vives douleurs antérieures dans cette région ; vous pourrez même constater la saillie d'une apophyse épineuse. En môme temps qu'un foyer crural, il en existe donc toujours un second dans la fosse iliaque interne, et il est possible de percevoir une fluctuation très nette en faisant refluer le liquide d'un foyer dans l'autre par-dessous l'arcade crurale. Dans la hernie, la fosse iliaque interne est libre.

Il est bon de savoir qu'un abcès par congestion pourrait, à la rigueur, contenir des gaz qui donneraient naissance au bruit de gargouillement, nouvelle cause d'erreur, mais qui sera évitée à l'aide du signe précédent.

Lorsque l'abcès atteint un certain volume, il descend dans la gaine du psoas jusqu'à l'attache du petit trochanter : aussi, se trouve-t-il situé un peu plus bas et plus en dedans que la hernie

crurale ordinaire, circonstance qui frappe tout de suite un œil un peu exercé.

Si Tanévrysme de Tartère fémorale est réductible avant qu'il existe des caillots dans la poche, il présente aussi à cette période des signes spéciaux : battement et bruit de souffle, qui ne peuvent laisser aucun doute dans l'esprit.

La dilatation de la veine saphène interne peut en imposer de prime abord pour une hernie crurale, mais le mode de reproduction de la tumeur après la réduction permettra d'établir le diagnostic. Si, après avoir réduit, vous maintenez un doigt sur l'anneau, la tumeur ne se produira pas en cas de hernie, tandis qu'elle réapparaîtra au-dessous du doigt, s'il s'agit d'une dilatation veineuse ; j'ajoute que la consistance des deux tumeurs est toute différente : la hernie est résistante et ferme au toucher, tandiS" que la tumeur veineuse est molle et fluctuante.

Lorsque la hernie crurale n'est pas réductible, le diagnostic est beaucoup plus difficile. On pourrait très aisément la confondre avec une tumeur ganglionnaire sous-aponévrotique. Je ne voismêmc pas trop comment il est possible de différencier ces deux tumeurs, si ce n'est par les commémoratifs. Il est vrai qu'en palpant avec soin l'abdomen au-dessus de l'arcade crurale on peut sentir, en cas de hernie, une corde tendue partant de l'anneau ; mais cette sensation est difficile à percevoir, impossible môme, si la paroi abdominale est chargée de graisse. En un mot, toute tumeur liquide ou solide, siégeant en arrière du fascia lata dansla région du canal crural, sera fort difficile à distinguer d'unehernie crurale irréductible.

Vous avez admis l'existence d'une hernie crurale : à quellevariété avez-vous affaire?

Cette question présente moins d'intérêt que pour la hernieinguinale, car il n'existe guère, en réalité, qu'une seule variété dehernie crurale. Sans doute, les auteurs signalent la présence de l'intestin dans la gaine des vaisseaux, dans celle du psoas ou du pectine, son passage à travers le ligament de Gimbernat, maisce sont là des curiosités qui relèvent beaucoup plus de l'anatomiepathologique que de la clinique. La véritable hernie crurale, celle que l'on rencontrera dans l'immense majorité des cas, se fait par l'anneau crural et sort du bassin dans le point a (fig. 102), entre le ligament de Gimbernat b qui se trouve en dedans et la gaine des vaisseaux fémoraux ou, d'une façon plus précise, la

Si AFFECTIONS CnlilUHGICALES DE L'AnDOMEN.

veine fi^morale c située en dehors. Les rapports du collet du sac J sont donc les suivants ; en avant, l'arcade crurale ; en arrière, le j ligament de f'ooper ; en dedans, le Lord tranchant du ligament de j 4^îimbernat; en dehors, la veine ft'morale. Cette hernie alieinlrare- I ment un gros volume, mfiine quand elle est ancienne, bridée j qu'elle est en bas par la rencontre du feuillet superficiel avec le j feuillet profond du rascialata(l). C'est ù cette disposition anato-

mique que la hernie doit, lorsqu'elle se développe, de remonter aunl devant de l'arcade de Fallope, au lieu de descendre dans la cuisse,] On a beaucoup discuUïsur le riMe que ji)ue le fascia crilriforaiit| dans la hernît' crurale : j'y reviendrai à propos du di'bridementt car c'est un point important qui touche au traitement.

