PLAIES PAR PROJECTILES DE GUERRE. Ù

aux doigts et aux orteils; moins commune au poignet, au coude, «î l'articulation tibio-tarsienne; plus rare à l'épaule, el plus rare encore au genou; nous n'en connaissons pas d'exemple à la hanche, où la lésion est du reste très-difficile à constater en raison de la profondeur à laquelle est située l'articulation. ►

Dans les cas où une articulation a été largement ouverte par un éclat de projectile creux ou par un gros projectile, la contusion des parties molles doit faire craindre une réaction des plus intenses : le développement d'une arthrite traumatique suivie de suppuration est à peu près inévitable. C'est d'après l'importance de l'articulation ouverte que le chirurgien se décide à pratiquer une opération ou à s'en abstenir.

L'action des projectiles sur les articulations détermine presque toujours, comme nous l'avons dit, des fractures variées. Lorsqu'un gros projectile traverse ou broie une articulation, l'amputation du membre est indispensable. S'il borne ses effets à produire des fractures partielles et localisées, sans déterminer de fêlures étendues, de contusions ou de pertes de substance considérables, et sans léser les vaisseaux et les nerfs, on peut se borner à ne faire qu'une résection ou même à extraire les esquilles.

Les balles traversent quelquefois les extrémités articulaires en creusant un canal net et fait comme à l'emporte-pièce dans le tissu spongieux de l'os. On peut espérer dans ces cas de conserver l'articulation. Mais il est toujours à craindre qu'une fente ne se prolonge sur la tête articulaire et n'ajoute à la gravité de la blessure.

Quand la balle, en pénétrant dans l'article, n'a fait que fracturer une partie de l'une des surfaces articulaires, la guérison peut encore être obtenue, s'il s'agit d'une articulation de médiocre importance : la plaie est alors largement incisée, les esquilles enlevées et les accidents inflammatoires prévenus ou combattus par les antïphlogistiques. Mais si le projectile a déchiré largement les ligaments, labouré ou brisé en fragments multiples les surfaces ou les extrémités articulaires, la résection ou l'amputation, dans l'immense majorité des cas, sont l'unique moyen de salut.

Lorsqu'une balle n'est pas sortie de l'articulation où elle a pénétré, l'utilité de sa recherche et son extraction dépendent de l'étendue des désordres qu'elle a déterminés. Si ces désordres sont considérables et nécessitent une opération pendant laquelle le projectile pourra être trouvé et enlevé, il est inutile de faire souffrir le malade et de tourmenter l'articulation par des manœuvres préalables. Si au contraire l'état des parties permet d'espérer la conservation de l'article sans opération, il est indispensable d'enlever le corps étranger. Plus que partout ailleurs, l'extraction doit être faite ici

k5k BLESSURES DES MEMBRES PAR ARMES DE GUERRE.

le plus tôt possible, en raison du gonflement qui ne tarde pas à survenir et de la constriction consécutive exercée par les tissus aponévroliques.

Il est rare que le projectile soit libre dans l'articulation ; la plupart du temps, il est maintenu dans une situation fixe par les ligaments ou par les os, alors même que ces derniers n'ont été ni pénétrés ni fracturés. En pareil cas, on a conseillé, afin de mobiliser la balle, de changer la situation de l'articulation en communiquant des mouvements de flexion au membre, ou en le soumettant à une extension plus ou moins grande, afin d'écarter l'une de l'autre les surfaces articulaires. Lorsque la balle a pénétré ou fracturé les os, tantôt on la trouve au milieu des esquilles, tantôt dans le tissu spongieux de l'os.

L'extraction des projectiles des articulations est faite d'après les règles que nous avons posées à propos des corps étrangers en général : après les incisions nécessaires, le doigt introduit dans l'article dirige la pince tireballe, les élévatoires ou le tire-fond. Les projectiles échappent quelquefois aux recherches du chirurgien et donnent naissance aux accidents inflammatoires les plus graves. Cependant Percy (1) rapporte que Framboisier a vu une balle rester impunément dans le genou et, longtemps après la cicatrisation de la plaie, se montrer sous la peau d'où il fut aisé de la faire sortir.

