PHIMOSIS

La circoncision est donc une opération toujours utile, quelquefois nécessaire.

Elle est seulement utile lorsque la miction s'exécute normalement, elle devient nécessaire dans le cas opposé.

Lorsque le prépuce, bien qu'augmenté de longueur, se laisse suffisamment reporter en arrière pour découvrir le gland, je ne conseille pas l'opération, tout en reconnaissant qu'il y aurait avantage pour le sujet à être débarrassé de la partie exubérante de cet appendice.

L'opération de la circoncision doit être pratiquée aussitôt que possible, du moment où on la juge nécessaire.

Le procédé opératoire varie suivant que le prépuce est ou non hypertrophié.

S'il n'est pas hypertrophié, si l'affection consiste seulement en une atrésie de l'orifice, il est bien évident qu'il n'y a rien à retrancher dans ce cas. C'est alors qu'on a pu recourir seulement à la dilatation, procédé rationnel sans doute, mais que je n'ai jamaisemployé dans la crainte d'une récidive et dont je ne suis, par conséquent, pas en mesure d'apprécier la valeur. Je préfère l'incision dorsale soit avec les ciseaux, soit avec un fil de caoutchouc, suivant la manière de J. Hue.

Lorsque le prépuce est non seulement rétréci, mais fortement allongé, une simple incision dorsale donnerait un résultat défectueux ; il est de toute nécessité de retrancher une partie du prépuce : je dis une partie, car il ne me parait pas nécessaire de s'évertuer à enlever la totalité de cet organe, le but à atteindre étant, en définitive, de permettre la découverte du gland.

Des nombreux procédés de circoncision décrits dans les auteurs,, je me contenterai de signaler celui que j'ai l'habitude de mettre en usage.

Essayez d'abord de vous rendre compte des rapports de la muqueuse préputiale avec la surface du gland, en introduisant un stylet ou une sonde cannelée entre ces organes. On observe souvent des adhérences, même chez les tout petits enfants, mais à cet âge on les décolle facilement à l'aide de quelques tractions. Chez l'adulte, ce pourrait être beaucoup plus difficile; j'ai souvenir d'avoir opéré un de mes élèves chez lequel je dus faire une dissection très pénible pour séparer le prépuce du gland.

Attirez le prépuce en avant, mais sans exercer de traction, car mon avis est qu'il suffit de retrancher du prépuce la partie seule

qui déborde le gland. Si on exerce une traction, la laxité de la peau est telle, qu'après la section la lèvre cutanée correspond à la racine de la verge.

Rendez-vous bien compte de la position du gland, afin qu'il ne soit pas compris dans la section, ce dont il y a des exemples. Si le prépuce est mince, le gland étant saisi entre les doigts, Tisolement en est facile, mais si le prépuce est épais, œdématié, la difficulté est parfois insurmontable, et, dans ce cas, au lieu de retrancher d'abord une portion du prépuce, il faut diviser cet organe avec des ciseaux sur la face dorsale de la verge, de façon à bien mettre le gland à découvert, et réséquer ensuite les deux lambeaux latéraux.

Mais supposons la circoncision normale. Vous avez attiré, ou plus exactement tendu le prépuce avec les doigts ; appliquez une pince plate, dite pince à phimosis, ou au besoin même une pince À pansement, qui serre le prépuce immédiatement au-dessus du ;gland, et assurez-vous encore, lorsque la pince est en place, que le gland est bien mobile au-dessous d'elle. Ne tendez pas la pince horizontalement, mais un peu obliquement en bas et en arrière, •dans la direction de la couronne du gland, et, pour mieux exécuter ce temps, placez-vous à la droite du sujet. Il résulte de cette direction de la pince que vous devrez retrancher une plus grande longueur de prépuce sur la face dorsale que sur la face inférieure de la verge. La pince étant bien serrée et conliée à un aide, tendez le prépuce et, d'un coup de bistouri, coupez-le au-dessus de la pince, en rasant celle-ci ; vous voyez alors le gland sur lequel une partie de la muqueuse du prépuce est restée appliquée; introduisez des ciseaux au-dessous de la muqueuse et divisez- la sur la face dorsale du gland parallèlement à l'axe de la verge jusqu'à sa réflexion au niveau de la couronne. Rabattez de chaque côté les deux lambeaux ainsi formés et détachez les adhérences, s'il en existe. Arrondissez d'un coup de ciseaux les angles delà muqueuse.

J'ai vu des chirurgiens s'efforcer de retrancher du même coup la peau et la muqueuse du prépuce au même niveau, dç telle sorte qu'après la section le gland n'est plus recouvert par la muqueuse. Le résultat immédiat est, en effet, plus brillant, car il ne reste pas de bourrelet muqueux au pourtour du gland, mais ce bourrelet, assez disgracieux dans les premiers temps qui suivent l'opération, ne tarde pas à s'affaisser et à disparaître. D'autre part, en sectionnant la muqueuse à la racine du gland on intéresse

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l'artère du frein, et il en peut résulter des hémorragies très sérieuses dans les heures qui suivent la circoncision.

