HERNIE DE L\ LIGNE BLANCHE

Le (lébridement est fait avec les mêmes précautions que dans les hernies inguinale et crurale et doit porter sur la partie supé- . rieure de Tanneau, un peu à gauche, afin d'éviter la blessure de la veine ombilicale. L'intestin étant réduit, réséquez Tépiploon au ras de l'anneau, et une partie du sac herniaire, si cela est possible. Il sera très utile d'appliquer deux ou trois points de suture profonds, péritonéaux, de façon à rapprocher les bords de l'anneau. Sutures superficielles, drainage et pansement antiseptique.

Les hernies abdominales rares sont : la hernie de la ligne blanche, les hernies ventrale, obturatrice et lombaire.

Hernie de la ligne blanche, — La hernie de la ligne blanche est caractérisée par l'existence d'une tumeur qui occupe exactement la ligne médiane et siège presque toujours au-dessus de l'ombilic, à quelques centimètres de cette dépression. Elle est beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

Cette hernie présente, en général, un petit volume et ne dépasse guère celui d'un œuf de pigeon ou d'un œuf de poule, bien qu'aucune disposition anatomique ne s'oppose à ce qu'elle atteigne de plus grandes dimensions. (J'en ai observé une, à la Charité, ayant le volume d'une tête d'enfant.)

Elle peut être réductible spontanément ou par une pression exercée à la surface, et l'on perçoit à ce moment un bruit de frottement plus ou moins prononcé. Nul doute alors qu'il ne s'agisse d'une hernie et d'une hernie épiploïque. Mais il est possible que la tumeur ne se réduise pas et présente alors les caractères d*un lipome de la ligne blanche. Est-ce une raison pour ne pas accepter, dans ce cas, l'hypothèse d'une véritable hernie? Non, parce que le lipome n'est que la première étape de la hernie. Voici, en effet, la pathogénie de cette affection, telle que me l'ont révélée d'une manière évidente plusieurs opérations pratiquées sur le vivant.

Un peloton adipeux sous-péritonéal se développe, s'engage par un orifice de la ligne blanche, agrandit peu à peu cet orifice, et vient faire saillie sous la peau. A ce moment, ce n'est, en réalité, qu'un lipome, ou plus exactement qu'une hernie graisseuse : mais la graisse entraîne avec elle le péritoine qui lui adhère, et celui-ci finit par former un sac dans lequel s'engage un viscère, le plus souvent Tépiploon : la hernie se trouve alors constituée.

La hernie de la ligne blanche est donc généralement composée

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, II. — 5

de deux éléments : une masse adipeuse située sous la peau (ce qui fait croire tout d'abord à l'opérateur qu'il s'agit d un lipome et non d'une hernie), et un viscère situé par arrière, appréciable seulement après que la graisse a été attirée à l'extérieur.

Cette hernie donne ordinairement naissance à de la gène, de la douleur, et provoque des phénomènes gastriques ayant pu faire croire à une hernie de l'estomac; aussi les malades demandent-ils à en être débarrassés.

L'opération est, d'ailleurs, très simple. Incision verticale des téguments. — Isolement de la masse adipeuse qui apparaît d'abord. Attirez cette masse à l'extérieur et vous verrez, en général, en arrière d'elle une portion plus ou moins grande d'épiploon. Liez l'épiploon, au ras de l'aponévrose, avec un fil de catgut et réséquez. La suture de l'orifice fibreux, compliquant l'opération sans grand avantage, ne me parait pas nécessaire, à moins qu'il ne soit considérable, ce qui est rare. (Voy. Leçons de clinique chirurgicale.)

Hernie ventrale, — Une hernie peut se développer à travers une éraillure de la paroi antéro-latérale de l'abdomen, et porte le nom de hernie ventrale. OnTobserve dans deux conditions : tantôt, elle forme à peine relief à l'extérieur et peut très bien passer inaperçue, surtout si le sujet est charg** d'embonpoint : c'est qu'elle n'a pas encore traversé toutes les couches de la paroi; d'autres fois, elle fait sous la peau une saillie très accusée et d'un volume variable. S'il s'agit d'une entérocèle réductible, le diagnostic s'impose immédiatement; mais, lorsque le sac renferme une masse épiploïque (et c'est le cas habituel), et lorsque cette masse est irréductible, on pourrait confondre la hernie avec une tumeur intrapariétale, et en particulier avec un lipome. Sans doute, il est possible dans l'épiplocèle de sentir le pédicule, qui se prolonge dans la cavité abdominale, mais, 'cette sensation peut être rendue très obscure par l'épaisseur de la paroi. Supposez, en outre, que le lipome soit développé dans la couche cellulo-graisseuse sous-péritonéale, vous concevrez que le diagnostic devienne alors à peu près impossible. Dans les deux cas, en effet, on observe une sorte de gâteau plus ou moins large, aplati, à bords mal délimités, et faisant corps avec la paroi abdominale. L'existence de douleurs irradiant dans le ventre et des troubles digestifs feront pencher la balance en faveur d'une épiplocèle.

HERNIE OBTURATRICE. 67

La hernie ventrale est susceptible de s'étrangler et de donner naissance à Tensemble des symptômes décrits plus haut. Les mêmes règles de conduite devront guider le praticien : réduire par le taxis, s'il en est temps encore, ou bien réduire après débridement. La bande élastique est particulièrement applicable à la hernie ventrale, et j'ai obtenu un succès grâce àson emploi. Quant au débridement, on suivrait les mêmes règles que pour la hernie ombilicale.

Bemie obturatrice. — Plus rare encore que les deux précédentes, la hernie obturatrice se produit à la racine de la cuisse, dans la région des adducteurs, et sort du bassin par le trou obturateur, ou plutôt par l'échancrure que traversent l'artère et le nerf obturateurs. (Voy. Anat. topographique^ 9" édition, fig. 275 et 276.)

Ces hernies ont été, jusqu'ici, observées le plus souvent chez des femmes. 11 est probable qu'elles se produisent par un mécanisme analogue à celui des hernies ombilicales et crurales, c'est-à-dire que la graisse fait d'abord la voie que doit suivre l'intestin. En effet, lorsqu'un sujet obèse maigrit, et surtout maigrit rapidement, les parois ostéoiibreuses du canal obturateur ne pouvant se rapprocher, on conçoit que, sous l'influence d'un effort, d'une chute, l'intestin puisse s'engager dans ce canal •

En raison de l'épaisseur des couches qui la recouvrent, cette hernie est d'un diagnostic difficile, et son existence ne peut souvent être que soupçonnée. Cependant, Velpeau et Béraud ont signalé le cas d'une hernie obturatrice ayant atteint le volume d'une tête d'adulte et facilement réductible. Lorsque la hernie est petite et s'étrangle, les accidents sont, le plus souvent, rapportés à une obstruction intestinale ; l'attention du praticien peut toutefois être dirigée de ce côté par un certain empâtement de la région, par une douleur vive siégeant au niveau du trou obturateur, en dedans de lartère fémorale, douleur se prolongeant quelquefois sur le trajet du nerf obturateur.

En combinant le palper hypogastrique avec le toucher vaginal chez la femme et rectal chez l'homme, on peut arriver non seulement à diagnostiquer la hernie obturatrice, mais encore àla réduire.

Pour opérer une hernie obturatrice étranglée, pratiquez une incision verticale longue de 5 à 6 centimètres, et située à 2 ou 3 centimètres en dedans de l'artère fémorale, afin d'éviter la blés-

sure de la veine, seul accident à redouter dans le cas particulier. Les premières couches divisées, pénétrez dans Tintersticc qui sépare le moyen adducteur du pectine, puis entre le pectine et le petit adducteur; à l'aide d'un écarteur, reportez en dehors le muscle pectine, et la veine fémorale se trouve en môme temps écartée et protégée. Si le muscle pectine formait une bride trop résistante, divisez en travers quelques-unes de ses fibres au voisinage de l'arcade crurale. Le sac herniaire sera dès lors découvert; il répond au bord supérieur de l'obturateur externe, et quelquefois pénètre entre ce muscle et la membrane obturatrice.

L'étranglement a, jusqu'à présent, été produit par le pourtour fibreux que limite en bas et en dedans le canal obturateur, et non par le collet du sac : il serait donc possible de réduire sans ouvrir le sac, mais je pense qu'il est toujours préférable de se rendre compte de l'état de l'intestin.

Les vaisseaux et nerfs étant situés en dehors de la hernie, c'est en dedans que doit être opéré le débridement ; on pourrait, d'ailleurs, se contenter d'agrandir l'anneau avec un crochet mousse.

Hernie lombaire, — Immédiatement au-dessus de la crête iliaque, les bords correspondants du grand dorsal et du grand oblique n'arrivent pas au contact et laissent entre eux un petit espace triangulaire appelé triangle de J.-L. Petit (/Ina^ topogr,^ fig. 220, p. 703, 9" édition). En ce point, la paroi abdominale postérieure ofiFro donc une faible résistance, et peut se laisser distendre au point de former hernie.

La hernie lombaire ne présente que très peu de disposition à l'étranglement, et le débridement ne réclame aucune précaution spéciale.

Ani(s contre nature.

Quelle que soit la cause qui l'a produit: hernie étranglée, plaie de l'intestin, ulcération déterminée par un abcès stercoral, par un corps étranger, etc., l'anus contre nature présente des signes cliniques qui sont sensiblement les mêmes : il est caractérisé par l'issue à l'extérieur du contenu de Tintestin, et ne diffère de la fistule stercorale que par des dimensions plus considérables.

Le diagnostic s'impose de prime abord, mais pour le compléter deux questions importantes doivent être résolues: Sur

quelle partie de l'intestin porte Tanus contre nature? — Quelle disposition présentent les deux bouts ?

Il n'est pas toujours aisé de résoudre la première. La perforation siège-telle sur le gros intestin ou sur l'intestin grêle? La sortie de matières fécales moulées fournit, sans doute, une présomption en faveur du gros intestin, mais non une certitude. Lorsque le chirurgien a lui-môme établi l'anus dans un but thérapeutique, il sait, en général, sur quelle portion de l'intestin il porte, mais dans ce cas même il peut rester des doutes. Une femme, à laquelle j'avais pratiqué l'entérotomie dans la fosse iliaque droite, d'après la méthode de Nélaton, vécut pendant deux ans, et c'est à l'autopsie seulement que je pus reconnaître que j'avais incisé le caecum. S'il s'écoule constamment au dehors des matières liquides, bilieuses, il n'est pas douteux que le siège est l'intestin grêle, et si les aliments ingérés se présentent à l'orifice sans avoir subi le travail de la digestion, il est vraisemblable que l'anus est plus rapproché de l'estomac que du caecum, et ce cas est plus grave, car le sujet» ne se nourrissant plus, maigrit rapidement et peut succomber d'inanition. C'est alors qu'il convient d'agir promptement, et, en attendant l'opération, il faut recueillir les aliments sortant du bout supérieur pour les réintroduire immédiatement dans le bout inférieur. A part ce cas particulier, le praticien n'a, d'ailleurs, qu'un intérêt secondaire à connaître exactement le siège de l'anus contre nature.

11 n'en est pas de même de la deuxième question : une notion aussi précise que possible de la disposition des deux bouts est, on effet, indispensable pour instituer une thérapeutique convenable et efficace. 11 existe, à cet égard, de très grandes variétés suivant

Fig. 103. — Anus contre nature : les deux bouts se continuent directement

l'un avec l'autre.

les sujets: tantôt, et c'est la disposition la plus favorable, les deux bouts se continuent sensiblement l'un avec l'autre (Voir schéma 103), de telle sorte que les matières passent très facilement du supérieur dans l'inférieur, et, bien qu'il sorte des matières au dehors, les sujets vont cependant à la selle. Il suffit alors

d'une occlusion bien faite pour que les malades ne soient que peu ou pas salis. A part la grave infirmité qui en résulte, cet état est très compatible avec l'existence, et la guérison, même spontanée, en est relativement facile.

D'autres Tois, les deux bouts sont inclinés l'un sur l'autre (schéma 104) ; les matières fécales passent encore assez facilement

Flg. lOi. — Al

d'un bout dans l'autre, cependant il est aisé de concevoir qu'une plus grande quantité s'échappe au dehors.

