FRACTURES DES OS DU 1ÎASSIN

coupé en partie sur la table externe de l'os où il est resté à cheval moitié en dedans, moitié en dehors. La face interne de l'os offre une fissure de

Fjg. 56. — Balle en partie divisée et FiG. 57. — Face interne de la pièce

restée à cheval sur la table externe précédente sur laquelle on voit une

de l'os iliaque droit. fracture en fissure de l'os.

Le trou fait par la balle est vers la partie antérieure de l'os ; la balle elle-même se dirige vers la partie postérieure. (Musée du Val-de-Grâce.)

cinq centimètres, un peu au-dessus de la ligne et suivant la direction du

FiG. 58. — Bassin sur lequel on voit une balle arrêtée dans le second trou sacré du côté droit. (Musée Dupuytren.)

détroit supérieur du bassin. Dans la figure 58, on voit une balle de petit calibre, en partie enfoncée dans le tissu osseux qui forme la paroi externe

du second trou sacré; de ce même côté, la texture de l'os est altérée, par suite probablement d'une longue et abondante suppuration.

Les balles ne se bornent pas à pénétrer les os ou à s'y implanter, elles en détachent parfois quelques portions, telles que l'épine iliaque antérieure et supérieure, une partie de la marge de l'ilium, du pubis, ou de l'ischion ; elles enlèvent la totalité du coccyx (1).

Toutes les fractures du bassin par coup de feu sont longues et difficiles à guérir; elles donnent lieu, soit par l'action directe des fragments, soit par l'action ou la présence du projectile qui les a produites, à la lésion des nerfs sacrés ou scialiques et à leurs conséquences : névralgies, paralysies, atrophies des membres; à des épanchements sanguins ou à des abcès extrapéritonéaux, à la dénudalion et à la carie des os, et à des suppurations intarissables. Les fractures de la portion plane et de la crête de l'os des iles sont les moins graves : elles sont cependant fréquemment suivies d'abcès de la fosse iliaque.

Les esquilles, les projectiles et les corps étrangers doivent autant que possible être extraits. II faut chercher à reconnaître la présence des esquilles, des corps étrangers et des projectiles en explorant la plaie avec une sonde métallique, et, lorsqu'on les a trouvés, les enlever soit directement par la plaie, soit, quand on ne peut y parvenir et qu'ils ont pénétré dans le bassin à une certaine profondeur, en appliquant quelques couronnes de trépan sur la fosse iliaque externe, soit encore en pratiquant une contreouverture dans la fosse iliaque interne ou dans la région abdominale de l'aine. La profondeur à laquelle les os sont situés et leur forme aplatie rendent l'extraction des esquilles assez laborieuse et obligent quelquefois à abandonner les fragments les plus volumineux.

Plaies pénétrantes du bassin. — Les plaies pénétrantes du bassin par les armes blanches et les coups de feu n'intéressent pas toujours les organes contenus dans la cavité pelvienne. Dans ce cas, les blessures par armes blanches ne sont pas essentiellement graves, mais les coups de feu se compliquent fréquemment de la présence des projectiles, de corps étrangers et notamment de fragments d'os inaccessibles : dans quelques cas heureux, les corps étrangers ne déterminent pas d'accidents ; le plus souvent ils donnent lieu à des accidents inflammatoires qui entraînent rapidement la mort, ou ils sont suivis d'abcès dans lesquels on peut les rencontrer plus tard, de trajets fistuleux qui fournissent une abondante et intarissable suppuration. Quelquefois les corps étrangers pénètrent consécutivement dans la vessie ou dans le rectum et sont expulsés spontanément ou enlevés par l'art.

(1) Andouillé, Mém. de l'Acad. roy. de dur., t. II, p. 342, édit. in-8°, 1819.

BLESSURES DE LA VESSIE. hll

Blessures «les organes contenus dans la cavité pelvienne. — Les

corps vulnérants, en pénétrant dans la cavité pelvienne, avec ou sans fracture des os, peuvent léser les organes qui y sont contenus.

Lésion des vaisseaux iliaques. — Dans la partie de l'abdomen qui appartient à l'aine, les corps vulnérants peuvent blesser les vaisseaux iliaques. L'ouverture de l'artère iliaque, suivant qu'elle est petite ou large, donne lieu à une hémorrhagie qui peut être combattue par les moyens chirurgicaux ou qui, par son abondance, devient rapidement mortelle. Dans tous les cas, la compression provisoire doit être mise en usage pour arrêter l'écoulement du sang, jusqu'à ce que l'on puisse recourir à un moyen hémostatique définitif : le seul applicable est la ligature. Il faut toujours pratiquer la ligature au-dessous et au-dessus de la blessure du vaisseau, dans la plaie même : on se met à l'abri d'erreurs graves, en découvrant le vaisseau lésé, au lieu d'appliquer une ligature par la méthode d'Anel. On rencontre à l'aine l'artère tégumentaire abdominale, l'épigastrique et la circonflexe iliaque qui peuvent donner lieu, soit à des hémorrhagies extérieures, soit à des anévrysmes faux primitifs, diffus, dont l'origine méconnue et attribuée au vaisseau principal de la région, peut faire lier l'artère iliaque sans nécessité et au grand préjudice du blessé.

Bien que les vaisseaux iliaques soient très-profondément situés, leur lésion n'est pas très-rare : Velpeau a lié l'artère iliaque avec succès pour une coupure en travers du vaisseau ; Bogros (1) a vu l'artère iliaque primitive blessée par coup de feu. Chez un malade observé par D. J. Larrey (2), la veine iliaque fut traversée de part en part et l'artère iliaque blessée par un coup d'épée : un anévrysme variqueux survint et fut traité avec apparence de succès par la méthode de Valsalva et les applications de glace.

Nous avons donné les indications propres à mettre les vaisseaux iliaques à découvert pour les lier. Quant à la compression provisoire de ces vaisseaux, elle doit être exercée avec le pouce porté au-dessus de l'arcade crurale en dedans de la saillie formée par le psoas, et dirigé d'avant en arrière et de dedans en dehors : afin que la compression puisse être faite efficacement, il faut avoir soin de placer le malade sur le dos, les cuisses fléchies -et le bassin sur un plan plus élevé que le reste du tronc.

Blessures de la vessie. — Les blessures de la vessie ne sont pas rares et sont le résultat de contusions et de déchirures, de l'action des armes blanches et des coups de feu. La vessie peut être blessée dans l'état de plénitude

(1) Bérard, Dictionnaire de médecine en 30 vol., t. XVI, p. 229.

(2) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. III, p. 159.

t\22 BLESSURES DU BASSIN PAR ARMES DE GUERRE.

et dans l'état de vacuité; elle est atteinte seule ou en même temps que d'autres organes; une seule de ses parois est perforée, ou ses deux parois sont intéressées.