Bien que des guérisons aient été obtenues en conservant les articulations dans les diverses circonstances que nous venons de signaler, l'expérience n'en a pas moins établi d'une manière péremptoire que tous les blessés frappés par des projectiles à une grande articulation, et souvent même à une petite, sont exposés à des accidents formidables qui entraînent trèsfréquemment une terminaison funeste. Il est impossible, au point de vue du pronostic, de poser des règles absolues : des blessures des articulations des doigts ont amené la mort comme des blessures du genou. Cependant, nous le répétons encore, les plaies des petites articulations et les plaies des articulations du membre supérieur sont généralement moins graves que les plaies des grandes articulations et des articulations du membre inférieur. Nous ne saurions trop mettre en garde contre les principes de la chirurgie expectante et temporisatrice dans le but de conserver les membres, lorsqu'il s'agit du traitement des plaies articulaires par coup de feu: ces principes sont généralement suivis de déplorables mécomptes, soit que les malades succombent aux accidents d'inflammation et de suppuration, soit, comme le dit Dupuytren, qu'ils guérissent avec un membre ankylosé, courbé, couvert de fistules et de cicatrices, source continuelle d'irritation et

(1) Percy, Manuel du chirurgien d'armée, p. 165.

de douleur, et dont la conservation a été achetée au prix de souffrances horribles pendant plusieurs mois et de risques très-grands de la vie. Nous ne parlerons ici que du traitement des plaies des articulations que l'on a cru devoir conserver sans opération, nous réservant de donner plus loin les indications des amputations et des résections.

Aceidents à redouter. — Inflammation. — C'est, nous l'avons dit, à prévenir le développement de l'arthrite traumatique que doivent tendre tous les efforts du chirurgien. Cet accident se montre fréquemment à la suite de plaies articulaires par armes blanches ; il est à peu près inévitable à la suite des coups de feu, où la contusion et le fracas des os viennent s'ajouter à l'ouverture de la synoviale et à la déchirure des téguments. Après avoir réuni les plaies par armes blanches, après avoir simplifié autant que possible par l'extraction des corps étrangers et des esquilles les plaies par armes à feu, il faut mettre l'articulation dans le repos le plus absolu. Quelques chirurgiens, D. J. Larrey entre autres (1), considèrent le débridement de la plaie comme la première indication à remplir dans les coups de feu : nous pensons que le débridement ou mieux l'agrandissement de la plaie n'est indiqué que lorsqu'il est nécessaire d'extraire quelque corps étranger ou quelque esquille. Bans tous les cas, le membre doit être placé dans la position où, s'il guérit avec ankylose, il pourra rendre le plus de services au blessé : le membre inférieur doit être mis dans la rectitude; le pied, à angle droit sur la jambe ; les doigts sont maintenus dans la demi-flexion ; le poignet, dans l'extension directe sur l'avant-bras ; le coude, fléchi à angle droit; et, dans ces deux dernières circonstances, la main, placée dans une position moyenne entre la pronation et la supination, au lieu de la laisser reposer, comme on le voit tous les jours, sur la face palmaire; dans les plaies de l'épaule, le bras est légèrement écarté du tronc.

Dans les plaies par armes blanches, l'application d'un bandage inamovible, portant directement sur l'articulation, a très-souvent donné d'heureux résultats : après le pansement préalable de la solution de continuité, on enveloppe l'article d'une légère couche d'ouate, par-dessus laquelle on applique le bandage dont l'immobilité est assurée par des attelles maintenues en place jusqu'à complète solidification des pièces d'appareil. Tant qu'il ne survient pas d'accidents, le bandage ne doit pas être levé : il est quelquefois resté appliqué jusqu'à complète guérison de la blessure.

Dans les plaies par coups de feu quelles qu'elles soient, le bandage inamovible ne convient pas tout d'abord ; et l'immobilité de l'articulation doit

,(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. III, p. 385.