Dans un troisième cas, qui est le plus grave, les deux bouts de l'intestin sont disposés parallèlement l'un à l'autre, comme les canons d'un fusil double; la cloison intermédiaire qui les sépare (schéma lOS] forme une sorte d'éperon entre les deux bouts et

Fig. lOb.

s'avance plus ou moins près de l'orifice cutané. Dans ces conditions, les malièress'écoulentàpeu près complètement àl'extérieur, et la maladie n'offre que peu de tendance h la guérison spontanée, l'our reconnaître la disposition respective des deux bouts de l'intestin, il fiiul explorer à l'aide d'une sonde en gomme, ou mieux encore avec le doigt, et, pour pratiquer plus efficacement cette ex-

ploration, il est bon de donner du chloroforme au malade. S'il est, en général, très facile de trouver le bout supérieur, il n'en est pas de même du bout inférieur, surtout lorsque ce dernier est refoulé et, en quelque sorte, oblitéré par la pression du bout supérieur. C'est avec le doigt seulement qu'on se rendra un compte exact de^ dispositions de l'éperon : est-il très saillant? est-il épais? est-il dur, résistant, ou bien, au contraire, facilement dépressible? On s'assurera en même temps de l'état des deux bouts : se laissentils dilater par le doigt? sont-ils rétrécis? Tous ces détails ont une importance capitale pour la détermination que vous aurez à prendre et pour le succès final de l'opération.

Il est fréquent d'observer, surtout lorsque l'anus date déjà d'assez longtemps, un prolapsus plus ou moins considérable de la muqueuse intestinale. La peau du voisinage est rouge, érodéc, exulcérée.

Quelle conduite doit-on tenir en présence d'un anus contre nature?

Sachez d'abord que cette aflfection présente une tendance naturelle à la guérison spontanée ; l'orifice se rétrécit peu à peu et, si la disposition des deux bouts est favorable, ou bien si l'éperon se rétracte sous l'action des fibres musculaires mésentériques, de façon à permettre la formation de ce que l'on a appelé Vinfimdibiilum, il est possible que l'anus s'oblitère complètement, ou se transforme en une fistule stercorale, qui ne laisse plus passer que les matières liquides, et encore seulement de temps en temps.

11 faut donc, au début, laisser la nature agir seule, et se contenter des soins de propreté les plus minutieux. Il y a cependant une exception, c'est lorsque l'anus siège près de l'estomac et que, l'absorption ne pouvant s'opérer, le malade est menacé de mourir rapidement d'inanition. Si l'on peut exécuter la manœuvre dont j'ai parlé plus haut, c'est-à-dire recueillir à leur sortie du bout supérieur les matières ayant déjà subi le travail digestif des voies supérieures, et les réintroduire tout de suite dans le bout inférieur, il est possible d'attendre, ce qui est toujours préférable. Dans le cas contraire, il faudrait évidemment agir au plus tôt.

Plusieurs mois se sont écoulés depuis l'accident ; l'anus contre nature est définitivement constitué, il n'a plus aucune tendance au resserrement; le moment est venu d'en tenter l'oblitération.

La première condition de réussite, c'est que les matières passent facilement d'un bout dans l'autre après la fermeture de Tanus, et pour cela il faut qu'il n'existe pas d'éperon. Or, cette disposition se rencontre toujours à un degré variable dans un anus contre nature définitivement établi. C'est donc par la destruction de Téperon que doit commencer l'acte opératoire. On se servait jadis, dans ce but, de l'entérotome de Dupuytren, sorte de compas dont on introduit isolément une branche dans chaque bout et que l'on serre ensuite fortement; un instrument analogue à la pince à phimosis remplit le même but et d'une façon plus simple. La pression exercée sur une hauteur variable, suivant la saillie de l'éperon (de 4 à 6 centimètres environ) détermine le sphacèle de la portion comprimée, et, après quelques jours, l'entérotome tombe de lui-même en entraînant l'escarre. La continuité entre les deux bouts se trouve ainsi largement rétablie et la guérison spontanée peut, à la rigueur, s'opérer par la rétraction graduelle de l'orilice cutané: mais, ce résultat étant, en définitive, exceptionnel, il est préférable de procéder à l'oblitération par une o])ération autoplastique.

Cette opération présente de sérieuses difficultés et demande, pour être menée à bien, l'emploi des précautions les plus minutieuses. Grâce à son extrême habileté, Denonvilliers avait jadis obtenu un succès remarquable sur une vieille femme qu'il gardait avec complaisance dans son service, mais de semblables résultats étaient fort rares. Us deviendront de plus en plus fréquents avec la méthode antiseptique, ainsi que l'a prouvé, dans ces derniers temps, mon ami C. Perier.

Les divers temps de l'opération varient un peu suivant le lieu qu'occupe l'anus, en raison de la différence des plans anatomiques de la région, mais il existe des règles communes à tous les cas. Il faut redoubler, en quelque sorte, de précautions antiseptiques, et, le malade étant profondément endormi afin d'éviter toutes contractions musculaires, commencer par oblitérer le bout supérieur de l'intestin avec une éponge, pour qu'aucun liquide intestinal ne vienne souiller la plaie au cours de l'opération.

Voit'i le procédé opératoire employé par M. Perier :

Le premier temps consiste à mobiliser l'intestin en le détachant de la paroi abdominale à laide d'une incision circulaire. La dissection est minutieuse, car il y a un certain intérêt à ce que la cavité abdominale ne soit pas ouverte, à ne pas intéresser le

péritoine, ce qui, cependant, m'est arrivé dans un cas et sans le moindre inconvénient.

Lorsque le pourtour de l'anus est bien mobilisé et légèrement attiré à l'extérieur, il faut pratiquer la suture. Le point essentiel, dans cette suture, et de là dépend, en grande partie, le succès de l'opération, consiste à adosser à elle-môme la face externe du cylindre intestinal en repliant le bord libre de l'anus vers la cavité de l'intestin. Il est bien évident que si, en un point quelconque, la surface muqueuse est adossée à elle-même, la réunion manquera. De plus, l'aiguille doit traverser la paroi intestinale sans jamais intéresser la muqueuse, sinon, des liquides et surtout des gaz pénétreront par ces petits orifices et feront manquer la suture.

Les fils de soie très fins conviennent pour cette opération. La suture de Lembert, décrite et figurée plus haut, remplit très bien le but, à condition que les points soient très rapprochés les uns des autres. Afin d'obtenir une fermeture plus hermétique encore, M. Perier a imaginé pour l'anus contre nature un genre spécial de suture, qu'il appelle stilure en bourse entrecoupée^ et que cet habile chirurgien décrit de la façon suivante :

« L'aiguille munie d'un fil assez long est introduite dans l'épaisseur des tuniques intestinales, mais sans traverser la muqueuse; elle pénètre à 1 ou -2 millimètres du bord de la plaie, chemine perpendiculairement à ce bord et ressort à 4 ou 5 millimètres plus loin. L'aiguille, reportée à un demi-centimètre parallèlement à l'axe de la plaie, décrit en sens inverse un trajet semblable et parallèle au premier dans la même lèvre de l'ouverture intestinale. Le fil est alors porté sur l'autre lèvre de l'intestin en face du point par où il vient de sortir; on lui fait suivre de ce côté un trajet semblable et symétrique en le faisant sortir en dernier lieu juste en face du point d'entrée primitif. On obtient ainsi, mieux qu'avec la suture de Lembert, un froncement qui augmente la pression des surfaces, assure leur contact et diminue les chances de redressement des bords infléchis. »

Lorsque la région le permet, s'il existe un plan aponévrotique au pourtour de l'anus, il faut essayer de rapprocher les bords de cet anneau fibreux avec un solide fil de catgut. La suture intestinale se trouve de la sorte soutenue en cas de distension, et on diminue les chances d'éventration ultérieure.

Dans un dernier temps, la peau est réunie par un troisième plan de suture.

Le procédé de suture de M, Chaput diflfère de celui de M. Perier en ce que M. Chaput adosse entre elles les deux surfaces muqueuses de rintestin préalablement avivées avec la curette tranchante, si bien qu41 en résulte une crête saillante à l'extérieur de la cavité intestinale et non à Tintérieur, comme après la suture de Lembert. L'essentiel est donc d'adosser entre elles deux surfaces saignantes.

Diverses conditions des deux bouts de l'intestin s'opposent à l'opération que je viens de décrire : c'est ainsi, par exemple, qu'il peut être impossible de trouver le bout inférieur, malgré les recherches les plus minutieuses et les plus prolongées, parce que ce bout est contourné, dévié, aplati, ou même presque oblitéré. Je ne parle pas ici des cas dans lesquels existe une cavité purulente intermédiaire à l'orifice intestinal et à l'orifice cutané, cas sur lesquels je reviendrai plus loin, et auxquels ne saurait évidemment convenir l'opération précédente.

Le chirurgien ne possède alors d'autres ressources, s'il ne veut pas considérer le malade comme incurable, que la laparotomie. Doit-il conseil 1er cette opération, qui expose d'une façon sérieuse la vie du malade? Il est évident qu'on ne saurait faire à cette question une réponse ferme. Si l'existence est menacée parle fait même de la maladie, il n'est pas douteux que la laparotomie est de rigueur. Mais si la santé générale est bonne, si le sujet n'éprouve d'autre inconvénient que les soins spéciaux exigés par une semblable infirmité, il est bien permis d'hésiter à conseiller l'opération. C'est alors surtout qu'il convient de tenir compte de l'âge et des conditions sociales du sujet, et qu'on doit n'opérer que sur sa demande, sans lui dissimuler la gravité de l'intervention, puisque la statistique apportée par M. Bouilly dans son mémoire donne 37,7 p. 100 de mortalité.

Lors donc que la vie est immédiatement menacée, lorsque la simple fermeture de l'anus contre nature a été reconnue impossible, ou lorsque le sujet, bien que jouissant d'une bonne santé générale, ne veut à aucun prix vivre dans ces misérables conditions, le chirurgien est autorisé à pratiquer la laparotomie.

L'opération so compose des temps suivants : ouvrir largement la cavité abdominale au niveau du point où siège l'anus. — Rechercher les deux bouts de l'intestin, les disséquer, les isoler. — En réséquer une portion, si cela paraît nécessaire. — Réunir les deux bouts l'un à l'autre par la suture de Lembert. — Réduire l'intestin dans la cavité abdominale en ayant soin de le maintenir

adossé à la paroi par un fil qui sort à Textérieur. — Fermer la plaie pariétale, à l'aide de plusieurs plans de suture, si cela est possible.

L'anus contre nature est susceptible de se rétrécir peu à peu au point de ne plus présenter qu'un étroit trajet : c'est alors une fistule stercorale. Il est, à la rigueur, possible qu'une fistule s'établisse d'emblée. La défécation se fait d'une façon régulière et les matières ne s'écoulent par la fistule que lorsqu'elles sont liquides. Il est, d'ailleurs, assez facile de s'opposer à leur sortie à l'aide d'un bandage compressif, et on peut observer la guérison spontanée.

La cautérisation au galvanocautère est un bon mode de traitement. Le grattage de lu muqueuse, préconisé par M. Ghaput, convient également bien. Sur une malade de mon service, que je lui confiai, et qui était atteinte d'une fistule stercorale crurale droite, M. Gbaput isola au bistouri le trajet fistuleux, en gratta la surface interne, le lia à sa base et le réséqua. La guérison fut rapide et complète.

A la suite d'un abcès développé au pourtour de l'intestin (c'est presque toujours au niveau du gros intestin et en particulier du caecum), il peut s'établir une ouverture intestinale en même temps qu'une ouverture cutanée. Entre ces deux ouvertures existe, dans l'épaisseur de la paroi abdominale, une cavité purulente plus ou moins large. Par l'orifice cutané on voit sortir du pus mélangé à des gaz et à des matières fécales, de môme qu'il s'écoule du pus par l'anus au moment de la défécation. Cette variété de fistule a été décrite, dans ces dernières années, principalement par Blin (de Bernay), sous le nom de fistule pyo-stercorale.

Il est assez difficile d'en établir le diagnostic exact, c'est-à-dire de reconnaître le siège de la perforation intestinale, ses dimensions ; de savoir si elle est unique ou multiple ; d'acquérir une notion précise sur les dispositions de la cavité intermédiaire.

Cet accident est grave en raison de l'épuisement qui peut atteindre le sujet et de la difficulté d'arriver à la guérison. Il est bon cependant, avant d'agir, d'attendre pendant un certain temps pour laisser à la nature le moyen de réparer le désastre, ou tout au moins d'en diminuer l'étendue; il faut attendre, si toutefois l'état du malade le permet, jusqu'à ce que les choses en soient arrivées à un état stationnaire, en se contentant de soins de propreté, de lavages ou d'injections antiseptiques, mais non toxiques.

Le traitement chirurgical devra être conduit de la manière suivante. Je pense qu^il est préférable de le diviser en deux temps : ne s'occuper d'abord que de la poche purulente, et, à une époque ultérieure, s'il y a lieu, oblitérer la perforation intestinale.