Les rapports de la vessie avec les parois abdominales et le péritoine varient suivant l'état de plénitude ou de vacuité de l'organe et suivant ses régions. Lorsqu'elle est vide^ la vessie se cache derrière le pubis, et elle est recouverte en haut, en arrière et sur les parties latérales supérieures par le péritoine; quand elle est pleine, elle s'élève au-dessus de la symphyse du pubis, refoule en haut le péritoine et met sa face antérieure en rapport, dans toute son étendue, avec la paroi antérieure de l'abdomen : les rapports de ses, autres parties avec le péritoine ne changent pas ou varient très-peu, en raison de l'immobilité du cul-de-sac recto-vésical.

11 résulte de ces dispositions anatomiques qu'un corps vulnérant peut atteindre la vessie et la perforer sans ouvrir le péritoine, soit qu'il pénètre par le périnée, soit qu'il pénètre par la paroi antérieure de l'abdomen audessus du pubis ; il y a beaucoup plus de chances pour qu'il en soit ainsi lorsque la plaie de la vessie est unique que lorsqu'elle est double. Dans le cas de plaies doubles, l'une des plaies peut intéresser le péritoine et l'autre le laisser intact; tontes deux peuvent respecter la membrane séreuse de l'abdomen ou la perforer. Les parties de la vessie les plus accessibles aux plaies sont : le sommet, le bas-fond, puis les parties latérales et le col. La plupart des auteurs, et notamment D. J. Larrey (1), ont constaté que l'état de plénitude, dans lequel la vessie se trouve exposée à tous les corps vulnérants, est une condition de sa lésion fréquente chez les combattants, que ia chaleur et la durée de l'action détournent du soin d'uriner.

Les armes blanches atteignent le plus souvent la vessie par sa partie antérieure, en passant au-dessus du pubis; dans des cas plus rares, elles blessent l'organe en passant par le périnée, par le trou ovalaire, ou par un des orifices naturels avoisinant le réservoir de l'urine. Les blessures de la vessie par armes blanches sont moins fréquentes que les blessures par coups de feu. D. J. Larrey les considère comme plus graves que les plaies par les projectiles lancés par la poudre à canon et comme ordinairement mortelles, surtout lorsque le péritoine a été lésé.

Les projectiles lancés par la poudre à canon peuvent blesser la vessie soit immédiatement, soit en pénétrant dans le bassin à travers les parties molles ou à travers les os qu'ils fracturent.

Les gros projectiles atteignant la vessie directement ne peuvent faire que

(1) D. J. Larrey, Mémoires de chirurgie militaire et campagnes. Paris, 1818, t. IV, p. 285.

des plaies rapidement mortelles; lorsqu'ils frappent obliquement sur l'abdomen ou le bassin, ils peuvent rompre la vessie, ou la blesser médiatement en y faisant pénétrer des esquilles ou des fragments de la ceinture pelvienne brisée.

La rupture de la vessie n'a lieu que lorsque l'organe est distendu par l'urine : St. Laugier (1) pense qu'elle se produit le plus souvent sur la face postérieure de la vessie ; d'après Houel (2), elle est à peu près aussi fréquente à la face antérieure qu'à la face postérieure.

Les petits projectiles se bornent quelquefois à contcndre la vessie, lorsque leur force déjà peu considérable est diminuée par la résistance des parois du bassin traversées et s'épuise sur la paroi même de l'organe (3). Le plus souvent ils perforent la vessie, tantôt en la traversant de part en part, tantôt en n'y faisant qu'une seule ouverture, et la frappent dans toutes les directions. Comme les instruments piquants et trancbants, ils peuvent respecter ou intéresser le péritoine. Mais dans le plus grand nombre des cas, ils perforent celte membrane, déterminent des désordres étendus, des fractures compliquées du bassin et des lésions des organes voisins.

Les signes des lésions de la vessie sont tirés du siège, de l'étendue et de la profondeur de la blessure extérieure ; de la douleur vive de la région blessée ; des douleurs qui s'irradient de l'hypogastre et du périnée jusque dans les lombes, l'aine, la cuisse et les organes génitaux ; du besoin fréquent d'uriner.

L'écoulement de l'urine par la plaie extérieure est le signe pathognomonique de toute perforation de la vessie par un instrument vulnérant. Lorsqu'il existe deux plaies, toutes deux donnent lieu quelquefois à l'issue du liquide. Ce phénomène n'est pas constant et ne se montre pas toujours immédiatement : l'état de plénitude ou de vacuité de la vessie favorise son apparition. Il existe presque toujours dans les blessures de la vessie par armes blanches, à moins que le trajet de la plaie ne soit très-oblique et très-long. Il se montre aussi, la plupart du temps, à la suite des plaies par coups de feu : mais il peut >,e pas se produire immédiatement et ne se manifester qu'après la chute des eschares et la disparition du gonflement, ou bien avoir lieu au premier moment, et sans que le chirurgien en soit témoin. Si la plaie est étroite, la vessie en revenant sur elle-même peut

(1) St. Laugier, Dictionnaire de médecine en 30 vol., t. XXV, p. 741.

(2) Houel, Des plaies et des ruptures de la vessie, Thèse de concours pour l'agrégation. Paris, 1857, p. 64.

(3) Demarquay, d'après Fleury de Clermont, Mémoires sur les plaies de la vessie par armes à feu, in Mémoires de la Société de chirurgie de Paris, t. Il, p. 300.

hlk BLESSURES DU BASSIN PAR ARMES DE GUERRE.

rétrécir l'ouverture faite à ses parois, de telle sorte qu'elle ferme toute issue nouvelle à l'urine; clans le cas contraire, tantôt le liquide sort d'une manière continue, tantôt à de courts intervalles, selon que l'irritation de la vessie ou le niveau de la plaie dont elle est atteinte, permet ou ne permet pas le séjour d'une certaine quantité d'urine dans l'organe.

L'écoulement par l'urèthre du sang mélangé à l'urine est un des symptômes des plaies de la vessie, sans en être cependant un signe bien certain. La vessie est presque toujours vide, et si l'on pratique le cathétérisme, on ne ramène pas d'urine ou l'on n'évacue que quelques gouttes d'urine sanguinolente. Il esi rare que les blessures de la vessie soient simples; elles présentent habituellement des complications qui permettent presque toujours de compléter leur diagnostic.

