PITRE. XII

ee à URES DE LA POITRINE.

Y ar armes blanches, par coups de fou, par corps con= pa ne à

ee Ales du min hs de car, his oi gr

plaies de l'asophage, corps étrangers dans.

pneumonie traumatique. —

es de la poitsins ont 466 ditisgef où plaies ion

ates de la poitrine. — Les blessures des ji que résultent de l'action des armes blanches, des és ph où mor nent

= Les plates par armes blanches de là poies, ne présentent aucune autre us long des armes piquantes dans les parties molles, moins étendues des téguments et des muscles par ÿ dans des directions fort diverses. Les coument, en raison de Ia mobilité de leurs bords et bare pendant l'acte de la bandages connus sous le nom de bandages des plaies en travers, ne maintiennent pas en

assez long. On pourrait au besoin les réunir |

5; ; mais quand les malades sont agités où”

fout, quand des taoscles ont 616 atteints, ces

Il faut donc se borner, dans la majorité des ds panséinent apte malien fé ui bantauer

de corps, en recommandant au blessé une position favorable au contact des lèvres de la blessure et l'immobilité.

Plaies par coups de feu. — On rencontre à la poitrine toutes les variétés de coups de feu. Les balles frappent perpendiculairement sur une côte on sur le sternum, donnent lieu quelquefois, lorsqu'elles ne sont pas animées d’une grande vitesse, à une eschare de forme arrondie, sèche et se détachant après un temps plus ou moins long. Lorsque les projectiles frappent les parties obliquement, ils creusent des gouttières parfois assez étendues et toujours fort douloureuses, ou des sétons dont le trajet est quelquefois considérable. Déjà nous nous sommes expliqué sur l'action différente des

‘balles rondes et des balles oblongues, et nous avons admis difficilement la possibilité, pour les nouveaux projectiles, de contourner les cavités en che- minant au-dessous des téguments : si la longueur du trajet parcouru par des balles sphériques, entre la cage thoracique et les parties molles exté- rieures, a pu faire croire que la poitrine avait été traversée dans une . partie de son diamètre ou de part en part (1), il n'en est pas de même du trajet des balles oblongues qui, dans ce cas, ne peuvent subir les mêmes déviations que les anciens projectiles. Les coups de feu du thorax sont généralement longs à guérir; non-seulement les mouvements de la respiration entravent la cicatrisation, mais souvent encore les côtes et les cartilages ayant été frappés et contusionnés par les projectiles qu'ils ost re- . poussés par leur élasticité, s’exfolient et donnent lieu à des supperatioes interminables.

Plaïes par les corps contondants. — Les gros ‘projectiles et les corps contondants peuvent se borner à faire des contusions ou des plaies contuses sans gravité ; mais ils donnent lieu fréquemment à des fractures de chtes et à de graves accidents déterminés par la lésion des organes renfermés dub la poitrine, accidents sur lesquels nous reviendrons.

Complications. — Les complications des blessures non pénétrantes &ù poitrine sont : 4° l'hémorrhagie; 2° les corps étrangers ; 3° les fracture &° les désordres plus ou moins graves des viscères thoraciques.

Hémorrhagie. — L'hémorrhagie peut provenir des vaisseaux s: qui se distribuent dans les parois de la poitrine ou qui sont avec elles un voisinage iminédiat, et des vaisseaux qui sont en contact avec l’inté du thorax, les artères mammaire interne et intercostale. Nous ne nous @;

* cuperons ici que de la lésion des premiers. :

Le sang peut s’écouler à l'extérieur ou s'épancher entre les coude:

(1) Percy, Manuel du chirurgien d'armée, p. 120.

compris le grand pectoral, et ne se rendit maître du sang, s’échappant avec violence, qu’en saisissant, entre le pouce et l'index, l'artère et le plexus brachial. La gravité et le peu de succès de la ligature de l’axillaire Késée à sa partie supérieure ont fait penser qu’il serait peut-être plus avantageux, si l'écoulement du sang était arrêté, d'attendre la formation d'un anévrysme, ainsi que nous en avons donné le conseil à propos de la lésion des gros vaisseaux de la base du cou. Nous nous rangeons volontiers à cet avis, bien qu’au lieu de rechercher le vaisseau pour le lier à l'endroit même de la blessure, on puisse ici avoir recours à la méthode d'Anel, Mais la ligature par la méthode d’Anel a moins de chances de réussir dans les cas de lésion des vaisseaux que dans les cas d'anévrysme, et «ile ne doit être employée que si l'hémorrhagie persistant, les désordres de la plaie et des parties voisines ne permettent pas de lier directement les deux bouts de l'artère, 5

Nous n'avons pas à nous occuper des anévrysmes de l'artère axillaire ni de leur traitement : nous dirons seulement qu'ils augmentent avec rapidité, qu'ils occupent quelquefois le creux de l'aisselle seulement, ou remontent au-dessus de la clavicule, et qu'ils sont d'autant moins accessibles aux moyens chirurgicaux, qu'ils sont situés sur une partie plus élevée do vaisseau. S *

La veine axillaire peut fournir une abondante hémorrhägie : néanmoins sa lésion est beaucoup moins grave que celle de l'artère. La compression ou, au besoin, la ligature, seraient employées avec succès contre cet accident.

La lésion simultanée de l'artère et de la veine axillaire peut donner lie | à un anévrysme artérioso-veineux. D. J. Larrey en a rapporté trois cas observés, l’un, sur un invalide, les autres, dans sa propre pratique (1). C'est à la suite de blessures par armes blanches que cette affection se preduit le plus souvent; cependant elle peut survenir à la suite de coups de feu, et elle a été vue par Dupuytren, qui en communiqua l'observatios à Bérard (2), par Noit (3) et par nous-même (4). Dans le cas de Nott, l'anévrysme avait été causé par un coup de fusil chargé avec de la cendrée: Bérard ne dit pas quelle sorte de projectile avait déterminé l'anévrysæs observé par Dupuytren. Quant à notre malade, il reçut, à l'affaire de Bale: clava (Crimée), une balle qui, de la partie supérieure gauche du sternus;

({) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. IL, p.139. - : (2) Bérard, Dictionnaire de médecine en 30 vol., t. 1V, p. 510.

(3) Nott, Annales de la chirurgie française et étrangère, t. IV, p. 420.

(4) Legouest, Bulletin de la Suciété de chirurgie, 2° série, t. 11, p. 94.

foncer le projectile et de le faire tomber dans la cavité des plèvres : cet accident n’est plus à redouter lorsque l'extraction du projectile est faite tardivement, alors que les tissus circonvoisins se sont épaissis et que la plèvre s’est renforcée de couches plastiques adventives ; mais l'opération est rendue laborieuse par l'induration des parties, par la poussée de végétations osseuses qu'il faut réséquer, et quelquefois, comme-nous avons été à même de le constater, par la descente du projectile en arrière de la côte, au-dessous de l’espace intercostal où il était primitivement engagé. Quand les projectiles se sont perdus dans l'épaisseur des muscles du dos, derrière l'omoplate ou dans la profondeur de l'aisselle, il est au contraire très-souvent impossible de les retrouver. Si l'on y parvient, leur extraction des muscles du dos ne présente aucune difficulté, à moins qu'ils ne soient enclavés entre les apophyses épineuses des vertèbres ; lorsqu'ils sont situés entre le thorax et l’omoplate, ils ne sont quelquefois pas faciles à saisir, et, pour y arriver, il faut toujours avoir soin d'écarter cet os du tronc, par des mouvements combinés du bras et de l'épaule ; quand il s'agit de les enlever de la profondeur de l'aisselle, c’est avec les plus grands ménagements qu’il faut faire les incisions et manœuvrer les instruments, afñn de respecter les parties importantes de celte région.

Fractures. — Les côtes, les cartilages costaux, le sternum, les claricnles et l’omoplate, peuvent être brisés ou labourés dans une certaine étendae par des coups de feu. Ces blessures sont généralement graves.

