FRACTURES DES EXTRÉMITÉS ARTICULAIRES

fracturent après lui avoir communiqué un mouvement de propulsion exagéré, ou en emportant la partie inférieure du membre. Ledran (1) signale des faits de ce dernier genre; nous en avons vu du premier à l'armée d'Orient. Un militaire assis sur un sac à terre dans les tranchées de Sébastopol, reçut, au-dessous du genou sur la tubérosité du tibia, un boulet qui lui luxa directement la jambe en arrière, sans plaie ni fracture. Un autre, fléchissant la jambe droite pour descendre d'un tertre, fut frappé par un large éclat d'obus qui lui fractura la rotule verticalement et luxa en dehors le fragment externe de l'os, sans entamer les téguments. Tous deux guérirent avec ankylose, après de formidables accidents.

Les effets des petits projectiles sont de beaucoup plus intéressants que ceux des projectiles de gros volume : outre les phénomènes que nous avons déjà signalés comme leur appartenant, ils présentent ceci de remarquable qu'en même temps qu'ils produisent sur les téguments et les tissus périarticulaires une plaie nette, petite et qu'on serait tenté de considérer comme à peu près insignifiante, ils déterminent souvent des désordres et des fracas considérables dans les os. Non-seulement les os sont éclatés, fendus et fracturés, mais ils sont parfois littéralement broyés et réduits en fragments multipliés, libres ou adhérents, alors même que la plaie extérieure peut à peine recevoir l'extrémité du petit doigt. Les tissus fibreux, denses et serrés qui entourent les articulations, maintiennent en place les fragments, conservent à l'article et au membre leur forme et leur direction, et permettent souvent de communiquer, sans provoquer de crépitation, des mouvements peu étendus et toujours très-douloureux de flexion et d'extension. Il n'est pas de chirurgien d'armée ayant quelque pratique, qui n'ait pu constater cette apparence de bénignité, pendant les premiers jours, d'un très-grand nombre de plaies par coup de feu des articulations. Pour notre part, nous l'avons constatée bien souvent; et nous nous rappelons avoir vu un malheureux zouave blessé, à l'Aima (Crimée), d'un coup de feu traversant l'aine et la fesse, et qui marcha pendant dix jours, rebelle à toutes nos observations, avec une fracture complète de toute la partie supérieure de la cavité cotyloïde. Cette apparente bénignité induit en erreur bon nombre de jeunes chirurgiens et les malades eux-mêmes; les premiers n'osent proposer et les seconds repoussent les seuls moyens propres à conjurer une terminaison presque toujours funeste lorsqu'une grande articulation a été intéressée.

Complications immédiates. — Nous n'avons pas considéré les fractures des os comme une complication des plaies articulaires par les projectiles; cet

(1) Ledran, Traité des plaies d'armes à feu, p. 42.

legouest. — 2e édit. 29

accident, dans ce genre de blessures, étant, pour ainsi dire, la règle et son absence l'exception. Deux complications immédiates accompagnent souvent les plaies des articulations : la première est l'épanchement du sang dans la cavité articulaire, la seconde est la présence très-fréquente de corps étrangers à la suite des coups de feu.

Épanchement de sang. — L'épanchement de sang n'est pas rare dans les plaies articulaires, soit qu'il provienne du réseau vasculaire qui environne la plupart des articulations, soit qu'il ait sa source dans le tissu osseux lui-même, lorsque celui-ci a été entamé. Cet accident n'est redoutable que lorsque le sang est épanché en assez grande quantité : il s'annonce par l'augmentation rapide du volume de l'articulation, dont les replis synoviaux sont bientôt distendus, et, en général, par la demi-flexion de l'article, qui ne peut être redressé sans douleurs. Lorsque l'épanchement de sang est peu considérable, il peut se résorber; lorsqu'il l'est davantage, il peut subir les transformations de toutes les collections sanguines et donner lieu, dans ce cas particulier, à la formation ultérieure de corps mobiles articulaires, comme l'a constaté Hunter et comme nous l'avons constaté nous-même : le plus souvent, il détermine une inflammation des plus violentes dont nous aurons à nous occuper en parlant de l'arthrite traumatique.

Corps étrangers. • — La présence des corps étrangers dans les articulations est assez rare à la suite de plaies par armes blanches : ces corps étrangers sont des fragments du corps vulnérant brisé soit dans les parties fibreuses, soit entre les surfaces des articulations, soit dans les os où ils peuvent rester implantés. A la suite de coups de feu, les corps étrangers se rencontrent au contraire fréquemment : ce sont des portions de vêtements ou d'équipement entraînés par les projectiles, et surtout les projectiles eux-mêmes.

Il y a tout lieu de supposer qu'une balle n'ayant fait qu'une seule ouverture est perdue dans les éléments de l'articulation. Les balles échappent fréquemment aux recherches du chirurgien, soit qu'elles pénètrent plus ou moins profondément dans les os, soit qu'elles se cantonnent sous les enveloppes aponévrotiques et les ligaments nombreux qui unissent les extrémités articulaires. Nous parlerons de leur recherche et de leur extraction en nous occupant du traitement des plaies articulaires par armes à feu.

Traitement. — Dans toutes les plaies des articulations, l'arthrite traumatique est l'accident dominant contre lequel les chirurgiens doivent toujours être en garde : sans l'arthrite traumatique, les plaies des articulations par armes blanches seraient sans gravité, et les plaies par coups de feu ne présenteraient pas plus de dangers que les plaies par coups de feu simples