La cavité purulente intermédiaire à l'orifice cutané et à Torifice intestinal sera largement ouverte, nettoyée, grattée, traitée, en un mot, comme un abcès froid. On saura exactement, de la sorte, à quelle partie de la poche correspond l'orifice intestinal et les dispositions qu'aflfecte cet orifice. Comme il est indispensable qu'un orifice cutané persiste tant que le trou de l'intestin n'est pas bouché, on fera en sorte de placer ces deux orifices en regard l'un de l'autre, afin de transformer la fistule pyo-stercorale en fistule stercorale simple. Peut-être obtiendra-t-on ainsi la guérison définitive par la compression et quelques cautérisations, sans qu'il soit besoin de recourir à une opération autoplastique.

En cas de persistance de l'orifice, on se comporterait ainsi que je l'ai dit plus haut à propos de l'anus contre nature.

Dans certains cas exceptionnels, d'une gravité particulière, compromettant à bref délai la vie du malade, on serait autorisé à imiter la conduite de quelques chirurgiens, de Juliiard (de Genève) en particulier, c'est-à-dire à pratiquer la laparotomie et à exécuter les divers temps opératoires que j'ai énoncés dans le traitement de l'anus contre nature inopérable par les procédés ordinaires.

Occlusion mtestinale.

Au point de vue anatomo-pathologique, la définition de l'occlusion intestinale est simple, et il suffit pour cela de s'en rapporter au sens grammatical du mot occlusion : le calibre de l'intestin se trouve oblitéré par une cause quelconque. Mais le praticien doit savoir, et j'insiste sur ce point dès le début de ce chapitre, que les phénomènes produits par l'occlusion intestinale peuvent exister en clinique, sans que cependant le calibre de l'intestin ait disparu ou môme qu'il ait diminué, dans certains cas de péritonite, par exemple, ou môme d'atonie de l'intestin.

Trois problèmes sont à résoudre en présence d'un malade qui présente les signes d'une occlusion intestinale :

Existe-t-il une occlusion?

A quelle cause doit-on rattacher l'occlusion?

Quel traitement convient-il d'employer?

Exisle-t'il une occlusion? — Les signes par lesquels se révèle une occlusion intestinale sont la suppression des selles et l'absence d'évacuation des gaz par Tanus, et c'est à les bien constater que vous vous attacherez tout d'abord. Distinguez soigneusement 1 évacuation des matières solides de l'issue des matières liquides : dans le premier cas, en effet, les matières peuvent provenir du gros intestin, et ne prouvent pas que l'intestin grôle soit perméable. L'issue des matières liquides démontre, au contraire, la continuité du calibre du tube digestif.

Informez-vous avec soin auprès du malade, auprès des assistants, si, depuis le début des accidents, il n'a pas été rendu de gaz par l'anus. Tenez grand compte de ceux qui auraient pu être introduits dans le rectum par l'administration d'un lavement. L'absence complète et prolongée de gaz bien constatée est un signe à peu près pathognomonique d'occlusion intestinale; par contre, si vous acquérez la conviction qu'un gaz a été rendu, vous pouvez affirmer qu'il n'y a pas occlusion, ou du moins qu'elle est incomplète.

Un sujet atteint d'occlusion intestinale présente beaucoup d'autres symptômes, tels que : douleur, ballonnement du ventre, vomissements, etc., etc., mais ces symptômes se rencontrent dans un grand nombre d'affections et n'ont absolument rien de spécial à l'occlusion, si on les considère isolément.

Le diagnostic de l'occlusion intestinale ne repose donc que sur ces deux phénomènes : depuis un temps plus ou moins long, et malgré tous les moyens employés, le malade n'a rendu aucune matière fécale liquide, et depuis le même temps il n'a pas été évacué un seul gaz par l'anus.

A quelle cause doit-on rattacher r occlusion? — Après avoir établi qu'il s'agit bien d'une occlusion, il faut en rechercher la cause, et le praticien se trouve souvent alors dans le plus grand embarras, à ce point qu'il reste presque toujours dans le doute. La difficulté est si grande, qu'il peut même ne pas y avoir d'occlusion dans le sens propre du mot, bien que le malade ne rende ni matières fécales, ni gaz par l'anus. Une péritonite peut donner lieu aux mêmes phénomènes, non seulement la péritonite chronique, mais encore la péritonite aiguë, et surtout la péritonite par perforation. Il y a quelques années, mon collègue à l'Hô tel- Dieu, M. Bucquoy, dont la compétence est toute spéciale dans ce genre d'affections, me demanda près d'un de ses malades atteint

d'occlusion intestinale. L'apparition brusque des accidents avait fait songer à un étranglement interne beaucoup plus qu'à une péritonite. Pour diverses raisons, je ne jugeai pas à propos de pratiquer la laparotomie, et le malade succomba. Or, Tautopsie démontra qu'il s'agissait d'une péritonite généralisée. Il est vrai que la péritonite s'accompagne d'une augmentation de la température, tandis qu'on observe plutôt de l'hypothermie dans l'étranglement interne, mais la péritonite peut coïncider avec ce dernier accident, et l'embarras est grand pour établir le diagnostic, surtout si, à la suite d'une perforation, déterminée, je suppose, par un corps étranger, les accidents ont débuté brusquement et paraissent localisés en un point de l'abdomen.

Etant admis que le diagnostic de la cause est très difficile, parfois impossible, ce n'est toutefois pas un motif pour négliger d'y parvenir par l'examen minutieux des signes cliniques.

La première question à adresser est celle-ci : Les accidents sont-ils apparus subitement, ou bien se sont-ils développés lentement, progressivement?

Je suppose que le malade vous réponde : J'ai été pris brusquement, au milieu de la santé la plus parfaite. Voici alors ce qui s'est passé. Une violente douleur s'est déclarée tout à coup dans le ventre et presque aussitôt sont apparus des vomissements. Ceuxci, composés d'abord quelquefois des matières alimentaires prises au dernier repas, deviennent bilieux, puis bientôt fécaloïdes. Le ventre n'a pas tardé à se distendre plus ou moins, à se ballonner. La physionomie du malade s'est profondément altérée et revêt l'expression d'une vive souffrance.

Ce sont là, en définitive, les phénomènes que nous avons décrits comme propres aux hernies étranglées. Eh bien, il est extrêmement probable qu'il s'agit, dans ce cas, d'une occlusion intestinale par étranglement interne. Mais des causes multiples sont susceptibles de produire cet étranglement ; nous savons que l'intestin grêle peut se contourner sur lui-même (volvulus) ; qu'il peut se couder, soit sur lui-même, soit sur une bride péritonéale ; qu'il peut être noué par un diverticule; qu'il peut s'engager sous une bride, dans un anneau, dans une fossette; qu'il peut s'invaginer ; l'S iliaque est susceptible de se tordre (torsion de l'anse oméga). Je n'insisterai pas ici sur ces divers modes de l'étranglement interne, qui sont décrits et figurés partout, et dont il est, d'ailleurs aisé de comprendre le mécanisme.

Or, peut-on, en présence du malade, reconnaître à laquelle de ces causes on a affaire? 11 faut bien dire que non dans la très grande majorité des cas. L'invagination seule peut être soupçonnée, si Ton trouve une tuméfaction douloureuse dans le ventre, surtout dans la fosse iliaque droite, si le malade rend du sang par l'anus et, principalement, s'il sagit d'un enfant, mais c'est tout. Et, je le répète encore, le diagnostic de la cause est d'autant plus difficile à préciser (ju'il peut n'y avoir que de la péritonite.

J'ajoute, ce qui ne simplifie pas le diagnostic, qu'un épithéliome de l'intestin peut révéler sa présence subitement, au cours d'une santé parfaite, par des signes d'obstruction intestinale complète, persistante, ce dont il est malaisé de se rendre compte. J'en ai observé et opéré un cas absolument typique, N'a-t-on pas même signalé un spasme de l'intestin, un rétrécissement spasmodique s'accompagaant des phénomènes de l'occlusion.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'un sujet est pris subitement des accidents que je viens de décrire, le praticien est autorisé à porter le diagnostic suivant : occlusion intestinale par étranglement interne. C'est alors qu'il devra explorer avec le plus grand soin les diverses régions où se produisent les hernies décrites plus haut.

Le malade, interrogé sur le début des accidents, n'accuse plus une invasion subite : il était fréquemment atteint de constipation, alternant souvent avec de la diarrhée, quelquefois môme de véritable occlusion qui cédait à un purgatif, mais, depuis plusieurs jours, la constipation est devenue complète ; il ne rend plus de gaz par l'anus ; des vomissements sont apparus et le ventre est plus ou moins ballonné; bref, vous êtes en présence d'une occlusion intestinale à marche relativement chronique.

Le diagnostic de la cause est-il plus aisé que dans le cas précédent? Non, le plus souvent. Il est, à la rigueur, possible qu'une tumeur abdominale comprime suffisamment l'intestin pour en déterminer l'occlusion; le diagnostic est alors facile, mais le cas est tout à fait exceptionnel, même pour les tumeurs enclavées dans le bassin.

S'agit-il d'une péritonite chronique? d'une invagination chronique? d'une tumeur organique des parois de l'intestin? d'un rétrécissement de l'intestin? d'une obstruction de son calibre par des matières fécales ou par des corps étrangers?

Vous pourrez acquérir des présomptions plus ou moins grandes sur la cause première des accidents, mais il sera, le plus souvent, impossible d'arriver à une certitude. La péritonite chronique donne journellement lieu à des surprises cliniques. Un malade que j'opérai jadis pour un kyste du mésentère avait été soigné, pendant plusieurs semaines, dans le service de M. Millard pour une invagination chronique, et M. Raffmesque (auteur d'un bon travail sur l'invagination chronique de l'intestin) avait souvent examiné ce malade.

Sans doute, un sujet présentant les signes de la cachexie cancéreuse aura de grandes chances d'être atteint d'une lésion organique de l'intestin. Si le malade a été atteint antérieurement de dysenterie, il est vraisemblable qu'il s'agira d'un rétrécissement cicatriciel. Mais l'opérateur rencontre souvent une autre lésion que celle qu'il avait soupçonnée, et n'est-ce pas toujours par hasard que l'on a trouvé les corps étrangers de l'intestin?

A défaut de la cause qui a produit l'occlusion, pouvons-nous au moins en reconnaître le siège? Le degré de distension du ventre fournit à cet égard des indications assez précises : si l'occlusion occupe la partie inférieure de l'intestin grêle, et surtout le gros intestin, le ventre est extrêmement ballonné, puisque toute la partie située au-dessus de l'obstacle est distendue, et l'on voit les anses de l'intestin grêle se dessiner à la surface de la peau, surtout si la paroi est mince. A mesure que le point rétréci se rapproche de l'estomac, le ventre est moins distendu, et ce dernier l'est à peine, si l'obstacle siège au voisinage du duodénum.

Les phénomènes généraux sont loin de présenter la même intensité chez tous les sujets, et surtout de suivre une marche uniforme. Certains malades n'offrent que peu de modifications dans leur habitus extérieur après plusieurs jours d'étranglement, tandis que d'autres, rapidement amaigris et émaciés, ne tardent pas à revêtir l'aspect de ce que l'on a appelé le choléra herniaire. Ces derniers phénomènes se rencontrent principalement lorsque l'étranglement siège très haut sur l'intestin grêle et qu'il ne reste plus qu'une très petite surface pour l'absorption. C'est aussi dans ce dernier cas que les vomissements surviennent rapidement et sont incessants.

Le traitement de l'occlusion intestinale ne laisse pas moins de doutes dans lesprit du praticien que le diagnostic. Quelques

chirurgiens ont, cependant, essayé de donner des règles simples et précises, analogues à celle que formula jadis Gosselin pour les hernies.

Voici en résumé leur raisonnement :

Un sujet, atteint d'occlusion intestinale, abandonné à lui-môme, est voué à une mort à peu près fatale. Lorsque l'emploi des moyens médicaux, continué pendant quelques heures, n'a pas réussi à ouvrir les voies, il faut tout de suite recourir au traitement chirurgical, parce que l'opération a d'autant plus de chances de réussir qu'elle est pratiquée à une époque plus rapprochée du début des accidents.

Le raisonnement serait acceptable, s'il était démontré que le traitement médical prolongé pendant plusieurs jours n'a jamais été suivi de résultat et si, d'autre part, l'opération ne présentait pas, malgré l'antisepsie, une gravité exceptionnelle (je parle seulement de la gastrotomie et non de l'entérotomie).

Et, d'ailleurs, n'est-il pas évident qu'il faut tenir compte de la cause probable de l'occlusion ? Si la vraisemblance est pour un rétrécissement de l'intestin, pour un corps étranger, n'y a-t-il pas lieu d'insister sur les purgatifs ? La temporisation n'est-elle pas encore préférable dans l'invagination ?