Traitement. — Le traitement des plaies simples de la vessie consiste à prévenir les accidents inflammatoires et les accidents urineux. Contre les premiers, il convient d'employer les antiphlogistiques locaux et généraux : la saignée du bras en particulier peut être libéralement pratiquée et répétée ; des sangsues sont appliquées à l'hypogastre, et, pour modérer la douleur, l'opium en substance, soit en suppositoire, soit dissous dans une petite quantité d'eau, est introduit dans le rectum. À ces moyens on ajoute des bains tièdes prolongés, des fomentations émollientes sur le basventre et une diète rigoureuse d'aliments. Les antispasmodiques sont ordonnés, s'il existe des accidents sympathiques, tels que hoquets, nausées et vomissements. Après quelques jours, il convient d'assurer la liberté du ventre au moyen de légers laxatifs.

Le traitement local marche de front avec le traitement général, et doit avoir pour but de prévenir les complications urineuses.

On s'est contenté jusqu'ici de panser simplement les plaies par armes blanches, et d'introduire par l'urèthre une sonde à demeure constamment ouverte dans la vessie; quelquefois on a fait plonger jusqu'au fond du réservoir urinaire une mèche de linge effilée, passée par la plaie, afin de conduire l'urine en dehors. Peut-être y aurait-il mieux à faire, et pourraiton réunir par la suture les plaies de la vessie suffisamment accessibles. Pinel Grandchamp (1) a démontré, par des expériences sur les animaux, les avantages de la suture pour obtenir la réunion des plaies de la vessie, et pour s'opposer aux épanchemenis urineux, dans les cas même où le bas-fond de l'organe avait été divisé. Nous doutons que la suture soit applicable chez l'homme sur le bas-fond de la vessie, trop profondément situé; mais elle serait très-praticable chez la femme. Nous pensons donc

(1) Séance de T Académie de médecine, 13 avril 1826.

qu'on serait autorisé à pratiquer la suture pour une plaie par armes blanches de la vessie, toutes les fois que cet organe serait lésé dans un point accessible aux instruments; entre toutes, les plaies de la paroi antérieure du réservoir de l'urine se prêteraient à ce moyen de traitement.

Serait-il également applicable aux plaies par armes à feu ? Rien n'empêcherait de le tenter si les difficultés d'exécution n'entraînaient pas de manœuvres dangereuses pour le malade. La suture à points séparés ou la suture du pelletier seraient celles que l'on choisirait, en prenant la précaution indispensable de couper les fils et de les retirer par la plaie vers le quatrième jour, afin qu'ils ne tombent pas dans la vessie et ne deviennent pas l'occasion de dépôts lilhiques. La suture est le seul moyen direct de s'opposer à l'épanchement d'urine : la position, la mèche de linge plongeant dans la vessie, l'introduction d'une sonde, et, dans les plaies par armes à feu, le débridement de la plaie extérieure, sont des moyens indirects et souvent insuffisants.

La position doit varier suivant la région occupée par la plaie extérieure; celle-ci est-elle périnéale, le malade restera dans le décubilus sur le dos, qui est le plus habituel; est-elle abdominale, il sera placé sur le côté. Mais la profondeur, l'étroitesse, l'obliquité de la plaie peuvent annihiler les effets de la position, qui n'est en général qu'un adjuvant plus ou moins utile.

Le débridement ou mieux l'élargissement de la plaie extérieure a été conseillé par la plupart des chirurgiens, à la suite de coups de feu, et surtout par D. J. Larrey (1). Rarement appliqué jusqu'ici aux plaies par armes blanches, le débridement serait de toute nécessité pour permettre la réunion des plaies par coups de feu au moyen de la sulure. Nous ne sommes pas aussi convaincu que D. J. Larrey de la nécessité absolue et dans tous les cas du débridement à la suite des coups de feu, et nous puisons nos doutes dans les observations si vraies que ce chirurgien a faites sur la marche de ces plaies. Selon cet auteur, les plaies par coups de feu de la vessie présentent trois périodes : dans la première, l'urine s'échappe par la blessure ; dans la seconde, l'urine est quelquefois retenue dans la vessie par le gonflement du trajet de la blessure ; dans la troisième, lorsque les eschares sont détachées, l'urine Que de nouveau à travers les plaies.

L'infiltration urineuse se produit rarement pendant les deux premières périodes ; elle arrive surtout dans la dernière lorsque le trajet de la blessure est constitué par une plaie vive. L'élargissement immédiat avec le

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. II, p. 511.

bistouri d'une plaie par coup de feu, ne transforme-t-il pas, en partie, une plaie contuse en une plaie vive plus exposée qu'une autre, d'après l'auteur cité, à l'infiltration d'urine dans le tissu cellulaire? Il est vrai de dire qu'en élargissant la plaie, on régularise son trajet, on détruit les anfractuosités qui peuvent s'y rencontrer, et on la rapproche des conditions des plaies des opérations de taille : néanmoins, nous pensons que le débridement doit être réservé pour les cas où, dans la troisième période, la plaie extérieure sinueuse ou trop étroite, ne permettant pas une issue facile à l'urine, cl pour ceux où la sonde évacuatrice placée dans l'urèthre fonctionnant mal ou ne pouvant être supportée, feraient craindre une infiltration ou un épanchement.

L'introduction d'une sonde ouverte et à demeure dans la vessie est l'indication la plus urgente de toutes les plaies de cet organe, qu'elles soient abandonnées à elles-mêmes sous un pansement simple, qu'elles soient débridées ou qu'elles soient réunies par la suture.

Rétablir le cours des urines par la voie ordinaire ; arrêter ou détourner leur passage par la plaie; prévenir ou diminuer l'épanchement ou l'infiltration de ce liquide, et conséquemment les accidents inflammatoires, les dépôts urineux, la gangrène, les fistules; faciliter l'expulsion du sang accumulé dans la vessie et quelquefois même l'expulsion des corps étrangers de petit volume; empêcher la distension consécutive de la vessie et favoriser l'affaissement de ses parois et le rétrécissement des lèvres de la plaie, tels sont les indications et les avantages de l'introduction d'une sonde dans la vessie.

On doit se servir d'une sonde de gomme élastique, molle, flexible, assez grosse, laissée constamment ouverte, et la changer tous les deux ou trois jours.

Malheureusement, la vessie ne supporte pas toujours la présence de la sonde. Nous ne parlons pas des cas où l'instrument, mal placé, frotte avec son bec les parois de l'organe ; il est alors trop enfoncé dans la vessie, et son bout doit être ramené vers le bas-fond pour éviter le frottement ou même pour que les yeux de la sonde plongent dans le liquide. Mais dès le début, la vessie est quelquefois trop sensible pour recevoir une sonde, et son irritation ne se calme que par l'ablation de l'instrument ; dans ces cas, il ne faut pas insister sur le maintien de la sonde à demeure et il faut évacuer la vessie le plus souvent possible par le cathétérisme. Cette légère opération elle-même détermine parfois de vives douleurs qui obligent le chirurgien à en limiter l'emploi. Dès que l'irritation vésicale est calmée, ce qui arrive ordinairement après trois ou quatre jours, on replace la sonde à demeure dans la vessie et on l'y maintient jusqu'à la guérison.