(I) J'ai obirrvf, dam mon icrvire. une Fruinie iilteintu d'une hernie crurale prA-'fl •«ntant le volame d'une U'Ib d'adulte el descendaDl >ers le genou. Cette bernltl pariiiMlt DO reur«nuer que d« l'iDieitin et était complu te ment irréductible, mnlule, qui n'avait Jauiaii porté de bnnd'i^e, éprouvait Bvulement (l<> la g'ne V ttoit entrer A l'hOpilal puur uue ulc^rnllmi Je la peau alégeaat uu aomuict de Ul | luuicur.

Cette variété de hernie se reconnaît sur le vivant en ce qu'elle est située immédiatement en dedans des vaisseaux.

Quant à son contenu, il est souvent épiploïque, et Tépiploon seul constitue probablement, pendant fort longtemps, la hernie.

A Tinverse de la hernie inguinale, la hernie crurale se rencontre rarement chez les enfants, ce qui s'explique, puisqu'il n'existe là rien de semblable à la migration du testicule et du cordon, entraînant avec eux le péritoine. Le jeune âge est donc un motif pour ne pas accepter facilement Thypothèse d'une hernie lorsqu'on trouve une tumeur occupant la région du canal crural.

La hernie crurale est peut-ôtre encore plus difficile à maintenir que la hernie inguinale, en raison des mouvements incessants de flexion et d'extension du membre inférieur à son niveau. Le traitement consiste dans le port d'un bandage le mieux adapté possible aux parties.

La cure radicale est moins indiquée ici que pour la hernie inguinale, en raison du petit volume qu'atteint la hernie crurale, et du peu de gêne qu'elle occasionne en général. Cependant, si les malades en éprouvent quelque inconvénient sérieux, et s'ils la réclament, vous êtes autorisé à la pratiquer, en vous rappelant, pendant la dissection du sac, que ce dernfer est, par sa face externe, contigu à la veine fémorale.

On a bien cherché à oblitérer ensuite l'anneau crural à l'aide d'une opération qui rappelle celle de Bassini pour la hernie inguinale, mais les conditions anatomiques sont bien différentes dans les deux régions, et je doute fort que l'on puisse trouver assez de tissus pour obturer l'anneau d'une tiianière durable^ même en empruntant un lambeau au muscle pectine et à son aponévrose.

Certains chirurgiens ont proposé de faire la cure radicale en allant chercher le sac du côté de l'abdomen. Je m'imagine que c'est par amour des difficultés.

b. Hernie crurale étranglée, — Les phénomènes de l'étranglement intestinal sont toujours identiques, quel que soit le lieu où il se produit : aussi la malade nous apprend-elle qu'il est survenu subitement dans l'aine une tumeur, en même temps qu'une violente douleur dans le ventre et des vomissements. Depuis ce moment, elle n'a rendu par l'anus, ni matières fécales, ni gaz.

Le diagnostic d'une hernie crurale étranglée est ordinairement

facile à faire, d'autant plus que la péritonite herniaire et Tengouement sont beaucoup plus rares que dans la hernie inguinale. La description classique, et en quelque sorte typique, de la hernie crurale étranglée est celle-ci : tumeur dure, petite, marronnée. Cette tumeur est môme parfois si petite, que Ton a presque de la difficulté à la trouver, surtout si la femme est chargée d'embonpoint, et ce sont, en général, ces petites tumeurs qui donnent lieuaux phénomènes les plus aigus, car il peut se faire qu'au lieu d'une anse complète d'intestin, une portion d'anse seulement soit pincée, auquel cas la partie étranglée, étant privée des vaisseaux mésentériques, se gangrène rapidement.

Il n'existe guère qu'une cause d'erreur dans ce cas, mais elle est intéressante à noter. L'espace a (fig. 102) est normalement occupé par un ganglion lymphatique reliant lachaîne des ganglions inguino-cruraux à celle des ganglions lombaires. Or, l'inflammation aiguë de ce ganglion peut donner naissance à des phénomènes presque identiques à ceux de l'étranglement herniaire : le sujet est pris de vives douleurs dans l'aine, irradiant dans le ventre, et de vomissements. Remarquez qu'en même temps est apparue dans l'aine une tumeur petite, dure, occupant exactement le siège de la hernie crurale. L'erreur est donc possible, surtout de prime abord.