Les accidents ont débuté brusquement et l'occlusion est complète ; le malade jouissait antérieurement d'une parfaite santé : il s'agit donc, probablement, d'un étranglement vrai. On administre ordinairement un purgatif qui est généralement vomi, mais, s'il n'y a pas grand inconvénient à commencer ainsi le traitement, il n'y faut pas revenir une seconde fois, sous peine de fatiguer inutilement le malade. Les lavements purgatifs n'ont pas le même inconvénient, bien qu'il soit inutile d'y insister quand on a bien constaté que leur effet est nul.

Les moyens auxquels il faut recourir tout de suite sont : les douches gazeuses par l'anus et Télectrisation.

Les douches gazeuses s'appliquent de deux façons : la meilleure consiste à introduire, aussi loin que possible, dans le rectum une sonde œsophagienne et à pousser dans l'intestin par cette sonde le contenu d'un siphon d'eau de Seltz par pressions successives. La distension du gros intestin détermine sans doute sur Tintestin grêle une action mécanique qui suffit à le dérouler, à le dégager de la bride quiTenserre, de l'anneau où il est introduit, ou le force à se redresser, s'il n'est que coudé. Si le praticien n a

TiLLAUx. — Chirurgie cliniquem Jl. — 6

pas à sa disposition un siphon d'eau de Seltz, il peut insuffler de l'air directement dans la sonde à l'aide d'un soufflet ordinaire, en surveillant la distension de l'intestin.

Cette manœuvre, à laquelle on a dû des succès, peut être répétée un certain nombre de fois sans inconvénient.

L'électrisation est un moyen plus puissant encore que la douche d'air. Le meilleur mode d'administration parait être celui de Boudet de Paris, qui employait les courants continus et les appliquait de la manière suivante.

Il se servait d'une pile de Gaiflfe composée de quatorze à seize éléments. L'appareil est disposé de cette façon : 11 y a un pôle rectal et un pôle externe. Le pôle rectal se compose d'une grosse sonde en gomme, que l'on introduit dans le rectum aussi profondément que possible. Cette sonde est munie d'un mandrin métallique tubulaire dont l'extrémité n'atteint pas le niveau de l'œil de la sonde. Ce mandrin est rattaché par un fil conducteur à l'un des fils de la batterie, et, au moyen d'un tube do caoutchouc, on le raccorde avec la canule d'un irrigateur ordinaire plein d'eau salée. Cette eau traverse le mandrin, s'y électrise, et remplit l'intestin en portant l'électricité sur tous les points où elle entre en contact avec la muqueuse ; elle joue le rôle d'un excitateur liquide très étendu.

Le pôle externe consiste en une lar^e plaque de peau de chamois mouillée, posée sur la région dorsale. Le courant est appliqué pendant un quart d'heure. S'il n'y a pas de débâcle, on renouvelle deux ou trois fois la tentative.

Le sens du courant importe peu, cependant le pôle rectal doit être de préférence négatif.

S'il faut obtenir des contractions énergiques, on renverse le courant d'une façon brusque.

Si l'on n'a pas à sa disposition une machine à courants continus, on peut se servir utilement de la machine à courants induits en promenant l'un des pôles sur les divers points de la paroi abdominale, l'autre restant fixe ; il m'a semblé avoir obtenu de bons résultats de ce moyen.

Nous sommes tous d'avis que lorsque ces tentatives ont complètement échoué, il faut recourir à Topératioii, et je pense, pour mon compte, que l'opération ne doit pas être tentée, à moins de cas tout à fait spéciaux, avant l'emploi préalable de ces deux modes de traitement. Mais voici où la difficulté commence :

combien de temps convient-il d'en continuer Tusage avant de déclarer qu'ils ont définitivement échoué ? Quelques heures seulement, ou bien un ou deux jours et même plus ? Quel est, en un mot, le moment psychologique où l'on doit proposer l'opération au patient ?

DansThypothèse où nous nous sommes placés d'un étranglement interne vrai, il est évident que la conduite à tenir est d'ouvrir le ventre au plus vite et d'aller à la recherche de l'anse étranglée, afin de la dégager ; mais il faut bien reconnaître que cette opération, même habilement conduite et suivie d'un bon résultat immédiat, présente une extrême gravité; et j'en suis tellement convaincu, que je ne puis m'empêcher de faire le raisonnement suivant : Sans doute, chaque heure qui s'écoule augmente le danger de l'affection, mais la prolongation de l'emploi des moyens médicaux donne peut-être encore plus de chances de vie au malade qu'une opération rapide, car, en définitive, la guérison a pu survenir alors que tout paraissait commander l'intervention. En voici un exemple :

Un homme atteint d'étranglement interne est envoyé du service de mon collègue et ami M. Mesnet dans le mien. Les phénomènes d'étranglement avaient débuté brusquement à trois heures du matin, dans la nuit du 2 janvier. Il passa dans la salle Saint- Côme le 8 janvier. Les accidents étaient si menaçants que je fis transporter le malade dans la salle spéciale d'ovariotomie, tout en prescrivant les douches gazeuses et l'électrisation de la paroi abdominale. Le 9, les accidents n avaient pas augmenté et le malade prétendait avoir rendu des vents : il repoussait, d'ailleurs, énergiquement toute opération. Le iO au matin, même état avec une prostration extrême et vomissements incessants ; température 36**,8 ; dans l'après-midi, c'est-à-dire après huit jours d'occlusion complète, survint une débâcle.

La convalescence fut assez longue, mais le malade a complètement guéri et repris son métier de plongeur.

Est-ce à dire que je repousse la gastrotomie dans l'étranglement interne ? Non, certainement, mais je ne puis me décider à opérer hâtivement, comme dans les hernies, par exemple. J'estime qu'il faut avoir épuisé, et au delà, toutes nos ressources thérapeutiques, et surtout tenir grand compte du degré de résistance dji malade. Je suis le premier à reconnaître que ces préceptes ne sont pas très nets, puisqu'il y a là une question d'im-

pression personnelle, mais il faut bien avouer qu'il en est souvent ainsi dans la pratique chirurgicale.

L'opération est résolue : surgit alors un nouveau problème d'une haute importance. Deux genres d'opération peuvent être opposés à l'occlusion intestinale : l'un consiste à ouvrir simplement l'intestin dans un point situé au-dessus de Tobstacle, sans se préoccuper de ce dernier, et à établir un anus contre nature : c'est Ventérotomie ; Tautre a pour but d'aller à la recherche de l'étranglement en ouvrant franchement la cavité abdominale : c'est la gastrotomie,

A laquelle de ces deux opérations convient-il d'avoir recours?

Nous retrouvons encore ici les mêmes difficultés, les mêmes incertitudes qu'à propos du diagnostic, puisqu'une notion précise de la lésion est nécessaire pour établir de bonnes indications thérapeutiques et que cette notion nous fait le plus souvent défaut.

Nous ne pouvons donc pas dire aujourd'hui d'une façon absolue : Dans telle circonstance vous pratiquerez Tentérotomie et dans telle autre la gastrotomie. 11 est certain que cette dernière opération est beaucoup plus rationnelle que la première, puisqu'elle s attaque directement à la cause et non pas seulement à Teffet, mais elle est aussi infiniment plus grave. Cependant, lorsque les accidents ont pris une allure aiguë, lorsque tout vous fait songer à une occlusion par étranglement interne, c'est à la gastrotomie qu'il convient d'avoir recours. Si, au contraire, l'étranglement est à forme chronique, si, surtout, vous soupçonnez l'existence d'une péritonite, d'un rétrécissement par lésion organique, pratiquez une opération palliative, c'est-à-dire l'entérotomie. Toutefois, si les antécédents du malade, son âge, la marche de son afTection, étaient conformes à l'idée d'un rétrécissement cicatriciel purement fibreux, il n'est pas douteux que c'est à la gastrotomie qu'il faudrait avoir recours. Dans l'obstruction de l'intestin par corps étrangers, l'entérotomie est préférable à la gastrotomie, parce que vous parez ainsi aux accidents mortels et donnez le temps à l'intestin de se débarrasser. Dans l'invagination, au contraire, la gastrotomie est préférable. Du reste, cette question de thérapeutique est si obscure que, dans une discussion à la Société de chirurgie sur ce sujet, l'un disait : « Lorsque j'ai des doutes sur la cause de l'occlusion, je

ENTÉROTOMIE. 85

donne la préférence à Tentérotomie, » tandis qu'un autre répondait d'une façon plus rationnelle, au moins en apparence : « C'est surtout en cas de doute qu'il faut ouvrir la cavité abdominale. »

Disons encore en faveur de l'entérotomie que non seulement cette opération est beaucoup moins grave que la gastrotomie, mais qu'elle est aussi d'une exécution plus simple, plus aisée, circonstance qui n'est pas sans valeur pour les praticiens peu familiarisés avec la chirurgie abdominale et insuffisamment outillés. Avec l'entérotomie, vous êtes toujours assuré de remplir une indication, de soulager le malade, de donner à la cause qui a produit l'occlusion le temps de disparaître, si toutefois cela est possible, et, si cette cause persiste, à l'attaquer plus tard directement ; avec la gastrotomie vous serez peut-être réduit à refermer la cavité abdominale sans même avoir trouvé l'obstacle.

Je me résume on disant : théoriquement, la gastrotomie est le véritable traitement chirurgical de l'occlusion intestinale, mais, pratiquement, l'entérotomie doit être employée toutes les fois qu'on n'a pas une notion suffisamment précise sur la nature et le siège de l'obstruction.

Eniérotomie, — L'incision doit porter sur la partie distendue de l'intestin, dans un point aussi rapproché que possible de son extrémité inférieure. Nélaton, à qui Ton doit la technique de l'entérotomie, fit, à cet égard, une remarque très judicieuse, à savoir qu'en pratiquant l'incision dans la fosse iliaque droite on avait toutes les chances pour tomber sur une portion d'intestin grêle voisine du cœcum, ce que l'expérience a bien des fois permis de vérifier. Quant au siège de l'incision, la formule est donc la suivante : Incisez au niveau de la fosse iliaque droite, à quelques travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale, et ouvrez la première anse d'intestin qui se présente.

Faites à la peau une incision de 4 à 5 centimètres; divisez méthodiquement les diverses couches delaparoiabdomimale jusqu'à ce que vous arriviez sur une anse intestinale. Laissez cette anse en place, ne l'attirez pas au dehors, ne cherchez pas à la décoller, •et surtout ne l'ouvrez pas avant de l'avoir suturée à la paroi abdominale. Pour faire la suture, servez-vous d'une aiguille courbe très fine et de fils de soie. Commencez par fixer l'intestin aux angles supérieur et inférieur de la plaie. Suturez ensuite les lèvres par des points séparés l'un de l'autre de 4 à 5 millimètres

environ. Introduisez Taiguille juste sur la partie moyenne de l'anse intestinale, traversez la paroi, ressortez à 5 ou 6 millimètres en dehors, et traversez ensuite la paroi abdominale dans le point correspondant ; adossez, autant que possible, les surfaces péritonéales entre elles. Suturez Tautre lèvre de la même façon, en ayant soin de faire pénétrer Taiguille sur la ligne médiane tout près des points où elle a pénétré pour la suture de la première lèvre, afin d'éviter une perte de substance do la paroi intestinale. Faites vos efforts pour ne pas traverser de part en part la paroi intestinale, ce qui sera, d'ailleurs, souvent difficile, tant elle est parfois distendue etamincie. Les fils étant solidement fixés, ouvrez l'intestin entre les deux rangées de fils.

Gastrotomie. — Lorsqu'on possède des données sérieuses sur le siège de l'étranglement, il est indiqué d'ouvrir labdomen dans le point correspondant à l'obstacle : mais, ce renseignement étant exceptionnel, c'est sur la ligne médiane qu'il convient, en général, de pratiquer Tincision, comme nous le faisons pour l'ovariotomie. Il sera bon d'opérer sur le lit spécial qui nous sert pour cette dernière opération, et l'on s'entourera des mômes précautions antiseptiques.

Aussitôt que l'abdomen est ouvert, l'intestin grêle distendu tend à se précipiter au dehors, et cet accident constitue Tune des principales difficultés opératoires. La recherche de l'agent d'étranglement dans la cavité abdominale n'est pas chose aisée, et voici comment je conseille d'y procéder. Allez tout de suite dans la fosse iliaque droite à la recherche du capcum en faisant soulever le mieux possible par un aide les anses intestinales distendues. Lorsque vous avez le ca»cum sous les yeux, vous acquérez immédiatement une notion capitale : ou bien cet intestin est distendu, ou bien il ne lest pas : dans la première hypothèse, lobstacle siège donc sur le gros intestin, et vous n'avez plus qu'à diriger vos recherches dans ce sens. Si le ca»cnm n est pas distendu, c'est que l'obstacle gît sur l'intestin grêle, et vous recherchez aussitôt la portion de cet intestin qui s'abouche dans le ciecum. Cette partie est nécessairement rélrécie, ratatinée, blanchâtre. Il faut la siiisir dans les doigts et la dévider en quelque sorte : vous ne iKiUvez manquer, en agissant ainsi, d'arriver sur robstaele d'une façon méthodique, et en causant le moins do dégâts possible.