BLESSURES DE LA VESSIE. WTl

Complications. — Les complications des blessures de la vessie sont : les infiltrations et les épanchemenls urineux, les hémorrhagies, les blessures du rectum et de l'intestin grêle, de la prostate, de l'urètbre et des organes génitaux, les fractures de la ceinture osseuse du bassin, enfin la présence de corps étrangers.

Les infiltrations et les épanchemenls d'urine sont les complications les plus fréquentes des plaies de la vessie et peuvent exister isolément ou simultanément. Les épanchements d'urine se font dans le tissu cellulaire du bassin ou dans le péritoine, suivant que cette dernière membrane est intacte ou non. Les blessures ou les ruptures de la face postérieure et du sommet de la vessie intéressent presque toujours le péritoine et y déterminent un épanchement; celles de la face antérieure et du bas-fond laissent habituellement le péritoine intact et donnent lieu à l'extravasation du liquide urineux dans le tissu cellulaire du bassin ou du périnée (1). Nous ne reviendrons pas sur les caractères des épanchements urineux dans le péritoine, et nous ne nous occuperons que des épanchemenls siégeant dans le tissu cellulaire du bassin et du périnée.

L'infiltration urineuse reconnaît pour causes ordinaires l'étroitesse, l'obliquité et la profondeur de la plaie. Elle semble être plus fréquente à la suite de blessures par armes blanches qu'à la suite de coups de feu : d'après D. J. Larrey (2), quoique l'urine puisse passer d'abord par les plaies résultant des coups de feu, il est rare que dans la première période elle s'infiltre dans le tissu cellulaire de leur trajet en raison de l'engorgement et de la tuméfaction qui s'en emparent et qui s'opposent quelquefois au passage du liquide. Lorsque les eschares sont détachées et que le gonflement a disparu, l'urine se montre de nouveau si elle a cessé de passer, ou s'écoule en plus grande abondance; c'est alors qu'elle peut s'infiltrer dans le tissu cellulaire et donner lieu à des accidents graves.

Dans les blessures de la paroi antérieure de la vessie, l'urine se répand dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, en avant de la vessie et dans les fosses iliaques ; dans les blessures du bas-fond, elle s'épanche dans le tissu cellulaire du petit bassin ou de la région ano-périnéale, en suivant avec plus ou mois d'exactitude la marche qui lui est tracée par les plans aponévro- ■ tiques.

L'inflammation et la gangrène du tissu cellulaire sont fatalement le résultat de l'infiltration d'urine; quelquefois, cependant, le liquide donne lieu à la formation d'abcès, et, dans des cas plus rares, à des tumeurs urinaires.

(1) Houel, Des plaies et des ruptures de la vessie. Thèse de concours pour l'agrégation. Paris, 1867, p. 65.

(2) D. J. Larrey, Mémoires et, campagnes, t. IV, p. 29 A-.

'i'2S BLESSURES DU BASSIN PAR ARMES DE GUERRE.

Les symptômes de l'infiltration mineuse sont locaux et généraux. Les tissus sont envahis par une tuméfaction oedémateuse accompagnée d'une rongeur analogue à celle de l'érysipèle; en peu de temps des gaz se développent dans le lissu cellulaire et donnent lieu sous la pression du doigt à la crépitation de l'emphysème; les téguments se gangrènent et laissent à découvert le tissu cellulaire mortifié, infiltré d'urine et de pus : l'élimination des eschares est suivie de décollements étendus et d'une suppuration des plus abondantes. Au début, ou observe fréquemment un frisson plus ou moins prolongé. Le pouls est toujours petit et fréquent, la prostration très-grande; le délire survient quelquefois. Les malades peuvent succomber dans cette première période, ou après la sédation des phénomènes inflammatoires, à la diarrhée et la fièvre hectique qui accompagnent les suppurations prolongées et considérables.

La première indication qui se présente et qui doit être remplie le plus rapidement possible, est d'arrêter les progrès de l'infiltration et de donner issue à l'urine épanchée par des incisions aussi nombreuses, étendues et profondes que l'accident le comporte. On évacue l'urine de la vessie et l'on maintient cet organe toujours vide au moyen d'une sonde à demeure. Quant au traitement ultérieur, il est le même que celui des gangrènes en général.

Les tumeurs et les abcès urineux doivent être ouverts de bonne heure et largement; leur foyer est maintenu béant et lavé par des injections détersives.

Les hémorrhagies qui accompagnent les plaies de la vessie se font directement par la plaie extérieure ou par l'urèthre : elles peuvent demeurer à l'intérieur et s'effectuer dans la poche urinaire elle-même; elles sont alors intra-vésicales (1 . L'hémorrhagie qui se produit par la plaie extérieure résulte de la lésion de vaisseaux étrangers à la vessie; suivant le calibre des vaisseaux divisés, l'hémorrhagie peut être rapidement mortelle ou plus ou moins abondante : Meslin [2) et Demarquay (3) ont rencontré la lésion de l'artère épigastrique. Néanmoins l'hémorrhagie par la plaie extérieure et provenant de vaisseaux étrangers à la vessie est rarement observée. Le sang qui s'écoule par l'urèthre est fourni par les vaisseaux mêmes de la vessie, ou, si la plaie de cet organe est très-large et la plaie extérieure plus étroite, par les vaisseaux voisins; tantôt il est mélangé à une certaine quantité d'urine, tantôt il est tout à fait pur. Lorsqu'il s'épanche et s'amasse dans la

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale^ p. 3i2.

(2) Meslin. Mémoires de F Académie des sciences, 1725.

(3) Demarquay, Mémoire sur les plaies de la vessie par armes à feu {Mémoires de la Société de chirurgie de Paris, t. II, p. 324.)

vessie, il détermine tout d'abord les accidents d'une hémorrbagie interne; il se coagule, s'oppose à l'émission des urines et provoque des accident? inflammatoires.

L-s hémorrhagies par la plaie extérieure sont traitées d'après les indication? de toutes les hémorrhagies externes. Dans les - dhéuiorrhagie par l'urètbre présentant des proportions inquiétantes, on introduit une sonde à double courant dans la vessie et Ton pratique des injections abondantes et continue? d'eau froide. Si l'hém orrhagie intra-vésicale a donné lieu à la formation d'un caillot sanguin, le cathétérisme est souvent difficile : néanmoins il faut tenter de passer dans la vessie une sonde à double courant, au moyen de laquelle on cherche à broyer le caillot, à le diluer par des injections, et à en évacuir les portions au dehors.

