BLESSURES AVEC LESIONS DES OS DANS LA CONTINUITÉ DES MEMBRES

Tout ce que nous avons dit précédemment sur les blessures par armes blanches ou par coups de feu des parties molles, en général, s'applique aux blessures des parties molles des membres. Nous n'y reviendrons pas, et nous ne nous occuperons ici que des blessures des membres accompagnées de lésion des os dans leur diaphyse.

Blessures par armes blanches. — Les armes blanches peuvent entamer les os des membres ou les diviser dans toute leur épaisseur : ces lésions sont plutôt des plaies des os que de véritables fractures.

Les coups de pointe pénètrent rarement dans la diaphyse des os.

Ravaton(l) a cité l'exemple d'un grenadier qui reçut un coup d'épée à la partie moyenne et externe de la cuisse droite : le bout de l'épée brisée s'était implanté dans le fémur. Les coups tranchants qui entament ou divisent les os sont plus fréquents : le même auteur rapporte que la crête du tibia fut détachée par un coup de sabre sur un soldat du régiment de Piémont; il donne l'observation d'un soldat du régiment d'Alsace chez lequel un coup de sabre avait coupé la petite tête du cubitus (2). Les solutions de continuité intéressant toute l'épaisseur des os ne sont pas rares à la main et au pied, soit par blessures ou accidents, soit par mutilations volontaires; elles sont très-rares, au contraire, dans la diaphyse des os longs, qui présentent une grande résistance et sont la plupart du temps recouverts de parties molles épaisses sur lesquelles s'épuise l'action des armes tranchantes. Cependant les instruments tranchants sont quelquefois maniés avec une telle vigueur, qu'ils coupent en totalité plusieurs os à la fois. Nous avons vu les quatre derniers métacarpiens coupés dans leur milieu et abattus par un coup de sabre porté sur le bord cubital de la main gauche qui ne conserva plus que le pouce ; et nous donnons ici le dessin {fig. 68) d'un avant-bras gauche sur lequel le radius et le cubitus furent

FiG. 68. — Coup de sabre ayant divisé les deux os de l'avant-bras. Absence de cal osseux. (Collection de M. Hutin.)

totalement divisés par un coup de sabre appliqué sur la face dorsale du membre. Le sujet sur lequel cette pièce a été recueillie avait en partie perdu la faculté d'étendre les doigts ; il avait conservé celle de les fléchir. La consolidation des os ne s'était pas faite; et les extrémités des fragmenis chevauchant les unes sur les autres, de façon à donner à l'avant-bras une courbure assez prononcée à concavité antérieure, étaient réunies par une

(1) Kavaton, La chirurgie d'armée, p. 520. (2} Ravaton, idem, p. 619 et 630.

pseudarthrose. L'autre pièce (fig. 69) que nous avons fait dessiner est une division complète à peu près transversale du cubitus à sa partie supérieure : on n'y rencontre pas même les traces d'une consolidation ; un lambeau de tissu fibreux s'étend en pont d'une extrémité à l'autre. Nous ne possédons

Fig. 69. — Coup de sabre ayant divisé le cubitus au tiers supérieur.

Absence complète de travail de réparation osseuse. — Ankylose du coude, consécutive à des accidents inflammatoires. (Musée du Val-de-Grâce.)

aucun détail sur cette pièce où l'articulation du coude est soudée par une ankylose osseuse.

Ce défaut de consolidation des os à la suite des coupures complètes est assez remarquable : nous sommes loin de croire qu'il soit la règle, puisque la résection a été proposée et pratiquée avec succès pour guérir les pseudarthroses. Néanmoins, les deux cas que nous venons de citer et un autre moins probant, où nous avons vu l'olécrâne séparé du cubitus rester flottant à l'extrémité du triceps brachial, nous portent à croire qu'il est assez fréquent, et nous semblent mériter de fixer l'attention des chirurgiens. Lamolte (1) a fait la même observation : il attribue le défaut de consolidation des coupures des os à la netteté de la section qui permet aux deux surfaces unies des fragments de frotter l'une contre l'autre, de se déranger et de s'abandonner facilement; l'immobilité et le rapport des fragments des os fracturés et non coupés, sont au contraire assurés par les inégalités et les aspérités des extrémités brisées qui s'emboîtent les unes dans les autres. Nous pensons qu'il faut joindre à ces causes la contusion et la suppuration consécutive des surfaces osseuses sectionnées.