être obtenue au moyen d'appareils à fracture ordinaires, modifiés suivant les circonstances, à l'aide de gouttières en fil de fer qui réunissent le double avantage de permettre d'examiner et de panser les parties blessées sans leur communiquer de mouvements, ou à l'aide d'appareils modelés. Jadis ces plaies étaient pansées, et maintenant encore elles le sont quelquefois, avec des topiques plus ou moins irritants, la plupart composés de liqueurs spiritueuses, avec des bourdonnets ou des lentes de charpie ; les premiers réputés jouir de propriétés dites vulnéraires, les seconds destinés à tenir écartées les lèvres de la solution de continuité. Ils sont tous à rejeter : les plaies doivent être pansées simplement à plat et recouvertes de topiques doux et inoffensifs ; c'est là le premier remède antiphlogistique qu'il convient de mettre en usage.

La douceur et la rareté des pansements sont ici particulièrement recommandées, et le meilleur pansement est le pansement dit par occlusion qu'on exécute de la manière suivante : Des bandelettes agglutinatives de sparadrap de diachylon, s'imbriquant les unes sur les autres, recouvertes par d'autres bandelettes croisées en différents sens de manière à constituer une cuirasse solide, sont appliquées sur la plaie et s'étendent sur les parties environnantes sans jamais embrasser circulairement l'articulation; un linge fenêtre enduit d'une couche épaisse de cérat et quelques légers gâteaux de charpie recouvrent cette enveloppe protectrice ; quelques tours de bandes assurent la solidité de l'appareil. Ce pansement met la plaie à l'abri du contact de l'air, peut être partiellement renouvelé en cas de besoin, et doit rester en place huit ou dix jours. Il permet l'exploration médiate des parlies, le libre écoulement des liquides et l'application des moyens auxiliaires auxquels on juge à propos de recourir.

L'emploi de l'eau a de tout temps été préconisé pour prévenir l'inflammation à la suite des coups de feu. Parmi les chirurgiens modernes, Lombard^ chirurgien en chef de l'hôpital militaire de Strasbourg (1), et Percy (2) ont beaucoup vanté les bons effets de l'eau ; et A. Bérard (3) avait cru trouver en elle un remède héroïque contre les grands accidents traumatiques. L'eau peut être employée de diverses manières et à diverses températures sur les articulations blessées: tiède, froide ou glacée, en fomentations ou en irrigations continuelles. L'eau tiède n'agit pas autrement que les cataplasmes, mais

(1) Lombard, Précis sur les propriétés de l'eau simple employée comme topique dans les maladies chirurgicales, in Opuscules, Strasbourg, 1786, t. III, p. 167 et suivantes.

(2) Percy, Dictionnaire des sciences médicales, t. X, p. 492.

(3) A. Bérard, Mémoire sur l'emploi de l'eau froide, etc. [Archives générales de médecine, t. VII, 1835).

elle a sur eux l'avantage de ne pas s'altérer. L'eau à la température ordinaire est celle dont on fait habituellement usage, soit en fomentations au moyen de compresses trempées assez souvent dans le liquide pour être toujours mouillées, soit en irrigations continues. L'efficacité de ce traitement n'est pas douteuse dans un grand nombre de cas; il est bon toutefois d'être prévenu que les irrigations continues ne peuvent être employées sur des articulations rapprochées du tronc sans danger d'inflammations viscérales, qu'elles réussissent surtout à la main et au pied, et qu'elles doivent céder la place aux fomentations, à l'aide de compresses mouillées, sur les articulations du genou et du coude. Nous ne rappellerons pas la manière dont l'eau froide doit être employée, et nous dirons seulement qu'ici plus que partout ailleurs, elle ne fait souvent que masquer les accidents, et que lorsqu'elle est impuissante à les prévenir, ceux-ci se montrent avec une intensité plus grande que s'ils n'avaient pas été combattus par ce moyen. Ce que nous disons de l'eau froide s'applique, à plus forte raison, à l'eau glacée et à la glace pilée, que Baudens a voulu lui substituer.

On est habitué, depuis ces derniers temps, à regarder les fomentations ou les irrigations froides comme le seul remède propre à prévenir l'inflammation des articulations, et, par une réaction intempestive contre la doctrine physiologique, on néglige de recourir aux évacuations sanguines. La saignée du bras et les applications locales de sangsues faites préventivement ou répétées lorsque la douleur et la chaleur de l'articulation persistent en même temps que le pouls reste élevé, que le calme et le sommeil ne se montrent pas, sont des moyens dont la puissance a trop souvent été constatée pour les reléguer dans l'arsenal hors de service de la thérapeutique. Nous y avons eu plus d'une fois recours avec succès dans des plaies tlu coude, du poignet et ele l'articulation tibio-tarsienne, en y joignant des fomentations tièdes de décoction de pavots appliquées autour ele l'article avec une flanelle doublée de taffetas gommé.

