AFFECTIONS DE LA VERGE

Nous étudierons successivement les ruptures, les plaies, les ulcérations de la verge ; les inflammations : balanite et balanoposthite, auxquelles nous rattacherons le phimosis et le paraphimosis, et ensuite les lésions organiques.

1** Ruptures de la verge. — Lorsque la verge est en érection, si on lui imprime une inflexion brusque, et surtout un violent mouvement d'abaissement, il est possible que l'enveloppe des corps caverneux se déchire. Il en résulte une violente douleur et une infiltration sanguine, avec ou sans urétrorragie, suivant que l'urètre a été ou non intéressé, et surtout une coudure du pénis au niveau du point rompu.

La rupture de la verge n'est pas une afl*ection grave par ellemême, mais elle entraîne presque toujours à sa suite un très sérieux inconvénient. Si la rupture a été incomplète, la cicatrisation peut, à la rigueur, s opérer, mais, si elle est complète, les deux lèvres du manchon fibreux restent isolées, et la verge se trouve alors composée de deux pièces indépendantes et inclinées l'une ^ur l'autre, ce qui s'observe au moment de l'érection. Celle-ci même n'est pas égale dans les deux tronçons, et le coït devient complètement impossible.

Tenir la verge immobile et recti ligne et l'envelopper de substances résolutives constitue le traitement, mais il est à peu près •certain qu'on n'obtiendra pas la réunion des deux fragments.

2** Plaies de la verge. — Les plaies de la verge ont été observées dans les conditions les plus variées : il existe des plaies contuses par morsure, par fragments osseux, etc., des plaies par instruments tranchants qui intéressent parfois la totalité de la verge. Les plaies de cet organe empruntent un caractère particulier à la présence du tissu spongieux dont il est constitué pour la plus grande part. Il en résulte des hémorragies plus abondantes que dans les autres régions.

Si une portion de la verge avait été retranchée d'un coup de couteau, et qu'on se trouvât assez vite auprès du blessé, il faudrait

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tenter la réunion et introduire une sonde à demeure dans Furètre.

L'hémostase est assez difficile à faire dans le tissu spongieux parce que le sang vient en nappe d'une source profonde et que les parties sont mal disposées pour supporter la compression. Si on n'y réussit pas à Taide de ligatures, de pinces à forcipressure, il serait indiqué de mettre une sonde à demeure dans la vessie et de comprimer ensuite, autant que possible, avec des bandelettes de diachylon sur de petits tampons d'ouate imbibés d'une solution de perchlorure de fer au tiers.

Une plaie toute spéciale est celle qui résulte de la constriction circulaire exercée autour de la verge par une ficelle, un anneau de fer, etc., etc. La science renferme les faits les plus invraisemblables en ce genre, depuis le cas du menuisier ne pouvant retirer sa verge du trou d'une planche de sapin (Denonvilliers) jusqu'à celui observé par Laugier (emprisonnement du pénis dans un goulot de carafe), etc. La difficulté pour dégager les parUes est parfois assez grande, mais le résultat le plus grave de ces manœuvres est la perte de substance d'une partie de l'urètre et la production d'une de ces fistules urinaires urétrales dont nous nous sommes occupés précédemment.

Je rapprocherai des plaies de la verge une singulière afifeciioii décrite sous le nom de luxation de la verge. Par un mécanisme assez difficile à comprendre, les corps caverneux, dépouillés de leur enveloppe cutanée, sont repoussés au sein des tissus voisins, et on ne trouve plus que le fourreau de la verge vide de son contenu. On remettrait au plus tôt les parties en place en opérant les débridements nécessaires.

3* Ulcération de la verge, — Le principal souci du praticien, en présence d'une ulcération de la verge, est de savoir s'il s'agit d'un chancre. Les ulcérations siègent tantôt sur la peau, tantôt^ et le plus souvent, sur la muqueuse du gland et du prépuce.

Certaines ulcérations, en quelque sorte traumatiques, sont plutôt des érosions produites pendant le coït sur les sujets dont le frein trop court se déchire : le diagnostic s'impose à première vue. Il en est de même des érosions de la muqueuse chez les sujets diabétiques. Je signalerai encore l'épithéliome, dont le diagnostic peut donner lieu à quelque incertitude, surtout au début, mais j'y reviendrai à propos du cancer. On observe quelquefois sur la peau de la verge des ulcérations d'origine profesr

sionnelle, par exemple chez les ouvriers qui travaillent le vert de Schweînfurt ; il y en a qui sont produites par l'usage de l'antipyrine. Mais, en général, lorsqu'un sujet se présente avec une ulcération de la verge, le praticien se pose les questions suivantes : Est-ce de l'herpès, est-ce un chancre mou, est-ce un chancre induré ?

