CHAPITRE PREMIER

A. Traumatismes de la vulve. — i"" Plaies et contusions de la vulve, — Les traumatismes de la vulve résultent le plus ordinairement d'une chute sur un corps plus ou moins tranchant. Il convient de faire une catégorie à part des déchirures de la vulve survenant au cours de l'accouchement, et que nous étudierons sous le titre de rupture du périnée.

Une des plus importantes préoccupations du praticien, en présence d'une plaie de la vulve, doit être de savoir si la femme est ou n'est pas enceinte. L*hémorragie, qui est un des principaux accidents de ces plaies, prendra un caractère spécial de gravité en cas de grossesse, en raison de la fausse couche qu'elle peut provoquer, et par la quantité de sang que la femme peut perdre. La vulve n'est-elle pas, en effet, dans ces conditions, très congestionnée et souvent atteinte de varices? La blessure du bulbe du vagin, qui fait, en réalité, partie de la vulve, fournit parfois une hémorragie très abondante et dont il est difficile de se rendre maître. Le traitement ne présente aucune indication particulière.

RUPTURE DU PÉRINÉE. 467

Dans la contusion simple, les parties sont très tuméfiées et noirâtres : le sang s'infiltre dans les tissus voisins et peut former, comme dans les autres régions, une collection sanguine qui a reçu, pour ce cas particulier, le nom de thrombus de la vulve et du vagin.

Le thrombus n'acquiert pas un grand volume hors l'état de grossesse ; il se réduit à une bosse sanguine occupant le plus souvent la grande lèvre et nécessite, tout au plus, le repos et quelques applications résolutives. Il n'en est pas de même de celui qui se développe pendant la grossesse, et surtout au moment de l'accouchement. Les parties étant alors beaucoup mieux disposées pour l'infiltration, le foyer sanguin occupe non seulement la vulve , mais le périnée, les parois latérales du vagin, et peut remonter jusque dans la cavité pelvienne. Cet accident devient alors fort grave et met en danger les jours de la femme. Il est vraisemblable toutefois que, grâce à l'antisepsie, le chiffre de la mortalité baissera sensiblement.

Nous avons peu de tendance, en général, à ouvrir les foyers sanguins, bien que nous soyons aujourd'hui très enhardis à suivre cette conduite, mais le thrombus de la vulve est si douloureux, il provoque une si grande gêne du côté de la vessie et du rectum, qu'il est de toute nécessité de l'ouvrir, et de l'ouvrir largement. Si la collection sanguine s'était ouverte spontanément, il serait, sans doute, utile d'agrandir l'ouverture. Déblayez la poche des caillots qu'elle contient, lavez à fond avec la liqueur de Van Swieten et tamponnez avec la gaze iodoformée, en remplissant toutefois très modérément la cavité.

La vulve est parfois le siège d'excoriations, de déchirures produites à la suite de viol et qu'il est malheureusement difficile de distinguer des mêmes lésions faites volontairement, dans un but de chantage, ce qui n'est pas rare.

2" Rupture du périnée, — La rupture du périnée résulte presque toujours d'un accouchement. L'expulsion d'un corps fibreux volumineux la produirait également, et par un mécanisme iden* tique. La déchirure peut être centrale, s'effectuer à travers la paroi recto-vaginale, et la vulve elle-même être intacte, mais ces cas sont très exceptionnels; la déchirure part de la fourchette et s'étend en arrière quelquefois jusqu'au rectum, qui se trouve intéressé dans une hauteur variable. C'est dire que la rupture du

498 AFFECTIONS DES OHfiANES GENITAIX UE LA FEM.ME.

périnée présenlf; de nombreux degrés, depuis un simple agroi dissemout do la vulve jusqu'à la production d'uu clouque trouvent confondus le vagin et le rectum.

Il y » lieu, cependanl, d'établir une divii-îiin qui doit ser\ir base au praticien pour conseiller une intervention cUirurgicalo ; hase déchirure n'intéresse pas le sphincter de l'anus; — sphincter est déchiré. Les accidents qu'éprouve la femme 8oa| très différents dans les deux cas. Voyons d'abord le premier.

Je suppose, bien entendu, que nous sommes arrivés à une époque assez éloignée de l'accouchement, et que la nature a épuisises efforts réparateurs. La vulve est largement ouverte; au lien de la commissure postérieure, on trouve une surface blanchdl cicatriciello, formant une sorte du plan incliné en bas. 11 exislf^ une hauteur de périnée variable, quelquefois très minime, moi^l suflisante pour que les fibres du sphincter externe soient contt nues entre elles d'un cûté à l'autre, et la preuve, c'est que l femmes conservent les matières liquides et tes gnz.

Eh bien, faut-il, dans ces conditions, conseiller une opérntioi réparatrice ?

