KYSTE HYDATIQUE DU FOIE

forme une membrane d'une nature tout à fait spéciale, que je n'ai pas à décrire ici, et qui constitue Thydatide. Cette hydatide ellemême détermine autour d'elle, par irritation, à la manière des autres corps étrangers, la formation d'une paroi kystique adventice plus ou moins épaisse, adhérente au parenchyme hépatique, et le kyste hydatique se trouve constitué. Tontes les parties du foie peuvent être atteintes, mais c'est principalement dans le lobe droit et à la face convexe de lorgane qu'on le rencontre.

Au début, le kyste hydatique détermine peu de troubles dans la santé générale des sujets et ne se révèle non plus par aucun signe physique. Il faut pour cela qu'il ait déjà atteint un certain volume, et ce volume peut être énorme, puisque j'en ai ouvert un qui occupait toute la cavité abdominale et contenait bien une quinzaine de litres de liquide.

Ce qui frappe tout d'abord, c'est l'existence d'une tumeur, ou plutôt d'une tuméfaction dans Thypocondre droit ; il faut savoir, toutefois, que cette région est souvent débordée, et qu'il est fréquent de trouver jusque dans la région ombilicale, et même la fosse iliaque droite, une tumeur qui parait a jor/ort indépendante du foie, mais que la percussion permet d'y rattacher. L'ensemble est alors irrégulier, bosselé, inégal. Lorsqu'il n'y a qu'une seule saillie, elle est absolument lisse à sa surface.

Cette tumeur est, en général, fluctuante. La fluctuation doit être recherchée, comme pour les foyers profonds, par la pression alternative des quatre doigts de chaque main. Toutefois, ce phénomène peut être difficile à percevoir ; il peut même ne pas «xister lorsque la poche ne contient pas de liquide, ce qui, je dois le dire, constitue la grande exception, mais alors apparaît un autre signe : le frémissement hydatique.

La fréquence des kystes hydatiques du foie m'engage à placer ici quelques considérations, encore peu connues, sur ce signe dont l'importance clinique est capitale.

L'expression de frémissement serait avantageusement remplacée par celle de vibration, car c'est, en effet, la sensation qu'éprouve l'explorateur. Je l'ai comparée jadis à celle que donne la percussion d'un sommier ou d'un fauteuil élastiques, et, dans quelques cas, la perception du phénomène est aussi nette. Cessons donc de mettre en doute, ainsi que le font encore quelques auteurs modernes, un signe qui offre une telle évidence. Je dois

HO AFFECT10?fS CHIRURGICALES DE UABDOMEN.

dire, pourtant, qu'il est loin de se présenter toujours avec la même intensité chez les différents malades, mais, quand une fois on Ta bien perçu, il est rare ensuite de ne pas le trouver, même quand la \îbration est l^ëre.

Deux raisons expliquent pourquoi le frémissement hydatique a été si longtemps contesté : c'est qu'il est exceptionnel, et qu'ensuite on ne sait pas le rechercher convenablement. J'en ai eu plusieurs fois la preuve en le constatant sur des malades déjà vus par des cliniciens, cependant expérimentés.

Ce n'est pas en imprimant à l'abdomen une sorte de succussion qu'on perçoit le frémissement, mais en percutant avec un doigt comme pour rechercher la matité. Il faut frapper un coup sec sur le doigt laissé en quelque sorte inerte à la surface de la tumeur.

La vibration hydatique, ai-je dit, existe rarement, mais, lorsqu'on la constate, elle est absolument pathognomoniquede l'exis» tence d'un kyste hydatique : aucune autre tumeur ne lui donne naissance, c'est ce qui en constitue la valeur clinique.

Quelle est la cause de ce frémissement, et dans quelles conditions se produit-il?

Je crois être en mesure de répondre à ces questions. Davaine, qui s'était, d'ailleurs, peu occupé de ce point particulier, et avec lequel je m'en étais entretenu jadis à propos du premier cas où je constatai d'une façon très nette le frémissement, pensait qu'il était dû à la qualité du liquide contenu dans Thydatide, mais il sufHt de prendre dans les mains une de ces poches pour constater que le phénomène est dû aux vibrations de la paroi.

Une malade de mon service était atteinte de kystes hydatiques du grand épiploon occupant toute la cavité abdominale et la masse était constituée par bon nombre de poches indépendantes. Or, l'une de ces poches était très nettement vibrante et les autres ne l'étaient pas. J'opérai cette malade par la gastrotomie et saisis l'occasion de me rendre compte de cette différence. Je constatai, ce que j'avais déjà vu dans le premier cas (et il s'agissait d'un kyste du foie), que la poche vibrante ne contenait pas de liquide, mais une masse d'hydatides-filles pressées entre elles, tandis que toutes les autres contenaient du liquide. Il ne me paraît pas douteux que là est la cause du phénomène : Thydatide-mère, adhérente de toutes parts à son enveloppe adventice, ne peut vibrer sous la percussion, puisqu'elle n'est pas mobile : donc, lorsque rhydatide ne contient que du liquide, la vibration ne saurait se

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produire, maïs si, au contraire, Thydatide-inère est remplie d'hydatides-fiUes mobiles dans la cavité et se choquant Tune contre l'autre, alors la percussion met en jeu la propriété vibratoire de toutes ces poches secondaires et le frémissement se produit.

Je crois donc pouvoir déduire de ce qui précède la conséquence clinique suivante, dont l'importance n'échappera point au praticien : Lorsqu'on perçoit le frémissement hydatique, c'est que le kyste ne contient pas ou contient peu de liquide : il ne faudra donc pas être surpris si une ponctioii reste sans effet daxis ees conditions, et croire, par exemple, à une erreur de diagnostic. Vous en pouvez aussi conclure d'emblée que toute ponction est inutile comme moyen de traitement et que, si l'on juge à propos d'intervenir, c'est à une large ouverture du kyste qu'il convient de donner la préférence.

Il me paraît probable que les vibrations atteignent leur maximum quand il n'y a pas trace de liquide dans l'hydatide-mère, et qu'elles sont moins prononcées lorsque les hydatides-filles sont encore baignées par une mince couche qui rend la percussion moins immédiate. Delà, je pense, la différence que l'on rencontre chez les divers sujets, et, si la constatation du frémissement hydatique est exceptionnelle, ^^'est qu'il est exceptionnel aussi de rencontrer une hyda,tide-mère sans liquide dans sa cavité.

Lorsqu'on conserve des doutes sur la nature de l'affection , la ponction exploratrice est autorisée et peut devenir non seulement un élément de diagnostic, mais encore de traitement. Dans la très grande majorité des cas, s'il s'agit d'un kyste hydatique, le trocart donne issue à un liquide clair, limpide comme de l'eau de roche. De même que le frémissement, la nature de ce liquide constitue un signe absolument pathognomonique d'un kyste hydatique ; on rencontre bien, en effet, dans certaines tumeurs telles que les kystes spermatiques, les kystes parovariens, un liquide aqueux, mais il suffit de le comparer à de l'eau très pure pour constater la différence.

Ce liquide ne contient pas d'albumine ; lorsqu'on trouve cette substance, c'est que l'hydatide est morte, circonstance qui peut avoir sa valeur pronostique. Il renferme du chlorure de sodium.

Lorsqu'au microscope on trouve dans le liquide des scolex ou des crochets d'échinocoque, c'est encore une preuve absolue qu'il s'agit bien d'un kyste hydatique, mais leur absence ne constitue