DÉPLACEMENTS ET DÉVIATIONS DE L'UTÉRUS

a. Prolapsus de riitérus. — Le prolapsus présente de nombreux degrés, depuis un simple abaissement jusqu'à l'issue complète de la matrice en dehors de la vulve.

La chute de l'utérus ne survient guère que chez les femmes qui ont eu des enfants, dont le périnée a été plus ou moins

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. II. — 32

(litiuns toutes dîiTt^rentfs de celles que j'ai précédcmmeot él diées. Supposez uu polype implanté sur le fond de l'utérus tant que la tumeur reste incluse dans la cavité utérine, elle n'exerce aucune traction sur la matrice; qu'elle vienne à franchir le col, h descendre à la vulve, et à plus forte raison hors de la vulve, on conçoit «ju'elle attire peu à peu en bas le fond de l'utt^i qui se déprime tout d'idtord en cul de bouteille. L'inversion augmenter insensiblement jusqu'à devenir à peu près coi plëte. Elle diffère donc de celle qui se produit à la suite de l'accouchement en ce qu'elle s'effectue progresi-iveoient et non subitement. Pour qn'une inversion complète se produise dans ces conditions, il faudrait que le chirurgien exerçât lui-même de fortes tractions sur la tumeur, et c'est là un di.Uail de médecine opiïratoire sur lequel je reviendrai au chapitre des polypes de l'utérui

Le diagnostic de celle variété d'inversion est fort difficile, cependant, il y a grand intéri^t à le faire lorsqu'on pratique l'ubli tion d'un polype, mais je reviendrai égnlement plus loin sur «ujet.

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c. Antéversion, antéflexion de rulèrtis. — A l'état normal l'ut^irus pr(>sente une légère antéversion, c'est-à-dire que son axe vertical est obliquement dirigé de haut en bas et d'avant en arrière. 11 est aussi un peu incurvé et présente une légère courbureàconcavité antérieure, dont le centre siège à l'union du col et du corps de l'organe. Ces deux états physiologiques peuvent être exagérés au point de devenir pathologiques.

Dans l'antéversion, l'utérus tout entier a subi , en quelque sorte, un mouvement de bascule autour de son axe transversal, kÏ bien que le corps est porté en avant du côté de la vessie et le col en arriére vers le rectum.

Dans l'antéllexion, l'utérus s'est infléchi sur son axe trans%'ersal à l'union du col et du corps : ce dernier est plus ou moins porté eu avant comme dans l'antéversion, mais le col a conservé sa direction normale par rapport à l'axe du vagin.

Il est, en général, facile de diagnostiquer la position de l'utérus à l'aide du loucher vaginal, après avoir pris, toutefois, le soin de faire évacuer la vessie, surtout si la matrice est un peu élevée. Dans les deux cas, on sent le corps de l'utérus derrière le pubis, et si la paroi abdominale est mince et dépressibic il est possible, h l'aide du toucher bimanuel, de le saisir entre les doigta et

PROLAPSUS DE L'UTËRUS. 4M

s'est en quelque sorte culanisée. Il n'est pas rare d'observer des érosions à sa surface.

La tumeur est circonscrite à sa base, c'est-à-dire au niveau de la vulve, par une sorte de gouttière, et en exerçant une légère traction on voit aisément le vagin se continuer avecles téguments de la vulve, preuve qu'il est bien retourné et qu'il ne s'agit pas, par exemple, d'une tumeur du col ou du vagin faisant saillie à la

vulve. En saisissant la masseà pleine main, on sent qu'elle se compose d'un corps terme, résistant, qui n'est autre que la matrice, dont il est même souvent possible de délimiter exactement le fond.

La sensation n'est toutefois pas la même en avant et en arrière. En avant, en effet, il est fréquent de trouver de la fluctuation, due à la présence, en ce point, de la vessie contenant de l'urine.

Les nouveaux rapports qu'affecte la vessie dans le prolapsus utérin sont de toute importance, et le lecteur peut s'en rendre

compte par Texamen de la figure 139. Un certain degré de prolapsus du vagin peut se produire sans imprimer de modification sensible à la vessie, mais lorsque le vagin se retourne complètement, il entraîne avec lui Turètre, creusé en quelque sorte dans la paroi vaginale, et à la suite du canal vient une quantité plus ou moins grande de la vessie elle-même. 11 en résulte qu'au lieu d'être dirigé, comme d'habitude, de bas en haut et d'avant en arrière, le canal est dirigé de haut en bas et d'arrière en avant, de telle façon que les urines se trouvent projetées en haut, vers le ventre de la femme.

Les conditions de la miction sont donc profondément modifiées chez les femmes atteintes de prolapsus utérin, et c'est l'un des principaux accidents dont elles se plaignent : l'urine sort en s'éparpillant sur toutes les parties voisines et finit par amener des excoriations ; la vessie se vide mal, et l'on a vu des calculs se développer dans la partie herniée de l'organe. On ne réussira donc à pratiquer le cathétérisme que si on introduit la sonde en suivant la nouvelle direction du canal.