On ne saurait faire à celle question une réponse ferme. OucM ques femmes n'éprouvent, en réalité, aucun inconvénient sériew do cet état de choses et ne ronsultent même pas k ce sujel. Ch« d'autres, il se produit fi la longue certains désordres, surloat.1 du cAté de l'utérus. Cel organe, moins soutenu, tend k s'abaisserM survient du catarrhe utérin; pesanteur dans le bassin, tiraîllemenls, douleurs lombaires, surtout dans lu station verticale, diflïcultt* de la marche, bref, un état qui, sjins être grave, est très pénible et entrave l'existence de la femme. Celle-ci a généralement demandé en vïiin du soulagi-ment à tous les modes de soutien C ta matrice. Il n'est pas douteux que la restauration du [ roode dans ces conditions les plus grands services.

Dans le second cas, la déchirure du sphincter constitue lésion principale : toutefois, le périnée présente un aspect très il fér^'Tit suivant que lu cloison recto-vaginale a été intéressée pM ou Miiiins liuut. Tiintdt, l'orifice anal est conservé, mais il n'M séparé du vagin que par une petite bandelette blancliAtre, ciM Iricielle, privée de fibres musculaires; d'autres fois, il n'exi plus d'urilice anal; celui-ci se confund avec le vagin et ne s'b 4li«tingue i|uo par tu couleur foncée de lu muqueuse rectalfl)

PÊRINËORRAPHIE. 469

qui fait saillie à l'extérieur. Si l'on écarte les parties, on trouve à une distance de 1, 2, 3 centimètres la cloison recto-vaginale sous la forme d'un bord tranchant, résistant, cicatriciel, et très aminci.

Indépendamment des accidents que j'ai déjà signalés, les femmes sont atteintes d'incontinence ; dès que les matières fécales sont hqujdes, elles s'échappent involontairement : il en est de même des gaz. Il est aisé de comprendre combien l'existence est triste et pénible dans ces conditions, d'autant plus que le temps, au lieu d'améliorer la situation, l'aggrave encore. Usez alors de toute votre influence pour engager la malade à se faire opérer, en lui affirmant qu'elle retirera de l'opération un bénéfice <^ norme.

Périnéorraphie, — Lorsque le périnée vient d'être déchiré, il faut le restaurer au plus tôt, dès que l'accouchement est terminé. On se servira de serres-fines, ou mieux de points de suture séparés, après avoir bien lavé les parties avec la liqueur de Van Swieten, ou, à son défaut, avec de l'eau filtrée bouillie.

La suture n'a pas été faite après l'accouchement, ou n'a pas réussi : à quel moment le chirurgien doit-il intervenir? Il est difficile de fix:er une époque précise, mais il importe de savoir qu'il faut attendre un certain temps et ne pas céder à l'impatience bien légitime de quelques femmes. La nature, en effet, se livre à un travail de réparation quelquefois surprenant, à ce point qu'une opération jugée d'abord nécessaire devient inutile. La règle est de n'agir que lorsque tous les efforts naturels sont épuisés, lorsque l'état reste manifestement stationnaire, et j'estime qu'il faut pour cela un minimum de six mois.

Peu d'opérations ont donné lieu à autant de travaux et de dis- <:ussions que la périnéorraphie : aussi était-elle très difficile, et le praticien avait peine à se reconnaître et à choisir au milieu de nombreux procédés qui se disputaient la préférence. Il faut dire, de plus, qu'elle était loin de fournir toujours des succès complets. On obtenait aisément un périnée, c'est-à-dire une cloison plus ou moins haute séparant l'anus du vagin, et l'œil était assez satisfait du résultat, mais le sphincter externe recouvrait rarement l'intégrité de ses fonctions, et, en y regardant de près, on constatait ordinairement qu'un des points de suture supérieure avait manqué au niveau de la cloison, et qu'il restait une fistule recto-

vaginale. La périnéorraphie était donc, jusqu'à notre époque, une opération longue, pénible, difficile, et très incertaine dans ses résultats, même en cas de succès apparent. On améliorait qpielquefois les femmes, mais on les guérissait rarement.

Je ne saurais dire combien le procédé de MM. J. Hue et Emmet a rendu service sous ce rapport. La périnéorraphie est aujourd'hui une opération facile à comprendre (ce qui n'était pas le cas de la plupart des procédés), facile à faire, d'une exécution rapide, et qui ne manque à peu près jamais son but, du moment où la réunion a été obtenue. Il est évidemment possible que, pour une des causes multiples susceptibles de se rencontrer, la réunion immédiate échoue, et tout est alors à recommencer, mais, dès qu'elle réussit, le résultat est complet ; c'est-à-dire que non seulement la cloison est rétablie, mais le sphincter reconstitué a recouvré ses fonctions, et on n'observ-e plus de iistule rectovaginale consécutive.

Je décrirai l'opération pour une déchirure complète; la cloison recto- vaginale forme, je suppose, un rebord tranchant et situé à deux centimètres en arrière de la peau.