Les fractures de l'omoplate peuvent atteindre la portion plane de l'os, l'épine ou les apophyses : toutes présentent cette circonstance fächeuse, qu'il est très-difficile, pour ne pas dire impossible, d'extraire les esquilles, sans faire des incisions et des délabrements étendus. La portion plane de l'omoplate est enfoncée, perforée ou brisée en fragments indépendants les uns des autres : on y rencontre souvent de longues fissures qui peuvest intéresser la surface glénoïde. Les fissures, même simples, mettent beaucoup de temps à se consulider et entretiennent quelquefois des trajets fste leux de longue durée. Des fusées purulentes peuvent se produire dans fosse sous-scapulaire, dans l'aisselle, le long des parois thoraciques, et sécessiter de nombreuses contre-ouvertures. Les fractures des parties de l'omoplate qui concourent à la formation de l'articulation scapulo-hatsérale sont beaucoup plus graves que celles de la portion plane de l'os, d: fournissent des indications que nous apprécierons dans l'histoire des bles sures articulaires. Dans certains cas, les projectiles qui fracturent la portion plane de l'os, s'arrêtent dans le foyer de la fracture, et, lorsqu'ils n'ont ps été extraits, se cantonnent au imilieu des esquilles dans une loge osseuse à production nouvelle. Nous en avons rencontré un exemple où la balle, aprè

Fc. 45, = Pace Dee l'épine et du corgs (Méblaricuie derrière bem — de 2 rte es logé, Blessé le 3 mai 1863, le “hation de l'acromion, nba le 20; it avait craché beau- |, paie est rostée à cheval: 1 ren par la plaie une grande sur la base de l'épine de séro-sanguinolent, et pré- P <=

l'accident, lessymplômes (Musée du Val de-Grâûce.)

en parts aupécienre de ua) peuvent être fracle dirigé parallèlement au plan antérieur de la poi- ER condamne le malade à l'immobilité dans le dé-

De.

l facturée eh travers, à sa partie moyenne, par una — Bpocisien n°1210 (Army medical Museum, U. S, A.),

nne de vives douleurs au moindre mouvement ;

nent à l'estérieur et fuse dans le médiastin anté-

vu un exemple pendant la campagne d'Orient : il y

& absolue de se servir des deux membres supérieurs, dou É nt d'une clavicule à l'autre, suppuration des plus inflirée dans le médiastin malgré de nombreuses inci -

l'omoplate en partie déla-

n du sternum : à l'autopsie, on AE de, une hépatisation du sommet du pou

gauche, et de nombreuses adhérences de la partie supérieure des deux plèvres; le malade vécut deux mois et succomba à l'infection putride.

Les fractures du sternum, constituées par de simples silluns ou comprenant toute l'épaisseur de l'os, peuvent donner lieu à des accidents semblables et sont souvent suivies de carie. Quand le sternum a été fracturé ou contus par un projeciile quelconque, Dupuytren conseille d'inciser largement la plaie en croix et d'appliquer sur l'os une ou deux couronnes de trépan, pour prévenir le séjour du pus dans le médiastin, Nous avons.vu guérir sans accident des fractures du sternum, et nous n'admettons pas la trépanation préventive de cet os ; nous pensons que cette opération ne doit être pratiquée que pour des accidents confirmés.

Les fractures des côtes et des carlilages costaux se compliqent fréquemment de l'inflammation de la plèvre ct du poumon et sont souvent suivies de nécrose ou de carie. Après avoir extrait les esquilles, s'il y a lieu, on doit surveiller attentivement le développement des phénomènes inflammatoires, et les combattre par un traitement antiphlogistique approprié.

Désordres intérieurs, — Des désordres graves des organes contenus dans la poitrine peuvent être produits par les corps vulnérants qui déterminent des contusions ou des plaies contuses des parois thoraciques Des pressions énergiques, le choc de corps volumineux, l’action oblique de gros projectiles occasionnent parfois des ruptures du poumon, du cœur ou des gros vaisseaux, et peuvent amener la mort instantanément, où consécutivement par des épanchements intra-pleuraux et por l’inflammation des viscères thoraciques. On voit souvent les violences considérables dont nous parlons, fracturer plusieurs côtes à la fuis, et donner lieu à tous les symptômes signalés en pareil cas : déplacement des arcs costaux, douleurs vives, dyspnée, etc. Néanmoins,“ Gosselin (1) a démontré que le poumon peut être déchiré par la contusion ou la pression du thorax, soit dans le point même où le corps vulnérant est appliqué, soit dans un point éloigué, alors que la cage osseuse de la poitrine reste intacte.

Le traïtement de ces blessures est en rapport avec les phénomènes ; qu'elles déterminent; il consiste surtout à prévenir l'inflammation de k ‘À plèvre el du poumon par les moyens ordinairement employés : mais trop souvent la gravité des accidents et une mort plus ou inoins rapide ne lais- * sent aucune place à la thérapeutique. :

(1) Gosselin, Recherches sur les déchirures du poumon sans fractures des côles correspondantes (Mémoires de la Société de chirurgie. Paris, 1847, 1. 1, p. 204).

gauche, est placé le ventricule gauche, dont une partie est cependant en rapport médiat avec l'extrémité sternale des quatrième et cinquième côtes : une lame du poumon le sépare des parois thoraciques, excepté près de sa pointe. Enfin, plus profondément encore se trouve l'oreillette gauche. Les parois des orcillettes sont minces et comme membraneuses : les parois des ventricules sont musculenses et épaisses ; celles du ventricule gauche sont deux fois et demie plus épaisses que celles du ventricule droit.

Il résulte de ces dispositions que le ventricule droit est la partie da ‘

cœur la plus accessible aux instruments; après lui vient le ventricuke gauche, puis l'oreillette droite protégée par le sternum, ct enfin l'oreillette gauche abritée par la profondeur même à laquelle elle est située. L'épais-

seur des parois des ventricules, et surtout du ventricule gauche, permet à ‘

ua instrument de les blesser sans pénétrer dans leur cavité. L'observation justifie les propositions précédentes déduites de l'anatomie chirurgicale. Jamain (1) a relevé 421 cas de plaies du cœur qu’il a trouées réparties de la manière suivante :

Ventricule droit. ..... 43 gauche. . 28 Oreillette droite. . 8 — gauche. 2 Pointe et base du cœu 7 Cloison interventricul 2 Les deux ventricules. 9 Les deux oreilleltes. 4 L'oreillette et le ventricule gauche détruits 1 Tout le cœur. 1 Lésion de l’artè 2

Sans indications précises. { Cœur traversé. 4 Région mamma 4

Parlie inférieure. î

Indications nulles. ........... sou -. 12

Alph. Sanson (2), Dupuytren (3) et Nélaion (4) ont cité des cs, blessures des ventricules sans pénétration de leurs cavités. D. J. Larreÿ| et d'autres chirurgiens ont diagnostiqué des lésions semblables chez d

(4) Jamain, Des plaies du cœur, thèse de concours pour l'agrégation en Paris, 1857, p. 17.

(2) Alp. Sanson, Thèse inaugursle. Paris, 4827, p. 36.

(3) Dupuytren, Clinique chirurgicale, 1. Il, p. 245,

(&) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, t. 1, p. 468.

(5) D. 3. Larrey, Clinique chirurgicale, 1. 1, p. 291.

Toreilleue droite, n'amena là mort. qu ice le veutricule Po ES

HE armee

oua trois chesrotines libres dans le Eee … dans l'oreillette droite ; les plaies faites par Les proje > ment cicatrisées (3). Enfin, D. Latour (4) nn - un coup de feu à la poitrine, mourut sir ans après, d'un à l'accident : on trouva la balle enchatonnéé dans le cœur, près de sa pointe, recouverle en partie par le . sure seplum médium. .

Bien que la guérison des plaies du cœur soit fort rare, l'at logique l'a mise hors de doute, Dapuytren (5) et Bigin (6) ont observé un cas de lilessure très-probable du cœur suivie de guéris même, ainsi que nous le disions tout à l'heure, pensons en exémple. L'ubservation de guérison rapportée par Latour, que no de citer, estla seule qui ait trait à un coup de feu chez l autres faits, la blessure avait té produite par des armes bla - comme Le dit Dupuytren (7), tenir compte, pour la possibilité 0 sibilité de la guérison, de la différence de profondeur à laguellé l'instrument vuluérant, de la direction de la plaie relativement à

(4} Dupuytren, Clinique chirurgicale, t, VA, p. 344. re d'anat. ét de physiol,, 4 AS 2e partie, p, 217,

western Jouvn. of the med. à “ge sciences, Febr, 4!