A la place qu'occupait l'utérus dans le bassin se trouve une dépression profonde dans laquelle sont attirées les annexes, remplies par des anses d'intestin grêle, ce que le toucher rectal permettra de constater.

Outre la gêne extrême qu'éprouvent les femmes de la présence de cette tumeur pendue entre leurs cuisses, soumise à des frottements continuels, à des excoriations douloureuses, elles ressentent encore fréquemment des tiraillements très pénibles du côté du ventre.

Il est difficile, pour peu qu'on y prête attention, de confondre le prolapsus utérin avec aucune autre affection. Celle qui s'en rapproche le plus est l'allongement hypertrophique du col, que nous étudierons plus loin, mais alors la cavité vaginale n'a pas disparu: on trouve, à l'aide du toucher rectal, l'utérusdanssa situation normale ; l'hystéromètre montre que la cavité utérine est notablement allongée: la vessie et l'urètre n'ont subi aucune déviation. En outre, lorsqu'on a réduit le prolapsus, ce qui est généralement facile, les parties reprennent sensiblement tout de suite leur aspect normal, ce qui n'aurait pas lieu dans le cas d'allongement hypertrophique, ou d'une tumeur quelconque pouvant simuler une chute de l'utérus. J'indiquerai plus loin les caractères propres à l'inversion.

PROLAPSUS DE L'UTÉRUS. 5(M

Le traitement du prolapsus de l'utérus présente souvent de grandes difficultés. Nous distinguerons à cet égard le prolapsus irréductible de celui qui est réductible, et, pour ce dernier, le traitement diffère suivant que le prolapsus est incomplet ou complet.

Le prolapsus est très rarement irréductible, et je n'ai, pour mon compte, jamais rencontré cet accident. S'il se présentait, et que la femme ne pût ou ne voulût pas vivre dans ces conditions, la seule indication serait l'ablation de la tumeur. Cette indication deviendrait tout à fait pressante s'il existait de la gangrène, ce qui, d'ailleurs, a été observé.

Plusieurs écueils seraient à éviter dans cette opération : la blessure de la vessie, du rectum, et de l'intestin grêle.

J'estime que le meilleur procédé opératoire consisterait à désinsérer le vagin tout autour du col, comme pour l'hystérectomie vaginale, à attirer l'utérus parla boutonnière ainsi faite, et à sectionner de chaque côté les ligaments larges après ligature ou l'application de longues pinces.

Lorsque le prolapsus est incomplet, c'est-à-dire lorsque la matrice arrive à effleurer la vulve sans la franchir, le traitement habituel consiste à faire porter un pessaire à la malade, ou bien à soutenir l'organe à l'aide d'un tampon d'ouate. Le meilleur pessaire est celui de mon collègue M. Dumontpallier, qui s'introduit et se retire aisément en raison de sa flexibilité, et dont les malades ne soupçonnent même pas la présence.

Si l'anneau vulvaire est à peu près intact, ce traitement suffit ordinairement à soulager la femme. Mais, lorsqu'il est élargi et en partie déchiré, souvent alors le pessaire se déplace et sort du vagin.

Dans ces conditions, une colpo-périnéorraphie est indiquée et rendra de grands services.

Après l'opération, engagez la malade à garder encore le lit, pendant un mois environ, pour donner le temps à la cicatrice de se consolider et de résister plus efficacement à la pression de l'utérus. Peut-être même cet organe soumis à un repos un peu prolongé reprendra-t-il sa position normale et perdra de son volume par la diminution de l'inflammation dont il est souvent atteint dans ces conditions. En tout cas, si l'utérus avait besoin plus tard d'être soutenu, l'opération aurait pour résultat de permettre l'application fructueuse d'un pessaire, et vous éviteriez de la sorte le prolapsus complet.

Contre le prolapsus complet il ne faut pas compter sur les pessaires, ni sur aucun des nombreux bandages inventés pour traiter cette affection. Les opérations précédentes sont encore utiles, mais le plus souvent impuissantes, car la pression de Tutérus est telle, que le vagin et Torifice vulvaire distendus peu à peu se laissent de nouveau franchir.

Plusieurs indications se présentent alors : rétrécir le vagin, — fixer Tutérus à la paroi abdominale antérieure, — enlever Tu té rus. Les nombreux succès opératoires obtenus de nos jours par rhystérectomie vaginale nous autorisent à poser cette dernière indication, à laquelle on n'aurait osé songer il y a quelques années. Peut-être même deviendra-t-elle l'opération de choix contre le prolapsus complet, s'il est démontré que les autres moyens ne mettent pas à coup sûr à l'abri d'une récidive, ce qui me parait probable, sinon certain. Une hystérectomie bien aseptique n'offrirait pas, d'ailleurs, beaucoup plus de gravité que le cloisonnement, et l'exécution en serait, pour le moins, aussi facile.