Le diagnostic différentiel repose sur ce fait que les vomissements ne prennent pas le caractère fécaloïde, mais restent bilieux, et qu'il n'existe pas de suppression complète des matières fécales, et surtout des gaz. Cependant, si on n'a pas le temps d'observer le malade, si on ne le voit, par exemple, qu'après quarante-huit heures, et que l'opération paraisse urgente, l'erreur peut être commise, et j'ai souvenir d'avoir jadis opéré un homme dans ces conditions, en 1868, à l'hôpital Saint-Antoine, croyant avoir affaire à une hernie crurale. L'inconvénient, d'ailleurs, n'est pas grand, puisqu'en découvrant le ganglion on supprime l'étranglement qu'il subit et, du môme coup, les accidents.

Que faire en présence d'une hernie crurale étranglée?

Ne vous attardez pas au traitement médical, qui convient moins encore ici que dans la hernie inguinale, et pour plusieurs raisons : d'abord, il est beaucoup plus rare que la hernie crurale soit simplement enflammée ou engouée, et les signes de l'étranglement sont si évidents que le praticien n'hésite pas : il est donc inutile

de faire l'épreuve du purgatif. De plus, les accidents dans cette hernie marchent très rapidement, et quelques heures de plus ou de moins d'étranglement peuvent avoir une influence décisive sur le résultat de l'intervention.

Le taxis réussit rarement dans la hernie crurale et ne doit plus être employé après quarante-huit heures d'étranglement. Ayez donc alors recours d'emblée à la kélotomie, et pénétrez-vous de cette idée que l'opération réussira d'autant mieux qu'elle sera plus rapprochée du début de l'accident.

Pratiquez une incision parallèle à l'axe de la cuisse, et divisez les enveloppes de la hernie couche par couche jusqu'à ce que vous arriviez sur l'intestin. Je répète encore ici que les connaissances anatomiques servent peu pour ce temps opératoire, parce que les parties sont parfois si profondément modifiées qu'un anatomiste de profession a peine à les reconnaître. Aucun organe important, d'ailleurs, ne saurait s'offrir au bistouri. Lorsque le sac est ouvert, souvent Tépiploon se présente et parait en occuper la plus grande partie. Dégagez l'épiploon avec les doigts, et vous trouverez profondément le corps du délit, c'est-à-dire une anse d'intestin appliquée contre l'anneau crural.

Vous reconnaîtrez l'état de l'intestin aux caractères que j'ai déjà indiqués à propos de la hernie inguinale. L'intestin étant reconnu sain, il faut débrider et réduire.

Je ne reviendrai pas ici sur le débridement et la réduction de la hernie par la méthode de J.-L. Petit, c'est-à-dire sans ouverture du sac ; elle est passible des reproches que je lui ai déjà adressés ; cependant, elle conviendrait mieux à la hernie crurale qu'à la hernie inguinale, car, dans la première, l'étranglement se fait beaucoup plus souvent par l'anneau que par le collet du sac : on pourrait même dire qu'il se fait constamment par l'anneau.

On a beaucoup écrit, il y a quelques années, sur l'agent d'étranglement de la hernie crurale, et l'on a émis cette singulière idée que l'anneau crural n'y était pour rien. Arrivée sous le fascia cribriformis qui forme la paroi antérieure du canal crural, la hernie s'engageait par les trous de ce fascia et s'y étranglait. Mais, qui donc a vu dans le fascia cribriformis d'autres trous que ceux qu'y pratique le bistouri? S'il ne s'agissait dans l'espèce que d'une discussion purement théorique, je ne m'y arrêterais pas, mais Demeaux tira de ses recherches cette fatale conclusion que, dans la hernie crurale, il fallait débrider en dehors du collet du sac.

Or, il est impossible de prendre plus le contre-sens de la vérité, car on pourrait, à la rigueur, débrider tout le pourtour du collet de la hernie, excepté en dehors.

Le mécanisme de Tétranglement de la hernie crurale m'apparaît avec une grande simplicité, et les nombreuses opérations que j'ai pratiquées n'ont fait que me confirmer dans ma manière de voir.