Lue fois l'obstacle découvert, vous agirez évidemment d'une

GASTROTOMIE. 87

façon différente suivant sa nature : Il faudra dénouer Tintestin, le détordre, le redresser, le dégager d'au-dessous d'une bride. Il est remarquable de voir combien un faible effort suffit souvent, dans ces conditions, pour ce dégagement. Il m est arrivé même plusieurs fois de ne pas me rendre compte du moment où il s'opérait, le simple dé vidage déterminant ce résultat, constaté par le passage immédiat des gaz dans le bout inférieur, qui se gonfle aussitôt. On conçoit que, dans ces cas, le plus petit effort exercé au bon endroit sur l'intestin avant l'opération eût pu amener laguérison; c'est, sans doute, alors que réussissent principalement les douches gazeuses et l'électrisation, et qu'a pu réussir jadis l'ingestion d'une certaine masse de mercure, moyen aujourd'hui abandonné. On aurait, paraît-il, guéri des étranglements internes par le lavage de l'estomac, sans doute aussi dans les mêmes circonstances. Il est également très probable que, dans ces circonstances, un massage méthodique et très modéré de Tabdomen pourrait avoir le même succès.

Si l'intestin est solidement serré par une bride ou un anneau, le débridement est nécessaire, et on se rend bien compte de l'inutilité de tout autre genre d'intervention.

Dans l'invagination, l'indication est, sans doute, de désinvaginer l'intestin en exerçant de légères tractions aux deux extrémités du cylindre, mais, pour peu que l'affection date de quelques jours, et s'il s'agit surtout d'une invagination chronique, les adhérences seront telles, qu'on ne pourrait obtenir ce résultat et la résection du bout invaginé sera nécessaire.

C'est aussi à la résection qu'on devra recourir s'il s'agit de rétrécissement organique ou inflammatoire, et nous savons que l'étendue de l'affection n'est pas une contre-indication, puisque Kœberlé a réséqué, avec succès, 2 mètres d'intestin rétréci. Après la résection, on suturera les deux bouts l'un à l'autre ,par la suture de Lembert, en préservant bien la cavité péritonéale. Multipliez les points de suture, afin de pouvoir prendre moins de hauteur de la paroi sans compromettre la solidité, ce qui diminuera d'autant la crête saillante du côté de la cavité intestinale. C'est alors surtout que convient le bouton de Murphy.

Lorsqu'on trouve une lésion organique de l'intestin telle, que l'ablation en est impraticable, il faut faire un anus contre nature ou mieux une entéro-anastomose^ c'est-à-dire unir la portion d'intestin située au-dessus de l'obstacle à l'S iliaque. Il m'est impos-

sible, étant donné le plan de cet ouvrage, de décrire les divers procédés opératoires mis en usage pour pratiquer une entéroanastomose. Je signalerai, en particulier, le procédé de mon chef de clinique, M. Souligoux, qui établit une large communication latérale sans ouvrir préalablement Tintestin, et écarte ainsi Tune des principales causes d'infection. Je crois ce procédé supérieur à la suture après ouverture de rintestin, aux boutons de Murphy ou de M. Chaput.

D. — Tumeurs de rabdomen.

L'étude des tumeurs abdominales a pris, dans ces dernières années, une importance toute particulière en raison des opérations nouvelles auxquelles elles donnent lieu. Depuis que Tovariotomie est entrée dans la pratique courante de la chirurgie, la laparotomie a été appliquée au traitement des tumeurs de toute nature développées dans d'autres organes, de telle sorte qu'un grand nombre d'affections, qui n'avaient qu'un intérêt purement anatomo- pathologique, sont entrées dans le domaine de la clinique et de la médecine opératoire.

Cette étude est entourée d'extrêmes difficultés, non seulement parce que le nombre de ces tumeurs est considérable, mais encore parce que le diagnostic est souvent des plus obscurs, et môme, il faut bien le dire, parfois impossible.

Comme plusieurs de mes collègues, j'ai vu et opéré depuis quelques années un grand nombre de tumeurs abdominales ; les examens techniques, faits publiquement par les élèves de mon service, ont souvent porté sur ce sujet, et j'ai acquis à cet égard une cer- 'taine expérience ; aussi, malgré les points nombreux qui restent obscurs, je crois pouvoir fournir au praticien des éléments qui le guideront à travers ce dédale compliqué de la chirurgie abdominale.

Avant d'entrer dans le détail de cette étude, il me semble utile de présenter quelques considérations générales sur la méthode à suivre dans l'examen des malades et sur les signes communs à l'ensemble des tumeurs de cette région.

Sachez d'abord qu'une cause d'erreur, et elle est assez commune, peut résulter de l'accumulation de la graisse dans l'épaisseur de la paroi abdominale. Lorsque le fait se produit sur une femme jeune, dans la partie sous ombilicale, et avec quelque

TUMEURS DE L^ÂBDOMEN. 80

rapidité, on peut croire, et les malades croient souvent à l'existence d'une grossesse ou d'un kyste de Tovaire. Mais il est facile de saisir de chaque main entre le bord cubital la masse adipeuse, de la soulever, de la mobiliser en avant de l'aponévrose du grand oblique, même lorsque celle-ci est tendue. De plus, la percussion donne une certaine sonorité.

L'absence de limitation vous fait exclure l'idée d'un lipome sous-cutané.

Un œdème considérable de la paroi pourrait également tromper le praticien, mais l'empreinte des doigts, le déplacementdu point œdématié, suivant l'attitude du sujetet la sonorité à la percussion, lèveront tous les doutes, sans parler des autres signes propres à l'affection génératrice de l'œdème.

J'en dirai autant du relâchement de la paroi abdominale qui, chez certaines femmes, succède à la grossesse. La paroi très amincie se laisse distendre par les viscères, et on pourrait croire à première vue à l'existence d'une tumeur : mais il suffit de la plus simple attention pour dissiper Terreur, puisque partout existe de la sonorité et qu'il n'y a pas de fluctuation.

Il s'agit donc bien d'une tumeur.

La première question à résoudre est celle-ci : La tumeur est-elle développée dans la paroi de l'abdomen, ou bien est-elle contenue dans sa cavité ?

La réponse k cette question est des plus faciles lorsque la tumeur est sous-cutanée : celle-ci fait alors un relief appréciable à la vue, la main en suit nettement les contours et la détache, en quelque sorte, du plan de la paroi : mais voici le signe pathognomonique, si nous supposons la tumeur mobile, ce qui d'ailleurs est la règle : mettez le malade dans la position horizontale, la paroi abdominale étant bien relâchée ; saisissez la tumeur et imprimezlui des mouvements ; vous la trouverez mobile; ordonnez alors au malade de se mettre sur son séant et opposez-vous à ce mouvement en appliquant une main au-devant de la poitrine : la paroi abdominale se transforme aussitôt en un plan résistant ; si, à ce moment, la tumeur continue à être mobilisable sous la peau, c'est qu'elle est sous-cutanée. Cette exploration est surtout précieuse lorsque la paroi abdominale est chargée d'une graisse abondante qui masque les contours de la tumeur.

Lorsque celle-ci occupe l'épaisseur de la paroi abdominale, le cas peut devenir beaucoup plus obscur.

90 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'aBDOMEN.

L'exploration précédente vous a démontré que la tumeur siège en arrière de Taponévrose, mais est-elle dans la paroi ou dans la cavité de Tabbomen ?

Si la masse fait une saillie très appréciable à Tœil, si elle est bien circonscrite, si on peut la saisir entre les doigts, passer la main presque au-dessous d'elle, il y a de fortes présomptions pour qu'elle occupe la paroi : mais c est loin d'être une certitude. En eflfet, lorsque le sujet est maigre, la tumeur peut être saillante à l'extérieur, bien que située dans la cavité abdominale ; si le sujet est gras, la graisse en dissimule le pourtour, et le toucher en constate moins aisément les caractères.

Voici les autres modes d'exploration : placez-vous de manière à regarder la tumeur de profil et fixez un point quelconque de sa surface, un relief, s'il en existe, et commandez au malade de faire une grande inspiration : si la tumeur s'abaisse d'une façon nettement appréciable pendant l'inspiration en suivant les mouvements du diaphragme, c'est qu'elle siège dans la cavité, car une tumeur de la paroi se porte en avant pendant ce mouvement respiratoire, mais ne descend pas. Toutefois, si la tumeur ne suit pas le mouvement du diaphragme, cela ne prouve nullement qu'elle n'est pas dans la cavité, pour plusieurs raisons : d'abord, elle peut être adhérente à la paroi ; ensuite, elle peut occuper un organe, le rein, par exemple, l'épiploon, etc., qui ne subissent pas le mouvement de descente pendant l'inspiration.

Si la paroi est si épaisse que l'œil ait peine à fixer la tumeur, appliquez aplat la main sur cette dernière pendant que le malade respire, vous pourrez constater le phénomène et, en percevant le mouvement de glissement de haut en bas et de bas en haut, vous aurez môme quelquefois l'occasion de percevoir dans cette manœuvre un signe sur la valeur duquel nous reviendrons plus loin: la crépitation.

Mais il est une exploration qui établit le diagnostic d'une façon à peu près certaine, pour peu que la tumeur ait quelque volume. Lorsque la paroi abdominale est molle et détendue, si vous saisissez la tumeur à pleine main, vous en sentez les limites, qu'elle siège ou non dans la cavité. Or, faites tendre la paroi par la manœuvre que j'ai indiquée précédemment : si la tumeur est dans la paroi, nous avons déjà dit qu'elle deviendra immobile de mobile qu'elle était, mais elle n'aura pas disparu, vous la sentirez toujours sous la main, c'est le cas des tumeurs intramusculaires. Si, au con-^

traire, elle siège dans la cavité, la paroi abdominale deviendra une véritable muraille à travers laquelle vous ne sentirez plus rien.

Il faut, cependant, faire encore ici une exception, et c'est ce qui rend cette étude difficile; l'exploration précédente donne un résultat pour les tumeurs qui siègent immédiatement sous Taponévi?ose ou dans Tépaisseur des muscles, mais, supposez une tumeur occupant la couche celluleuse sous-péritonéale, la distinction devient alors impossible, car la tumeur se trouve masquée par la contraction des muscles de Tabdomen, tout comme si elle occupait la cavité.

Ce que je viens de dire ne s'applique qu'aux tumeurs limitées à un point de la région abdominale, car, lorsque la cavité entière est occupée par une masse volumineuse, le diagnostic s'impose à ce point, qu'on ne songe même pas à la paroi.

L'examen nous a démontré que la tumeur occupe la paroi, nous savons qu'elle est située en avant ou en arrière de l'aponévrose. Pouvons-nous aller plus loin, savoir, par exemple, entre quels plans musculaires elle est placée, si elle est plus ou moins rapprochée du péritoine, circonstance d'une haute importance pour le traitement? Non, nous ne le pouvons pas.

Il faut alors déterminer la nature de la tumeur pariétale. Estce une tumeur solide, est-ce une tumeur liquide? S'agit- il d'un lipome, d'un fibrome, etc.? Nous reviendrons plus loin sur ce sujet dans le chapitre consacré à l'étude particulière des tumeurs de la paroi abdominale.

La tumeur est intra-abdominale. Votre premier soin sera d'en déterminer, aussi exactement que possible, le siège précis ; ainsi vous direz : La tumeur occupe l'hypocondre droit, le mésogastre, l'hypogastre, etc. ; si la tumeur est rigoureusement limitée à l'une de ces régions, sa situation éveillera déjà dans l'esprit des présomptions en faveur du siège anatomique : vous songerez, naturellement, au foie, à la rate, au rein, suivant que la tumeur occupera l'hypocondre droit, l'hypocondre gauche ou l'un des flancs.

Examinez ensuite la conformation extérieure de la tumeur; celle-ci est-elle régulière à sa surface, ou bien est-elle bosselée ? Les plus légères inégalités seront notées avec soin, car c'est ainsi, par exemple, que vous reconnaîtrez si un kyste de l'ovaire est uni ou multiloculaire.

Exercez alors la palpa tion. Pour cela, promenez les deux mains

à plat sur tous les points de la tumeur, vous pourrez de la sorte reconnaître de très légères inégalités qui avaient échappé à la vue seule. Vous apprécierez surtout le degré de consistance de la tumeur, vous saurez si elle dure, molle, ou rénitente. Vous noterez si la consistance est la môme dans tous les points.

Ainsi donc, arrivés à cette période do notre examen clinique, nous pourrons résumer les notions acquises en disant : Tumeur intra-abdominale, occupant telle ou telle région, de forme régulière ou irrégulière, de consistance uniforme ou inégale.

