HYDROCÈLE DE L\ TUNIQUE VAGINALE

Le gonflement qui survient presque aussitôt après l'opération augmente pendant les deux ou trois jours suivants, puis il tend à diminuer et le malade se lève, en général, après un septénaire pour reprendre ses occupations.

Le nouveau liquide qui s'est épanché dans la tunique vaginale à la suite de l'injection se résorbe parfois assez vite, et il est possible qu'après une quinzaine de jours il en reste à peine des traces ; mais le contraire peut aussi arriver, et ayez bien soin d'en prévenir le malade, qui croirait, sans cola, que l'opération a échoué. Ce n'est quelquefois qu'après deux ou trois mois que la résorption se fait, et elle marche alors très vite. Ne vous hâtez donc pas, comme cela est arrivé maintes fois, de recourir à une seconde ponction, et attendez au moins six mois avant d'accepter l'idée d'une récidive. Je dois dire que la guérison est radicale et complète dans l'immense majorité des cas.

L'injection de teinture d'iode est toujours douloureuse ; aussi avions-nous accueilli avec grand empressement, il y a quelques années, l'injection de cocaïne dans la tunique vaginale avant d'y introduire l'iode. Il est certain que les malades ne ressentent alors aucune douleur. J'ai moi-même employé nombre de fois la cocaïne dans ces conditions et sans accident. Cependant, un cas de mort est survenu et nous a singulièrement refroidis. J'en suis revenu, pour mon compte, à la vieille pratique sans cocaïne. Si le malade le réclamait absolument, injectez une dizaine de grammes d'une solution à 1 p. 100.

La méthode par incision^ renouvelée de Celse, consiste à ouvrir au bistouri la tunique vaginale, à la toucher avec une solution phéniquée, et à enlever les végétations qui pourraient se trouver à sa face interne. On peut aussi, suivant complètement les conseils de l'auteur latin, exciser la séreuse, ce qui met encore plus à l'abri de la récidive. On pratique ensuite la suture avec ou sans drainage. Cette opération très simple, nécessitant néanmoins l'emploi du chloroforme, permet d'éviter à coup sûr les accidents que produit parfois la ponction suivie d'injection : piqûre du testicule, gangrène du scrotum, mais cette dernière opération a fait ses preuves dans un si grand nombre de cas, que je ne suis pas disposé à l'abandonner.

L'incision est toutefois indiquée; lorsque les parois sont épaisses, lorsque la transparence est nulle ou très obscure, dans les cas d'hydro-hématocèle.

TiLLAUx. — Chirurgie clinique. II. — 27

b, Hydrocèlt ilrx jeunes enfants ou hydrocèle congénitale. L'expression d'iiydrocèle congùiiitale est impropre au même Ul que celle de bernie congénitale, car, si les enfants peuvent, & rigueur, venir au monde avec l'une ou l'autre et mi^mo l'i l'autre de ces affections, il n'en est pus moins vrai que celles apparaissent, le plus souvent, quelque temps après la naîssani L'hydrocèle congénitale résulte de la persistance du canal péritonéo-vaginal et diffère, par conséquent, de ta précédente en ce qu'elle communique avec la cavité péritonéale par un canal plus ou moins étroit.

Il est extrêmement rare d'observer cette variélô d'Ii^idrocèle chez l'adulte, à moins qu'il n'y ait en mi^me temps une hernie, je n'ai pas souvenir d'en avoir jamais rencontré.

Le diagnostic de cette liydrocèle est facile, car la traiispareu< est généralement éclatante. Si la tumeur est réductible, si elle diminue ou bien augmente de volume avec les diverses attitudes du sujet, on en conclura qu'elle communique avec la cavité péritonéale, qu'elle est congénitale. Mais, de ce que ces dernïi caractères seraient absents ou difficilement perçus il ne faudi pas inférer que l'orilice de communication est oblitéré, car dernier, quoique extrêmement réduit, pourrait être sufR; pour que l'inflammation se propagent d'une cavité ù l'autre.

11 faudra toujours rechercher si l'enfant n'est pas attcù de hernie en même temps que d'bydrocêle. La transparence l'hydrocèle et l'opacité de la hernie, la réduction de cette di niàre eu laissant percevoir un bruit de gargouillement, voue écli reront à cet égard.

Faut-il opérer les petits enfants atteints d'Iiydroc&le? Ce précède prouve combien on doit être sobre d'opérations, carnne péritonite en pourrait être la conséquence. D'ailleurs, l'affection peuldisparaltre spontanément. Je mécontente, en général, de faire des applications d'eau blanche ou de chlorhydrate d'ammoniaque. Si la tumeur était trop tendue, ji> ne verrais pas d'inconvénient & évacuer le liquide avec une aiguille fine. Plusieurs fois, j'ai injecté dans la poche quelques gouttes d'ulcool, mais je ne me suis pas risqué jusqu'ici à pratiquer une injection de teinture d'iode.