La malade se trouve à une époque éloignée de ses règles ; elle a été purgée la veille : on a pratiqué, pendant quelques jours, des lavages avec la liqueur de Van Swieten. S'il existait du catarrhe utérin, il serait bon de mettre un tampon dans le vagin pendant l'opération, afin d'etopècher les liquides d'arriver au contact de la plaie d'avivement avant l'application des sutures.

Lorsqu'on examine les parties, on voit de chaque côté de la vulve une surface cicatricielle, dont l'aspect blanchâtre contraste avec la coloration rosée de la peau voisine. Suivant la comparaison exacte d'Emmet, ces deux surfaces, reliées entre elles par le bord de la cloison, donnent l'apparence d'un papillon aux ailes déployées dont le corps correspondrait à la cloison. C'est sur cette surface cicatricielle que doit porter l'avivement, qui consiste à enlever toute l'épaisseur de la muqueuse. On avive également la cloison en retranchant un centimètre environ de la muqueuse vaginale, sans toucher à la muqueuse rectale.

11 s'agit de passer les fils. Pour cela, une seule aiguille suffit, l'aiguille d'Emmet, dont la courbure spéciale (fig. 136) rend ce temps de l'opération facile. Le mode de passage des fils joue un rôle capital dans la périnéorraphie et de là dépend, en grande partie, le succès. Suivez la description sur la figure 137.

PËRINÉORHAPBIE. 471

Le premier fil à passer est l'iBférieur {a) : c'est peut-être aussi

le plus important, car c'est lui qui doit ramener les deux bouts

du sphincter séparés par ta déchirure et

rendre à l'anus non seulement sa forme,

mais encore sa fonction. Remarquez les

points très reculés où doit pénétrer et

sortir l'aiguille {a et tf) afin d'obtenir

ce résultat. L'aiguille est introduite en

a, à un centimètre environ de lasurface

d'avivement ; elle chemine ensuite dans

l'épaisseur de la cloison en suivant la

ligne poinlillée et va ressortir en a'. Le

fil est donc complètement caché dans

l'épaisseur des chairs ; on ne doit, par

conséquent, le sentir ni du côté du vagin

ni du côté du rectum. Vous passez de la

même façon les fils bô', cc\ dct, et vous

en mettez un nombre variable suivant la

hauteur de la partie avivée. Quant à la

surface d'avivement située au-dessus de

la cloison, vous pouvez la réunir par un ou deux points de suture ee" qui passent dans le vagin et contribueront à rendre à la vulve sa forme normale, à refaire ia fourchette.

Les surfaces avivées étant bien étanchées. il faut les rapprocher l'une de l'autre en serrant les fils. On peut, à la rigueur, quand les parties ne sontpastrès écartées, se comporter comme à l'ordinaire, c'est-à-dire nouer l'unà l'autre les deux bouts de chaque lil sur la peau, et alors il est préférable d'employer des fils de soie. Mais, si l'avivement a dû s'étendre profondément en raison du siège de la cloison, ce qui est le cas habituel des ruptures complètes du périnée, il est préférable de maintenir les deux surfaces hermétiquement appliquées l'une contre l'autre par la suture dite en boulon, et alors servez-vous de fils métalliques. Cette suture est, d'ailleurs, simple. Prenez un petit bouton blanc ordinaire, passez

Pig. 136.

d'ai^eot dans un des trous et lixez le bouton à l'aide d'un tube de Galli que vous écraserez sur le fîl. Le fil étant alors bien tendu et les surfaces bien en contact, fixez le cdté opposé de la mâine manière, en ayant soin de mettre deux tubes de Galli et de n'écraser que le second, ce qui rend l'ablation du fil plus facile. Si les bords de la peau ne vous paraissent pas suffisamment

Fig. 117. — Périni^orréiphie d'iiprt's le procédi^ de J. II<\e et Einmel.

«Q contact, faites quelques points de suture superficielle avec le «■rin de Florence.

Lavez bien les parties avec le sublimé, appliquez sur le périnée de la gaze iodoformée ou salolée, un tampon d'ouate bydrophile et un bandage en T.

Les soins ultérieurs ont une assez grande importance. Faut-il meltre une sonde k demeure dans la vessie ? Il est évident qu'il y a un grand intérêt à ce que l'urine ne vienne pas au contact de la plaie, mais est-on bien certain d'éviter (lînsi cet accident ? Je ne le crois pas ; il y a chance pour qu'il passe de l'urine entre ia sonde et le canal; de plus, le séjour de l'instrument détermine.

presque toujours, un peu d'urétrite et gêne beaucoup la femme ; donc, pas de sonde à demeure. Il serait préférable de sonder Topérée trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures, mais je pense qu'il y a avantage à laisser les malades uriner seules, quand elles le peuvent, en prenant la précaution de laver soigneusement les parties, après chaque miction, avec une solution boriquée. Il sera bon, pendant les premiers temps, d'administrer chaque jour une potion avec quatre grammes de borate de soude. Il sera utile également de faire de temps en temps dans le vagin un lavage antiseptique.