La palpation permettra quelquefois de percevoir un bruit de frottement plus ou moins fort, la crépitation propre aux séreuses enflammées. Ce bruit révèle la production d'adhérences entre la tumeur et le péritoine pariétal, ou simplement Texistence de deux surfaces inégales frottant Tune contre l'autre. Ce signe est favorable, car il fournit la preuve d'une péritonite partielle, il prouve ou bien qu'il n'y a pas d'adhérences à ce niveau, ou bien que ces adhérences sont lâches et faciles à détacher.

Recherchez alors s'il existe ou non de la fluctuation. Je renvoie le lecteur à la page 6 du premier volume de cet ouvrage pour la technique à suivre. Du reste, la manœuvre diffère souvent avec chaque cas particulier; c'est ainsi qu'une tumeur du petit bassin demandera évidemment un autre mode d'exploration qu'une tumeur du foie : nous y reviendrons donc en détail. Disons, toutefois, que la fluctuation est diflicile à percevoir dans un ventre entouré d'une masse adipeuse épaisse.

Il peut exister dans la cavité abdominale une tumeur, en même temps qu'une couche de liquide intrapéritonéal qui l'enveloppe. Si la couche liquide est très épaisse, il est impossible de sentir la tumeur, mais, si la couche est mince, on peut la refouler en déprimant brusquement la paroi avec la pulpe des doigts, et l'on arrive alors sur un corps résistant.

Ayez enfin recours à la percussion. Ce mode d'exploration fournit les renseignements les plus précieux pour le diagnostic, et aussi pour le traitement des tumeurs abdominales. C'est à l'aide de la percussion que, le plus souvent, vous distinguez tout de suite, par exemple, une ascite d'un kyste de l'ovaire. Si la percussion vous donne le frémissement hydatique, vous n'avez plus qu'à déterminer le point de départ du kyste.

La percussion a pour but de nous faire reconnaître si la tumeur est mate, ou bien si elle est sonore. Dans le premier cas, la tumeur

est immédiatement en contact avec les parois de labdomen, dans le second, des anses intestinales sont interposées entre elles et là paroi. "Ce point est si important que je m'en servirais volontiers comme base d'une classification clinique des tumeurs de Tabdomen : Tumeurs recouvertes par l'intestin^ tumeurs non recouvertes par rintestin.

Les dispositions anatomiques sont telles, en effet, que les tumeurs parties de certains organes, ou môme de certaines parties d'organe, sont nécessairement recouvertes par l'intestin, tandis que d'autres n'en sont jamais recouvertes. On conçoit aisément de quel poids pèse cette considération dans l'établissement du diagnostic. Sans doute, on a signalé des exceptions résultant de rapports anormaux ou d'adhérences pathologiques : on a trouvé, par exemple, l'intestin en avant d'un kyste de l'ovaire; de même, il se pourrait qu'une tumeur du mésentère arrivât au contact immédiat de la paroi, mais les exceptions, dont il faut, à coup sûr, tenir grand compte en clinique, ne doivent cependant pas empêcher de formuler des règles applicables à la presque universalité des faits.

Il me paraît utile d'entrer à cet égard dans quelques détails anatomiques dont les auteurs ne se sont pas suffisamment occupés jusqu'ici ; ils nous sont indispensables pour arriver au diagnostic de la tumeur dont nous avons entrepris l'examen, pour en déterminer surtout le siège anatoniique.

Il est tout un groupe de tumeurs abdominales qui sont toujours recouvertes par l'intestin: ce sont les tumeurs du rein, du pancréas, de l'arrière-cavité des épiploons et du mésentère. Pour qu'une tumeur développée dans ces organes arrivât au contact direct de la paroi, il faudrait une éraillure du péritoine, ce qui est, à la rigueur, possible, mais tout à fait exceptionnel.

Dans un autre groupe, les tumeurs ne sont jamais recouvertes par l'intestin, exemple : les tumeurs du grand épiploon. D'après les rapports anatomiques de ce feuillet séreux, on ne comprendrait pas, en effet, comment une anse d'intestin viendrait se placer en avant. Aussi, lorsqu'une tumeur siège vers le milieu de la cavité abdominale, qu'elle n'offre de connexions ni avec le foie, ni avec le bassin, et qu'elle est mate sur toute son étendue, peuton affirmer qu'elle occupe le grand épiploon.

Je citerai encore les tumeurs de la face convexe du foie, qui sont toujours en contact immédiat avec la paroi costo-abdomi-

nale. Il en est de même des kystes de Tovaire. A peine développé, le kyste s'applique contre la paroi antérieure de l'abdomen comme le fait l'utérus gravide; à mesure qu'il augmente de volume, le kyste refoule les viscères en haut et sur les côtés : aussi, faut-il, dans ce cas, pratiquer très soigneusement la percussion de haut en bas et transversalement, et si, en un point de la face antérieure du kyste vous rencontrez nettement une bande de sonorité, concluez-en que l'ovaire n'est pas le point de départ de la tumeur : c'est du moins extrêmement probable.

Je crois devoir établir un troisième groupe dans lequel rentrent les tumeurs qui peuvent être recouvertes par l'intestin, mais ne le sont pas nécessairement. Ce groupe comprend les tumeurs de la face inférieure du foie et celles de la rate.

Occupons-nous d'abord de la face inférieure du foie. Il ma semblé que les distinctions suivantes jetteraient quelque clarté dans ce sujet obscur. On doit diviser les tumeurs de la face inférieure du foie en celles qui naissent en avant de l'épiploon gastro -hépatique et celles qui naissent en arrière de cet épiploon. A moins de dispositions anatomiques spéciales, produites surtout par des adhérences anormales, les tumeurs qui naissent en avant de l'épiploon arrivent au contact immédiat de la paroi abdominale sans interposition d'intestin. Or, en avant de l'épiploon nous trouvons une partie du lobe droit, tout le lobe gauche, et la vésicule biliaire. Les tumeurs qui naissent en arrière de l'épiploon gastro-hépatique sont nécessairement recouvertes par des portions du tube digestif: nous trouvons en ce point le lobe de Spigel et une partie du lobe droit.

Remarquez, cependant, que la distinction précédente ne saurait s'appliquer à toute l'étendue de la face inférieure du foie, puisque la partie de cette face située à droite de l'hiatus de Winslow ne possède pas d'épi ploon qui la divise. C'est en ce point que le foie présente ses rapports intimes avec le rein droit et que se trouve Tempreinto rénale. Il est donc possible, il est même probable, que toute tumeur de la face inférieure du foie développée à droite de l'hiatus de Winslow, là où ne se trouve pas d'épiploon gastro-hépatique, présentera avec la paroi abdominale les mêmes rapports que celle de la face convexe, c'est-à-dire qu'il ne se trouvera pas d'anse intestinale interposée. Si Ton considère qu'en raison de la contiguïté du rein et de cette partie du foie les tumeurs nées de ces deux organes occuperont à peu près exacte-

ment le même siège dans la cavité abdominale, on comprendra que la présence d'une anse intestinale en avant de la tumeur constituerait. une très forte présomption en faveur d'une tumeur du rein.

Ce qui ressort de cette étude, c'est que les tumeurs nées du foie seront dans la grande majorité des cas en rapport immédiat avec la paroi abdominale, mais que, cependant, certaines de ces tumeurs, en particulier celles qui tirent origine de la face inférieure de l'organe en arrière de Tépiploon gastro-hépatique, seront séparées de la paroi par une portion du tube digestif : aussi, le diagnostic de ces dernières présente-t-il la plus grande obscurité.

La rate est par sa face externe, de môme que le foie par sa face convexe, en rapport direct avec la paroi thoraco-abdominale : aussi, les tumeurs développées dans la rate (et sous ce nom j'entends aussi l'hypertrophie) sont-elles, en général, immédiatement appliquées contre la paroi abdominale. Mais, en supposant que la tumeur ait pris son point de départ sur la face interne de la rate et sur la portion de cette face interne située en arrière de Tépiploongastro-splénique, on conçoit qu'en se développant la tumeur repousse en avant d'elle le grand cul-de-sac de l'estomac, le côlon trans verse, et que la percussion donne, par conséquent, une zone de sonorité en avant d'une tumeur de la rate. De là, une confusion possible avec une tumeur du rein gauche.

Pour achever Texamen clinique de notre malade, il nous reste à étudier les signes physiologiques, à déterminer le siège exact de la tumeur et à en préciser la nature, ce que nous allons faire maintenant en étudiant chacune de ces tumeurs en particulier.

Une division toute naturelle se présente : tumeurs de la paroi abdominale, tumeurs de la cavité.

Les tumeurs de la paroi abdominale sont: le lipome et le fibrome. Ce sont, du moins, les seules qui donnent lieu à des considérations particulières. J'étudierai dans un paragraphe spécial les tumeurs de Tombilic.

a. Lipome de la paroi abdominale, — Le lipome de la paroi abdominale peut, à la rigueur, se développer dans l'interstice des

96 AFFECTIONS CHIRURGICALES bK LABDOMEN.

muscles, ou bien dans la couche sous-péritoné e, mais il est, en général, sous-cutané. Deux variétés de lipome méritent d'attirer rattention du praticien : le lipome iw/uina/eile lipome de la ligne blanche.

Le lipome inf/uinalnou^VL déjà occupés à propos du diagnostic de la hernie inguinale. Pour le comprendre, rappelez-vous les dispositions anatomiques de la région Anal, topogr., 9* édition, fig. 201, p. 612 , le feuillet profond du fascia superlicialis adhère à Tarcade crurale: or, le lipome se développant entre ce fascia et l'aponévrose du grand oblique, il en résulte que, s'il se porte librement en haut, il se trouve limité en bas par Tarcade, qu'il ne peut franchir.

Le lipome inguinal se présente donc sous l'aspect d'une tumeur plus ou moins volumineuse, située immédiatement au-dessus de larcade crunile et à grand axe parallèle à cette arcade. Mobile sur l'aponévrose sous-jacente, le lipome est indépendant du canal inguinal, ce qu'il est aisé de constater en introduisant un doigt dans l'anneau pendant que l'autre main imprime des mouvements à la tumeur.

Cons^'illez toujours au malade Tahlation de ce lipome.

Le lipoïiif de lalifjnf blanche, hernie de la ligne blanche, n'est pas aijs>i simple, ni d'un diagnostic aussi facile que le précédent, car il coïncide 1res souvent avec une épiplocèle, ainsi que je Tai déjà fait remarquer plus haut à propos de hernies de la ligne blanche.

Ce lipome peut, sans doute, provenir de la couche graisseuse sous-cutanée, mais il naît presque toujours de la couche souspéritonéale, et celui-là seul est intéressant. Dans ce cas, un peloton adipeux s'engage par un des orifices de la ligne blanche et vient peu à peu faire saillie sous la peau. Je rappelle que les phénomènes évoluent d(» la manière suivante, et je l'ai vérifié à plusieurs reprises sur le vivant. Un lobule de graisse sous-péritonéal s'engage à travers la ligiu» blanche qu'il distend ; il entraîne peu à peu avec lui le péritoine, qui finit par constituer un sac. Un viscère, presque toujours Tépiploon, s'engage dans ce sac : le lipome est donc, en quelque sorte, la première étape de l'épiplocèle. Il est souvent très diflicile de dire, au lit du malade, si la tumeur est formée seulement par de la graisse ou par l'épiploon; la sortie brusque de la tumeur pendant un effort

de toux et un léger bruit de frottement perçu par les doigts plaident toutefois en faveur d'une épiplocèle.

Ces tumeurs n'atteignent, en général, qu'un petit volume, mais -elles occasionnent souvent de vives douleurs et des troubles digestifs sympathiques ayant pu faire croire à une hernie de l'estomac. Il faut alors les opérer, et voici ce que l'on trouve ordinairement. D'abord, un peloton adipeux très nettement isolé et s'engageant manifestement par une éraillure de la ligne blanche. On exerce des tractions sur ce lipome et on voit bientôt apparaître une portion d'épiploon contenue dans un sac si mince et si transparent, qu'on a peine à le reconnaître. On peut retrancher cet épiploon après ligature, réduire le pédicule et suturer la plaie ; mais le plus sûr moyen de guérir définitivement le malade est de pratiquer une excision franche de la ligne blanche et de suturer hermétiquement les deux lèvres de l'incision.

b. Fibromes de la paroi abdominale. — Des fibromes sont susceptibles de se développer dans divers points de la paroi abdominale au même titre que dans les autres régions du corps, mais il en est une variété toute spéciale présentant une haute importance •clinique.