Od rencontre chez les enfants une variété d'hydrocèle ré<Ji tiblu, qu'il ne faut pas confondre avec la précédente. Elle est coDiéqucnce d'une périlonile tuberculeuse, et le liqui

HYDRÛCÈLE ENKÏSTËE Sf^ERMATIQUE. 419

l'abdomen dans la tuntque vaginale. Le traitement, dans ce cas, «st la laparotomie.

c, Hydrocèle enkystée spermatique. — Les sujets atteints d'hydrocëte enkystée spermatique se présentent à l'examen dans des conditions à peu près identiques & celles que nous avons signalées dans le chapitre précédent. On constate dans le scrotum une tumeur ordinairement sphérique, lisse, régulière, rénitente, fluctuante, le plus souvent transparente, et paraissant englober le testicule et

H'ig. 133. — Figure destinée à rûre comprendre la patbogénie de l'hyilrocèle enkystée spermatique.

CE, tiati Ptrtnplt du Uaticulï. L T, l«aliniLB.

E, Ma Je L'i>pidiil}iiie. I

l'épididyme lorsqu'elle a atteint un certain volume, celui d'un œuf de dinde, par exemple. Les caractères propres à cette variété d'hydrocèle se rapprochent tellement de ceux de l'hydrocèle vaginale que les jeunes praticiens font constamment une erreur de diagnostic, laquelle, d'ailleurs, il faut bien le dire, n'est pas très préjudiciable au malade, puisque le traitement de ces deux affections est le même.

11 existe toutefois un signe clinique diiTérenticl absolument pathognomonique, et, pour le graver dans l'esprit du lecteur, je dirai quelques mots de la patbogénie de cette intéressante affection.

4aO AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE L'HOHHE.

Rappelez-vous qu'entre le bord supérieur duteslicule ei de répididyme existe un espace rempli par une couche cel très lâche que traversent les conduits désignés sous te nom ( efférents du testicule (CE, fig. 132), conduits qui soat Vi sant des canaux séminifères. Or, c'est précisément en c que se développe le kyste dont il est question. Donc, quoi( rapproché du testicule, contigu en quelque sorte à cet le kyste en est complètement indépendant; il est égi indépendant de la tunique vaginale. A mesure que l'hy enkystée se développe, le testicule est refoulé en bas. E premiers temps, il est lacile de constater l'indépendance d tumeurs, mais plus tard, lorsque la poche est voluminei tendue, le testicule se trouve accolé à sa surface, et, au j aspect on ne le distingue ni à l'œil ni au toucher. Exploi soin la partie inférieure de la tumeur, vous trouverez unlége et, eu pressant sur cette saillie, vous lui imprimerez depeti vemenls de locomotion sur la masse principale, car le t glisse dans la tunique vaginale qui l'enveloppe comme i Lorsque ce signe est bien constaté, afflrmez qu'il s'agit d'i drocèle enkystée, ou, ce qui revient au même, d'un k l'épididyme.

Quelekystetire son origined'un débris du corpsdeWolf, duits efférents eux-mêmes, ou bien de la couche cellule les entoure, le fait est qu'il est en communication avec 1 spermatïques, c'est-à-dire avec un ou plusieurs des c6nes efi aussi, le liquide contient-il toujours une quantité plus o' grande de spermatozoïdes, d'où l'épîthète très justifiée i matique donnée à cette hydrocèle.

Si le diagnostic n'avait pas été fait avant la ponction, 1 cien serait averti de son erreur par la nature du liquide : d'être citrin comme celui de l'hydrocèle vaginale, il estblai rement lactescent, et ressemble à une émulston. En le reposer dans un verre il devient limpide, et au fond du produit uu dépôt blanc comme de la farine.

J'ai dit plus haut que l'hydrocèle spermatique était I rente, cela est vrai dans la grande majorité des cas ; te c'est encore là un caractère différentiel avec l'hydrocèle le liquide peut être assez louche pour masquer la transpar qui ajoute quelque difficulté au diagnostic, lequel, je le repose exclusivement sur la situation et les rapports du te

HÉMATOCÈLES. 421

On conçoit qu'un choc, un froissement, puissent transformer cette hydrocèle en hématocèle, mais je crois le fait extrêmement rare.

Il faut toujours conseiller au malade de se faire débarrasser d'une affection gênante, à marche croissante, et susceptible d'apporter un trouble dans la fonction génésique.

Le traitement est le même que celui de l'hydrocèle vaginale.