Les piqûres des os sont, en général, si peu graves, que l'on a pu, sans inconvénient, maintenir en place les fragments d'une fracture avec des pointes d'acier enfoncées dans la substance osseuse. Le repos et les antiphlogistiques sont les seuls remèdes à leur opposer.

Nous avons déjà dit que dans les cas où les armes tranchantes détachent

(1) Lamotte, Traité de chirurgie, observations 383, 384 et 385, t. II, p. 594.

quelque portion d'os, il est nécessaire de compléter l'ablation de la partie séparée. La division complète de la diaphyse d'un os long doit être traitée comme une fracture compliquée de plaie pénétrant dans le foyer de la fracture. Si la mobilité des fragments ou la difficulté de leur coaptation faisait craindre le défaut de leur réunion, on pourrait utilement recourir à la suture osseuse, dons nous n'avons pas à donner les procédés. La division des os étant nécessairement accompagnée de la division d'un plus ou moins grand nombre de muscles et de tendons, ceux-ci sont exactement affrontés et réunis par la suture ; dans le cas où les nerfs et les vaisseaux principaux sont coupés en même temps que les os, on achève la séparation du membre par une amputation régularisatrice.

Blessures par les projectiles de guerre. — Les projectiles lancés par la poudre à canon déterminent très-souvent des contusions et des fractures des os des membres.

Contusion. — La contusion des os a surtout fixé l'attention de Ledran (1), et de Ravaton (2) qui en a donné une bonne description. Elle est quelquefois accompagnée d'un décollement plus ou moins étendu du périoste, sous lequel se produit une extravasalion sanguine qui suit la marche de toutes les collections de sang et, plus souvent que partout ailleurs, détermine l'inflammation et la suppuration. La contusion est superficielle ou profonde, avec ou sans plaie des parties molles. Lorsque l'os a été mis à découvert, il y a lieu de supposer qu'il a été conlus. Ledran jugeait du degré de la contusion par celui de la déviation ou réflexion du projectile; pour lui, la contusion était légère ou forte, suivant que la réflexion de la balle était peu considérable ou très-grande. Lorsque les téguments n'ont pas été entamés, il reste, après que l'ecchymose est dissipée, une tuméfaction dure et circonscrite à l'endroit frappé, et une douleur vive à la pression, qui annoncent que la contusion de l'os a été superficielle. Quand cette dureté est étendue, quand il existe, avec ou sans plaie, des douleurs gravatives dans le membre, de la pesanteur et de la difficulté à le mouvoir, la contusion a été profonde et a souvent communiqué à tout le corps de Tos un ébranlement considérable.

La contusion superficielle des os, sans plaie des téguments, peut guérir simplement et disparaître par résolution dans un temps toujours assez long. La guérison est souvent suivie d'une exostose : dans d'autres cas, il se forme un petit abcès sous-périostique circonscrit à la blessure et au fond duquel on rencontre l'os à nu. L'affection marche alors comme quand le

(1) Ledran, Réflexions tirées de la pratique des plaies d'armes à feu, p. 17, 53 et 54.