La hernie crurale classique, la seule dont il y ait lieu de s'occuper dans la pratique, se fait, avons-nous dit, par le point a (fig. 102), c'est-à-dire par la partie la plus interne de l'anneau crural, celle qui est réservée au passage des lymphatiques. Il est très vraisemblable que, pendant de longues années, elle est seulement graisseuse ou épiploïque. A un moment donné, une anse d'intestin, ou même souvent une portion d'anse, s'y engage brusquement et se trouve serrée par le pourtour de l'anneau, priacipalement par le bord tranchant du ligament de Gimbernat. Elle se tuméfie aussitôt, comme le fait l'extrémité d'un membre sur lequel on applique une forte ligature, et l'étranglement est produit.

Il n'est pas douteux que l'agent d'étranglement de la hernie crurale est l'anneau crural, et jamais région fut-elle mieux disposée h cet effet ? N'est-elle pas circonscrite de tous côtés par des plans fibreux inextensibles, résistants, dont l'un môme présente un bord tranchant? Or, voyez la figure 102 : n'est-il pas évident que, si vous débridez en dehors, vous avez de grandes chances d'intéresser la veine fémorale ? Le débridement peut se faire en avant sur l'arcade crurale, en arrière sur le ligament de Cooper, mais le lieu d'élection est en dedans, sur le ligament de Gimbernat, car, outre que ce ligament est l'agent principal de l'étranglement, la section ouvre plus largement l'anneau et facilite la réduction.

Un accident serait, à la rigueur, possible en débridant le ligament de Gimbernat : c'est la blessure de l'artère obturatrice. Lorsque cette artère naît de l'épigastrique, elle passe derrière le ligament pour se rendre au trou obturateur (voy. Anat. topoyr,^ p. ()78, fig. 212, S"" édition), mais on est à l'abri de tout danger, si Ton débride le ligament dans le point oii il se continue avec l'aponévrose du muscle pectine, c'est-à-dire dans le sens de la flèche A. (Voy. fig. 102.)

Reprenons donc notre opération. Pour débrider, portez l'indicateur gauche au fond de la plaie, sur le pédicule de la hernie, et

cherchez, en déprimant Tintestin, à sentir avec rextrémité du doigt le sillon qui sépare les viscères de l'anneau, ce qui n'est pas toujours très facile. Introduisez ensuite dans ce sillon, et à plat, en suivant la surface unguéale, le bistouri de Cooper; redressez l'instrument et portez le tranchant dans la direction que je viens d'indiquer, c'est-à-dire obliquement en arrière et en dedans. Agrandissez ensuite l'anneau, ainsi débridé, soit avec le doigt, soit avec une sonde cannelée. Si, pour une cause quelconque, on ne pouvait faire porter le débridement dans le point précédent, que je considère comme le lieu d'élection, on débriderait soit directement en avant sur l'arcade crurale, soit en arrière sur le ligament de Cooper.

Comportez-vous ensuite comme je l'ai dit à propos de la hernie inguinale.

C'est, en général, un peloton adipeux sous- péri tonéal qui s'engage d'abord dans l'anneau crural et fait, en quelque sorte, la voie à la hernie. Ce peloton peut augmenter au point de constituer un véritable lipome situé à la face externe du sac, et qu'il faut enlever au cours de l'opération.

3* Hernie ombilicale. — La hernie ombilicale diffère suivant qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte.

La hernie ombilicale des enfants apparaît peu de temps après la naissance, et ne doit pas être confondue avec la hernie congénitale proprement dite, qui, d'ailleurs, est beaucoup plus rare.

Dans cette dernière, il s'agit plutôt d'un vice de conformation que d'une hernie, puisque les viscères n ont jamais fait partie de la cavité abdominale.

Petite tumeur réductible, soulevant la cicatrice ombilicale, se distendant par les efforts de l'enfant, tels sont les caractères de cette hernie, qui ne saurait être confondue avec aucune autre lésion. Après réduction, le doigt sent aisément le pourtour de l'anneau dilaté.