Certains sujets sont exposés à des poussées d'herpès qui se renouvellent de temps en temps, ce qui est déjà un élément de diagnostic différentiel avec un chancre. L'herpès est souvent confluent et, si les vésicules se rapprochent et se confondent, on pourrait songer à un chancre mou, mais vous serez renseigné sur la manière dont l'affection a débuté, et la marche de la maladie finira par vous éclairer, car l'herpès se cicatrise plus rapidement.

Lorsqu'il n'existe qu'une seule vésicule d'herpès, on peut éprouver beaucoup d'embarras, surtout au début, et se trouver dans la nécessité d'attendre avant de prononcer un jugement. Le chancre induré est, en effet, constitué d'abord par une ulcération vésiculeuse qui ressemble à une ulcération herpétique, et, en supposant que le sujet soit atteint d'herpès pour la première fois, on conçoit qu'il y ait doute. Il est vrai que, dans la très grande majorité des cas, ce doute ne persiste pas longtemps, car l'induration ne tarde pas à apparaître ainsi que l'adénopathie inguinale, lorsqu'il s'agit d'un chancre, mais il y a cependant des cas où le diagnostic est longtemps incertain.

L'ulcération peut, en effet, rester très limitée, comme celle d'une vésicule d'herpès, ne présenter qu'une légère induration, reconnaissable seulement à un examen très attentif, et se cicatriser après une quinzaine de jours au lieu de six semaines, ainsi que cela a lieu, en général, pour le chancre induré. Le principal élément de diagnostic devient alors l'adénopathie inguinale. Eh bien, ce signe si pathognomonique de la syphilis, considéré comme si constant, peut lui-même manquer, et, dans un cas auquel je fais allusion en écrivant ces lignes, nous dûmes, avec M. Fournier; attendre l'apparition de la roséole avant de nous prononcer définitivement et d'instituer le traitement. Il est vrai que les faits de ce genre sont très exceptionnels.

\j' herpès génital peut être absolument accidentel, comme celui qui survient aux lèvres, par exemple, à la suite d'un accès de fièvre, mais il constitue, je crois, dans la grande majorité des cas, un ulcère spécifique et contagieux. Un sujet qui, jusqu'alorsy

;r>3 AFFECTIONS DES OltUANES GËNITAUX DE L'HOMME.

n'avait jamais eu' atteint d'herpès, voit apparaître, le plu à suite d'uu coït insccoutumé, une vi^siculc sur la muqueuoi^ ilu prépuce ou du gland, et, après quelques jours d'anxiétéi*^ il constate qu'il ne s'agit lieureusemcut que d'une vé^cule d'tierpës. Mais, à partir du ce moment, le terrain est en quelque sorte contaminé ; le microbe a élu droit de domicile, et c'est Iti ce qui différencie, quant à sa nature, l'herpès géiiilul des cliuucrrs mous et indurés : cet homme sera atteint de temps en temps, sansoause connue, et peut-être pendant le reste de son existence, de poussées d'herpès qui dureront une dizaine de jours. Jamais on n'observe dans ce cas de retentissemeut ganglionnaire : la principale gravité de cette alfectîon consiste dans la suppression temporaire des rapports sexuels et dans la crainte où se trouve constamment le sujet d'une nouvelle éruption, quelque précaution qu'il prenne.

L'herpès génital est donc un ulcère vénérien, spécifique, contagieux, dilTérunt du chancre induré en ce qu'il n'est jamais syphilitique, du chancre mou en ce qu'il n'attaint pas le système ganglionnaire, et distinct de ces deuxalTections par une tendance indélinie à la reproduction sur place.

Le chancre mou et le chancre induré présentent dans lot' eus types et à la période d'état des caructi^res si spéciaux que le diagnostic est, eu général, des plus faciles. Le principal de ces caructéres est l'induration du tissu sur lequel repose le chancre.

Pour la constater, saisissez la partie malade entre lu pouce et l'index et vous sentirez un noyau induré de volume variable, quelquefois volumineux; ce noyau peut être si petit qu'il exigo une exploration attentive. Il est, k la rigueur, possible d'observer; une induration inllanimatoire à la suite de la cautérisation d'un»l vésicule d'herpès, maiscettc induration ne persisterait pas, tandis que celte du chancre persiste longtemps, même après la guérisULi de la plaie.

Lorsque le chancre occupe ta peau de la verge, l'ulcératioD surtout en surface au lieu de préîienter une excavation coi taillée & l'évidoir, ainsi que cela s'observe au niveau du gland, n'est pas alors ou saisissjint la partie malade entre le pouce et l'index que l'on perçoit le mieux l'induration, mais en explorant l'ulcération avec la pulpu du doigt : on constate alors que le plan sur lequel repose la pluie, au lieu d'Otre dépressible comme

bitude, offre la résistance du parchemin : d'où le nom d'tWtiration parcheminée donné à ce signe.