(2) Ravaton, La Chirurgie d'armée, p. 71.

h§k BLESSURES DES MEMBRES PAR ARMES DE GUERRE.

lissu osseux a été mis primitivement à découvert; la suppuration s'établit, des bourgeons charnus se développent à Ja surface ou dans la substance de l'os, quelques parcelles osseuses sont parfois éliminées, la cicatrisation s'effectue, et la plaie se trouve fermée par une cicatrice adhérente qui plus tard peut devenir mobile. Les choses ne se passent pas toujours d'une manière aussi simple : la carie s'empare du tissu osseux, bornée dans les os compactes, ayant de la tendance à s'étendre dans les os spongieux ; la plaie se ferme et se rouvre plusieurs fois et laisse échapper une suppuration sanieuse. Il est rare que la carie se termine spontanément par la guérison; il faut alors avoir recours aux moyens ordinaires de la traiter, aux injections irritantes avec la teinture d'iode, la liqueur de Villatte, etc., et souvent à l'ablation par la gouge des parties atteintes.

Inflammation suppurative des os. — La contusion et l'ébranlement profond des os est un accident des plus graves, qui peut être suivi d'abcès sous-périostiques considérables, d'inflammation suppurative du lissu osseux, d'ostéo-myélite, de carie et de nécrose étendues, accidents qui ont été bien étudiés par Chassaignac (1).

Une douleur très-vive et profonde, s'exaspérant a la pression et au moindre mouvement du membre, plus intense la nuit que le jour, fixée dans un point du membre et s'irradiant quelquefois clans les articulations voisines, annonce le développement d'un abcès sous-périoslique. Les téguments ne changent pas de couleur : une tuméfaction faisant corps avec l'os, se développe sur le lieu de l'affection et prend bientôt une étendue quelquefois considérable; elle est molle, élastique et fluctuante. Il faut se hâter de donner issue au pus, afin d'empêcher le décollement du périoste sur toute la périphérie et la longueur de l'os, enveloppé, lorsque l'affection suit son cours, dans une sorte de gaine purulente. La suppuration, après l'ouverture de l'abcès, est toujours abondante et d'assez longue durée ; elle entraîne quelquefois avec elle des lamelles osseuses nécrosées : une tuméfaction dure et compacte persiste sur l'os malade longtemps encore après la guérison, et quelquefois ne disparaît jamais.

L'inflammation suppurative de la substance même des os ne se manifeste habituellement que quinze jours ou trois semaines après la cause sous l'influence de laquelle elle se développe. Elle s'annonce par une douleur sourde et profonde, qui devient de plus en plus aiguë à mesure que l'inflammation s'étend aux parties molles. Les téguments sont luisants, œdémateux, et conservent leur coloration normale jusqu'à ce qu'ils soient eux-mêmes envahis par l'inflammation. Une collection purulente se forme

(1.) Chassaignac, Traité de la suppuration. Paris, 1859.

habituellement avec lenteur, soit sur le lieu même de l'affection, soit à une distance plus ou moins éloignée de son origine : on voit assez souvent survenir des abcès situés au milieu des parties molles, sans communication directe avec l'os altéré. L'élimination du pus est loin de mettre toujours un terme à la mnladie , qui récidive fréquemment et peut se reproduire un grand nombre de fois à des intervalles de temps plus ou moins éloignés. Le diagnostic précis de cette grave affection, qu'il serait si important de reconnaître à son début, ne peut être établi que lorsque l'ouverture des abcès permet d'arriver avec la sonde jusque sur les os et de constater leur état.

L'ostéo-myélite est caractérisée à son début par une douleur locale trèsvive, donnant aux malades la sensation d'une fracture, lorsqu'on vient à remuer leur membre (1) frappé d'impuissance. Les téguments sont en général rouges et chauds ; un empâtement dur et œdémateux se manifeste et reste exactement limité à l'étendue de l'os envahi. L'ostéo-myélite avec intégrité de la continuité de l'os diffère de l'ostéo-myélite qui survient à la suite des fractures ou des amputations sur laquelle nous aurons à revenir : elle est infiniment plus grave ; le canal médullaire fermé de toutes parts s'opposant au développement de la moelle et retenant le pus sécrété. Aux premiers phénomènes qu'elle détermine, succèdent ceux du phlegmon diffus profond : à travers les incisions qui sont faites , on reconnaît avec la sonde la dénudation des os.