B. Hématooèles. — Nous avons signalé plus haut Vhémato- ^èle pariétale^ véritable bosse sanguine du scrotum, qui succède à un traumatisme.

Un épanchement sanguin peut aussi se produire au sein de la substance même du testicule, dans l'intérieur de la tunique ^Ibuginée, hématocèle testictdaire^ mais cette affection est d'une rareté extrême et se rattache à la contusion du testicule.

L'hématocèle véritable, la seule dont il y ait lieu de s'occuper ici, est l'hématocèle de la tunique vaginale. Il est, à la rigueur, possible qu'un choc direct porté sur le scrotum détermine ia |)roduction de cette hématocèle, mais il n'agit que comme cause occasionnelle ; la tunique vaginale était préalablement altérée : aussi, peut-on laisser de côté V hématocèle dite traumatique. Il en résulte que la véritable hématocèle de la région scrotale est celle qui se développe spontanément dans la cavité de la tunique vaginale.

Hématocèle spontanée delà tunique vaginale, — Les caractères xîliniques sur lesquels repose le diagnostic, souvent fort difficile, de cette affection, sont les suivants : tumeur presque toujours sphérique, parfaitement régulière et lisse, rénitente ou fluctuante, -de consistance égale dans tous les points, complètement opaque, le .plus souvent indolente, à marche très lente, et n'exerçant aucune influence sur la santé générale du sujet tant qu'il n'est pas survenu de complications.

La plupart de ces caractères appartiennent à l'hydrocèle, aussi est-ce cette affection qu'il faut commencer par éliminer. Pour €ela, on se basera sur l'absence de la transparence et sur la consistance de l'hématocèle, qui est généralement plus grande en raison de la fausse membrane qui double la tunique vaginale, et sur laquelle je reviendrai à propos du traitement.

Deux caractères me paraissent présenter surtout une haute

AF^■ECTiO^S OES OllGAN'ES GÉNITAt'X DE L'HOMMi;,

valeur dans le diagnostic diiïérentiel de riii'matocMe spontam la règularitû complète de su surface et la lenteur de soD dé^ loppement. Ln plupart des tumeurs solides du testicule, en etftit, présentent à l'u'il et au toucher un certain nombre de bosselures plu^ ou moins prononcées ; j'ajoute que leur consistance est plus ferme, que parfois mi>mc elle est dure, et, dans dernier l'us, l'erreur n'est pas possible. Si vous trouvez tumeur du testicule inégale, irrégulière, bosselée, la consistai fût-elle i!i peu près analogue à celle que donne l'hémaloi c'est-à-dire «élastique, rejetez complètement l'idée d'une héi tocèle spontanée.

J'ai dit que la consistance de l'hématocèle était la môme tous les points de la surface ; cela est vrai dans la très grani majorité des cas. Cependant, la tumeur, sans Ctre irrégolière bosselée, peut présenter, par-ci, par-lâ, des parties plas tantes sous les doigts, ce qui tient aux modifications, aux transît mations partielles que subit ta fausse membrane qui s'i^paissit s'indure. Cette disposiliim peut jeter quelque trouble dans IV prit du clinicien, qui se basera alors principalement surlamarol de la maladie.

Le diagnostic de l'hématocèle serait donc des plus simples si toutes les tumeurs solides du testicule étaient inégales, il guiières, bosselées, do consistance ferme ou dure, mais il n' est pas ainsi. Certaines d'entre elles sont très lisses, d'une ré| laritë parfaite, et donnent la sensation la plus nette de lluct) tion : ce sont les sarcomes, et en particulier le sarcome embry< naire ou eneépbaloîdo, le lympliiidénomc, et le myxome. En s'en rapportant qu'aux signes physiques, le diagnostic est imi ïiible; la main laplusexpérimentée ne pouttrouver dedifTtfreat Tenez alors ie plus grand compte du mode de développei de la Inmear. c'est lui seul qui pourra voii» conduire diagnostic.

Ruppelons-nous, en effet, que Thématocèle spontanée est tïetlement constituée par une fausse membrane ipii double tunique vaginale et se forme 1res lentement ; rappelons-nous a\ que cetto «fTeclion reconnaît pour cause une vagînalîte chronii et que, le plus souvent, elle constitue la seconde étape d'une hydrocèle antérieure. Supposons donc «ne tumeur du testicule du volume d'un (puf de dinde, par exemple, et présentant les ract^res physiques précédents; adresse/ nu malade la qucsUi

it les CQ^^B

HÈMÀTOCËLES. 4!23

suivante : Depuis quand cette tumeur est-elle apparue? S'il vous répond qu'il y a six mois, un an, affirmez que ce n'est pas une hématocèle, car pour atteindre un pareil volume cette dernière affection aurait mis plusieurs années, cinq, huit, dix ans même. Nous verrons plus loin que le sarcome du testicule marche avec une rapidité beaucoup plus grande. Tenez également grand compte de ce fait : pendant tout le temps de son évolution, la tumeur a été complètement indolente et la santé générale du. sujet n'a pas été altérée, ce qui ne saurait avoir lieu dans le cas de sarcome, et surtout de cancer.