(4) D, Latour, Traité des hémorrhagies. dl, p. 754,

(5) À TS nya Le 141, annales de la chirurgie française et étrangère,

Hi Depuyten, Legons orale de clinique chirurgicale, 4 VI, pe 352.

s que de l'observation même : nul doute qu'une , qu'une blessure compliquée de la présence d'un D n ot ee ne soient plus graves qu'une blessure pointe d'une arme blanche ; et cependant, l'anatomie ontré que les unes et les autres avaierit été suîties t de guérison. Les notions précédentes n'apportent 8 certains au pronostic des blessures du cœur; dans us qu'en aucune autre, le chirurgien peut dire à son Ambroise Paré : « Je l'ai pansé, Dieu Le guérisse. « le pronostic des plaies du cœur reste toujours plus où certitudes, mais le diagnostic lui-même en est souvent a des différents symptômes observés à la suite de plaies à l'autopsie confirme cette proposition.

plaie dans la région précordiale, la nature de l'instrument D r à laquelle il à pénétré et sa direction fournissent Done qui n'ont de valeur qu'autant qu'ils sont accom- A nènes, parmi lesquels on a signalé comme signes un frémissement particulier du cœur; l'affaiblise- M artérielles ; l'inégalité, la petitesse et l'intermittence spnée, une douleur vive dans la région sternale ; la synagie. Jobert (1) a noté, après Ferrus, un bruit qu'il rus des anévrgsmes variqueux, et auquel il attribue une r le diagnostic des plaies pénétrantes du cœur. De nou- 1 n'ont pas confirmé l'existence de ce phénomène. exièrne n'est pas constante : quand elle a lieu, c’est moment de l'accident qu'elle se produit, tantôt par un M tantôt par saccades où par jets isochrones à la systole * M toux où aux efforts musculaires. Elle peut cependant : jours ou se montrer secoudairement. La syncope peut tenir, soit à l'émotion du blessé, suit à l'hémorl'épanchement du sang dans le péricarde, Dans ce ë la petitesse et l'irrégularité du pouls, l'anxiété, 1 rs froides, phénomènes indiquant plutôt une hémnormême du cœur, Quant à li pâleur du visage

Réflexions sur les plaies pénétrantes du cœur (Archier ‘ tie, 1839, CH er $ E

et au refroidissement des extrémités, à l'angoisse précordiale et à la dyspnée, à la toux et au choix du décubitus par le blessé, ils se rencontrent dans le plus grand nombre des plaies de poitrine, comme dans les plaies du cœur.

Ces symptômes peu significatifs sont quelquefois encore altérés par les complications de la blessure, telles que la lésion du poumon et de la plèvre, celle du diaphragine et de l'intestin, les épanchements de saug dans les cavités pleurales. La péricardite et l'endocardite, qui surviennent fréquemment, ne sont que des symptômes consécutifs, et leur apparition ne peut être attribuée nécessairement à une blessure du cœur. Quoi qu'il en soit, aucun de ces signes pris isolément ne peut servir à reconnaître certainement une plaie du cœur, leur groupement plus ou moins complet autorise à la regarder comme probable.

Les blessures du cœur accompagnées d’une hémorrhagie abondante sont, la plupart du temps, au-dessus des ressources de l'art. La première indication qui se présente dans le traitement des plaies qui ne sont pas suivies | d'une mort rapide, c'est de les fermer à l'extérieur; le blessé est ensuite ; placé dans une atmosphère aussi froide que possible : des applications réfrigérantes sont faites sur la région précordiale. On a recours au traitement antiphlogistique le plus énergique, et l'on saigne le malade aussi loogtemps et aussi souvent que ses forces le permettent : on lui administre en même temps la digitale ; on lui prescrit la diète la plus sévère, l'iminobilité, le silence et le repos absolu du corps et de l'esprit.

Ces moyens peuvent favoriser la formation d'un caillot obturateur de là | plaie du cœur, en diminuant la force d'impulsion de l'organe et la tension du système vasculaire, activer l absorption du liquide épanché et prévenir les accidents inflammatoires.

Si l’occlusion de la plaie, en retenant le sang dans l'intérieur, dons |: lieu à une suffocation imminente, on pourrait rouvrir la blessure où ii donner plus d'étendue en incisant les téguments, afin d'apporter quégs soulagement au malade. Cette opération, en procurant une amélk momentanée, n'expose-t-elle pas à de nouveaux dangers? Lorsqu'es sant la relation de la mort du duc de Berry, on constate les per, qui agitèrent des chirurgiens tels que Baron, Roux, Dubois el.Dupu .0n ne saurait se dissimuler qu'aucune règle absolue ne peut être tracée: ce sujet (1).

Quand le blessé échappe aux premiers accidents et que l'épanchemest àti sang, rebelle à l'absorption, perpétue le danger, il convient, comme le

(4 Dupuytren. Leçons vrales de clinique chirurgicale, 1, HI, p. 183.

à moïns que cette opération ns di ss immédiate, Mais on n’est jamais assuré, comme

ñ des corps étrangers sera suivie d'une mort plus ta: que lenr présence peut être funeste, et leur ablation et la simplification de la plaie, de con= le guérison. Quand les corps étrangers ne peuvent Are abandonnés, dans la crainte que les incisions et à leur extraction n'ajontent encore à la gra=

‘e et les antres accidents inflammatoires qui peu= les moyens ordinaires. Dans tous ere

ce de se consolider.

des gros ee da dans la poitrine ne peuvent donner lieu à aucune au point de vue du pronostic et du traitement, étendue, elles déterminent un épanchement de : au-dessus des ressources de l'art. On rencontre

| science quelques observations où la vie s'est prolungée

n'temps après des blessures de l'aorte, des vaisseaux pul-

par armes piquantes n'ont amené la mort que Le mois après l'accident. L'OneroE GRR son intérêt nous ropportons tout entière, est le seul connaissons de guérison d’une plaie de l'aorte. deux ans, grand et robuste, servait dans l'armée | reçut dans la poitrine, entre la cinquième et Li coup de couteau qui pénétra dans le poumon et hagie abondante, 1... tomba par terre privé dé » exposé pendant plus d'une heure à une tempé-

se chirurgicale, 1. 1, pe 201.

rature très-basse. Le docteur Neil, de Bamberg, l'ayant trouvé dans un état de mort apparente, réunit cependant la plaie avec des bandelettes agglutinatives, ordonna des applications froides sur la poitrine, et fit transporter, avec beaucoup de précaution, le malade à l'hôpital. Au bout de quelques heures, pendant lesquelles l'hémorrhagie continua d'être abondante, le blessé revint à lui ct ouvrit les yeux ; mais, à son grand étonnement, il lui fut impossible de distinguer les personnes qui l’entouraient : il était frappé d’une amaurose qui resta incurable. Au bout de quelques semaines la plaie fut entièrement cicatrisée. -

» Il quitta l'hôpital, et, pour se consoler de son infirmité, s’adonna à la boisson ; il commit de si fréquents excès, qu’un an après, en 1813, il succomba à une pneumonie.