La hernie ombilicale des petits enfants présente une grande tendance à la guérison spontanée par le retrait graduel de l'orifice qui lui donne passage, et la preuve en est que cette affection, assez commune aux premiers âges de la vie, est très rare dans la jeunesse, et n'apparaît plus que dans l'âge adulte. Il est bon, néanmoins, d'y opposer un traitement, mais à condition qu'il n'apporte pas obstacle au travail de la nature. Or, c'est ce qui arrive néces-

AFFECTIONS CII!RUR<iH:ALES DE L'AIIDOMEN.

sairement si l'on applique sur la hernie une pflolo siiilltinte, qui pénMre dans l'anneau et l'empêche de se resserrer.

Le meilleur traitement consiste donc à exercer à la surface de la tumeur une pression qui In maintienne simplement réduite. Un petit bandage avec une pciotr plate remplira ce but. Un simple bandage de loile suffisamment serré pourra mOmesufâre si In hernie est peu prononcée. .le me suis souvenl bien trouvé de l'application d'un banda^ de corps en diachylon, lorsque la peau de l'enfant en supporte aisL'ment le contact.

il est bien rare, d'ailleurs, que la hernie ombilicale des nou-

.u-nés présente des complications.

Il n'en est pas de même de la hernie ombilicale di- l'uilulte^ et I0U9 devons faire ici la même division que pour les hernies inguinale et crurale, c'est -û-din' que le praticien l'observe dans deux conditions : non (étranglée, et (5tranglée.

ra. Hernie ombilicale de l'adulte non ^à-anglée. — Vous ave/&

toudre les questions suivantes : Existe-t-il une hernie ombilicale? Quels viscères contient-elle?

Vous reconnaîtrez facilement l'existence d'une hernie ombilicale, surtout si elle est réductible : tumeur plus ou moinïi volumineuse occupant exactement l'ombilic, disparaissant sous lapression du doigt en laissant après elle un orifice arrondi, dont on perçoit trfes aisément les contours libreux et résistants. On Il '■! prouverait quelque difficulté que si la hernie était petite et développée sur un sujet dont la paroi abdominale est chargée de graisse, circonstance, d'ailleurs, assez fréquenle dans l'espèce,

Lorsque la hernie n'est pas réductible, on la confondrait plus aisément avec des tumeurs d'une autre nature. Ces dernières, qui feront plus loin l'objet d'un chapitre spécial, sont, du reste, fort rares, si bien qu'en présence d'une tumeur de l'ombilic toutes les présomptions sont a priori en faveur d'une hernie. Nous reviendrons sur ce sujet.

Il n'est pas facile de reconnaître le contenu d'une hernie ombilicale. On y trouve de la graisse, de l'épiploon, et des viscères ; j'y ai renconlré une portion du cAlon transverse, Icltoment distendue par des mati^'res fécales, qu'il en était résulté

Kie obstruction intestinnle.

Lorsque In hernie est petite, c'est-Ji-dire au délmt de sa forma-

tion, elle est, le plus souvent, constituée exclusivement par de la graisse. La couche graisseuse sous-péritonéale s'hypertrophie ; un peloton adipeux s engage dans Tanneau en attirant avec lui le péritoine ; l'anneau se trouve peu à peu distendu, et les viscères y pénètrent ultérieurement ; c'est pour cette raison que la hernie ombilicale apparaît à un âge déjà avancé de la vie et, de préférence, chez les sujets à paroi abdominale chargée dégraisse. (Voy. Anat. topogr.^ 9* édition, fig. 203, p. 654.)

On reconnaîtra l'épiplocèle ombilicale à la consistance molle et pâteuse de la tumeur, et Tentérocèle à la résistance, l'élasticité, et la sonorité des parties. La hernie ombilicale n'est recouverte que par la peau, et encore celle-ci est-elle souvent très amincie ; aussi, les anses de l'intestin se dessinent-elles, à l'extérieur, surtout lorsque la hernie est très volumineuse. Ce volume est quelquefois énorme, c'est une véritable éventration pouvant contenir presque tous les viscères de la cavité abdominale.

Tant que la hernie ombilicale est petite, la réduction en est généralement facile, mais, à mesure qu'elle augmente de volume, elle devient irréductible, soit en totalité, soit en partie. Comme dans les hernies inguinales anciennes et volumineuses, il existe dans le sac une masse épiploïque et de l'intestin : or, l'épiploon finit par adhérer aux parois du sac et ne rentre pas, tandis que l'intestin rentre sous une pression plus ou moins forte : ne vous hâtez pas de déclarer une hernie ombilicale irréductible, car c'est quelquefois seulement après des efforts prolongés et bien dirigés que la réduction est obtenue.