Le pus renfermé dans l'os peut rester localisé et donner lieu à un abcès chronique; plus souvent il progresse. L'affection tend à prendre une marche ascendante dans le canal médullaire et amène la perforation des surfaces et des cartilages de l'articulation supérieure, dans laquelle le pus s'épanche sans déterminer de symptômes immédiats particulièrement graves. Quelquefois la diaphyse se perfore d'ouvertures analogues aux cloaques des os atteints de nécrose invaginée.

La trépanation de l'os peut être pratiquée pour les abcès circonscrits, comme l'a conseillée Ravaton (2) , comme Brodie et, après lui, Broca (3) en ont cité des exemples ; elle serait manifestement avantageuse, dans le cas où le pus s'étend dans le canal médullaire, si la marche rapide des accidents n'obligeait à faire promplement une amputation qui, en pareille circonstance, doit porter dans la première articulation saine au-dessus de l'os malade. Les limites de notre sujet ne nous permettent pas de nous occuper longuement de toutes les affections des os qui peuvent déterminer des nt-

(1) Chassaignac, Traité de la suppuration, p. 471. Paris, 1859.

(2) Ravaton, La Chirurgie d'armée, p. 75.

(3) Broca, Bulletin de la Société de chirurgie, lre série, 1859, t. X, p. 187.

LEGOUEST. — 2e édit. 30

croses et des caries : elles marchent rarement isolées les unes des autres, excepté les abcès sous-périostiques, les moins graves de toutes ; l'une peut donner naissance à l'autre, et réciproquement ; leurs caractères différentiels ne sont pas toujours bien tranchés et leur diagnostic reste souvent douteux ; les suppurations prolongées, l'ouverture des articulations, l'infection purulente en sont fréquemment le résultat ; elles nécessitent des opérations graves ou des mutilations et entraînent souvent la mort.

Fractures. — Les projectiles lancés par la poudre à canon déterminent très-souvent la fracture de la diaphyse des os des membres.

La fréquence relative des fractures des membres supérieurs et des membres inférieurs a été recherchée' par quelques chirurgiens curieux de savoir quelles étaient les régions du corps le plus souvent atteintes par les coups de feu. Il semble résulter de ces recherches que la jambe est le membre le plus souvent frappé ; puis viennent dans un ordre décroissant : la cuisse, le bras, les doigts, la main, l'avant-bras et le pied.» Cette classification de la distribution des coups de feu est, au point de vue des fractures, très-probablement entachée d'erreur , en raison du soin avec lequel on relève les observations des blessures graves, et du peu d'importance qu'on attache à recueillir celles des blessures légères. Une fracture de jambe ou de cuisse appelle nécessairement plus l'attention qu'une fracture de l'avant-bras ou des doigts. La distribution des coups de feu et, par conséquent, des fractures qui en résultent , dépend beaucoup , d'ailleurs , de la position relative des combattants ; il n'est pas dé chirurgien militaire qui n'ait remarqué qu'après telle affaire il a rencontré plus de fractures du membre inférieur , et qu'après telle autre, au contraire, il a vu les fractures des membres supérieurs l'emporter sur celles des membres inférieurs, suivant que les troupes ont combattu à couvert derrière des parapets, en rase en campagne et sur un terrain plat, dans le fond d'une vallée ou sur des hauteurs.

Les fractures des membres par les projectiles de guerre sont simples ou compliquées.

Les premières, sans être rares, ne sont cependant pas communes. Elles résultent surtout de l'action des gros projectiles parvenus à la fin de leur course et frappant obliquement les membres ; de celle des éclats de projectiles creux atteignant les membres par leur surface convexe ou à travers des pièces résistantes d'habillement ou d'équipement; du choc de fragments de pièces d'artillerie venant à éclater ; enfin, dans des cas beaucoup plus rares, de l'action directe des balles. Saurel (1) a rapporté quelques

(1) Saurel, Des fractures des membres par armes à feu. Montpellier, 1858.