» À l’autopsie, on vit que la plaie de la poitrine avait traversé le poumon de part en part : des adhérences réunissaient cet organe à la plèvre costale, et des cicatrices apparentes se voyaient sur ses deux faces opposées. Au niveau de ce point, on apercevait sur l'aorte descendante une solution de continuité d’un quart de ligne d'étendue, vblitérée par un thrombus épais; on enleva l'artère avec précaution ; on l'incisa dans le sens de sa longueur et l'on vit manifestement sur sa face interne, au niveau de la plaie externe et du thrombus, une cicatrice très-apparente qui prouvait évidemment que l'instrument tranchant avait complétement divisé toutes les Laniques artérielles (1). »

Dans un fait cité par Guattani, et rapporté par Bérard (2), un anévrysme faux consécutif sucçéda-à une plaie de l'aorte ; le malade ne succomba que quelques années après le début de l'affection. Enfin on a vu une rupture de l'aorte et de la veine cave inférieure donner lieu à une varie anévrysmale. F \

Les projectiles lancés par la poudre à canon, en raison du volume de l'aorte, perforent ou font une échancrure à son calibre, et provoquent des |} hémorrhagies foudroyantes : cependant, le musée d'anatomie pathologique de Berne possède une préparation du professeur Theile, montrant sur à. paroi antérieure de la crosse de l'aorte, une assez grande échancrure qui se. déterimina la mort par hémorrhagie que quelques semaines après l'accident ; ! et le docteur Hermann Demme rapporte avoir va, à l'hôpital de San-Frascisco de Milan, un jeune Autrichieu qui vécut quatre semaines après avoir.

(4) Zeitschr. für die Arzn. von Henke, 2° cahier de 1837, et Archives générales | de médecine, 2° série, 1838, t. Il, p. 109.

(2) Bérard, Dictionnaire de médecine en 30 vol, Paris, 1833, t. III, art. Aont£. | — Guallani, Aucforum latinorum de anevrysmatibus collectio.

Blessures du canal thoracique. — Les blessures du canal thorscique sont tellement rares, qu'on n'en possède pas d'exemple authentique : il est juste de reconnaître qu'elles peuvent passer inaperçues, au milieu du désordre des parties voisines qui doit nécessairement les accompagner.

Biessures de l'œsophage. — Les blessures de la portion thoracique de l'œsnphage sont aussi fort rares : l'histoire de l'art en renferme cepenant quelques exemples. Il est à peu près impossible qu'elles existent sans que la plèvre, le poumon ou les gros vaisseaux contenus dans le médiastin ne soient intéressés.

Les symptômes attribués aux plaies de la portion thoracique de l'æsophage sont : la douleur produite par le contact des boissons et des aliments, une soif ardente et un hoquet continu. L'écoulement par la plaie extérieure des liquides ingérés n'a pas lieu dans tous les cas; sa présence ne laisse aucun doute sur la solution de continuité de l'œsophage. Au lieu de se répandre au dehors, les boissons s'épanchent dans la poitrine en totalité ou en partie, et donnent lieu, tout d'abord, à une difficulté plus où moins grande de respirer ; plus tard, elles déterminent des phénomènes inflammatoires qui enlèvent rapidement les inalades, comme le prouvent les observations rapportées par D. J. Larrey (1) et par Dupuytren (2). Cependant, Boyer (3! a cité un fait dans lequel une plaie de la portion pectorale de l'æsophage par un coup de baïonnette, guérit après avoir donné naïssance à un foyer purulent intra-thoracique qui se vida à la suite d'efforts de vomissement.

Le traitement des plaies de l'œsophage consiste à en favoriser la réunion: : deux moyens peuvent être employés pour remplir cette indication. Le premier consiste à rétablir la continuité du canal alimentaire au moyen d’une sonde æsophagienne destinée à porter des boissons ou des aliments liquides au delà de la blessure, et même jusque dans l'estomac ; le second, à priver totalement le blessé d'aliments et de boissons pendant plusieurs jeurs D. J. Larrey et Payen, cité par Boyer, obtinrent des résultals satisfaisants .; de la privation absolue de boissons et d'aliments ; ces deux chirurgiess: n'eurent à traiter que des plaies de l'œsophage faites par des armes quantes, et par conséquent, de petites plaies : on pourrait les imiter de parcilles circonstances. Dans les cas de division étendue de l” soit par armes tranchantes, soit par coups de feu, divisions dont les bordé! se cicatriseraient isolément, et qui pourraient déterminer un rétréci

(1) D. 3. Larrey, Clinique chirurgicale, 1. M, p. 162. (2) Dupuytren, Leçons de clinique chirurgicale, 4. NI, p. 335. (3) Boyer, Traité des maladirs chirurgientes, À, VW, p. 270.

graves, tels que l'inflammation du tissu cellulaire, la formation d’abcès derrière le sternum, l'inflammation du péricarde ou l'irritation des gros vaisseaux. Huguier a présenté à la Société de chirurgie (11 la partie supérieure du sternum, avec l'extrémité des côtes correspondantes, d'un homme qui avait reçu, en duel, uno balle au niveau du carti'age de la deuxième côte. A partir de ce moment, le blessé avait eu des palpitations et de l'oppre:sion qui durèrent jusqu'à la mort. Vingt ans après sa blessure, il entra à l'hôpital Beaujon pour un anévrysme de la crosse de l'aorte, dont il mourut bientôt.

A l'autopsie, on trouva un anévrysfne énorme qui avait corrodé le sternam et l'extrémité sternale de plusieurs côtes. La balle, touchant le sternam, . était enchatonnée par un kyste et quelques végétations ossenses entre les : cartilages de la deuxième.et troisième côte (fig. 47). On pensa qu'elle avait : été la cause de l’anévrysme, soit par l'irritation et l'inflammation qu'elle entretenait dans les parties voisines de l'artère, soit par les inquiétudes in- : cessantes que sa présence donnait au malade, les causes morales étant con- | sidérées comme prédisposantes aux anévrysmes de l'aorte.

Blessures des plèvres et du poumon. — Nous avons dit, au commencement de ce chapitre, que les blessures isolées de la plèvre costak: ne pouvaient avoir lieu sans lésion du poumon qui, sur toute La parai thoracique, se trouve exactement cn contact avec elle. Peut-être faut-il | faire une exception pour les blessures de la base da thorax : dans l' di. ration, en effet, le poumon diminue de volume en même temps que le: diaphragme remonte et s'applique par sa circonférence contre la face: interne de la paroi costale; il en résulte que la plèvre diaphragmatique se | met en contact avec la plèvre costale dans une étendue de treixe à seixe centimètres (2), et que si la lésion de cette dernière peut avoir bee sg blessure du poumon, elle doit être accompagnée de la blessure ds. phragme, attendu qu'il n'existe aucun vide entre ce muscle et ls thoracique. Quoi qu'il en soit, la lésion isolée de la plèvre costale est ment rare, qu’on n'en connaît qu'un seul exemple démontré par l : La plaie, longue d'un pouce et demi, siégeait dans le sixième intercostal gauche, à deux pouces au-dessons du mamclon; le lobe: rieur du poumon portait une trace évidente de contusion par l'instrg vulnérant, qui était une serpette et qui avait divisé le bord inféri sixième côle : le malade succomba à un épanchement de sang

(2) Huguier, Bulletin de la Société de chirurgie, t. VII, p. 489.

(2) 3. Cloquet, De l'influence des efforts sur les organes renfermés dans ha thoracique (Nouveau journal ce médecine, 1849, t, VI, p. 309).

travers la piqûre, et rune bulles plus formées par le sang; dans les plaies larges et les coups à üne certaine quantité de sang avec un bruit de souflle

mais qui, en TR riine ds ARS se mo mense majorité des cas, avec une intensité variable. L’ É détermine fréquemment la syncope; le visage s'altère et etl'effroi; les lèvres pâlissent ; le pouls se ralentit, les dissent et ane sueur froide inonde le corps, La résp

à immobiliser les côtes; il accuse une dyspnée ql 1 quefois portée à l'extrême eu nécessitant des efforts en respirer, efforts brusquement interrompus par la dures ! plupart du temps ne peut rester couché que sur le dos \ élevées, Lorsqu'on percute la poitrine, on oblient ane so