Les blessures de l'intestin grêle se rencontrent quelquefois en même temps que les blessures de la vessie : le péritoine, dm? ces cas, est toujours ouvert." Dans une lésion aussi complexe, les indications se tirent du siège plus ou moins accessible de la plaie de l'intestin et ne différent pas de celles que nous avons formulé-? ré iemmcnt voy. Plaies de Fintes- Le rectum est la portion du tube digestif dont la lésion constitue une des complications les plus fréquentes des plaies de la vessie : les auteurs en ont rapporté un grand nombre d'observations. On - s\ nu de cet accident par la sortie a travers les plaies d'un mélange d'uirne et de matières stercorales, quelquefois même par l'issue de gaz. Ces différents produit? sortent aussi par l'urèthre et par l'anus. L'infiltration et Fépanchernenl des matières dans le petit bassin, la formation de dépôts urineux et slercoraux, l'inflammation, sont les conséquences ordinaires de cette grave compbcation : néanmoins un certain nombre de faits démontrent qu'elle peut guérir, soit complètement, soit en laissant après el'e des infirmités plus ou moins sérieuses, telles qu'une fistule vésico-rectale, un rétrécûsement ou un prolapsus du rectum, une incontinence des matières stercorales, et quelquefois une disposition habituelle à la diarrhée.

Lorsque le rectum a été intéressé en même temps que la vessie, il convient de le vider immédiatement au moyen d'un lavement 1 . Dupuytren pense que le meilleur moyen à employer, dans ces circonstances, est de fendre profondément et largement le sphincter de l'anus, de manière a donner un très-libre et très-facile écoulement aux matières stercorales à mesure qu'elles arriveut dans le rectum; les ouvertures accidentell.s Lie? aux autres points de l'intestin se cicatriseraient alors plus promplement, puisque les matières stercorales ne s'y présenteraient plus. Baudens (C)

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. VI. p. 471. (2 Baudens, Clinique des plaies par armes à feu, p. 416.

suivit cette indication et vit guérir son malade. Peut-être vaudrait-il mieux tenir la vessie constamment vide et favoriser la constipation par des préparations opiacées pour permettre à la blessure de se fermer.

Les blessures du col de la vessie et de la racine de l'urèthre, par la nature même des accidenls qu'elles déterminent, sont rangées par nous au nombre des complications des plaies du réservoir urinaire. L'urine peut s'écouler par la plaie extérieure ; mais elle ne s'écoule pas par l'urèthre lorsqu'il est coupé à sa racine. A la suite des coups de feu, le gonflement et les eschares peuvent obstruer le trajet des plaies et fermer le passage de l'urine; celle-ci s'accumule dans la vessie et détermine une envie pressante d'uriner, et cependant elle ne peut être évacuée par la sonde qu'il est impossible de faire pénétrer dans la vessie.

Pour remédier à cet accident, on introduit une sonde ou un cathéter dans l'urèthre aussi loin que possible; on fait une incision suivant le raphé du périnée jusqu'au cathéter, sur lequel on divise l'urèthre jusqu'aux parties blessées : on cherche alors à faire pénétrer dans la vessie une petite sonde, en s'aidant du doigt indicateur introduit dans le rectum. Si l'on ne peut y parvenir, on continue l'incision antéro-poslérieure du périnée, depuis le point obstrué jusque dans la vessie, en se guidant sur le rectum, sur lequel on maintient le doigt. Guthrie (1) cite un cas où une pareille opération aurait eu probablement un heureux résultat.

Des fractures partielles, multiples ou comminutives de la ceinture pelvienne, compliquent fréquemment les plaies de la vessie. Le pubis, dans toutes ses parties, l'os iliaque, le sacrum, l'articulation coxo-fémorale et le fémur peuvent être fracturés. Les fragments d'os restent en dehors de la vessie, la blessent ou la pénètrent. Ici, comme dans toutes les fractures, les esquilles doivent être enlevées, et la lésion réduite à l'état le plus simple possible.

La présence de corps étrangers dans la vessie n'est pas rare à la suite de plaies par coups de feu de cet organe : ce sont les projectiles mêmes ou des esquilles, des portions de vêtements, d'équipement, etc. , poussés, entraînés et abandonnés dans le réservoir de l'urine par les balles. Les corps étrangers pénètrent directement et immédiatement dans la vessie; d'autres fois ils s'arrêtent à son voisinage et, s'ils ne sont pas extraits, déterminent l'ulcération de ses parois et tombent consécutivement dans sa cavité.

L'exploration de la vessie par la plaie, lorsqu'elle est possible, ou par l'urèthre, au moyen d'une sonde, révèle la présence des corps étrangers. On observe souvent tous les symptômes de calculs vésicaux; ils se déclarent soit

(1) G. J. Guthrie, Commentaries on the Sur'gery of the War, etc., p. 611.

immédiatement, soit après un certain temps, lorsque les corps étrangers tombent ultérieurement dans la vessie ou lorsque, étant tout d'abord peu volumineux, ils se sont encroûtés de sels calcaires.

Les corps étrangers sortent quelquefois spontanément de la vessie, tantôt par la plaie, tantôt, lorsqu'ils sont petits et déforme convenable, par l'urèthre; dans ce dernier cas ils provoquent toujours d'assez vives douleurs. Lorsqu'ils demeurent dans le réservoir de l'urine, ce qui est le cas le plus ordinaire, ils s'incrustent de phosphate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésien, et deviennent le noyau de calculs. C'est pourquoi il est indiqué de procéder à leur extraction aussitôt qu'ils ont été reconnus.

On doit toujours tenter de faire l'extraction des corps étrangers immédiatement et directement par la plaie, que l'on élargit si cela est nécessaire. Demarquay (1), dans le cas où le rectum se trouve intéressé en même temps que la vessie coniient des corps étrangers, donne le conseil d'agir par la voie ouverte de l'intestin ; le doigt recourbé en crochet et introduit dans la vessie en déprime le bas-fond, tandis qu'une pince coudée charge et extrait les corps étrangers. Si l'extraction directe n'est pas possible, nous conseillons formellement de procéder séante tenante à la taille. Les auteurs citent un certain nombre de cas où la présence des corps étrangers a permis à la vessie de se cicatriser et où ils en ont été extraits consécutivement; mais il en existe d'autres, en plus grand nombre, où elle a déterminé des accidents rapidement mortels, sans compter les accidents consécutifs et les dangers d'une opération tardive toujours nécessaire. C'est en général une mauvaise pratique chirurgicale que de remettre au lendemain ce qui pem être fait le jour même, et que, dans le cas qui nous occupe, nous repoussons énergiquement.