Le passage des matières fécales et des gaz a beaucoup préoccupé les opérateurs, et l'habitude est de donner de l'opium aux femmes pour obtenir une constipation complète pendant sept ou huit jours. Mais cette pratique présente l'inconvénient d'augmenter le développement des gaz et de provoquer plus tard une garde-robe difficile, douloureuse, et même dangereuse pour la suture, tant le bol fécal est parfois dur et volumineux. J'estime, pour mon compte, qu'il est préférable de laisser les opérées soumises à leur régime habituel et de provoquer plutôt la défécation par un lavement, si le besoin s'en fait sentir : la suture bien hermétique de J. Hiic et Emmet, l'absence de suppuration résultant d'une antisepsie parfaite, mettent la plaie à l'abri du contact des matières fécales. Une de mes opérées fut prise de ses règles et d'une diarrhée abondante sans que la suture ait en rien souffert.

Si les gaz gênaient la malade et ne pouvaient être évacués, on introduirait de temps en temps une grosse sonde dans le rectum.

Les fils seront retirés le septième ou le huitième jour.

B. Inflammations de la vulve. — r Vulvite. — Assez fréquente chez les petites filles, la vulvite est caractérisée par des démangeaisons, de la rougeur, et un écoulement muco-purulent. Cette affection, souvent spontanée, et comparable à la balanite de rhomme, peut aussi résulter d'un contact vénérien et même de l'irritation produite par un corps quelconque, dans un but de chantage, par exemple. Il est malheureusement difficile d'affirmer l'origine en se basant sur les symptômes, mais le médecin expert doit bien mûrement réfléchir avant de se prononcer pour une tentative de viol, s'il n'y a pas d'autres preuves de violence •exercée sur l'enfant.

le, ou elque-

414 ^Kt'ECTlONS DES ORGANES CIÊMTAUX l'E LA FI!MHE.

Je me contenterai de mentionner la gangrène et la diphti^rte de Itt vulvo, (jui ne sont le plus souvent que des épiplii'-nomène» des maladies générales.

2* Abcès de la vuice. — Les abcès de la \ iilve sont a muns et siègent ordinnircment dans la grande lèvre. Leur poînT de départ est presque toujours la ijlande vuho-vaginale, ou l'une (les glandules conglomérées qui la constituent quelquefois. Us peuvent résulter d'une infection bien norragi que, aussi de l'irritation produite par des excès de coït.

Sur l'un des cùlès de la vulve on trouve une tumeur du volun et de la forme d'une grosse amande, saisissable entre deux doigts, fortement tendue, très douloureuse, qui s'ouvre, eu gt^néral, spontanément du cùté de la muqueuse.

Il est préfi^rable de ne pas attendre cette ouverture et de pratiquer une large incision au bistouri, de manière à inviter la production d'un trajet fistuleui . Si, malgré tout, ce trajet se formait, tentez la guérison avec quelques injections iodées, introduisez des crayons iodoformés et, enfin, incisez-le dans toute son étendue.

Je signalerai encore les abcès en quelque sorte chroniques de la \ulve, consécutifs à la blennorragie qui s'est cantonnée dans une des nombri^uses glandes de la région. Ces abcès peuvent déterminer chez, l'Iiomme la production d'une urétrite aiguft ■ alors que la femme parait saine H

3' Ènjlhéme, eczéma et pnirit vuhatrery. — Ces alTections, ^ presque insîgniliantes par elles-mêmes, sont surtout désagréables et pénibles. Dans le prurit vulvaire proprement dit. c'est à peine si l'on constate une lésion ; la muqueuse des grandes lèvres surtout est sèche et présente une teinte blanchâtre. Les femmes éprouvent, principalement le soir, des démangeaisons insupportables qui les obligent ù se gratter au point d'amenor des excoriations. Cet état tourmente d'anlant plus les malades que la guérisou en est très dillicile. Des habitudes de masturbation ( peuvent être la conséquence, et certaines femmos éprouvent \ sentiment de véritable bonté & porter constamment 1 en cet endroit.

Les bains d'amidon, les baîns alcalins, les pommade» aa précipité rouge, au gundron, guérissent l'érythème ou l'eczémn [reczéma rubrum est le plus fréquent), mais n'exerri'iit aucuni}— intluencc sur le pruril simple. Il faut s'assurer d'ahord que f

t'ont inm

les. aa ■czémn lucuni}^^

VAGINISME. 475

femme n'est pas diabétique, car ce peut être Tune des premières manifestations du diabète. Il faut également songer à la présence des oxyures, qu'il est aisé de détruire avec une onction d'onguent napolitain ou des lavements d'absinthe. On se préoccupera aussi de savoir s'il n'existe pas de catarrhe utérin ou des flueurs blanches abondantes.