{ par l'auscultation, l'absence du bruit respiratoire dans les NN et l'on rencontre plus loin des râles muqueux et sibilants,

n par armes anche cs : nous en avons peu vu à l'a

ne le fait supposer ; celles que nous avons baïonnette ou des coups de pointes de sabre; les unes fe sans accidents. Mais il n’est pas d'année où nous s notre service au Val-de-Grâce bon nombre de coups reçus en combat singulier, et nous n'avons pas perdu L'appareil effrayant de symptômes que nous avons le répétons, se présente souvent dans les cas les plus Dppénnent sous la seule influence du repos, de l'imce et de l'administration des antispasmodiques. Nous nous ke la plaie d'un pansement simple, à mettre un bandage ‘ À modérer l'ampliation du thorax, et à prescrire aux ons délayantes prises à la température de la chambre. Nous fs à la saignée du bras ou aux saigoées locales qu'autant que nt, ou qu'apparaissent des symptômes marqués de est vrai de dire que la plupart des blessés sont sai- 1; mais nous n'avons pas remarqué que les guérisons et moins sûres chez ceux qui ne le sont pas, La ie vieille habitude fait presque toujours pratiquer sur le lieu t, nous paralt donc inutile. Fermer la plaie, rappeler le Rire prendre quelques boissous fraiches, veiller à son dre, pour agir, des indications formelles, telle est la con- 3% les blessures simples du poumon par armes blanches. LL hes ne font généralement que pénétrer dans la poitrine : quelquefois cependant elles la traversent de part en part. majoute pas une grande gravité à la blessure, lorsqu'un Leint ; il en est autrement lorsque l'arme, passant d'un , à lésé les deux poumons.

parcourent dans la poitrine nn trajet plus ou moins s pénètrent dans la cavité thoracique, soit à travers un en fraclurant une côte; ils ÿ restent en ne faisant L trée, ou ils ressortent par une seconde ouverture, ent opposée à la première, d'autres fois située en hé. Les gros projectiles font des blessures, la plupart du it mortelles ; les coups de feu sont infiniment moins ent lorsque le projectile est sorti et que le poumon . : Ts et Un blessé qui a eu la poitrine traversée 1 et: dans une situation plus favorable qu'un

autre dont la blessure unique est compliquée de la présence du projectle.

Les balles sphériques, en pénétrant obliquement dans la cavité thoracique, peuvent glisser sur la paroi custale et même sur le diaphragme, comme Chassaignac en a cité un exemple (1), sans intéresser le poumon : les balles oblongues parcourraient moins facilement un pareil trajet, en raison de leur forme et du mouvement qui les anime.

On voit quelquefois les coups de feu de la poitrine rester à l'état le plus simple et être amenés facilement à guérison; mais souvent aussi ils déterminent des accidents dont nous parlerons avec les complications. $

Pneumonie traumatique. — L'inflammation du poumon, à la suite des blessures de cet organe, est plus rare qu'on n'est porté à l'admettre. La pneumonie traumatique n'a pas de tendance à se généraliser et reste le plus souvent locale. Après les symptômes qui accompagñent les plaies pénétrantes de poitrine, apparaissent ceux qui appartiennent en propre à la poeumonie : douleur augmentant par la toux et la pression, dyspnée, accélération des mouvements respiratoires, Loux, expectoration de crachats sanglants. Le caractère des crachats n'est pas celui de la pneumonie franche (2); leur coloration rouillée ou jus de pruneaux est striée de filaments visqueux d'un rouge noirâtre. On constate, à la percussion, une matité limitée autour de la plaie faite à l'organe pulmonaire et due à l’infittration du sang dans les cellules du parenchyme. L'auscultation révèle- la présence d'un râle muqueux à grosses bulles produit par l'épanchement dans Les ‘ bronches d'une certaine quantité de sang, et bientôt suivi du râle crépi- . tant : le siége de ces râles est toujours circonscrit au début. La durée de : ces pneumonies localisées ne dépasse pas huit ou dix jours.

Si la phlegmasie n'a pu être arrêtée, ou si le malade commet quelgee ‘ écart de régime, la pneumonie s'étend de proche en proche et parcomt les divers degrés de la pneumonie spuñtanée.

Les blessures du poumon par armes blanches se réunissent quelquefsls par première intention, et guérissent en quelques jours, sans donner lier. aux signes de la pneumonie : les coups de feu donnent toujours lieu à me pblegmnasie plus ou moins étendue du parenchyme pulmonaire. Nous avoss cru observer que la pneumonie traumatique est généralement sen quand elle a son siége au sommet de l'organe.

Le traitement de la pneumonie traumatique est le même que celui de. pneumonie spontanée. Nous avons dit précédemment ce qu'il fallait penser : des saignées préventives, presque toujours si libéralement et inutilemest ‘

(4) Chassaignac, Bulletin de la Société de chirurgie, 1. 1X, p. 66. (2) Legouest, De la pneumonie traumatique, thèse inaugurale. Paris, 1845.

ucoup de sang an moment même de la blessure. Les

particulier les ventouses scarifites, sont préférables , et suffisent habituellement, aidées au besoin par les lales, pour maîtriser les accidents.

Emphysème traumatique, — L'emphysème consiste e l'air dans le tissu cellulaire, Le mécanisme de la pro= dent a donné lieu à quelques controverses sur lesquelles : devoir nous arrêter,

e avec où sans plaie extérieure, +4 la poitrine qui s'accompagnent de déchirure du dei

négrité de la plèvre viscérale, peuvent, suivant Gos- | ü à l'emphysème, La déchirure de l'organe se trouvant | nr, il serait possible que l'air s'infilirät dans le tissu ] autour des gros vaisseaux, et, de proche en proche, térieur et le tissu cellulaire du cou, Cette supposition confirmée par l'expérience.

cture de côtés avec déchirure de la plèvre pariétale et fragments osseus, l'emphysème a-pu se produire et à on dans une observation suivie d'autopsie(2). Ce ne ces exceptionnelles qu'il suffit d'indiquer, | e, malgré l'assertion contraire d'un chirurgien aussi émiligne (3), est une des complications les plus fréquentes des | les de la plèvre et du poumon. Les plaies étroites et siconditions les plus favorables à son développement; | mdues, en les cransformant en plaies étroites, y | le feu ne le déterminent que très: rarement + nous ne qu'une fois dans cette dernière circonstance. |

de l'emphysème, adiise par quelques chirurgiens dans | ln plèvre pariétale sans lésion du poumon, n'est qu'une ure de blessure n'ayant pas été observé chez l'homme, | L peut-être par D. J, Larrey, qui ne rencontrèrent pas | le mous l'avons déjà dit (voy. page 339).

plaie du poumon avec plaie extérieure, deux cas

den de du unes des côtes

Ten Tir 0 LU, p.

na 3e ét. Pa, 1859, L Il, p. 215.

sabre dont le tranchant divisa d'arrière en a Ja direction des côtes, le sixième espace in à la paroi thoracique. Pendant l'inspiration et s'écartait assez pour qu'on vit neltement la tr donnait issue pendant l'expiration à une sang; mois elle ne détermina pas l'emphysème, S donne pas à l'air une libre issue, l'emphysème p Dans le cas où le poumon n'adhère pas à la pa s'insinue entre les plèvres en quantité plus où pénètre par la plaie extérieure, soit qu'il s'échappe d divisées, ou qu’il provienne de ces deux sources : 2) circonstance est la plus commune dans les cas de | assez | les cas de plaies étroites, résultant de coups de fleuret ou de ce sont les cellules pulmonaires seules qui fournissent l' h L'inspiration, pour nous, de mème que l'expiration sin} 7 “influence sur le passage de l'air du poumon dans la cavit 4 phénomène nous paraît dû à la rétractilité où à l' L: d'une part, de l'autre à l'expiration entravée par une ocelu moins complète de la glotte pendant les cris, les plaintes ou! Quand la plaie du poumon, maintenue par des adhérenc: portarec la plaie extérieure, l'air s'infilire directement laire voisin, chassé qu'il est des cellules pulmonaires forcée ou entravée, Quand, au contraire, le p d'adhérences et qu'un épanchement d'air s'est formé entre) | l'épanchement est comprimé pendant l'effort, les cris ou les p 4 part, par l'air concentré dans le poumon ét auquel le 1 glotte offre un point d'appui; de l'autre, par la paroi tho vant rentrer dans la plaie du poumon fermée ou livrant p 1 = rant d'air vers la plèvre, le fluide épanché est pour ainsi dire } travers la plaie de la paroi thoracique et s'infltre dans les & , 1 n'y aurait pas de raisom pour que ce phénomène cessät, si li - sanguine qui s'empare de la plaie viscérale et la comp . le fluide épanché des cellules pulmonaires divisées n'en L re source, '

- À ces symplômes, que l'on pourrait appeler objectifs, se joignent des troubles fonctionnels plus ou muins marqués, consistant dans la dyspnée, daos l’irrégularité et la gêne de la circulation.