Nous ne rappellerons que comme un fait controuvé et digue de rester dans l'oubli dont l'a préservé le nom de Ledran, la dissolution possible d'une balle par une certaine quantité de mercure injectée clans la vessie.

Quant à appliquer la Iithotrilie à des projectiles ou à des fragments d'os volumineux, nous considérons cette opération comme devant rester sans succès; jusqu'à parfaite démonstration du contraire, nous tenons pour un temps précieux perdu celui qu'on emploierait à la pratiquer, et nous pensons qu'on devrait s'estimer heureux, si, en pareille circonstance, elle n'aggravait pas les accidents.

Lorsque les corps étrangers ont échappé aux premières recherches, qu'ils restent dans la vessie ou qu'ils y pénètrent consécutivement, c'est encore à la taille qu'il faut avoir recours pour les extraire. Pour des raisons que nous

(1) Demarquay, Mémoire sur les plaies de la vessie par armes à feu (Mémoires de la Société de chirurgie, t. H, p. 325).

/l32 BLESSURES DU BASSIN PAR ARMES DE GUERRE.

n'avons pas à développer ici, c'est a la taille médiane que nous donnons lapréférence : elle suffit dans la majorité des cas à donner passage aux corps étrangers.

Nous terminons ces considérations sur les plaies de la vessie en signalant quelques accidents secondaires, tels que des fistules urinaires occupant différentes régions, la rupture des cicatrices sous l'influence de quelque corps étranger, des hernies ou des déplacements de la vessie donnant lieu à des troubles divers dans les fonctions physiologiques de cet organe.

Blessures dii rectum. — Les blessures du rectum par les armes blanches sont excessivement rares : elles sont assez fréquentes par les coups de feu. La hauteur à laquelle l'organe a été atteint, influe beaucoup sur la gravité de la lésion. Il est à peu près impossible que le rectum soit blessé sans que la ceinture osseuse du bassin soit intéressée : aussi cet accident est-il presque toujours compliqué de la fracture des os iliaques, du sacrum, ou de l'ablation totale ou partielle du coccyx. Cependant, lorsque le corps vulnérant a pénétré dans le bassin au-dessus du pubis, la lésion du rectum peut avoir lieu sans fracture des os, mais elle s'accompagne de la lésion simultanée de la vessie. Les blessures du rectum peuvent donc être rencontrées seules ou avec des fractures, avec une lésion simultanée de la vessie ou du péritoine.

La vessie peut être blessée en même temps que toutes les portions du reclum : le péritoine n'est intéressé que lorsque la partie supérieure de l'intestin est atteinte; il peut rester intact quand la blessure du rectum siège à dix ou douze centimètres au-dessus de l'anus.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit des lésions concomitantes du rectum et de la vessie, non plus que sur l'ouverture de la séreuse péritonéale et sur les fractures des os du bassin.

Lorsque le rectum est traversé par une balle, les matières stercoralesretenues par les sphincters s'y accumulent et tendent à refluer dans les organes voisins, s'ils sont intéressés , ou , s'ils sont intacts, à s'infiltrer dans le tissu cellulaire, où elles peuvent donner lieu à des abcès stercoraux. Dupuytren pensait, comme nous l'avons dit, que, clans le premier cas, le meilleur moyen à employer pour empêcher le reflux des matières dans la vessie est de leur donner une libre issue au dehors , en fendant profondément les sphincters de l'anus : cette opinion a été appréciée précédemment. Bégin (1) s'est demandé si, dans le second cas, lorsque le rectum seul est blessé, il n'est pas utile d'inciser aussi le sphincter anal, afin de

(1) Bégin, Nouveaux Éléments de chirurgie et de médecine opératoire, t. I, p. 304.

prévenir l'accumulalion de.matières dans l'intestin, de rendre les infiltrations moins faciles et de favoriser par conséquent la cicatrisation du trajet de la plaie.

La proposition de Bégin n'est pas toujours applicable. O'Beirne (1) a démontré que la partie inférieure du rectum est généralement vide, et que les matières sont retenues dans la partie supérieure de l'intestin par un resserrement de l'organe ou, comme l'a fait voir Nélaton, par un véritable sphincter situé à onze centimètres environ de l'anus : les matières ne descendent dans l'ampoule rectale que lorsqu'elles sont accumulées en quantité trop considérable dans la portion supérieure du rectum, et provoquent alors le besoin d'aller à la garderobe. Il en résulte que, dans le cas où la lésion de l'intestin est située au-dessus du sphincter supérieur, l'incision des sphincters de l'anus même ne peut avoir aucune utilité : dans le cas où la blessure siège au contraire au-dessous du sphincter supérieur, les matières stercorales ne tendent à s'infiltrer dans le tissu cellulaire que lorsqu'elles sont arrivées et séjournent dans l'ampoule rectale. Avant de recourir à l'incision des sphincters de l'anus, opération acceptable dans cette dernière circonstance, mais qui n'est pas toujours sans gravité, nous pensons qu'il convient de vider tout d'abord l'intestin par un léger laxatif et de provoquer ensuite la constipation au moyen de l'opium. Des coups de feu du rectum ont guéri sans incision des sphincters de l'anus, sans même qu'on se préoccupât de retarder les selles ; il est toujours temps d'ailleurs de recourir à l'opération, si le malade est menacé d'une infiltration ou d'un abcès par des matières stercorales.

Blessures de l'urèthre. — L'urèthre dans sa portion pénienne n'est guère blessé que par les armes blanches, ou par des instruments tranchants, dans des tentatives de mutilation. Les ruptures ou les déchirures de l'urèthre s'observent, surtout dans sa portion sous-pubienne , à la suite de chutes sur le périnée. Les coups de feu peuvent atteindre toutes les portions de ce canal, l'ouvrir, le couper ou le détruire dans u:ie certaine étendue en labourant le périnée.

Les blessures de l'urèthre sont d'autant plus graves immédiatement, qu'elles se rapprochent davantage de son origine au col de la vessie, en raison des accidents urineux auxquels elles exposent : quand elles siègent sur la portion pénienne du canal, elles ne déterminent pas sur-le-champ des accidents sérieux, mais elles exposent consécutivement à des rétrécissements.