ACCIDENTS A REDOUTER. Zl67

exemples de ces dernières, Stromeyer les a signalées (1) , et Hermann Demme, sur 600 fractures réunies pendant la campagne d'Italie dans les hôpitaux de Brescia, Pavie, Milan et Verceil, en a rencontré 33, c'est-àdire à peu près 5 pour 100 ; la plupart étaient dues à des coups de feu par ricochet (2).

Les fractures simples par armes à feu ne diffèrent pas des fractures simples par cause directe; c'est ce qui explique pourquoi elles ont à peine appelé l'attention des chirurgiens. Comme toutes les fractures directes elles sont plus graves, d'une manière générale, que les fractures par causes indirectes, et s'accompagnent presque inévitablement d'excoriations et même de plaies superficielles, de contusions plus ou moins étendues et d'épanchements sanguins. Elles peuvent encore être considérées comme simples, lorsque la contusion et l'épanchement sanguin sont peu considérables et les plaies peu profondes ; mais dès que ces accidents ont une certaine importance, ils constituent des complications souvent séreuses. A plus forte raison ne doit-on pas ranger dans les fractures simples les fractures avec aUrition produites par les gros projectiles sans division de la peau. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit ailleurs du mode de production de ces derniers accidents.

On entend généralement par fractures compliquées de plaies, les fractures accompagnées de plaies des parties molles et des téguments communiquant directement avec le foyer de la fracture. Cet accident dans les fractures par coups de feu est la règle générale ; aussi ne devrait-il peutêtre pas être regardé comme une complication, et la qualification de fractures compliquées par coups de feu pourrait-elle être réservée aux fractures plus ou moins nombreuses et étendues ; aux éclats ou fêlures des os ; aux fractures portées jusqu'à la deslruction d'une partie de l'os qui a été enlevée ou réduite en poussière, représentant ainsi une véritable perte de substance ; à celles qui sont accompagnées de la lésion des vaisseaux sanguins et des nerfs ou de la présence de corps étrangers dans leur foyer.

Les fractures par coups de feu peuvent intéresser la diaphyse et les extrémités des os.

Les extrémités des os composées de tissu spongieux présentent assez souvent des fractures incomplètes en sillon ou des fractures par enfoncement. Le trajet de ces sillons est habituellement tapissé d'esquilles trèsténues, semblables à du gravier. Nous représentons ici (fig. 70) l'extrémité supérieure d'un fémur droit sur lequel une balle a creusé un sillon

(1) Stromeyer, Maximen der Kriegsheilkunst. Hanovre, 1855, p. 116.

(2) Demme, Militar-chirurgische Studien. Wûrtzburg, 1861, p. 70.

profond à la base du grand trochanter. Dans le cas où la fracture a lieu par enfoncement, le projectile, arrivant avec une force médiocre sur la surface osseuse, fracture la lame compacte dans une étendue en rapport avec son volume et l'enfonce plus ou moins profondément en masse et, plus souvent, en éclats dans la substance spongieuse : il en résulte quelquefois une dépression très -notable. La figure 61, p. 445, est une fracture par coup de feu de la partie postérieure du condyle interne du tibia droit; la lame externe de l'os est enfoncée dans la substance spongieuse; une fente peu étendue se prolonge sur la diaphyse. On remarque les traces d'une ostéite

FiG. 70. — Sillon creusé

. par une balle sur le

grand trochanter -et

ablation d'un éclat

d'os.

(Musée du Valde Grâce.)

FiG. 71. — Perforation complète du tibia par une balle, à l'union du quart supérieur avec le quart moyen de l'os.

Fente parlant de la perforation et se prolongeant sur .la diaphyse.

(Musée du Val-de-Grâce.)

Fig. 7-2. — Face postérieure de la pièce précédente. .

La fente de l'os est plus étendue en arrière qu'en avant. Végétations osseuses.

consécutive et un commencement d'élimination de la portion d'os circonscrite par la fracture.