L’emphysème partiel est une affection sans gravité, qui disparaît en qu ques jours sans traitement ; l'emphysèime général est grave el peut amener la mort en arrêtant l'exercice des principales fonctions.

. On a longtemps conseillé de reinédier à l'emphysème en dilatant les plaies extérieures et en les rendant parallèles à celles des parois du thorax: cette opération expose à l'épanchement d'une plus grande quantité d'air dans la cavité des plèvres et à l'affaissement du poumon. Après avoir débridé la plaie extérieure, D. J. Larrey la réunit chez un officier polonais auquel il eut l’occasion de donner des soins pendant la campagne de 4812 (1): réunir après avoir débridé, c'est manifestement replacer les parties dans la même situation que si elles n'avaient pas été divisées. Le malade de D. J. Larrey guérit néanmoins.

La compression directe sur la plaie et sur les parties voisines au moyen de compresses épaisses, soutenues par un bandage de corps, suffit, général, pour prévenir et modirer l'emphysème dons les cas simples : toutefois, il est vrai de dire que presque toujours l'infiltration de l'air s'arrête d'elle-même, Nélaton {2) pense que l'occlusion de la plaie peut &re nuisible, en favorisant la production d'un épanchement de sang dans la plèvre : nous apprécierons la valeur de cette crainte, en traitant des épanchements.

Lorsque l’emphysème est considérable, la compression, en raison de l'épaisseur des téguments, est ineflicace et même inapplicable; à faut alors avoir recours, comme l'a démontré Malgaigne (3), à des ponctoss

. multiples pratiquées en différents endruits avec la lancette ; les incisioes ‘ longues et profondes sont inutiles. L'air s’échappe facilement et spontasé- :, ment par les petites incisions; sa sortie peut néanmoins être favorisée per ; des pressions; l'application de ventouses mouchetées attirant une certsise { quantité de sang, en même temps que l'air, peut être utile, mais ne 20œ paraît pas indispensable. ne

Hémorrhagie. — La sortie du sang par la bouche peut être si cœe-. sidérable, qu'elle entraîne en quelques instants la mort du blessé. Cet acc dent, heureusement assez rare, résulte de la lésion des gros vaisseaux de‘ ] la racine du poumon.

(4) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. 1, p. 493. î

(2) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, t. HI, p. 450.

(8) Mulgaigne. Du traitement des grands emphysèmer traumatiques (Bulletin #": x thérapeutique, juin 1842, 1. XXIL, p. 359).

D. J. Larrey (1), dans tous les cas d'hémorrhagie par une plaie de poitrine, conseille de fermer la plaie et d'abandonner l’hémorrhagie aux seuls efforts de la nature, courant aiusi la chance de voir se produire un épanchement auquel il attribue moins de danger qu’à l'hémorrhagie. Il-est de beaucoup préférable de chercher à agir directement sur le vaisseau : La : mammaire interne peut être liée soit dans la plaie même, soit entre la plaie

‘et le cœur dans les deuxième, troisième et quatrième espaces intercostaus, à 3 centimètres en dehors du sternum; l'artère intercostale ne pourrait recevoir une ligature que dans la plaie même, sa situation la rendant inaccessible sur le vivant à toute autre opération. D. J. Larrey (2) rapporte avoir facilement pratiqué la ligature de l'artère intercustale, ouverte par un coup de coutcau, à l’aide d’une petite aiguille courbe et ordinaire : il s'est servi plusieurs fois à cet effet du ténaculum, dans le coars d'opérations d'empyème, où le vaisseau, écarté de sa marche ordinaire, fou lésé. Ce chirurgien affirme que les hémorrhagies de l'artère intercostale, quel que soit le lieu de la lésion, n'ont rien d’inquiétant : cette opinion est en désaccord avec les faits, qui prouvent que si ces hémorrbagies peuvent être sans danger, clles peuvent aussi être mortelles.

La ligature directe des artères intercostale et mammaire interne présente quelquefois des difficultés insurmontables : aussi un grand nombre de moyens ont-ils été recherchés pour arrêter l’hémorrhagie de l'artère intercoslale, en particulier. Gérard et Goulard proposèrent de placer autnpr de la côte une ligature portant un bourdonnet susceptible de s'appliquer ser l'artère; Lotteri, d'introduire dans la plaie une plaque d'acier, à laquelle Quesnay substitua un jeton ordinaire, dont une des extrémités appaie en haut sur le bord inférieur de la côte, tandis que l'autre, renversée en bas sur le thorax, y est fixée par un bandage. Ces moyens, ainsi que La mschine compliquée de Belloc, sont tombés dans l'oubli. Théden et Assalisi conseillèrent d'achever la section de l'artère intéressée pour favoriser sa rétraction. Le meilleur procédé pour arrêter le sang fourni par l'artère. intercostale, procédé parfaitement applicable à une hémorrhagie de l'artère mammaire interne, a été recommandé par Desault : il consiste à enfoncer dans la plaie la partie moyenne d’un linge carré dont on remplit ensuite la cavité de charpie, de manière à former à l'intérieur une pelote qui s'æplique sur le vaisseau ouvert; les bords du linge, tirés en dehors, afie de, rendre cette application solide, doivent être fixés aux pièces extérieures ds pausement. Un petit sac de baudruche ou de caoutchouc, distendu dessh. . plaie par insufflation, pourrait remplir la même indication. .

(4) D. 3. Larrey, Clinique chirurgicale, t. I, p. 181. ab

(2) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, 1. Il, p. 246 et 266,

dent irherges ls get béni, le poumon, est esript a sa racine el verse dans la plèvre l'air qu'il contient, ps qu'une certaine quantité de ce fluide s’introduit dans la extérieure, Pendant l'inspiration, le poumon reste

dans la plèvre à travers la paroï ilioracique ouverte ; ‘

, il se dilate incomplétement en recevant du poumon

: quantité d'air qu'il laisse bientôt échapper dans la cavité

qu'une partie de ce fluide est refoulée et expulsée par la e : il en résulte que l'air se renouvelle incessamment dans la

exclusivement fourni par le poumon + pendant l'expiration. , il peut s'insinuer dans le trajet de la plaie et donner lieu Pareil phénomène s'est produit dans les cas de fractures de ent d'air ne peut être ici bien considérable, en raîson de

| ne qui s'empare des lèvres de la solution de continuité

ures du poumon avec intégrité de la plèvre pariétale, on a cavité pleurale des épanchements d'air en rapport avec

æ portée à un degré plus ou moîns considérable, Ia sonorité

ent d'air dans la poitrine. 11 faut y joindre une sen » plus où moins vive à la base du thorax, Lorsque l'air

let bombé, les côtes élevées et les espaces intércostaux

tous les jours démontre que le pneumothorax trauma me 1 des proportions inquiétantes, et qu lil guérit spondé l'air épanché, C’est pourquoi les plaics larges is au poumon de se rétracter, et à l'air extérieur de pénétrer

plèvres, de même que les plaies étroites où le poumon , doivent être exactement réunies. Ceperdant, si aient par l'addition continuelle d’une nouvelle

de réservoir passager. Dans le cas de plaîes étroites, l'air»

+ l'absence du murmure respiratoire du côté affecté sont

pas on s'échappe dificilement par la plaie extérieure, le cité |

nent, par le refoulement consécutif du médiastin :

- ralion. Guthrie (5), de son côté, cite un coë, poitrine suivi d'accidents graves de preumothorax, ‘plusieurs reprises et on obtint la guérison. P T | | ciréonstances, le poumon maintenu par des adhér # affaisé complétement, Néanmoins, ces faits nous permettent de dire que dl:

chement d'air est très-abondant, la compression cl

sain trés-énergique et la suflucation immivente, le chirai

à ouvrir la poitrine pour en évacuer l'air, en modifiant de | saute le précepte de Boyer et de Dupuyiren, Au lieu thoracique une incision permettant à l'air de sorti de la bien que d'y rentrer, où pratiquerait la thoracentèse au

cart garui d'une baudruche ou d'uu intestin de petit animal de l'air contenu duos la plèvre s'échapperait sans que l'air.

iter dans la poitrine, l'instrument serait laissé en

que la cicatrisation de la plaie du poumon permit à l'org:

peu à peu son ampliation normale. Cette opération so prolongerait ses jours et pourrait même être suivie de guérison.