Parmi les divers modes de cloisonnement du vagin proposés contre le prolapsus complet, le meilleur est celui de Le Fort, qui a eu l'idée ingénieuse de suturer entre elles les parois antérieure et postérieure du vagin, de façon à transformer cet organe en deux conduits qui lui donnent l'aspect d'un canon de fusil double.

Voici la description du procédé de Le Fort : « L'utérus étant tout à fait hors de la vulve, je fis à ciel ouvert, d'abord sur la paroi antérieure, puis sur la paroi postérieure du vagin recouvrant l'utérus prolabé, deux avivements linéaires longitudinaux dans l'étendue de 5 à 6 centimètres. Cela fait, je réduisis l'utérus assez pour mettre en rapport les extrémités de ces deux surfacesd'avivement dans leur partie la plus plus rapprochée de l'utérus, et j'appliquai sur ce bord transversal trois points de suture, puis, de proche en proche, je suturai les bords latéraux, passant sur chacun d'eux le fil, de la paroi vaginale antérieure à la paroi vaginale postérieure. Au fur et à mesure de l'application des points de suture, la réduction de l'utérus devenait de plus en plus complète, et quand les bords des deux surfaces avivées furent suturés,, la réduction était complète. »

Pour n'avoir pas à se préoccuper de retirer les fils, on se servirait, avec avantage, du catgut, qui se résorbe sur place.

Plusieurs chirurgiens, et entre autres M. Terrier, ont eu l'idée^

liNVERSION DE L'UTÉRUS. 503

dans ces derniers temps, de fixer l'utérus à la paroi abdominale antérieure après laparotomie, opération que nous retrouverons à propos des rétro-déviations. V hystéropexie est, en général, d'une exécution simple et présente peu de dangers, mais remplira-t-elle complètement le but qu'on en attend? L'avenir seul nous le dira. Il me paraît néanmoins utile de créer à l'utérus un soutien de côté du vagin.

b. Inversion de l'utérus. — On désigne sous le nom d'inversion le retournement de l'utérus en doigt de gant, de telle sorte que c'est le fond de l'organe et non le col qui forme la partie inférieure de la tumeur ; la surface muqueuse est devenue superficielle et la surface péritonéale est profonde.

L'inversion s'observe dans deux circonstances très différentes : l'utérus est vide, ou bien il contient une tumeur dans sa cavité.

Voyons le premier cas.

L'inversion de l'utérus vide se produit presque toujours à la suite de l'accouchement, lorsque les parois utérines sont flasques et privées de résistance. L'accident survient alors brusquement, et le mécanisme est ordinairement une traction violente ou intempestive exercée sur le placenta pour opérer la délivrance. Cependant, une inversion peut s'effectuer chez une nouvelle accouchée à la suite d'un effort, celui de la défécation, par exemple. On a observé l'inversion en dehors de l'état de grossesse, et môme chez des vierges, mais il ne m'est pas démontré qu'un polype utérin qui s'est plus tard éliminé spontanément n'ait pas été la cause première du phénomène.

Le principal signe fourni par l'inversion utérine est constitué par la présence d'une tumeur dans le vagin. La tumeur varie de volume suivant que l'utérus est plus ou moins gros, et aussi suivant que l'inversion est complète ou incomplète,

La tumeur est lisse et régulière ; sa forme est celle d'un polype, à base en bas et à sommet en haut. Elle est de couleur rougeâtre et sa surface est souvent recouverte de mucosités.

Le toucher vaginal permet aisément de la circonscrire, et la sensation perçue au fond du vagin varie selon que l'inversion est complète ou incomplète. Dans le premier cas (fig. 141), le doigt rencontre une sorte de rigole circulaire autour du pédicule et ne pénètre dans aucune cavité. La portion intravaginale du col

soi AFFECTIONS DES ORGANES GËMTAUX DE LA FEMME-

peut former une légère collerette autour du pédicule de la tumeur, mais le col est aussi parfois complètement effacé.

Dans le cas d'inversion incomplète, le doigt rencontre une rainure circulaire et péoètre jusqu'à une certaine hauteur dans la cavité utërine (tîg. 140).

Indépendamment de la douleur, des difficultés de la marche, de

Fig. HO. — InTersion iucomplËt« de l'utëinis.

la miction et de la défécation, les femmes sont atteintes d'hémorragies abondantes qui les plongent dans une anémie profonde et compromettent gravement leur vie. On observe, en même temps, une leucorrhée profuse.

Il ne serait pas excusable de confondre une inversion utérine avec un prolapsus, puisque, dans ce dernier cas, on sent le col et son orilice, mais il n'en est pas de même d'un polype utérin. Les signes sout, en effet, presque identiques entre ces deux affections.