Le traitement de la hernie ombilicale non étranglée est palliatif et curatif.

Le traitement palliatif consiste dans le port d'un bandage, et vous rencontrerez les difficultés que j'ai signalées à propos de la hernie inguinale : certaines hernies sont facilement contenues, tandis que d'autres résistent à l'application des bandages les plus perfectionnés. Je répéterai encore ici qu'on ne réussira qu'à l'aide d'une pelote exactement moulée sur la région.

Lorsque la hernie n'est que partiellement réductible, il n en faut pas moins conseiller le port d'un bandage, car on évite de la sorte l'augmentation incessante du volume de la masse, et surtout la sortie brusque d'une nouvelle anse d'intestin, ce qui est la cause habituelle de l'étranglement. Seulement, dans ce cas, au lieu d'être convexe, la pelote présentera une surface plane ou même légère-

ti AKh'EUTlO.NS CHlIlUHtilCALES DE LAKWUEN'.

meut concave, en rapport avec la forme cit le volume de la hernie.

(Juoat fi la cure radicule de la hernie ombilicnle, je ferai les j mémeobsen'ations qu'à propos des hernies inguinale et crurale. Si le sujet n'éprouve que de légers inconvénients, contentez-vous I du bandage. S'il existe, au contraire, des douleurs, des troubles | digestifs sérieux, une tendance à l'étranglement, si le malade, i un mol, réclame l'intervention, vous êtes autorisé à agir.

La cure ntdivale de la hernie ombilicale a éir>, dans ces der- ' nii''res années, l'objet d'uji certain nombre de travuux, en particulier de la part de M. le D"" Dauriac. J'ai longuement étudié cette question dans mes Leçons de ciinii/ue chirurgicale, auxquelles

renvoie le lecteur.

h. Hernie ombilicale étranglée. — Lorsqu'un sujet porteur d'une bcrnie ombilicale est pri?, plus ou moins subitement, de douleurs violentes irradiant dans le ventre et de vomissements; lorsque la hernie a cessé d'être réductible, ou bien si, tout en n'étant déjà plus réductible, elle est devenue tout à coup plus tendue, plus dure, plus volumineuse, on dit d'une façon générale que la hernie s'est étranglée.

Ce cas est l'un des plus sérieux et les plus intéressants de la pratique, car il est souvent fort diflicile de savoir si l'on a affaire h. un véritable étranglement ou bien à une péritonite herniaire : c'est, en effet, dans la hernie ombilicale que l'on observe le plus ordinairement ce dernier accident.

I.a péritonite herniaire se développe d'habitude sur les hernies anciennes, volumineuses et irréductibles, de telle sorte qu'a priori, lorsque ces derniers caractères existent, c'est une présomption en faveur d'un pseudo-étranglement, mais ils sont loin de fournir une certitude. Il est i»ossible que la hernie n'ait été. jusqu'alors, constituée que par de I épiploon, lorsqu'une anse intestinale a fait brusquement irruption dans le sac ; il est possible aussi que, la hernie étant une entéro-épiplocèlu. une nouvelle portion d'intestin soit venue se placer à côté de l'ancienne, .l'ai observé ce dernier CHH sur un de nos confrères, dont la hernie s'étrangla subitement \ snuB mes yeux, dans mon cabinet, & ce point que je dus le faire coucher immédiatement. I

L'apparition brusque, la soudaineté des accidents, plaide fortement on faveur d'un étranglement, bien qu'à la rigueur une péritonite puisse aussi se développer rapidement. Les vomisse-

ments qui apparaissent tout de suite deviennent presque aussitôt fécaloïdes dans Tétranglement, tandis qu'ils restent bilieux dans rinflammation. On observe une suppression absolue des selles et des gaz dans Tétranglement, ce qui n'a pas lieu au même degré dans l'inflammation. La marche des deux affections est différente : dans l'étranglement, les accidents prennent immédiatement une grande intensité; au bout de quarante-huit heures, le faciès du malade a subi une altération profonde, tandis que dans l'inflammation l'état du malade ne parait pas plus grave après quatre ou cinq jours qu'au début des accidents. Si, à un certain moment, il y a eu émission de matières fécales et de gaz, la question est jugée. Mais, je le répète, s'il y a des cas dans lesquels un praticien un peu exercé distingue sans peine et dès le début un étranglement d'une péritonite herniaire, il en est d'autres qui le plongent dans un grand embarras et le forcent à suspendre son jugement.