.Les diverses apophyses qui supportent les extrémités des os sont pour ainsi dire des portions isolées qui peuvent être détachées avec les tendons qui s'y implantent, ou même totalement emportées, sans que la continuité de l'os soit interrompue.

Le peu d'épaisseur de la substance compacte composant la surface des extrémités des os, et le peu de résistance du tissu spongieux sous-jacent,

permettent que ces extrémités soient perforées de part en part par les balles, la continuité de l'os n'étant pas plus interrompue que dans les cas précédents. La perforation des extrémités des os longs est rarement isolée : la plupart du temps, des fentes ou des fissures s'étendent soit sur la diaphyse, soit dans l'articulation voisine. Nous avons fait voir (fîg. 62 et 63, p. UUQ) une perforation du tibia, avec pénétration de la fracture dans l'articulation tïbio-larsienne : nous donnons ici (fîg. 71 et 72) le dessin d'une perforation du tibia traversé de part en part dans son quart supérieur par une balle. La perforation, assez nette, est accompagnée d'une fente se prolongeant sur la diaphyse ; des végétations osseuses se sont développées consécutivement. Sur la face postérieure de l'os, la fente et les végétations sont beaucoup plus considérables que sur la face antérieure. On voit dans le trajet de la blessure des esquilles secondaires qui ne sont pas encore détachées.

La perforation des os n'est pas toujours complète; lorsqu'il en est ainsi, le projectile reste communément dans l'os à une plus ou inoins grande profondeur.

On peut voir sur la figure 73 une balle enclavée dans la partie infé-

FiG. 73. — Balle enclavée superficiellement, mais néanmoins entièrement et sans faire saillie à l'extérieur, dans la partie inférieure et postérieure du tibia gauche.

Végétations osseuses remontant très haut sur le péroné. (Musée du Val-de-Grâce.)

Heure et postérieure du libia gauche, dont la diaphyse et la surface articulaire sont respectées ; on remarque des végétations osseuses s'étendant fort loin sur le tibia et sur le péroné. Le projectile, sur la figure 1k, s'est arrêté et enclavé superficiellement dans le milieu de la ligne réunissant le petit trochanler et le grand trochanter du fémur ; il s'est un peu déformé en choquant l'os. Le" col du fémur s'est notablement épaissi, des végétations osseuses considérables se sont développées, et l'articulation coxofémorale s'est ankylosée par soudure osseuse. Cette pièce, recueillie à Bruxelles sur un soldat de l'armée d'Egypte blessé à Saint- Jean-d'Acre, a été offerte par Seutin à D. J. Larrey.

La figure 75 représente une perforation du fémur située à 7 centimètresau-dessus de l'interligne articulaire du genou, par un éclat de grenade. Le projectile, après avoir enfoncé la paroi antérieure du canal médullaire, -n'a pas eu assez de force pour perforer la paroi postérieure, sur laquelle il a glissé de bas en haut pour venir se loger au-dessus de l'ouverture d'entrée, dans la substance spongieuse très-raréfiée qui limite l'extrémité inférieure du canal de la moelle. La contusion et l'ébranlement de la lame compacte

Fig. 1k, — Balle enclavée dans le col Fig. 75, — Eclat de grenade ayant pédu fémur gauche. nétré dans le fémur et cheminé dans

le canal médullaire de Vos. Ankylose de l'articulation coxo-fémorale. (Musée du Val-de-Grâce.).

(Musée du Yal-de-Grâce.)

opposée à l'ouverture faite par le projectile, ont déterminé en ce point la nécrose de l'os (1). Le fémur brisé à 12 centimètres au-dessus de la blessure, par la chute de la personne blessée, présente une fracture spiroïde. — Cette déviation d'un projectile dans l'intérieur d'urï os peut êire portée très-loin : témoin, l'observation du roi de Navarre, Antoine de Bourbon, rapportée par A. Paré (2). « Le roy de Navarre, dit-il, fut blessé quelques

(1) