TUMEURS DU VAGIN

exiger chez la femme comme chez Thomme l'absence complète d'écoulement, puisque la première présente très souvent des écoulements vaginaux et utérins qui ne sont nullement contagieux. Il faudra donc se baser sur un examen très attentif et, dans tous les cas, engager la femme à prendre les précautions nécessaires pour le cas où un foyer local de contagion serait passé ' inaperçu.

3" Tumeurs du vagin. — Lorsqu'à l'aide de la vue ou du toucher on constate l'existence d'une tumeur faisant saillie dans la cavité vaginale, le premier soin sera de rechercher si la tumeur provient d'une région voisine et refoule le vagin, ou bien si elle a son point de départ dans les parois vaginales elles-mêmes. Le problème est parfois très facile à résoudre : on constate, par exemple, que la masse sort du col utérin ou bien qu'elle est rattachée à la muqueuse vaginale par un pédicule. Mais, pour eela, il est nécessaire que la tumeur ne remplisse pas complètement le conduit et permette au doigt de la contourner en tous sens. Toutefois, les néoplasmes du vagin étant infiniment rares par rapport à ceux de l'utérus, on pourra, dans ce cas, conclure presque avec certitude que ce dernier organe en est le point de

départ.

Lors donc que la tumeur est nettement circonscrite et se continue avec la paroi vaginale, et c'est le cas, en particulier, des végétations et des polypes, nul doute sur son point de départ réel.

Les végétations sont beaucoup plus rares dans le vagin qu'au niveau de la vulve, et elles revêtent, d'ailleurs, le même aspect framboise. On leur appliquerait le même traitement.

Quant aux polypes, ils sont plus rares encore et appartiennent à la catégorie des polypes fibreux. Les fibromes, les fibro-myomes analogues à ceux de l'utérus, peuvent, en effet, se développer primitivement dans la couche sous-muqueuse (ce sont peut-être des fibromes du col utérin, descendus ultérieurement dans l'épaisseur de la paroi vaginale) et se pédiculiser ensuite. Mais, je le répète, ce genre de tumeur est absolument rare.

On observe, au contraire, fréquemment des tumeurs du vagin dont le diagnostic offre parfois de sérieuses difficultés, et qui se présentent avec les caractères suivants :

La tumeur n'est pas nettement circonscrite, encore moins pédi-

culée ; elle fait corps avec la paroi, qui paraît en quelque sorte distendue, repoussée vers la cavité, et Ton doit alors se poser les questions suivantes : Est-ce un simple prolapsus de la muqueuse vaginale? — un prolapsus avec cystocèle? — un diverticulum de la muqueuse vésicale ou urétrale? — un prolapsus de la muqueuse vaginale avec ou sans rectocèle? — une entérocèle vaginale? — un abcès froid du vagin? — un kyste du vagin?

Recherchez d'abord si la tumeur est réductible.

Si elle est réductible et occupe la paroi antérieure, ce sera un prolapsus du vagin avec ou sans cystocèle, ou bien avec un diverticulum de la muqueuse vésicale ou urétrale, et le cathétérisme de la vessie vous fournira tout de suite les éléments du diagnostic différentiel (Voy. Chute de rutérus).

Si la tumeur occupe la paroi postérieure, ce sera une rectocè/e, ce que le toucher rectal vous permettra de constater inunédiatement, ou bien une entérocèle vaginale,

La hernie de l'intestin grêle dans le vagin peut, à la rigueur, se montrer dans tous les points de la circonférence de ce conduit, mais il suffit de se rappeler la disposition du péritoine au niveau du cul-de-sac postérieur pour comprendre que c'est en ce point qu'elle se fera à peu près constamment. On trouve

donc au niveau de la paroi postérieure une tumeur plus ou moins volumineuse, pouvant déborder la vulve, et dont il est impossible d'atteindre la limite supérieure. Cette tumeur, en se réduisant, laisse percevoir un bruit de gargouillement pathognomonique. Je rappelle qu'on a observé des cas d'étranglement de cette hernie chez des femmes enceintes.

L'entérocèle vaginale se rencontre si rarement, que nous n'avons guère lieu de nous en occuper dans la pratique. Il n'en est pas de même des prolapsus du vagin, cystocèles ou rectocèles, qui sont, au contraire, très communs. Les femmes peuvent être atteintes simultanément de ces deux affections, ou seulement de Tune d'entre elles ; c'est la cystocèle que l'on observe le plus fréquemment.

Cystocèle vaginale. — La paroi antérieure du vagin fait saillie à la vulve, surtout lorsque la femme est debout ou bien qu'elle tousse un peu fortement. Si Ton introduit une sonde dans la vessie, on constate que cet organe suit la paroi vaginale et fait une sorte de hernie dans le vagin. La cystocèle s'accompagne souvent d'un prolapsus plus ou moins grand de l'utérus, et on con-

COLPORRAPHIE. 493

çoit, en effet, que la paroi antérieure du vagin, en descendant, attire en bas la matrice. Mais il peut n'en pas être ainsi : dans un cas que j'opérai à l'Hôtel-Dieu, en 1889, la cystocèle résultait certainement d'une hypertrophie de la paroi antérieure du vagin, dont les colonnes étaient saillantes et épaissies.

Beaucoup de femmes sont atteintes d'un certain degré de cystocèle et n'en éprouvent aucun inconvénient ; d'autres, au contraire, en sont très incommodées, ressentent des douleurs quand elles sont debout, et marchent difficilement. Dans tous les cas, le prolapsus du vagin est l'acheminement à une affection plus sérieuse, le prolapsus utérin, dont elle n'est, le plus souvent, que la première étape. Le chirurgien est donc autorisé à proposer une opération dans ces cas, soit contre la cystocèle et la rectocèle elles-mêmes, soit en même temps contre le prolapsus de la matrice.

On désigne sous le nom de colporraphie Topération destinée à remédier à ces deux affections : colporraphie antérieure contre la cystocèle; colporraphie postérieure contre la rectocèle.

Depuis M. Sims, qui pratiqua le premier la colporraphie antérieure, on a imaginé un certain nombre de procédés, mais je me contenterai de décrire celui que je considère comme le meilleur, et que j'emploie dans ma pratique.

Colporraphie antérieure. — La femme est endormie au chloroforme (1), placée dans le décubitus dorsal, le siège fortement relevé par des coussins. Une sonde introduite dans la vessie et confiée à un aide déprime la paroi vésico-vaginale, doit renseigner le chirurgien sur la distance à laquelle le bistouri se trouve de la cavité vésicalc et lui servir de guide. Commencez par une incision transversale, a un centimètre environ en arrière du méat urinaire, et allant d'un bord à l'autre du vagin. De chaque extrémité de cette ligne, faites partir une incision antéro-postérieure qui longe les bords du vagin sur une longueur de 4 ou S centimètres. Disséquez alors ce lambeau quadrilatère d'avant en arrière, soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux. Dédoublez ainsi la cloison en allant le plus possible en arrière, jusqu'à ce qu'avec le doigt vous sentiez une minceur trop grande de cette cloison pour pouvoir continuer sans courir le risque d'ouvrir la

(1) Je rappelle que j'ai pratiqué, en 1889, cette opération miautieuse et douloureuse 8ur une femme hypnotisée, sans que la malade en ait eu la moindre conscience.

vessie. Retranchez alors ce vaste lambeau d'un coup de ciseaux.

L'hémostase assurée, faites la réunion dans le sens transversal^ en commençant par le point de suture antérieur.

Au lieu d'être constituée par la paroi vésico- vaginale, la tumeur peut être formée par la paroi urétro-vaginale ; c'est alors une urétrocèle. On observe parfois une véritable poche urineuse appendue à l'urètre. Il faut retrancher une portion de la muqueuse vaginale, et, au besoin, si cela est nécessaire, la partie correspondante de la muqueuse urétrale.

Colporraphie postérieure. — La colporraphie postérieure est plus facile à exécuter que l'antérieure, en raison de la moindre adhérence entre elles des deux membranes qui constituent la cloison recto-vaginale. Cette opération est, d'ailleurs, à peu près identique à la précédente.

A l'union de la muqueuse et de la peau, pratiquez une incision transversale allant d'un bord du vagin à l'autre. De chaque extrémité de cette ligne, faites partir une incision antéro-postérieure longeant les bords du vagin sur une longueur de 3 ou 4 centimètres. Disséquez ce lambeau quadrilatère pendant que le doigt d'un aide, introduit dans le rectum, vous sous-tend la cloison, retranchez-le à sa base et réunissez dans le sens transversal.

Si, en môme temps qu'une rectocèie, existe une déchirure plus ou moins étendue du périnée, à la colporraphie on ajoute la périnéorraphie, double opération assez fréquemment pratiquée sous le nom de colpo-périnéorraphie.

On peut aussi, dans la môme séance, faire une colporraphie antérieure et une colpo-périnéorraphie, ce qui constitue une excellente opération très utile à la malade.

Lorsque vous aurez constaté que la tumeur n'est pas réductible, assurez-vous ensuite de sa consistance. Si elle est ferme, résistante, ce sera très probablement un fibro-myome interstitiel; si elle est molle et fluctuante, vous aurez affaire à un abcès froid ou à un kyste.

La marche seule de Taffection pourra guider votre diagnostic entre ces deux dernières affections : l'abcès froid aura été précédé ou accompagné de douleurs, tandis que le kyste offre une indolence absolue.

TRAUMATISMES DE L'UTÉRUS. 495-

Si donc vous constatez sur une paroi quelconque du vagin une tumeur irréductible, molle, rénitente, fluctuante et indolente^ diagnostiquez un kyste.

Les kystes du vagin^ signalés d'abord par Huguier, avaient été* rattachés par ce chirurgien à une origine glandulaire, hypothèse très rationnelle a priori^ mais que les recherches histologiques ne permettent pas d'accepter, car le vagin ne contient pas de glandes. Pour M. Eustache, ce seraient des hygromas. Je suis^ pour mon compte, disposé à placer leur point de départ dans un ancien thrombus du vagin, d'autant plus qu'ils datent, le plussouvent, d'un accouchement antérieur.

Quoi qu'il en soit, ces kystes restent indolents pendant un grand nombre d'années, ignorés même de la femme lorsqu'ils n'atteignent qu'un petit volume. Plus développés, ils sont, en général, confondus avec un prolapsus du vagin, et traités comme tels à l'aide de pessaires. A un moment donné, ils s'enflamment, suppurent, deviennent douloureux, et s'ouvrent spontanément. Il 'en résulte un pertuis fistuleux par lequel s'écoule du pus fétide,, et il devient indispensable d'agir.

L'opération consiste à fendre largement le kyste, à exciser au besoin une portion de la paroi, si elle est trop gondolée; à laver la poche avec une solution phéniquée forte, et à la toucher ensuite avec une solution de chlorure de zinc à 5 p. 100.