Ce qui m'a le mieux réussi contre le prurit vulvaire est l'application de compresses imbibées de liqueur de Van Swieten, tantôt très chaudes, tantôt froides. Administrez de l'arsenic à l'intérieur.

4"* Vaginisme. — Il me parait rationnel de rapprocher le vaginisme des inflammations de la vulve, bien que souvent cette afl'ection se développe sans trace d'inflammation apparente.

Des théories assez nombreuses ont été proposées pour expliquer cette singulière affection, dont je me contenterai de retracer l'expression symptomatique, d'ailleurs très caractéristique.

Je prendrai comme type un des cas assez nombreux que j'ai observés. Une jeune fille se marie, ayant jusqu'alors joui d'une sauté parfaite et ne soupçonnant pas qu'elle fût différente des autres femmes. Les premières approches déterminent une douleur si violente, que toute introduction du pénis est impossible : « C'est comme si on m'appliquait un fer rouge sur les parties », disent les femmes. Les tentatives ultérieures sont répétées sans résultat, quelle que soit la résignation de la femme et son désir de remplir ses devoirs conjugaux. Cependant, comme il existe des degrés dans la maladie, la copulation finit quelquefois par s'accomplir au prix de vives souffrances, mais c'est avec effroi qu'on envisage la perspective de recommencer et on finit par y renoncer. J'ai vu une jeune femme avec un hymen absolument intact après deux ans de mariage et qu'un confrère m'adressait, non sans avoir épuisé toutes les ressources de la thérapeutique.

Il se pourrait alors, sans doute, que la femme fût atteinte d'une imperforation de l'hymen épaissi ou même d absence du vagin, mais alors le rapprochement sexuel, tout en étant impossible, ne serait pas douloureux, et c'est la douleur, je le répète, à des degrés variables, qui constitue la maladie.

Vient-on à examiner la femme, on ne voit aucune lésion (un érythème, un eczéma de la vulve, peuvent certainement rendre

416 AFFECTIONS DES ORGiSES GÊSITAUS DE LA FEMME.

te coït douloureux, mais ce n'est plus le vaginisme proprement dit). Si on applique un (loi<:çt sur la muqueuse de la vulve, la malade recule fortement et pousse un cri ; quelquefois, cependant, on peut introduire doucement te doigt à l'entn^o du vagin, mais il produit l'efTet d'un charbon ardent et il y faut r<»noncer aussitôt.

Les femmes ne soufTi-cut pas en dehors de ces allouchements et leur santé générale est satisfaisante.

Le vaginisme apparaît ordinairement dès les premiers rapports sexuels; cependant, il peut survenir chez des femmes mariftee depuis plusieurs annêe-s déjà, et même qui ont eu des dans des coodilJons habituelles.

Le vaginisme constitue une affection tr^ rebelle au traitei La cocaïne est un médicament précieux sous ce rapport, et il peut insensibiliser la \-ulve do fai;on h permettre le coït, mais l'efTet n'en est pas constant; en tout nis, il n'est pas durable, et l'on ron^oit qu'une jeune femme accepte difficilement de se badigeonner chaque fois la vulve et le vagin avant un rapprochement sexuel, et cela indéiiniment, car il ne faut pas croire, en effet, que la dilatation du vagin par le pénis suffise pour guérir le vaginisme. Sims rupporte le cas d'une femme chez laquelle l'alTection reparut apri*s un accouchement. Voici le traitement que je pratiquai dans le cas auquel je faisais allusion plus haut.

Après avoir eudormi la femme au chloroforme, je fis l'incision de l'hymen, dilatai la vulve et le vagin très vigoureusement a%-ec mes doigts et introduisis une mèche de charpie plus volumineuse qu'un pénis ordinaire. Eli bien, tout cela ne servit île rien, la douleur fut aussi violente après qu'avant, au point que. de guerre lasse, les deux conjoints se séparèrent, convaincus qu'il n'y avait plus rien à fain*. Je ne connaissais pas h cello époque l'opération imaginée par M. Sims, ce que j'ai siiun'nt regretté depuis.

Lors donc que l'on se trouve en présence d'un vaginisme vrai, lorsqu'il n'est pas le résultat d'érosions de la vulve, ou bien que ce* lésions ont été guéries sans résultat : lorsqu'on a employé inutilement tous tes calmants locaux, la cocaïne et les bromures à l'intérieur, etc. ; lorsque la dilatation simple n'a été suivie d'aucun etTet, reste l'opération de .M. Sims, ft laquelle j'ai eu recours, pour mou compte, un certain nombre di avec succVti.

fois, C^^

Cette opération est d'ailleurs facile à exécuter et ne présente aucun danger. La femme étant endormie, excisez Thymen s'il persiste encore, ou les caroncules myrtiformes, si elles sont volumineuses; distendez la fourchette avec deux doigts introduits dans le vagin, et de chaque côté de la ligne médiane faites une incision oblique vers le raphé. Les deux incisions représentent une sorte de V et circonscrivent un lambeau en forme de coin. Dilatez ensuite le vagin avec les doigts et remplissez-le avec une grosse mèche de gaze iodoformée que vous enlevez après deux ou trois jours. Laissez ensuite cicatriser isolément chacune des lèvres de la plaie.

Cette opération agit-elle en sectionnant le constricteur du vagin, ou bien en divisant les nerfs qui se rendent à la muqueuse de la vulve? Peu importe le mécanisme, le fait est qu'elle guérit les malades.

C. Ulcérations de la vulve. — On rencontre à la vulve : de l'herpès, des chancres avec leurs diverses variétés, des syphilides, des épithéliomes, et une affection spéciale connue sous le nom d'esthiomène.

1° Herpès^ chancres de la vulve ^ syphilides. — En présence d'une ulcération de la vulve, qui n'est ni épithéliale, ni tuberculeuse, ce dont il est, en général, facile de se rendre compte au premier coup d'œil, le praticien doit se demander s'il s'agit d'une érosion inflammatoire (vul vite érosive), d'une éruption herpétique, d'un chancre mou, d'un chancre induré, et môme d'une syphilide ulcérée. La réponse est possible, facile même dans la plupart des cas, mais le diagnostic différentiel peut aussi offrir de grandes diflicultés, ce qui est d'autant plus important que l'opinion émise joue un rôle capital dans certaines affaires médico-i<'»gale8.

L'érosion simple a pour caractère d'être très superficielle, souvent multiple, d'être accompagnée des signes de la vulvite : rougeur généralisée, suppuration, douleur, et de disparaître rapidement.

L'herpès survient, de préférence, à l'époque des règles. Au début, il est constitué par un groupement de plusieurs vésicules indépendantes, et le diagnostic est alors facile. Plus tard, les vésicules s'ouvrent, se confondent les unes avec les autres et constituent une plaie unique ressemblant, jusqu'à un certain point, à uiv

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chancre mou, mais l'iiorpës s'accompagne de démangoitisoas on d'une l^ëre douleur, ce <jui n'a pas lîeu dans le chancre ; les bords de l'ulcération li«rpéfique smil festonnes au lieu d'être réguliers, et ta cicatrisation s'opère en quelques jours. Déplus, il n'exist« l^néralement qu'une plaque d'herpès, tandis que les chancres mous sont multiples et quelquefois en grand nombre.

Le chancre mou présente les mômes caractères que cl l'homiiie : les bords en sont nettement dt^coupés, taillés à pic.

II existi' toujours plusieurs chancres mous à la fuis; la suppQi ration est assez abondante ; les ganglions de l'aine sont tuniéti< et douloureux; un vitritable biihon en est souvent la coasé^ quenco.

Le chancre induré est la plus grave des ulcérations de la vulve, et. cependant, c'est la plus insidieuse, à ce point que les femmes en ignorent souvent l'existence et sont de lionne fui en déclarant plus tard qu'elles n'ont pas eu d'occident primitif. En effet, ce chancre est ordinaii-ement unique ; il est indolent, ne i compagne d'aucune suppuration ; l'adénopathie est elle-méin indolente. II occupe de préférence la grande lëvre et déterinia assez .souvent de l'œdème; c'est même ce dernier caractère (| appelle l'attention des femmes, celles-ci croyant, presque to»jours,V n'fitre atteintes que d'une érosion insignifiante et passagèrt

Le caractère si important de l'induration est moins sensible e plus diflicile à apprécier chez la femme que chez l'homme : cettl induration est ordinairement parcheminée ou foliacée, c'est-b-J dire qu'en la saisissant entre deux doigts il semble qu'elle soitfl sous-tendue par une feuille de parchemin ou de papier un penA résistant.

Les syphilides alTectent le plus souvent à la vulve la (orme de papules confînenles, saillantes, disséminées sur toute la hauteur des grandes lèvres, sur la région aiio-rt^'ctale. et sécrètent oi\ liquide d'une odeur nauséabonde; le diagnostic ne présente aloi aucune diflicullé. On observe aussi des syphilides érosives t la muqueuse vulvaire, analoj^ues à celles qui sont beauooa|il plus fréquentes sur les lèvres et à la tangue: on pourrait, i' ce eus, lus confondre a priori avec les érosions de la vulvite oU'] avec des érosions traumuliques. Une syphilido ulcéreuse se dialingue quelquefois difficilement d'un chancre induré, et la mai che de l'affccLion constitue le principal élément de diaguostk dilTéronlicl, ce qui u'a, d'ailleurs, qu'une importance secondaivi

au point de vue du traitement et des précautions hygiéniques, puisque, dans les deux cas, il s'agit de syphilis.