Épanchement sanguin dans la plèvre, — V'épanchement s

la cavité des plèvres n'est pas un accident particulier aux plaies et peut provenir de la lésion d'une artère intercostale, de la lés

4) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, À NI, pe 301. } Dupugtren, Leçons orales, 1. VI, p, 394, , Anatomie ehirurgiende, 4 I, 29 édition, 215. e Saussier, Hecherches sur Le pneumothrraæ el les prrforalions pulmonaires en me He de Puris, 1844, p. 8! 2e, Comimentiries on the Surgery of the War, London, 48% pe , î

IL est rapide et considérable, 1e bless ENS are et de suffocation, sans pouvoir recevoir. : lorsqu'au contraire l'épanchement se fait par n Éeuctau blessé de vivre plus où moins longtemps,

lessuisants qui n'existent pas toujours simullinément :

ée à uu très-haut degré; respiration courte, laboricuse

et agitation continuelles ; orthopnée ou décubitus sur | épaules étant élevées et les cuisses fléchies; quelquefois é; consuiction et pesanteur à la base du thorax ; nation de volume, immobilité du côté malade; correspondant ; matité à la percussion et absence

des adhérences du poumon à la plèvre pariétale, la pers

n donnent des résultats en rapport avec l'étendue poumon est resté en contact avec la paroi thoracique. Quand ang est accompagné d'un épanchement d'air, la percuson mat dans les parties les plus déclives de la poitrine, et un dans les parties les plus élevées : le malade, dans les mou- JL0 la sensation de flot du liquide; le chirurgien | Û e par la succussion. Danses mouvements d'expi- | ins la toux, le sang s'échappe quelquefois de la plaie, suit | |

dent ceux des hémorrhagies abondantes : fréquence, du pouls ; pileur du visage, décoloration des lèvres | 8: refroidissement des extrémités, sueurs froides à la ! vertiges, tintements d'oreilles et dimination graduelle | qu'à la syncope.

(rs après la blessure, il peut survenir une ecchymose à la à la transsudation du sang à travers la plèvre, et se | d'une coloration violet clair. Chaussier, et après | ibilité de la transsudation du sang à travers la | ont attribué l'ecchymose lambaire, signalée par | a du sang par la plaie extérieure dans le tissu cellu-

laire voisin. Quoi qu'il en soit, ce symptôme, que nous avons eu l'occasion ‘ de constater, est sans importance, et son apparition, loujours tardive, n’ajoute rien au diagnostic suflisamment élucidé par la réunion d’un certain nombre des symptômes que nous avons exposés.

Le sang épanché dans la plèvre se prend rapidement en caillots dans la partie la plus déclive de la cavité ; il est bientôt dilué par l'exhalation séreuse que sa présence détermine et exagère. S'il est en petite quantité, il est facilement résorbé, alors même qu'existe un épanchement d'air concmitant ; nous en avons eu récemment sous les yeux un excinple remarquable. Lorsqu'au contraire l'épanchement de sang est considérable, il ne se résorbe pas : le malade venant à succomber après vingt-quatre ou trente-six heures, on trouve le sang noir, en très-grande partie liquide, mais pris aussi en caillots diffluents, La présence d'une grande quantité de sang dans la plèvre, surtout lorsqu'elle est accompagnée d'air, ne tarde pas à déterminer une inflammation de la séreuse et une exhalation séropurulente qui provoque la décomposition putride du liquide. Ce phéno- mène s'annonce par la fièvre avec redoub'emnents le soir, l’anorexie ou des nausées, la sécheresse, l'aridité et la couleur terreuse de la peau, l’infiltration des extrémités inférieures gagnant successivement l'abdomen et le thorax.

Le sang est généralement libre dans la cavité pleurale ; mais il peut arriver que des adhérences ancicunes entre les plèvres lui imposent des limites et le circonscrivent, ou que des exsudations plastiques provoquées par sa présence l'entourent d'une espèce de kyste et l'isolent da reste de , la cavité thoracique. Ce sont à des circonstances heureuses qui, en imitant l'épanchement, peuvent permeitre à l'absorption de le faire disparaître. Libres ou circonscrits, on a vu, dans des circonstances fort rares, les épanchements de la poitrine s'échapper par une ouverture spoatasée des parois thoraciques, ou par lexpectoration à travers une perforation pulmonaire. ue

Nous avons dit précédemment ce qu'il fallait espérer des ressources dt l'art contre les plaies du cœur et des gros vaisseaux, et nous avons exposé la conduite à tenir dans la lésion des artères des parois thoraciques ; 208 n'avons à nous occuper ici que du traitement de l’hémorrhagie provessst‘: du poumon et de l’épanchement qui en est la suite.

Fermer les plaies de poitrine quand l'hémorrhagie est nulle ou peu cesidérable ; les maintenir ouvertes lorsque le sang s'épanche à l’intérieur et” grande quantité, tel est le précepte posé par A. Paré (1). Valentin (2) mo-

(4) Paré, Œuvres complètes, édit. Malgaigne. Paris, t. 11, p. 97. # (2) Valentin, Recherches critiques sur la chirurgie moderne. Amsterdam, 1771.

ar Em 0 D

"pétite esquill, L'année suivante, i rendit une l | dant un violent accès de toux. À partir de cette époqne se

Mais, la plupart du temps, les corps étrangers restés dans donnent lieu à la pneumonie et à la suppuration du poumon. L + tion du poumon s'étend parfois aux parois (horaciques; un-ab fond duquel on rencontre le corps étranger se fait jour à l'ex! Parise (3) cite on cas de ce genre; le corps étranger était u Jausse-col extraite, un mois après la Hors A SN avait déterminé, Une balle tombée dans la cavité des plèvres soit directéme avoir intéressé le poumon, peut x séjourner impunément et y dé libre et flottante. Cette innocuité que Percy (4) s'est plu à phénomène rare : l'inflammation de la plèvre et la product chement de pus sont, au contraire, des accidents communs, La rester en place, se cantonner dans l'épaisseur des parois de la. s'engager dans l'intervalle des côtes, s’y fixer et y demeurer temps assez long sans produire des accidents notables. D. 3. La en avoir vu plusieurs exemples. Nous pensons néanmoins que : went être fort rares et que vraisemblablement, dans ces ci projectile n'a pas quitté les parois thoraciques. Une balle Lo plèvre est habituellement entraînée par la pesanteur vers la pat déclive, et la collection de liquide qu'elle détermine, s'écoule ai moins de facilité, selon la situation de la plaie où de l'onvertm qui lui succède. Un abcès phlegmoneux ou sub-aigu se forme qu sur les parois de la poitrine, à la hauteur même qu'occupe la dique le lieu où il faut inciser pour en pratiquer l'extraction, D' l'exploration faite avec une sonde de gomme élastique, reconnaît la p

(4) Peroy, Maunel die chirurgien d'armée, p. 125, Reveillé-l'arise, Aréhives généralés de médecine, A" série, L NI, 3) Loco eitalo, p. 529,

(4) Parey, Manuel du chirurgien d'armée, p. 127, (5) D. %. Larrey, Clinique chirurgicole, L, 1, p. 202,

ro Lotsque Me SEE

ou ne peut être reconnu, ct 0 de matière purulente, ou, si la | Daeriit nent de pus, il convient de pratiquer l'opération de dans l'endroit le plus déclive du foyer, aussi bien u liquide que dans l'espoir de voir le corps étranger se ent par la contre-ouverture, où être entraîné par dés

de la poitrine par coups de feu et celles qui ont LASER pus restent quelquefois fistuleuses, et résis= ens chirurgicaux mis en œuvre pour obtenir la guérison. les maintenir ouvertes, afin de permettre le libre écoudehors et de prévenir les accidents que sa rétention pour= moyennant celle précaution, les sujets atteints de cette jouir d'ailleurs d'une bonne santé (2) et prolonger leur de quinze ou vingt ans.

n.— L'issue d'une portion plus ou moins considérable la solution de continuité faite aux parois thoraciques: complications des plaies pénétrantes de la poitrine. On

nt sous le nom de hérnie traumatique (3).