L'arthrite traumalique et l'inflammation des parties atteintes par le projectile ne débutent pas immédiatement après la blessure : deux, trois, cinq jours et même davantage se passent dans un calme trompeur. L'invasion des accidents se fait quelquefois peu à peu ; la plupart du temps elle est brusque et rapide. Notamment à la suite des coups de feu, le malade est pris, du jour au lendemain, de douleurs assez vives pour lui arracher des cris, de fièvre intense, d'agitation et quelquefois même de délire. L'articulation augmente considérablement de volume, tant par l'infiltration du tissu cellulaire périphérique, que par la supersécrétion ele la synovie : la peau change à peine de couleur, et devient tendue, luisante et comme amincie. Si la plaie s'était réunie, ses bords se décollent, se renversent en dehors,

deviennent grisâtres et laissent échapper une certaine quantité de liquide synovial, à l'écoulement duquel ils s'opposent bientôt par leur tuméfaction. C'est alors qu'il faut s'efforcer d'empêcher la suppuration de la cavité articulaire par des applications nombreuses et réitérées de sangsues, par les saignées générales, par des fomentations tièdes et narcotiques comme nous l'indiquions tout à l'heure. D. J. Larrey, dans ces circonstances, dit avoir obtenu des avantages marqués de ventouses scarifiées mises en grand nombre autour de l'article : mais il est peu d'articulations qui se prêtent à l'application de nombreuses ventouses. En même temps que les moyens précédents, on emploie à plusieurs reprises les larges vésicatoires environnant toute l'articulation, comme Fleury (de Clermont-Ferrand) (1), Dupuytren et Velpeau les ont conseillés.

Suppuration. — Lorsque les accidents n'ont pas été très-intenses, ils se calment quelquefois ; mais la plupart du temps ils se terminent par une suppuration qui envahit tout l'article.

On voit alors la plaie donner passage à un liquide séreux, trouble et dans lequel nagent quelques grumeaux de sang et de pus : peu à peu du pus mal lié remplace ce liquide et sort en plus ou moins grande abondance. Les lèvres de la solution de continuité se renversent de plus en plus en dehors et forment des végétations d'un rouge blafard, facilement saignantes et dont le volume et la disposition entravent la libre issue des liquides. Quelques esquilles viennent se présenter à l'ouverture de la plaie. L'œdème qui environnait l'articulation s'étend à tout le membre, et surtout à la portion du membre située au-dessous du mal. L'inflammation purulente ne se borne pas à la jointure ; on voit survenir des abcès périarticulaires, des fusées purulentes qui décollent la peau et les muscles dans une très-grande étendue. Le membre reste pâle, se tuméfie de plus en plus, conserve, comme de la pâte, l'impression du doigt et représente une sorte d'épongé imbibée d'une sérosité louche, dans laquelle se rencontrent quelques flocons de pus. Les ligaments articulaires se ramollissent, se relâchent et se détruisent; les cartilages disparaissent et les extrémités articulaires, devenues très-mobiles, donnent lieu dans leurs mouvements les unes contre les autres à un frottement que la main et quelquefois l'oreille peuvent percevoir : les os se carient ou se nécrosent.

Les accidents généraux sont en rapport avec les accidents locaux. La fièvre continue avec redoublements le soir et un peu de subdelirium : le malade maigrit beaucoup et rapidement; ses traits s'altèrent profondément ; il est pris de diarrhée ; il s'épuise par l'abondance de la suppuration

(1) J. B. U. Fleury, Dissertation sur les plaies pénétrantes des articulations. Thèse inaugurale. Paris, 1836.

et succombe dans le marasme. La mort peut survenir, dans la première période, par la violence des accidents inflammatoires; elle est souvent hâtée, dans la seconde, par l'invasion de l'infection purulente; enfin, à toutes les époques, elle peut être amenée par le tétanos, plus fréquent dans les plaies des articulations, et notamment des petites, que dans les autres blessures.