Le diagnostic de ces diverses ulcérations de la vulve présente, je le répète, la plus grande importance dans certains cas médicolégaux, et le praticien doit apporter une prudence extrême dans l'énoncé de son jugement, car des moyens inavouables sont parfois mis en œuvre pour tromper sa bonne foi et faire condamner un innocent dans un but de chantage ou de vengeance personnelle. Ne vous hâtez pas de formuler un diagnostic précis, observez soigneusement la ma]*che de la maladie. S'il s'agit d'une érosion traumatique, inflammatoire ou herpétique, l'affection sera passagère, ne résistera pas à un traitement des plus simples, et le système ganglionnaire restera silencieux. Vous pourrez affirmer ainsi qu'il ne s'agit pas d'une affection vénérienne (vulvite blennorragique, chancre mou). Réclamez, au besoin, l'auto-inoculation pour constater s'il s'agit d'une ulcération herpétique ou d'un chancre mou (le résultat étant négatif dans le premier cas, positif dans le second). La recherche du microbe de la blennorragie pourrait aussi apporter un contingent précieux. Malheureusement, il sera toujours impossible de dire si les traces de violence résultent du contact du pénis ou du frottement d'un corps quelconque (1).

Le traitement de ces affections ne présente rien de spécial à la région qui nous occupe. Quelques lavages avec une solution astringente suffisent à guérir les érosions simples et herpétiques. On traitera les chancres localement avec une pommade au calomel, et on administrera le traitement interne dès qu'on aura reconnu avec certitude l'existence de la syphilis.

Les plaques muqueuses seront traitées par des applications de teinture d'iode, d'une solution de nitrate d'argent, par l'onguent napolitain, en même temps que la femme prendra du sirop de Gibert.

Si le chancre avait tendance à devenir phagédénique, on le recouvrirait de poudre d'iodoforme, ou bien on le cautériserait au fer rouge.

2° Epithéliome de la vulve, — L'épithéliome de la vulve est

(1) Dans un cas dont il a lu la relation à rAcadémie de médecine, M. A. Fournier finit, à force d'adresse et de patience, par arracher à une petite fille Taveu que les accidents avaient été produits par sa mère à Taide d'une brosse à cirage, et cependant un homme honorable avait été dénoncé et arrêté comme coupable d*un attentat infâme.

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uiip nfTccltoii rare, surtout comparée ù celli! de même niitiire qui atteint si souvent l'utérus. La maladie détiiilo par l'un des organes qui constituent la vulve et ne larde pas à envahir les autres. I parties sont ulcérées, indurées, et déformées. Le diagnostic s'il pose le plus souvent k première vue, surtout quand il s'agit i femmes figées. Mais lorsque la femme est jeune, il n'est pas t jours aussi facile d'affirmer la nature de la maladie, ainsi (jue n le verrons dans le paragraphe suivant.

L'extirpation prafîtguée aussi complètement ut aussitôt que p Miblu est le seul traitenicntà proposer aux malades, otencorea i>n à peu pri"s certain d'une récidive rapide.

'3° Enhiotnène tir la vuive (irtiti/, ronger). — Le nom d'esthiomène de la vulve fut donné par Huguier à une alTection bizarre dont ce chirurgien ne voulait pas préjuger la nature, puisque nom implique seulement l'idéed'une maladie rongeant les tist It est certain qu'un «^pithéliome peut rongeret détruire peu ft les organes: qu'ut) ulcère syphiliUquc est susceptible de produire ce résultat, mais il est certain aussi qu'il existe une affection qui n'est ni du cancer, ni de la vérole, capable de déterminer eifets analogues, et c'est à celle-là que s'applique l'expreaBÎi d'estbiomène. Les recherches modernes tendent h prouver, ce me parait très vraisemblable, que cette affection est de nal luherculeuse: aussi, le nom de /upus de la vulve lui convient également.

En présence d'une ulcération qui n'appartient manifeslemeni pas au groupe de celles que nous avon^ signalées précédemment [herpès, chanere mou, chancre induré), le praticien duit se demander: Est-ce un épithélîome, une gomme ulcérée, ou un lu] de la vulve?

II faut bien reconnaître iju'eu ne s'eu rapportant qu'aux 1ère» objectifs le diagnostic sera souvent très difficile & él de prime abord, si on ne tient pas compte de la marche di maladie et des antécédents de la malade. Dans tes trois cas, enel on trouve une ulcération plus ou moins étendue en surface ott^ profondeur, reposant sur des parties plus ou moins saillantes, pi ou moins indurées, offrant une coloration plus ou moins violact Un ronstale. sans doute, entre ces diverses maladies des nuances difficiles à traduire par des mots, et qui suflisent cependant à on praticien exercé pour aflinner. presque h coup stlr, ({ii'it s'agit

qu'il ne s'agit pas de telle ou telle affection, de même qu'un botaniste distingue tout de suite une plante d'une autre plante presque identique, sans avoir besoin de recourir à ses caractères propres, mais il faut bien reconnaître que, les affections dont il s'agit étant fort rares, le champ de notre expérience personnelle se trouve très restreint.