On pourrait, sans doute, pour éclairer le diagnostic, avoir recours à la ponction exploratrice, mais sachez bien qu'il n'est pas indifférent de faire une ponction dans une hématocèle ; la tumeur, qui jusqu'alors avait été complètement indolente, s'enflamme presque toujours, peut passer à la suppuration et, partant, devient douloureuse : aussi, lorsqu'on se décide à faire une ponction exploratrice, il faut être prêt à pratiquer l'opération radicale, car elle deviendra nécessaire dans un bref délai. Si donc vous avez de fortes présomptions en faveur d'une hématocèle et que le malade ne réclame pas une intervention, abstenez-vous de toute ponction exploratrice.

Doit-on conseiller au malade de se faire opérer d'une hématocèle?

La question, ce me semble, doit être posée, car cette affection n'est pas douloureuse, reste pendant de longues années stationnaire, et ne compromet en rien la santé générale. C'est tout au plus si elle occasionne une certaine gêne lorsqu'elle est volumineuse. Si le sujet est âgé et si, à l'aide d'un bon suspensoir, il n'éprouve de sa maladie qu'un très léger inconvénient, il me parait préférable de ne pas agir, ou au moins d'attendre le plus longtemps possible, puisque la maladie ne peut subir d'aggravation notable. Si le sujet est jeune, conseillez l'opération.

Je laisse de côté les divers procédés opératoires qui ont été employés, pour ne m'attacher qu'aux deux seuls qui doivent être, selon moi, mis en pratique : la décortication et la castration.

La décortication se rapproche de l'incision de l'hydrocèle dont j'ai parlé plus haut, et j'ai dit que c'est à l'incision qu'il faut recourir dans l'hydro-hématocèle plutôt qu'à l'injection iodée. A plus forte raison, cette dernière opération ne convient-elle pas

dans rhématocële confirmée. Si la teinture d'iode peut, à larigueur, réussir dans la première, elle a grande chance d'échouer dans la seconde. Ces deux affections diffèrent, en effet, profondément Tune de Tautre au point de vue anatomo-pathologique. Ce qui caractérise rhématocèle, ce n'est pas tant la prés^ce du sang que l'existence d'une fausse membrane qui tapisse la face interne de la tunique vaginale et recouvre le testicule. Or, si la teinture d'iode peut modifier la séreuse, elle sera certainement impuissante contre la fausse membrane, qui continuera, comme par le passé, à fournir du sang dans la poche. Ajoutons que l'évacuation de rhématocèle à l'aide dutrocart est difficile et incomplète en raison de la densité de son contenu, et que de nombreux lavages sont nécessaires pour permettre le contact immédiat du liquide irritant. Or, les parois sont si épaisses, que souvent, après la ponction, elles ne s'affaissent pas, ne reviennent pas sur elles-mêmes, et la poche se remplit d'air : aussi, cette méthode expose-t-elle à la suppuration et, comme elle donne très peu de chances de guérison, abandonnons-la complètement.

La décortication est une opération très ingénieuse basée sur la connaissance exacte de l'anatomie pathologique de la maladie, et dont l'idée revient à mon maître Gosselin : elle consiste à fendre largement la tumeur et à enlever la fausse membrane en respectant le testicule. Je rappellerai que la fausse membrane présente quelquefois une épaisseur considérable, un centimètre et plus; circonstance très favorable à l'opération, elle adhère peu par sa face externe, sauf, toutefois, sur le testicule où elle est intimement fusionnée avec la tunique albuginée.

La décortication fut suivie de quelques désastres, qui engagèrent un certain nombre de chirurgiens à lui préférer la castration. Cette dernière opération est moins grave, disait-on ; elle a l'avantage d'être à coup sûr radicale et, si elle prive le malade d'un testicule, cet organe est depuis longtemps anémié et ne pourra servir plus tard à la fécondation.

Ces raisons ne manquaient certainement pas de valeur et seraient sans réplique, si la décortication était sensiblement plus grave que la castration, mais, en admettant que cela fût vrai à l'époque où Gosselin imagina l'opération, cela ne Test plus de nos jours. En outre, il n'est pas indifférent de conserver un testicule, ne fût-ce qu au point de vue moral, surtout quand le sujet est jeune, et rien ne démontre que l'organe ne puisse recouvrer l'état