Nous avons tracé le tableau de l'arthrite traumatique et de l'inflammation suivie de suppuration des extrémités articulaires des os, dans les grandes articulations ; les accidents sont moins graves dans les petites articulations et sont moins souvent suivis d'une terminaison funeste.

Traitement des accidents. — Dès que la suppuration, précédée d'un cortège de violents accidents inflammatoires, s'est emparée des éléments d'une articulation, il faut immédiatement lui donner issue par de larges incisions. Ces incisions doivent être faites dans les endroits les plus déclives, afin de permettre au pus de s'écouler facilement. Des lavages fréquents et des injections sont pratiqués avec de l'eau tiède sur tous les points de la cavité articulaire. Les pressions exercées sur les parties pour en faire sortir le pus doivent toujours être douces et ménagées. Si, malgré ces précautions, le pus séjourne dans quelque cul-de-sac de l'articulation, on introduit avec avantage, d'un côté à l'autre de l'article, un ou plusieurs tubes de caoutchouc vulcanisé percés de trous, que Ghassaignac a fait connaître sous le nom de tubes à drainage ; ils ont pour effet de ramener le pus de la profondeur des plaies, en même temps que de rectifier leur trajet. iPour en obtenir de bons effets, il faut que les drains soient d'un gros calibre, percés de larges trous, et maintenus immobiles dans leur situation. Ils peuvent servir à faire des injections délersives, et alors même qu'ils ne conduisent pas toujours le pus à l'extérieur par leur canal, ils lui frayent néanmoins la voie, mieux que ne le font les mèches ou les tubes ordinaires.

Lorsque, après quelques jours, le pus ne prend pas un aspect louable, on mélange à l'eau des injections quelques liquides propres à modifier les surfaces en suppuration, l'eau-de-vie camphrée, la teinture d'iode, l'acide phénique qui, de plus que les liquides précédents, jouit de propriétés désinfectantes.

Si la tuméfaction persiste, accompagnée de symptômes d'irritation, des vésicatoires volants sont appliqués et réappliqués en plus ou moins grand nombre sur l'articulation. Les abcès périarticulaires sont ouverts dès qu'ils sont reconnus ; les fusées purulentes, combattues par des contre-ouvertures; les corps étrangers, les esquilles ou les séquestres, enlevés le plus tôt possible. Le membre doit être maintenu immobile dans une gouttière

qui permette de le panser facilement; autant que faire se peut, il doit être laissé à découvert, lavé avec de l'essence de térébenthine et légèrement frictionné avec de Teau-de-vïe camphrée, afin de maintenir la propreté et les fonctions de la peau.

Ce traitement, toujours fort long, peut être suivi de succès dans les plaies des articulations peu étendues : le résultat qu'on en obtient est habituellement l'ankylose plus ou moins complète de l'article. Aux doigts,, au poignet, au coude, au cou-de-pied, il a d'assez nombreuses chances de réussir; il en a moins à l'articulation scapulo-humérale, moins encore aux articulations de la hanche et du genou. Dans ces dernières circonstances les cas où l'on a tenté la conservation du membre à la suite de coups de feu, ne présentent qu'exceptionnellement des exemples de guérison, plus propres à faire ressortir les dangers que les avantages de la conduite qui a été suivie. Lorsque la suppuration a envahi l'articulation de l'épaule, celle de la hanche ou celle du genou, et souvent même l'articulation tibio-larsienne, nous n'hésitons pas à conseiller la résection ou l'amputation. Nous pensons qu'il faut opérer, alors même que les accidents sont dans toute leur violence, l'expérience nous ayant appris que ces accidents dans la période d'acuité enlèvent souvent le malade, et que, s'ils viennent à se calmer, les désordres qu'ils ont produits ne font généralement que s'étendre davantage et amènent fatalement la même terminaison funeste. Lorsque l'inflammation marche d'une manière pour ainsi dire chronique, l'opération peut être différée et pratiquée seulement au moment où l'abondance de la suppuration, les fusées purulentes, l'altération des os, les réveils inflammatoires et leurs suites, l'état général du malade, les circonstances et le milieu dans lequel il se trouve, ne permettent pas d'espérer la conservation du membre ou de l'articulation.