Si la femme a été affectée de syphilis, ou si elle en porte encore les traces, c'est une présomption qu'il s'agit d'un ulcère syphilitique, mais non une certitude, car une affection scrofuleuse ou un cancer peuvent évoluer sur un terrain syphilitique.

On doit tenir grand compte de l'âge du sujet. Comme la plupart des manifestations scrofuleuses, le lupus de la vulve atteint surtout les jeunes femmes ; le cancer survient de préférence chez les femmes âgées. Je n'en ai vu, pour mon compte, jusqu'alors que dans ces conditions.

Dans l'incertitude où le praticien se trouve, en général, relativement au diagnostic, il administre à l'intérieur de l'iodure de potassium. Or, s'il s'agit d'une affection syphilitique, une amélioration très appréciable ne tarde pas à apparaître et, il faut bien le reconnaître, la pierre de touche du traitement spécifique constitue l'un des principaux éléments du diagnostic. Lorsqu'aucune modification ne s'est produite après une épreuve suffisamment longue, nous en concluons ici, comme pour la langue, par exemple, que la syphilis doit être mise hors de cause.

Reste donc le lupus ou l'épithéliome. Dans cette dernière affection, les parties malades sont ordinairement plus indurées que dans le lupus: la peau est moins bleuâtre, mais il faut tenir surtout grand compte de l'élément douleur et de la marche de la maladie.

Le lupus ou esthiomène de la vulve est à peu près complètement indolent, tandis que dans l'épithéliome ladouleur s observe toujours et peut acquérir une grande intensité. Le lupus présente une marche très lente ; il persiste parfois de nombreuses années sans altérer la santé générale des sujets, ainsi que cela se voit, par exemple, pour le lupus du visage. Bien que l'épithéliome ait une marche relativement lente, il dépasse rarement trois ou quatre années sans déterminer la cachexie et la mort.

En conséquence, lorsque nous constatons chez une femme jeune une tumeur ulcérée de la vulve, à peu près indolente, produisant seulement de la gène, datant de plusieurs années,

TiLLAiTZ. — Chirurgie clinique. II. — 31

*FFECT10^S DES ORGANES fiÊNITAUX DE LA FEMME.

sans avoir allijri? sensiblement la snntê fifént^rnle, n'ayant s aucune mod il! cation par le fait du traitemont spi^citiqiie, on [ affirmer cju'il s'agit d'un osthiom^no et non d'un cancer. La j sence du bacille confirmerait le diagnostic.

Le meilleur traitement de l'estliiomène est l'application lo< de l'ioduformo, au besoin des scarifications quand il est supi et l'buile de foie de morue à l'intérieur ; en iin mot, le Iraitemai ordinaire de la scrofule. Si les masses tuberculeuses paraissaïa bien limitées, peut-être seraït-on aulnrisii k les délruire par I grattage ou par la cautérisation.

D. Tameurs de la vulve- — De môme que le scrotum do l'homme, les grandes Ij-vres de la femme peuvent Stre atteintes d'éléplmntiasis ; on obsi'i've ù la vulve les mômes tumeursqae dans les autres régions du corps, mais celles qui me paraissent I '" être spéciales sont le papîllome, le lipome et les kystes.

1° Papillomes OH végétatiims (le la vulve. — Les végétations la vulve sont fréquentes, et, bien que non syphilitiques, reconnaissent, presque toujours, pour cause un contact vénérîi La grossesse prédispose ù leur développement et en délermi l'accroissement. Isolées ou conducntes, les vi^gétations sont ccptibles d'atteindre le volume du [loing et recouvrent ai complètement la vulve, qu'on ne distingue plus qu'une masse rougeâtre fendillée et mamelonnée comme un chou-fleur.

On ne saurait les confondre avec aucune autre affection.

Lorsque les %'égétationssonl petites et rares, on peut les détrai par la cautérisation avec l'acide cbromique, mais si elles eoi nombreuses, et surtout volumiueuses, il convient de les onlevi

Doit-on les enlever sur une femme enceinte? Je répéterai coque j'ai dit au début de cet ouvrage. Si la femme n'éprouv» qu'une gJ^ne insignifiante de sim afToclion. n'opéri'X pas, car il pourrait survenir une hémorragie compromettante pour la marche de la grossesse; si, au contraire, elle souifre, au point da ne [touvoir ni marcher ni dormir, il est évident que la grosse; évoluera difficilement dans ri>s conditions et qu'il faut opérer, que j'ai fait, un certain nombre do fuis, sans aucuu ia< vénient.

Pour opérer les végétations de la vulve, on se sort le plus ventdu ciseaux, mais si lu peau ou la muqueuse ne sont pas