Les plaies de l'urèthre donnent lieu à un écoulement de sang qui se

(l) O'Beirne, Journal hebdomadaire, t. XIII., p. 126.

legouest. — 2e édit. 28

fait par Ja plaie et par le méat urinaire : lorsque, dans les contusions du périnée, l'urèthre a été rompu ou déchiré sans plaie extérieure, le sang s'écoule tout d'abord par le méat ; peu de temps après, il peut être arrêté par le gonflement des parties et s'épancher, en regard de la déchirure du canal, dans le tissu cellulaire où il forme une tumeur de volume variable. La miction provoque une douleur vive et brûlante tout le long de l'urèthre et dans la plaie : tantôt l'urine mélangée à du sang passe en même temps par le méat et par la plaie extérieure ; tantôt elle passe tout entière par le méat seul, la plaie extérieure étant étroite ou étant obstruée par le gonflement des parties. La miction est facile dans les premiers moments; plus tard elle devient plus pénible, et quelquefois impossible. On éprouve quelquefois une difficulté invincible à pénétrer dans la vessie avec une sonde poussée par l'urèthre ; il est alors imprudent d'insister sur le cathétérisme, dans la crainte de faire une fausse route.

Les plaies de l'urèthre par armes blanches guérissent en général d'ellesmêmes, lorsqu'elles siègent à la région périnéale ; elles guérissent plus difficilement à la région pénienne, surtout quand elles sont transversales. Les déchirures et les ruptures de l'urèthre ne sont pas aussi graves qu'on pourrait le croire au premier abord, et l'expérience prouve qu'un grand nombre d'entre elles guérissent spontanément. Les coups de feu sont presque toujours compliqués de perte de substance : lorsque celle-ci est considérable, elle prédispose peu aux infiltrations, mais elle se répare avec difficulté et laisse après elle une plaie fistuleuse qui, dans la portion pénienne de l'urèthre, est quelquefois au-dessus des ressources de l'ait.

Les accidents qui peuvent résulter d'une solution de continuité de l'urèthre sont donc immédiats ou consécutifs : les premiers consistent dans la rétention d'urine, l'infiltration urineuse et les désordres qui en découlent ; les seconds, dans les fistules uréthro-périnéales et surtout uréthro-péuiennes, enfin dans des rétrécissements traumaliques.

L'introduction d'une sonde laissée à demeure dans la vessie est la première indication qui se présente dans les solutions de continuité de l'urèthre : elle a pour but d'empêcher la rétention d'urine et l'infiltration urineuse, et de prévenir les rétrécissements. La sonde doit être de gomme élastique et d'un calibre aussi considérable que possible.

"Mais il est quelquefois impossible d'introduire une sonde : si l'urine s'écoule avec assez de facilité soit par la plaie, soit par le méat urinaire, on remet à quelques jours l'emploi de ce moyen que la chute des eschares, l'issue de caillots et la diminution du gonflement peuvent rendre praticable. Si la rétention d'urine survient, on se conduit comme nous l'avons dit à propos des blessures du col de la vessie, et après avoir passé une sonde

dans le bout vésical de l'urèthre, par la plaie, on engage d'arrière en avant la portion ouverte de l'instrument dans le bout antérieur du canal, afin d'en rétablir la continuité dans toute la longueur. L'infiltration urineuse se produit, soit lorsqu'on n'a pu introduire un sonde dans la vessie, soit lorsque le col relâché de cet organe permet à l'urine de passer entre ses parois et celles de l'instrument qui a pu être placé : on combat cet accident, comme nous l'avons indiqué précédemment, à l'aide de larges incisions, et, par l'une d'elles, on cherche à faire parvenir une sonde dans la vessie, si l'on n'a pu le faire tout d'abord.

Des corps étrangers, et en particulier des esquilles provenant d'une fracture du bassin, peuvent s'engager dans l'urèthre. Lorsque le corps étranger est d'un petit volume et convenablement configuré, il peut être expulsé pendant la miction : nous avons vu sortir ainsi une portion d'épingle en écaille longue de six centimètres, dont les femmes se servaient jadis pour maintenir leurs chapeaux, une branche flexible de sapin, une esquille étroite ayant quatre centimètres de longueur, etc. Au lieu d'être rendus parle méat, ces corps passent souvent dans la vessie. Lorsqu'ils restent engagés dans le canal, ils déterminent de la dysurie et des accidents inflammatoires qui en nécessitent l'extraction : la pince de Hunter introduite par le méat jusque sur le corps étranger qu'elle saisit, est le moyen le plus simple pour procéder à cette opération. Mais lorsque le corps étranger est volumineux ou qu'il a déterminé un gonflement inflammatoire qui le fixe et le retient dans sa position, l'emploi de la pince de Hunter n'est plus possible ; et il faut avoir recours à une incision pratiquée directement sur le corps étranger lui -même, arriver jusqu'à lui en prenant les précautions nécessaires pour qu'il ne se déplace pas, et l'enlever par la plaie.

Biessui-es delà verge. — Les blessures de la verge ne sont pas trèsrares : elles sont produites par des instruments tranchants ou par les projectiles de guerre.

Les premières résultent habituellement de mutilations, soit volontaires, soit criminelles : elles sont dirigées transversalement et intéressent l'organe plus ou moins profondément ; tantôt les téguments seuls sont atteints ; tantôt l'urèthre et les corps caverneux sont divisés soit isolément, soit simultanément; mais rarement le pénis est retranché en totalité.

Des accidents analogues s'observent à la suite de l'action des projectiles de guerre qui peuvent atteindre la verge dans toutes ses parties, lui faire subir des pertes de substance plus ou moins étendues et l'emporter totalement.

Les blessures bornées au fourreau de la verge ne présentent rien de spécial et ne réclament aucune indication particulière ; celles de l'urèthre

Zi36 BLESSURES DU BASSIN PAU ARMES DE GUERRE.

viennent d'être décrites. Les plaies des corps caverneux par les instruments tranchants donnent lieu h une abondante bémôrrhagie, alors même qu'aucun gros vaisseau n'a été ouvert. Dans le cas où la verge a été totalement retranchée, l'hémorrhagie fournie par le tissu érectile et les artères peut devenir mortelle, si elle est abandonnée à elle-même. Les blessures par les projectiles de guerre ne sont pas toujours suivies d'hémorrliagie grave, qu'elles soient superficielles ou profondes, ou que le corps vulnérant ait emporté complètement le pénis : le froissement, l'attrition ou la rupture des vaisseaux s'opposent à l'écoulement du sang.

La dysurie et la rétention d'urine peuvent survenir quand l'urèthre a été intéressé : ce dernier accident s'observe même quelquefois à la suite des coups de feu, lorsque l'urèthre est intact, et reconnaît pour cause la tuméfaction considérable de la verge.

Le traitement des blessures de la verge consiste à arrêter l'hémorrhagie, à réunir la solution de continuité, à assurer le libre cours de l'urine.