à travers une plaie de poitrine survient instantané= e se confondre avec la production de la blessure : elle résulte 2 large, faite ordinairement par une épée ou une arme tran=+

Ja formation des hernies du poumon, en général, a été , 0 (4). « Quand tous les muscles expirateurs se condit ce chirurgien, la glotte étant fermée et l'air retenu es, ils exercent une compression violente, nou-seulement: ex abdominaux, mais aussi sur les organes renfermés dans le réagissent par l'élasticité de l'air qu'ils contiennent de la cavité qui les comprime; ils trouvent dans la co= um et les côtes de puissants obstacles à leur dé-

Æspaces inlercoslaux : ane deux plans dont les fibres superposées sont dirigées ;

chirurgicale, LL, p. 207 et sir.

rails, LV, RICA | res de la Société M chirurgie, 1847 & 1, p.27 ouranl de médesine, 1849, 1 Vip. S8,

L démontré que le poumon ne sortit pas immédiaces deux blessés ; l'issue de l'organe fut seuléps après la blessure, Nous ne pouvons adthettre poumon, lorsque l'air a pénétré dans la plèvre en que Malgaigne affirme qu'il est facile de la produire par des expériences directes; nous n'avons pas pu | es hernies du poumon tient, très-probahlement, à ls ote de l'air dans le sac pleural à la suîte des plaies e. Quant à la blessure du poumon; que l'on peut ble quand la plèvre est intéressée, l'expérience pas un obstacle à l'issue de l'organe ; les observations lui-même le démontrent.

plaie de poitrine, le poumon se présente sous la forme de grosseur variable et pouvant atteindre le volume lle. La tumeur est étranglée et pédiculée par les bords donné issue; elle se congestionne, devient d'un noir l'apparence de la gangrène. La coloration ardoisée du pas toujours un signe de gangrène; sa flétrissore, au “il est frappé de mort. Si le poumon hernié est sain, la réduction dans la poitrine, en pratiquant même, dément sur la paroi thoracique : s'il est sphacëlé, on #1 ne ligature à la racine de la tumeur qu'il forme et retran- ni cle bistouri; mieux vaut, à notre avis, l'abandonuer à lui- ‘tumeur tomber spontanément. Le reste du traitement | Ja plaie à la manière ordinairé ou à protéger simplement | dir ou à combattre l'inflammation, et surtout à remédier (1 on qui ont favorisé La formation de la hernie ét qui : ou l'accroîtée. \ d plus — Le diaphragme, comme toures les autres | peut ire blessé par des instruments piquants, tranchants 5 , épées, sabres, projectiles lancés par la poudre à \ me peut re que très-difficilement lésé sans que les vis= le soient en même temps.

du diaphragme sans plaies extérieures ; ce sont les faites par les fragments d'une fracture de côtes, ct

= des éléments du pronostic : les piqüres par les arme | fréquernment ; nous avans vu guérir, sans accidents pointé de sabre qui avait blessé en même temp 0 le pournon, le diaphragme et le foie. Les plaies par coups de fei nifestement plus graves : néanmoins A. Paré | nee à capitaine nommé d'Alon qui reçnt, au siêge de la R * pénétrant près du cartilage xiphoïde, traversa le di la cinquième et la sixième côte gauche : ao ST u sans souffrir, le blessé mourut d'une colique (4). Quant au rare qu'elles n'entrainent pas immédiatement là mort. | à Les symptômes des blessures du diaphragme sont : il'existe une plaie, sa direction peut faire présumer la lésion Les graves troubles fonctionnels que l'on observe à la, suite d se rencontrent, en grande partie, dans les plaies pénétrantes dé et de l'abdomen, On s'accorde généralement, néanmoins, à sigaes suivanis comme se rapportant à la lésion du diaph dans la région diaphragmatique se propageant quelquefois ju sugmentant par l'inspiration et obligeant le malade àvre tion des côtes; dyspnée plus où moins considérable; hog convulsifs du diaphragme; contraction particulière des muse à laquelle on à donné le nom de rire sardonique ; anxiété p tesse du pouls; refroidissement des extrémités. Le diaphragme peut être blessé sur tous les points de sa. ciens considéraient les plaies du centre aponévrotique comn accidents plus graves que ceux propres aux plaies des ù muscle; on regarde aujourd'hui cette opinion comme dénuée | ment. Peut-être serait-on plus autorisé à penser que les. P. phragme situées du côté droit sont moins graves que les autres, i du contact de ce muscle avec le foie qui ferme naturellement la solu continuité et peut contracter des adhérences avec elle. ALarrive presque toujours que les viscères flottants dub de celte cavité dans le thorax, par l'ouverture faite au diaphra symptômes dont nous avons parlé, s'ajonte, dans ces cas, N'

4 {1} A. Paré, Œuvres complètes, édit, Malgaïgne, 1. 1, p. 95.

ment l'estomac, l'épiploon et ke: côlon qui passent, en ou moins considérable, dans la poitrine : il n’est pas nécesoduction de cet accident que la perforation du diaphragme étendue; la plaie faite par une épée trés-acérée où par one calibre suffit pour lui donner naissance, Chez tous les sujets succombé, dans un temps plus ou moins long, après une solution té du diaphragme, on a trouvé les bords de la plaie non réunis, isolément, arrondis et calleux; circonstance qui s'explique par ements constants du diaphragme pendant la respiration et par l'indes viscères entre les lèvres de la blessure. Un certain nombre d'infirmités tourmentent les malades qui ont survéeu à ces ce sont des constipations opiniâtres, des angoïssés habituelles, des biréquentes, des vomissements, des douleurs constantes de la poila région de l'estomac, des coliques, etc. La mort, au lieu d'arl'affaiblissement progressif, résulte quelquefois de l'étranglement wiscbres dans la plaie du diaphragme, comme il advint chez le Paré qui succomba huit mois après son accident et fut enlevé en une colique, et chez un soldat dont l'observation est rap- ÆChevreau (1) : ce dernier malade reçut un coup de lance entre bla huitième côte, en 1813, et mourut en 1818, aprés avoir ut à coup des symptômes d'étranglement interne; une anse de de quinze pouces, était étranglée dans la plaie du diaphragme. ent des plaies, ruptures el déchirures du diaphragme ne peut il\consiste à prévenir ou à diminuer, par les ‘aignées locales et symptômes inflammatoires qui peuvent se montrer du côté He ou de l'abdomen, à calmer la toux et le hoquet, à coucher Le ile dos, la tête et la poitrine élevées, les parois abdominales dans ie le plus complet, et à lui recommander le repos le plus ab- | ns consécutifs et les précautions à prendre sont l'ingestion | quantité d'aliments à chaque repas, la station debout après {| 6, et l'absence de tout effort ou contraction musculaire, Si des | |

Es d'étranglement interne surviennent, Guthrie (2) conseille de l'abdomen, en regard du lieu où l'on supposerait que le diablessé, une ouverture assez large pour laisser passer la main tre de ramener à leur place les parties herniées : si des adhérences

s, Recueif der mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie rie, t. V, p. 247.

Cornetares on the Surgery of the War, 6° édit, p. 506,

solides s'étaient formées entre les viscères herniés et kes bords de l'ouverture diaphragmatiqne, le cas serait traité comme une hernie étranglée adhérente dans d’autres parties, par un débridement de la striction fait au lieu le plus convenable et le plus accessible. La plaie de l'abdomen serait ensuite fermée par la suture, Cette opération, en apparence formidable, nous paraît devoir être acceptée ; elle ne serait pas plus dangereuse que les larges incisions qui sont faites avec succès pour enlever les kystes de l'ovaire, et, seule, elle donnerait quelque chance de vie au malade.