Ces tumeurs, sur lesquelles Bodin attira l'un des premiers l'attention, il y a une quarantaine d'années, sous le nom de tumeurs fibreuses péripelviennes^ sont, en effet, toujours situées au voisinage du bassin, et plus particulièrement au voisinage de la crête iliaque. En outre, elles sont, sinon exclusives, au moins très -spéciales à la femme.

Voici les signes cliniques qu'elles présentent, et toutes les observations paraissent calquées sur le même type. On trouve dans l'épaisseur de la paroi abdominale, au niveau de la fosse iliaque droite ou gauche, une tumeur de volume variable, pouvant acquérir de très grandes dimensions. Mobile quand la paroi abdominale est relâchée, cette tumeur est fixée par la contraction des muscles de l'abdomen : donc, elle est intrapariétale. Elle est mobile, dis-je, mais non complètement, car elle semble rattachée à la crête iliaque, au voisinage de l'épine antéro-supérieure, par un court pédicule sur lequel elle paraît pivoter dans le sens vertical. Ce pédicule iliaque semble être l'un des caractères les plus spéciaux de cette affection. La tumeur est ferme et légèrement élastique.

lïLLKJjx, — Chirurgie clinique, II. — 7

Peu douloureuse au toucher, cette tumeur provoque, cependant,, quelquefois des troubles physiologiques suffisants pour que lesmalades réclament une intervention, et ces troubles ne sont pas en rapport avec le volume de la tumeur, car celle de mes opérées qui souffrait le plus vivement portait la plus petite tumeur (volume d'un gros œuf de pigeon).

Les caractères qui précèdent sont tellement nets, que le diagnostic s'impose tout de suite : une tumeur de la paroi, solide, mobile, rattachée à la crête iliaque par un pédicule court et résistant, ne peut être confondue avec aucune autre affection. J'ai bien vu jadis, pendant mon internat, une de ces tumeurs prise pour une accumulation de matières dans le caecum, mais c'est qu'alors elles étaient peu connues.

D'où proviennent ces tumeurs? Naissent-elles de la crête iliaque, comme semblerait le faire croire le pédicule qui les y rattache? Pendant longtemps on l'a cru, et le fait est qu'en ne s'en rapportant qu'à la sensation fournie par l'examen clinique, il est impossible de ne pas accepter cette hypothèse, tant l'insertion à la crête iliaque paraît évidente. Pénétré de cette idée que les tumeurs péripelviennes naissaient du périoste de l'os iliaque et que les éléments de nutrition de la tumeur traversaient ce pédicule, Gosselin avait eu l'idée, en 1859, de sectionner ce pédicule avec un fort ténotome et d'abandonner la tumeur, qui devait ainsi cesser de s'accroître, et peut-être même diminuer. Cette conception purement théorique ne donna à Gosselin aucun résultat et ne pouvait pas en donner,, car elle reposait sur une donnée inexacte. Le fibrome, en effet, ne prend pas naissance sur la crête iliaque et ne contracte avec elle aucune connexion. La sensation de pédicule fournie par la clinique est une sensation trompeuse, et je crois être en mesure de donner une description absolument exacte du siège anatomique de ces tumeurs et de leurs rapports avec les divers plans de la paroi. Cette description repose sur six opérations que j'ai pratiquées sur six jeunes femmes, dont une de vingt ans, que j'avais^ l'année précédente, opérée d'un kyste de l'ovaire. La dissection de ces tumeurs ne peut laisser aucun doute à cet égard, et si cette disposition n'a pas encore été signalée, cela tient, sans aucun doute, au procédé opératoire, ainsi que je le montrerai dans un instant.

Les fibromes péripelviens se développent primitivement dans l'épaisseur de la couche musculaire de l'abdomen, en avant du

muscle transverse, très probablement entre le muscle transverse et le muscle petit oblique, et ils contractent avec ces muscles des adhérences telles, qu'ils paraissent fusionnés avec eux. Comme ils naissent au voisinage de la crête iliaque et que ces muscles prennent leur insertion sur cette crête, voilà pourquoi ils semblent partir de Tos ; la vérité est que ce ne sont pas les fibromes, mais bien les muscles, dont les fibres adhèrent à toute la surface de la tumeur, qui s'attachent sur Tos, et l'on comprend dès lors très bien cette sensation de pédicule qu'une dissection attentive pouvait seule rattacher à sa véritable cause.

Le fibrome est donc primitivement très rapproché de la crête iliaque et enveloppé de tous côtés par les fibres musculaires du transverse en arrière et du petit oblique en avant. En se développant, il se porte vers la ligne médiane et affecte avec les couches de la paroi de nouveaux rapports, qu'il importe fort de connaître au point de vue opératoire. Il est possible qu'il dissocie les fibres du petit oblique, éraille Taponévrose du grand oblique, et vienne, en définitive, faire saillie dans la couche sous-cutanée : mais, ce qui est beaucoup plus utile à connaître, une évolution analogue se fait en arrière ; la partie antérieure de la tumeur traverse le muscle transverse, éraille le fascia transversalis, et arrive au contact immédiat avec le péritoine, de telle sorte que le fibrome parvenu à un certain volume présente deux parties ; l'une, externe, voisine de la crête iliaque, fusionnée avec les muscles petit oblique et transverse, et, par conséquent, très adhérente; l'autre, interne, en rapport direct avec le péritoine, et mobile. Voilà pourquoi la tumeur se meut de haut en bas sur un pédicule qui paraît solidement fixé à la crête iliaque, phénomène exact, si Ton ajoute que le pédicule est constitué non par la tumeur elle-même, mais par les muscles qui l'entourent.

Le schéma 106 représente exactement la disposition de la plus volumineuse des tumeurs que j'ai enlevées, et me paraît rendre bien compte de la disposition que je viens de décrire.

Il est nécessaire d'extirper les fibromes péripelviens, et cela le plus tôt possible, car ils peuvent atteindre un volume considérable, ce qui augmente le traumatisme opératoire, et surtout en raison des connexions qu'ils ne tardent pas à contracter avec le péritoine. On conçoit même qu'ils finissent par adhérer à celte membrane, source de complications opératoires aisées à deviner.

L'ablation des fibromes péripelviens est une opération sérieuse,

tOO AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ABDOMEN,

que l'on hésitait fort à pratiquer avant l'emploi de la méthode antiseptique. Je suis d'avis de ne l'entreprendre qu'avec les précautions exigées pour l'ovariotomie : chambre isolée, petit nombre d'assistants, etc.

L'opération doit être conduite de la manière suivante : Pratiquer une incision suivant le grand axe de la tumeur, et arriver couche par couche jusqu'à sa face externe. Je considère comme très important de procéder à l'énucléation non pas de

Kg. 106. — Scbémn reprégentant laâispoiiliondesflbroiiiea delà paroi abdominale.

AGO. ■ponérroH du gmid obliqu*. 1 Hl, miiuli iliique.

FI, fucik Uiua. P. iiDriUiiiM.

dehors en dedans, mais bien de dedans en dehors, c'est-à-dire de ne pas sectionner d'abord le pédicule pour faire ensuite basculer la tumeur en dedans (et c'est en suivant cette méthode que l'on a pu croire à un pédicule iliaque], mais de dégager d'abord la partie interne de la tumeur, c'est-à-dire la partie libre, et de la faire ensuite basculer en dehors.

Donc, une fois la tumeur découverte, soulevez-la avec une érigne, disséquez-en la face profonde en procédant de dedans en dehors, et rappelez-vous que c'est en ce point qu'elle est en contact probable avec le péritoine, surtout si elle est volumineuse. Si elle

TUMEURS DE L'OMBILIC. iOi

n'adhère pas avec la séreuse, l'énuclëation est, en général, facile et ne demande qu'un peu d'attention. En approchant de la crête iliaque, l'énucléation devient plus difficile parce que les fibres musculaires adhèrent à sa surface. Divisez ces fibres en rasant toujours de près la tumeur, et bientôt vous enlevez celle-ci en totalité sans avoir besoin de sectionner le moindre pédicule. Si le péritoine avait été intéressé, soit par erreur, soit par suite d'adhérences, on en pratiquerait la suture.

Pansement comme dans l'ovariotomie.

Ces tumeurs sont histologiquement constituées par du tissu fibreux, mais j'ai été frappé de l'aspect vernissé qu'offre la coupe.

c. Tumeurs de l'ombilic, — Les tumeurs de l'ombilic ne se rencontrent que très rarement dans la pratique, aussi n'y insisterai-je pas longuement. D'ailleurs, à quoi bon décrire des tumeurs différant seulement par leur siège de celles que l'on rencontre dans les autres points de l'économie : tels, par exemple, l'angiome, le sarcome, les kystes, le carcinome, etc. ?

Il ne me paraît utile de signaler à part que trois de ces tumeurs : le granulome, la tumeur diverticulaire et l'épithéliome primitif de l'ombilic.

Granulome de rombilic. — Le granulome de l'ombilic, appelé encore fongus ombilical, végétation ombilicale, etc., est une petite tumeur qui apparaît, peu de jours après la naissance, sur la cicatrice ombilicale après la chute du cordon. Son volume varie de celui d'un pois à celui d'une noisette. Elle présente ordinairement l'aspect d'un bourgeon charnu volumineux, c'est-à-dire qu'elle est rouge et un peu inégale à sa surface ; on l'a comparée à une fraise, à une framboise, ou à une petite cerise. Sa consistance est molle et elle n'est pas réductible. Très peu douloureuse, elle n'est gênante que par le suintement purulent et quelquefois san« guinolent qui s'en dégage.

Appliquez d'abord à sa surface un peu de poudre d'alun. Si elle persiste et qu'elle soit pédiculée, serrez-la à sa base avec un fil de soie phéniquée et laissez-la se flétrir et tomber. Si elle est sessile, détruisez-la à l'aide de cautérisations successives, ainsi que je l'ai conseillé pour les polypes de l'oreille, avec lesquels cette petite affection offre beaucoup de ressemblance, ou bien emportez-la d'un coup de ciseaux courbes ou de curette tranchante.

Tumeur diverticulaire de Fombilic. — On rencontre parfois à rombilic de petites tumeurs qui présentent les caractères cliniques du granulome, et que Ton a confondues avec lui jusqu'à ces dernières années, mais elles en diffèrent essentiellement par leur structure. En effet, leur tissu ressemble à celui de l'intestin; on y trouve les tuniques muqueuse et musculaire, ainsi que des glandes tubuleuses. La prédominance des glandes dans leur composition a fait donner, par Kûstner, à ces tumeurs le nom d'adénome, mais elles ressemblent si peu à ce que nous avons l'habitude de désigner en clinique sous le nom d'adénome que cette expression me semble impropre. Ces tumeurs singulières résultent de la présence, au niveau de l'ombilic, d'un diverticule intestinal constitué par un vestige du canal omphalo-mésentérique, diver* ticule qui a été sectionné comme les autres parties du cordon. En raison de cette pathogénie, je préfère l'expression de tumeur diverticulaire, qui a le mérite d'indiquer son mode de formation. .

Il est aisé de confondre ce genre de tumeur avec le granulome; cependant, peut-être pourrait-on trouver des éléments de diagnostic dans la consistance, qui est un peu plus grande, et surtout dans le produit qu'elle sécrète,, qui n'est pas du pus, mais du mucus épais provenant des glandes de l'intestin.

Les moyens simples, tels que la cautérisation, n'ont aucune chance de réussir, et l'on devra recourir à l'ablation.

Epithéliome de tombilic. — J'ai dit plus haut qu'il me paraissait hors de propos de décrire ici séparément le cancer de l'ombilic, qu'il soit primitif ou secondaire, mais on rencontre une variété d'épithëliome tellement spéciale à la région au point de >aie de sa pathogénie, que j'en dois dire ici quelques mots(i), d'autant plus que d'après M. le D' Villar (auteur d'un bon travail sur les tumeurs de l'ombilic), qui fut témoin du fait, ce cas serait unique, jusqu'à présent, dans notre littérature médicale.

Au mois de mars 1887, j'opérai, à l'Hôtol-Dieu, une femme, âgée de quarante ans, portant à l'ombilic une tumeur datant de sept mois seulement. J'avais porté le diagnostic epithéliome. Or, comme résumé de son examen histologique, M. Cornil me transmettait la note suivante : « C'est un epithéliome d'origine glandulaire,

(1) Pour plus de renseignements sur ce sujet, voir une leçon que j'ai publiée dans les Archives de gynécologie (no du 15 juin 1887).

analogue à ceux que l'on trouve dans l'intestin ou le rectum. » Ne paratt-il pas évident qu'il y a une relation entre ces •épithéliomes et la tumeur décrite plus haut sous le nom de tumeur 'diverticulaire? C'est au moins ce que je pensai. 11 est probable qu'une portion de diverticule intestinal est restée emprisonnée dans l'ombilic an moment de la fermeture de l'anneau, et que les glandes ont été plus tard le point de départ du néoplasme.

Ce fait étant exceptionnel, j'ai cru utile d'en mettre le dessin sous les yeux du lecteur.

Lorsqu'une tumeuraenvahi l'ombilic, il est important d'en connaître les rapports avec le péritoine et même avec les organes

Fig. 107. — Ëpitbéliome de l'ombilic Fig. 108. — HSme tumeur i

(face cutanée). la faeo péritonéale.

sous-jacenls, en particulier i'épiploon. Or, c'est un point de diagnostic que je considère comme très difficile, je dirais presque impossible. Je ne parle pas des cas où la tumeur est mobile par sa face profonde et enkystée & la manière des sarcomes ou des adénomes, mais de ceux où elle est fusionnée, où elle fait corps avec la cicatrice ombilicale. Chez la femme à laquelle je viens de (aire allusion, la tumeur participait à tous les mouvements de l'ombilic; je la déplaçais facilement dans le sens transversal, mais ne pouvais lui imprimer aucun mouvement dans le sens vertical, et je craignais d'avoir à constater des adhérences profondes, et même des prolongements abdominaux. Or, il n'en était rien, ainsi que le prouve la figure 108.

A quoi donc était due cette sensation? A ce fait, qui n'a peutêtre pas suffisamment frappé l'esprit des praticiens : c'est que, normalement, la cicatrice ombilicale, fixée en haut par le cordon

iOi AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ABDOMEN.

de la veine ombilicale, en bas par Touraque et le cordon de»artères ombilicales, est maintenue immobile dans le plan vertical et ne peut être déplacée que transversalement. Dans un cas récent (1896) d'épithéliome de Tombilic, où je me trouvais en désaccord avec deux de mes collègues de la Faculté, cette mobilité transversale absolument nette me permit d'aflirmer que la tumeur n'avait pas d'adhérences profondes, ce que l'opération démontra.

Toutes les fois que la tumeur fait corps avec l'ombilic et ne peut être nettement isolée de la paroi par sa face profonde, il faui enlever l'ombilic tout entier, c'est-à-dire freitiquer Vomphaieciomie. Il s'agit donc là d'une grave opération, puisqu'il faut ouvrir la cavité abdominale, et on doit la pratiquer dans les mêmes conditions de sécurité que l'ovariotomie.

Le manuel opératoire est des plus simples : circonscrire la tumeur par deux incisions semi-elliptiques pénétrant jusquedans la cavité péritonéale.

Un premier examen vous a démontré que la tumeur occupait la cavité abdominale et non la paroi. Il faut ensuite en rechercher le point de départ.

Le siège de la tumeur, lorsqu'elle n'est pas très volumineuse, fournit déjà quelques indications, ou plutôt des présomptions : une tumeur de l'hypocondre droit fera songer au foie ; de l'hypocondre gauche, à la rate ; une tumeur des flancs éveillera l'idée du rein. Si elle occupe l'hypogastre, on songera tout de suite à la vessie, à l'utérus, aux ovaires ; proémine-t-elle dans la région ombilicale, l'épiploon ou le mésentère seront probablement euf cause, etc., etc.

La meilleure classification des tumeurs de l'abdomen est donc celle qui consiste à les étudier par organe et par région, et je suivrai l'ordre suivant :

Hypocondre droit : tumeurs du foie et de la vésicule biliaire;*

Épigastre : tumeurs de l'estomac et du pylore ;

Hypocondre gauche : tumeurs de la rate;

Flancs droit et gauche : tumeurs du rein ;

Mésogastre : tumeurs de l'épiploon, du mésentère, de l'arrièrecavité des épiploons et du pancréas ;

Fosses iliaques droite et gauche : tumeurs de l'intestin ;

Hypogastre: tumeurs de l'utérus, des ovaires et des trompes de Fallope.

Je terminerai par Tétude de la péritonite enkystée, affection commune à toutes les régions de la cavité abdominale, et par un chapitre sur la valeur diagnostique de l'ascite dans les tumeurs de Tabdomen.

A. — Tumeurs de Tlisrpooondre droit (foie, vésicule

biUaire).

Tumeurs du foie.

Le siège d'une tumeur franchement située dans Thypocondre droit, et faisant sur le rebord des fausses côtes un relief appréciable à Tœil et au toucher, constitue déjà une forte présomption en faveur d'une tumeur du foie, mais la percussion seule vous en fournira la certitude.

Percutez de haut en bas en partant du poumon droit, qui se révèle par une ligne de sonorité. Cette ligne vous permet de constater si le foie remonte plus haut qu'à l'état normal, jusqu'à la quatrième, la troisième côte, par exemple ; lorsque vous rencontrez la matité, c'est le foie qui commence ; descendez jusqu'à ce que vous arriviez sur la tumeur. Si la matité du foie se continue avec la matité de la tumeur, il n'y a pas de doute, celle-ci est développée dans le foie. Si, au contraire, au niveau du rebord des fausses côtes, la matité du foie cesse pour être remplacée par une zone de sonorité, et si au-dessous de cette zone sonore vous trouvez de nouveau la matité, c'est que la tumeur est indépendante du foie.

Ainsi donc, une zone de sonorité interposée entre la matité du foie et la matité de la tumeur indique d'une façon à peu près certaine que la tumeur ne fait pas partie du foie, et ce point présente une importance capitale, ainsi que nous le verrons plus loin à propos du diagnostic des tumeurs du rein ou du mésentère. J'ai dit que c'était à peu près certain : en effet, il est possible qu'une tumeur développée à la face inférieure du foie soit recouverte par des anses intestinales, et la ligne de matité se trouve alors interrompue, mais c'est exceptionnel.

D'ailleurs, je ferai ici une fois pour toutes la remarque suivante : le diagnostic de certaines tumeurs de l'abdomen présente parfois

des difficultés insurmontables, même pour le praticien le plus exercé : je n'ai donc pas la prétention de fournir au lecteur les éléments de ce diagnostic. J'aurai exclusivement en vue les cas de la pratique courante, dans lesquels un examen attentif et raisonné permet d'arriver à la solution du problème.

La vue et le palper vous avaient révélé l'existence d'une tumeur au niveau de l'hypocondre droit, et la percussion vous a démontré qu'elle est développée aux dépens du foie.

De quelle nature est cette tumeur?

Pour le découvrir, cherchez-en la consistance : ou bien la tumeur est dure, ou bien elle est molle. Si elle est dure, si, en même temps, elle est inégale, irrégulière, bosselée, il s'agit très probablement d'un cancer du foie, contre lequel nous sommes impuissants et dont je ne m'occuperai pas ici. Si la tumeur est molle, élastique, fluctuante, il s'agit d'une collection de liquide, et cette collection ne peut être qu'un abcès ou un kyste.

Les abcès du foie sont très rares dans notre pays, tandis que les kystes, et les kystes hydatiques en particulier, sont relativement fréquents, de telle sorte qu'au point de vue chirurgical l'étude des tumeurs du foie se réduit à peu près exclusivement à celle des kystes hydatiques.

Abcès du foie. — 11 ne s'agit pas ici des abcès consécutifs à l'infection purulente, et qui, d'ailleurs, ont disparu de nos services comme cette affection elle-même, mais de ceux qui succèdent surtout à une hépatite, quelquefois à la présence d'un calcul, ou encore à une contusion du foie. L'hépatite est une maladie spéciale aux pays chauds, aussi n'avons-nous que très peu d'occasions d'observer ces abcès dans notre pays ; cependant, il est bon de savoir que, même dans nos climats, ils peuvent se développer & la suite d'une dysenterie ou d'une entéro-côlite.

L'abcès du foie est susceptible d'être enfermé pendant assez longtemps dans le parenchyme h('*patique, et les symptômes généraux permettent seuls d'en soupçonner l'existence. Il ne devient réellement chirurgical que lorsqu'il se traduit par des signes extérieurs.

Lorsqu'un sujet qui a séjourné dans les pays chauds, ou qui, pendant longtemps, a souffert d'une dysenterie ou d'une entérocôlite, se plaint de violentes douleurs dans la région hépatique, irradiant dans l'épaule droite ; lorsque le foie est augmenté de

ABCÈS DU FOIE. i07

volume, lorsqu'il y a de la fièvre à type intermittent ou rémittent, il est vraisemblable que ce sujet est atteint d'un abcès du foie. S'il survient alors de la voussure en un point de la région, si l'on perçoit de la fluctuation, le diagnostic est à peu près certain. Cette voussure peut siéger sous le rebord des fausses côtes, ou plus haut au niveau des derniers espaces intercostaux distendus, et même à la partie postérieure de ces espaces, suivant que l'abcès occupe l'une ou l'autre partie de la face convexe du foie.

La fluctuation est d'abord profonde et demande, pour être perçue, une main exercée, mais, le foyer se rapprochant de plus en plus de la peau, celle-ci finit par rougir, s'amincir, et l'abcès présente alors les caractères d'un foyer superficiel.

On pourrait, cependant, se demander s'il ne s'agit pas d'un abcès de la paroi abdominale, d'une cholécystite ou d'un kyste hydatique suppuré; si l'on s'en rapporte exclusivement aux signes objectifs, le diagnostic peut présenter de sérieuses difficultés.

En effet, un abcès développé dans les couches profondes de la paroi abdominale et situé en regard du foie offre de très grandes analogies avec un abcès de cet organe, d'autant plus que certains abcès de la paroi se développent avec une grande lenteur. Mais le malade accusera comme antécédent un traumatisme de la région, et non le séjour dans les pays chauds ou la dysenterie. Un abcès de la paroi s'accompagnera, il est vrai, de fièvre plus ou moins grande, mais non de symptômes gastriques intenses comme dans l'abcès du foie. Le malade atteint d'abcès du foie souffrira dans l'épaule droite et présentera une teinte jaune toute particulière, qu'on ne trouvera pas dans l'abcès de la paroi. Peut-être, en outre, aura-t-il été atteint d'ictère antérieurement.

J'en dirai autant des tumeurs gommeuses. Lorsqu'une gomme occupant l'hypocondre droit est arrivée à la suppuration et en contact avec les téguments, rien n'est difficile comme de dire si elle s'est primitivement développée à la face convexe du foie ou bien dans les couches profondes de la paroi. On peut même, et cela m'est arrivé, rester dans le doute après ouverture de l'abcès.

La distension de la vésicule biliaire par une collection de liquide pourrait encore en imposer pour un abcès du foie, mais elle est le plus souvent liée à la lithiase biliaire et présente un

iOg AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ABDOMEN.

siège spécial sur lequel je reviendrai dans le paragraphe suivant.

Quant au kyste hydatique suppuré, la marche de TafTection, les circonstances dans lesquelles elle s'est produite, pourront seules permettre d'arriver au diagnostic. Toutefois, en raison de Tépaisseur du kyste adventice qui entoure et isole Fhydatide, il est exceptionnel qu'un kyste hydatique, même suppuré, détermine du côté des té^ments le cortège des signes locaux propres aux abcès, soit du toie, soit de la paroi abdominale.

J'ai déjà dit plus haut qu'un foyer développé non pas dans la paroi abdominale, mais dans la paroi thoracique au niveau du foie, se reconnaîtrait à ce que, dans les grandes inspirations, le foyer thoracique se porte en dehors et tend à s'élever comme les côtes elles-mêmes, tandis que le foyer hépatique tend à s'abaisser avec le diaphragme.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'un foyer purulent vaste et profond siège dans l'hypocondre droit au niveau de la face convexe du foie, il est souvent fort difficile d'en établir le point de départ exact, et ce n'est parfois que la qualité du pus ressemblant à une sorte de bouillie brunâtre qui démontre que le parenchyme de la glande est intéressé.

Le pronostic de cette affection est grave, car, indépendamment des troubles profonds qu'un pareil abcès détermine dans le fonctionnement de la glande, le pus peut se répandre dans la poitrine, dans le péricarde, dans l'estomac, dans le péritoine, et déterminer une mort rapide : aussi, faut-il se hâter de lui donner issue dès qu'on en a reconnu nettement la présence.

Dans le doute, on serait autorisé à faire une ponction aspiratrice, mais le véritable traitement des abcès du foie consiste dans une large incision qui permette l'évacuation rapide du foyer et les lavages antiseptiques. Cette incision sera pratiquée dans le point où la collection est le plus proéminente, dans un espace intercostal, si cela est nécessaire. Cependant, si la paroi abdominale était saine et qu'on pût craindre l'absence d'adhérences entre le foie et le péritoine pariétal, il serait préférable de se comporter comme avec les kystes hydatiques, ainsi que je le dirai dans le paragraphe suivant.

Kyste hydatique du foie. — De tous nos organes, le foie est celui dans lequel l'échinocoque établit le plus souvent sa résidence dès qu'il pénètre dans le tube digestif. Autour de ce ver, se