L'hémorrhagie fournie par les corps caverneux s'arrête quelquefois spontanément : dans le cas contraire, les lotions froides et astringentes employées avec persévérance maîtrisent souvent l'écoulement du sang. Si, malgré leur usage, l'hémorrhagie continuait, Dupuytren (1), d'après Boyer (2), conseille d'avoir recours à la compression à l'aide d'une bande dont on entoure la verge, après avoir mis préalablement une sonde de gomme élastique dans l'urèthre.

Ce moyen hémostatique nous paraît d'une application difficile, et nous lui préférons l'application directe sur la plaie du perchlorure de fer en solution h 30 degrés étendue de moitié d'eau ; enfin, si l'hémorrhagie persistait encore, il faudrait avoir recours à la cautérisation par le fer rouge. La ligature serait mise en usage contre les hémorrhagics provenant des artères du dos de la verge ou des corps caverneux : elle est quelquefois difficile à exécuter en raison de la disposition des parties ; dans le cas où Ton ne pourrail l'appliquer, on lui substituerait la cautérisation.

La réunion des plaies des corps caverneux par armes tranchantes doit être faite par la suture à points séparés; les bandelettes agglutinatives sont impuissantes à atteindre ce but : les points de suture doivent être placés en nombre convenable et comprendre non-seulement le fourreau de la verge, mais encore la membrane fibreuse qui enveloppe le corps spongieux de l'organe. Les plaies résultant de l'action des projectiles devant nécessairement suppurer, ne peuvent être réunies et sont pansées simplement.

(1) Dupuytren, Leçons orales, t. "VI, p. 507.

(2) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. X, p. 350.

TîLESSURES DE LA VERGE. ^37

Quelle que soit l'étendue de la division ou de la perte de substance qui atteint la verge, il ne faut jamais compléter l'ablation de cet organe. Arlaud (1) a vu la réunion se faire dans un cas où la verge, coupée en travers à sa racine, ne tenait plus que par la peau de sa face dorsale et la moitié du corps caverneux droit ; Vedrenne (2) a obtenu la guérison d'une plaie transversale de la verge près du pubis, avec section complète des corps caverneux et de la plus grande partie de la circonférence de l'urèthre. Il ne faut pas s'en laisser imposer par les ecchymoses plus ou moins foncées qui se manifestent sur la verge avec la plus grande facilité et peuvent faire croire à la gangrène. Le seul inconvénient auquel on s'expose en cherchant à conserver le plus possible du membre viril, c'est de ne pas obtenir le résultat désiré.

L'introduction d'une sonde à demeure est indispensable dans les cas de plaies étendues de la verge : si l'urèthre est intact, la sonde s'oppose à l'obstruction de ce canal et h la rétention d'urine par le gonflement des parties; si l'urèthre est intéressé, elle en rétablit la continuité, prévient l'infiltration urincuse et dirige la cicatrisation en maintenant le calibre du canal. La sonde doit toujours être introduite avant la réunion de la plaie; elle sert pour ainsi dire de tuteur au pénis et facilite la coaptation des parois de la solution de continuité. La partie antérieure de la verge ayant une tendance à exécuter des mouvements de rotation autour de son axe, la partie postérieure restant fixe, il importe au plus haut degré d'affronter les parties similaires entre elles, et de les maintenir en contact par un nombre suffisant de points de suture. Le pansement doit être complété par un linge cératé et quelques compresses longuettes enroulées autour de la verge : la sonde fixée à un suspensoir est maintenue droite et aussi immobile que possible. Dans les cas où la verge est complètement emportée, soit par un instrument tranchant, soit par un projectile, la plaie est pansée, après la ligature des vaisseaux, avec de la charpie et recouverte d'une croix de Malte percée à son centre pour livrer passage à la sonde.

La cicatrisation des blessures de la verge et des corps caverneux est en général rapide ; cependant elle est quelquefois retardée par les érections, qui doivent être combattues par les préparations camphrées.

Les blessures profondes des corps caverneux sont souvent suivies, après la guérison, de circonstances fâcheuses pour les fonctions génitales : selon

(1) Arlaud, Bulletin de la Société de chirurgie de Paris. Paris 1857 t. VII, p. 551.

(2) Vedrenne, Recueil de mémoires de médecine, chirurgie et pharmacie militaires, 3e série. Paris, 1860, t. III, p. 209.

que le corps caverneux a été plus ou moins profondément intéressé, il ne participe pas ou il participe dans une certaine mesure à l'érection du pénis ; il en résulte que la verge s'inclinant du côté du corps caverneux lésé, l'érection peut être irrégulière, qu'elle peut être incomplète ou tout à fait nulle. Cet accident est surtout observé à la suite de coups de feu (1). Dans le cas où la verge a été emportée en totalité à une certaine distance de sa racine, la cicatrisation se fait de toutes pièces à la surface du tissu spongieux ; le moignon qui en résulte est encore susceptible d'érection et peut prendre une longueur triple de celle qu'il possède à l'état de flaccidité.

Blessures du scrotum, du cordon spcrmatiquc et des testicules. • — Les lésions traumatiques du scrotum sont des plaies simples, des plaies déchirées ou contuses et des contusions.

Les contusions sont assez fréquentes et résultent, soit du choc de corps mis en mouvement, soit, chez les cavaliers, du choc des bourses contre le pommeau de la selle. Elles donnent lieu à des tumeurs sanguines par infiltration ou par épanchement. Dans le premier cas, la peau des bourses est plus ou moins tendue, et colorée par une ecchymose d'intensité variable qui s'étend quelquefois consécutivement aux parties voisines. Dans le second cas, aux signes précédents s'ajoute la présence d'une tumeur qui présente, au début et dans sa marche, tous les phénomènes des collections sanguines et reste isolée du testicule. L'hématocèle du scrotum est généralement peu grave, et doit être traitée par les résolutifs. Si le sang, au lieu d'être infiltré dans les enveloppes du testicule, est épanché en quantité trop considérable pour en faire espérer l'absorption, si le foyer qui le renferme s'enflamme, il faut immédiatement lui donner issue par une large incision dont le fond est rempli par des boulettes de charpie sèche.

Les plaies par armes blanches du scrotum ne présentent en général rien de spécial à signaler. Les plaies par déchirures étendues, les plaies avec pertes de substance qui peuvent être le résultat de l'action des gros projectiles ou des fragments de projectiles creux, les coups de feu même et les pertes de substance qui succèdent à la gangrène des bourses laissent souvent le testicule à découvert ou pendant à travers la solution de continuité. Il convient dans ces cas de remettre le testicule en place et de le recouvrir avec les téguments. Si la plaie est saignante, elle est réunie par la suture ; si elle est contuse, les bords en sont avivés, et réunis encore par la suture. Les pertes de substance du scrotum sont quelquefois tellement considéra-

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. VI, p. 510. — Baudens, Clinique des plaies par armes à feu, p. 408.