Le traitement médical n'a pas plus de chances de réussir dans la hernie ombilicale étranglée que dans la hernie inguinale ; défiezvous surtout de l'emploi de la glace appliquée immédiatement sur la poche : la peau qui recouvre les viscères est parfois si mince, qu'il peut survenir des plaques des phacèle. S'il s'agit manifestement d'un étranglement, arrivez le plus tôt possible aux deux seules ressources utiles : le taxis et le débridement.

Lorsque la hernie est petite, le taxis ne présente rien de spécial ; il suffit de presser directement avec les deux mains sur la masse entière. Mais, si la hernie est volumineuse, comme une tête d'enfant, par exemple, il est difficile de savoir où faire porter la pression, de reconnaître où se trouve la nouvelle anse intestinale qui s'est étranglée. C'est à ces cas que convient particulièrement l'emploi de la bande de caoutchouc conseillée par Maisonneuve. Le meilleur mode d'application consiste à entourer la hernie ellemême par un certain nombre de tours de bande circulaires, mais il faut pour cela qu'elle fasse un relief accusé à la surface de l'abdomen, qu'elle soit comme pédiculée. Si, au contraire, la hernie est aplatie, étalée, il faut passer la bande autour du corps. Lorsqu'au bout de quelques minutes, le malade éprouve tout à coup du soulagement et que la hernie s'affaisse, on retire aussitôt la bande ; sinon, on la laisse en place un temps plus ou moins long suivant la tolérance du sujet.

Le taxis ayant échoué, ou ne convenant pas en raison du temps qui s'est écoulé depuis le début de l'étranglement, il faut, sans retard, recourir à la kélotomie.

Il y a quelques années à peine, l'utilité de la kélotomie était fortement contestée dans le traitement de la hernie ombilicale étranglée, et la plupart des chirurgiens s'abstenaient de la pratiquer, en raison du dénouement considéré comme fatal. Cette opération réussit sans doute moins souvent dans la hernie ombilicale que dans les hernies inguinale et crurale, mais elle a donné, cependant, de nombreuses guérisons, et, de nos jours, la question n'est même plus discutable. En présence d'une hernie ombilicale étranglée, l'indication absolue est de pratiquer le débridement le plus tôt possible.

Sur la partie saillante de la tumeur, correspondant, en général, à la cicatrice ombilicale, la peau et le péritoine sont tellement unis ensemble qu'on a pu dire que la hernie ombilicale ne possédait pas de sac, ce qui est une erreur : mais la vérité est que ce sac est d'une minceur extrême et, je le répète, fusionné avec la peau. Aussi, faut-il prendre les plus grandes précautions, lorsque l'incision des téguments doit porter en cet endroit, pour ne pas intéresser les parties contenues dans le sac. En arrivant à la circonférence de la hernie, le péritoine n'adhère plus à la peau et en est séparé par une couche cellulo-graisseuse plus ou moins épaisse : aussi faut-il faire porter de préférence la première incision à ce niveau, vers la partie supérieure de la tumeur.

Le sac étant ouvert, on examine attentivement le contenu. Ce peut être une masse épiploïque, derrière laquelle est cachée une anse d'intestin nouvellement sortie ; c'est le cas le plus simple et le plus favorable. On trouve quelquefois un certain nombre d'anses intestinales qui sont adhérentes entre elles, adhérentes au sac, et l'on éprouve la plus grande difficulté à reconnaître celle sur laquelle porte spécialement l'étranglement, circonstance évidemment des plus graves au point de vue du résultat opératoire, et c'est l'observation de cas semblables qui avait détourné nos de^ vanciers de la pratique de cette opération. Celle-ci peut-être, en effet, complètement inutile, et l'on ne saurait préciser une règle de conduite qui doit varier suivant l'état des parties. Si le diagnostic d'une semblable disposition pouvait être établi d'avance, il serait sans doute préférable de ne pas opérer, quelque pénible qu'ilsoit de laisser succomber un malade sans tenter au moins de le guérir.