Les cliniciens ont attribué une importance si grande à l'induration des parties qui supportent l'ulcération, que ce caractère a servi de base à la division de l'ulcère primitif en chancre induré et en chancre mou^ division capitale, puisque le premier est toujours syphilitique, suivi d'accidents constitutionnels, tandis que le second est simplement vénérien et reste toujours local.

J'ai déjà dit que le chancre induré représente une sorte de cupule taillée à l'évidoir dans un tissu induré, dont les bords sont souvent proéminents et arrondis; les bords du chancre mou sont, au contraire, minces, décollés ; les parois de la partie ulcérée sont taillées à pic; la plaie parait avoir été faite à Temporte-pièce.

Le chancre induré suppure peu ; la suppuration est abondante dans le chancre mou.

Le chancre induré est presque toujours unique : il existe ordinairement plusieurs chancres mous : souvent même, une véritable couronne de chancres mous entoure le gland.

Ces deux espèces de chancre retentissent sur le système ganglionnaire, mais d'une manière différente. A la suite du chancre induré, on trouve l'un des ganglions inguinaux internes dur, volumineux et indolent : très exceptionnellement, il devient douloureux, s'enflamme, et suppure. Le bubon du chancre mou arrive presque toujours à suppuration, et la plaie qui succède à l'abcès présente les caractères du chancre lui-môme, c'est-à-dire que les bords en sont amincis, décollés.

En cas de doute, on pourrait recourir à l'inoculation du pus chancreux (sur le sujet lui-même, bien entendu) ; le chancre induré n'est pas auto-inoculable, tandis que l'inoculation du chancre mou donne, presque toujours, un résultat positif. Il faudrait toutefois, à mon sens, avoir des raisons sérieuses pour pratiquer l'inoculation, car j'ai vu la plaie ainsi produite devenir phagédénique et persister bien longtemps après la guérison du chancre primitif. Ces expériences étaient justifiées, il y a quelques années, alors qu'il fallait édi6er la doctrine, mais elles n'ont plus guère leur raison d'être aujourd'hui, à moins, je le répète, que le diagnostic ne soit très obscur et qu'il n'yait un intérêt majeur à être fixé rapidement sur la nature du chancre. Ordinairement, on attend pour cela la première manifestation de la syphilis constitutionnelle,c'est-à-dire

la roséole, (|ui appai-uît cinq ou six seiuitiiies après le di^but dei

accidents.

Tenez enfiii compte de lu durt^e de la pt^riode d'incubatîou : h chancre induré u apparaît pas, en géut^ral, avimt le quinzième jourj qui suit le coït infectant, et la durée peutâtre buaucuupplus loague, puisqu'on l'a vue do soixante jours ; — le chancre mou moulre plus tdt, six, huit jours après le contact.

L.es accidents locaux détermini^s par le chancre mou sont sou< vent assez intenses; il peut devenir pliagédénique et une partie • du gland e^t parfois dt^lruilp; aussi, les malades en sont-ils beaucoup plus incommodés que par le chancre induré, dont quelques sujets ne se préoccupent même pas sufrisamment, sont légers les accidents qu'ils éprouvent.

Le traitement local du chancre induré est des plus simplos; soins de propreté excessifs, pansement avec le vin aromatique, la pommade au calomel, etc., etc. — L'important est le traitement général. Si vous êtes certain du diagnostic, n'attendez pas l'apparition de la roséole, administrez tout de suite deux pilules par jour de protoiodure de mercure de 5 centigrammes chacune, jusqu'ft concurrence d'une centaine, et revenez plus tard au traitement, suivant le mode d'évolution de la maladie, que jo n'ai pas pour but d'étudier iiM.

Le traitimient local du chancre mou présente parfois certaines diflîcultés, surtout lorsque le sujet est atteint de phimosis et que t'onne peut reconnaUrcI'étatdugland. Le gonflement du prépuce est quelquefois si considérable que, le sujet ne pouvant plus lu découvrir, les pansemenls deviennent difficiles et incomplets. Si voi n'arrivez pas &netto)'ercoQvenablemeut la cavi té glando-préputiall h l'uide de lavages répétés, n'hésitez pus à faire une in< même une circoncision. La plaie opérutoire deviendra très prol blementchancreuse, mais j'estime qu'il y aura encore un bénéfii pour le malade à faire soigneusement dos pansements à ciel ouvi

Ne pourrutt-o» pas, dés que le chancre apparaît, faire une larj excision locale et le Iranisformer en une plaie simple; s'opposer mém» à. la diiTusioo du virus syphilitique dans l'économie, s'il n'agit d'un chancre induré? Cetto idée est venue à l'esprit de beaucoup de praticien)), mais n'a maltieureusement pas été sani tionnéc par l'expérience.

Indépendamment des ulcères primitifs que je vious de décri