L'opération se termine par la réunion de la muqueuse avec la peau. On peut, dans ce but, se servir de serres-fines, et c'était même, il y a quelques années, le moyen généralement employé. Il faut alors surveiller avec le plus grand soin la propreté des serresfines, car j'ai vu un enfant atteint de chancre induré par suite de l'application d'instruments ayant servi à un syphilitique. Mais, je préfère aujourd'hui faire la suture à points séparés avec le catgut, dont il n'y a plus à s'occuper et qui se résorbe sur place.

Comme pansement, appliquez quelques doubles de gaze phéniquée troués à leur milieu pour laisser passer le gland, afin que la miction puisse s'effectuer sans lever l'appareil.

6** Paraphimosis. — Lorsque, sur un sujet atteint de phimosis, le prépuce se trouve brusquement attiré en arrière et ne peut plus être ramené en position, cette lésion constitue le paraphimosis. Le limbe préputial fait l'office d'une ficelle enroulée autour de la racine du gland, et cet organe ne tarde pas à se tuméfier.

Le diagnostic de cette affection s'impose de prime abord, et il •est aisé de comprendre les phénomènes locaux qui se produisent. L'étranglement peut être tel, qu'il en résulte la gangrène du :gland, et, si l'état persiste, il survient une ulcération plus ou moins profonde tout autour de la verge, en arrière de la couronne.

Intervient-on à une époque rapprochée de l'accident, il est possible de réduire. Pour cela, saisissant la verge à sa racine entre l'index et le médius, on attire fortement la peau en avant, en même temps que l'on repousse en le pétrissant avec le pouce le gland préalablement recouvert d'un corps gras. Mais, si le •déplacement date de plusieurs jours, s'il s'est produit une ulcération et des adhérences inflammatoires du prépuce, la réduction •devient impossible et le véritable traitement consiste à débrider les téguments sur le dos de la verge, jusqu'à l'enveloppe des corps caverneux, à l'aide d'une incision longitudinale qui se transforme tout de suite en incision transversale, tant est forte la constriction. Les malades éprouvent un soulagement immédiat, et il n'y a plus à faire qu'un pansement simple jusqu'à cicatrisation. Le sujet se trouve alors dans les conditions de ceux qui ont subi l'opération du phimosis par une incision dorsale.

7* Tumeurs de la verge. — La verge est rarement affectée de tumeurs.

On y peut observer des kystes sébacés qui n'offrent aucun caractère spécial.

La muqueuse du gland et du prépuce est assez souvent recouverte de végétations papillomateuses qui résultent toujours d'un contact vénérien. Ces végétations sont parfois isolées, mais peuvent aussi être confluentes et présenter un volume assez considérable, celui d'une noisette, par exemple. Leur surface est inégale, et mamelonnée comme celle d'un chou-fleur.

Lorsque ces végétations sont très petites, elles disparaissent souvent à la suite d'un attouchement avec l'acide chromique, mais ce traitement est insufflsant, si elles atteignent un certain volume. Le mieux est alors de les enlever d'un coup de ciseaux et de toucher la petite plaie qui en résulte avec un crayon de nitrate d'argent ; la récidive est assez fréquente, si l'on ne prend pas celte dernière précaution.

On observe parfois une tumeur de la verge désignée sous le nom de nodus des corps cavettieux. Ces indurations, qui paraissent dépendre de l'arthritisme ou du diabète, peuvent apporter au coït un obstacle absolu. On a rencontré du tissu osseux dans leur intérieur. Aucun traitement n a réussi, jusqu'à présent, contre ce genre d'affection.

La tumeur la plus grave et la plus fréquente de la verge est le cancer^ qui revêt ordinairement la forme de l'épithéliome.

Le diagnostic n'est, en général, que trop facile, si ce n'est peutêtre tout à fait au début. Il faut, au surplus, distinguer suivant que le gland est découvert et permet de voir la partie malade, et suivant que le sujet est atteint de phimosis.

Dans ce dernier cas, on sent, à travers les téguments, un noyau induré, et le diagnostic ne saurait souvent être établi définitivement qu'après l'excision du prépuce. Il faut, d'ailleurs, hésiter d'autant moins à faire cette opération qu'elle constitue un temps indispensable du traitement.

On peut se demander au début s'il ne s agirait pas d'un chancre induré, et, dans le doute, il est bon d'attendre. La marche de cette maladie ne tarde pas à éclairer le praticien, puisque le chancre induré tend à la guérison spontanée, tandis que le cancer s'accroît de plus en plus. Si la végétation est dure, bosselée, et continue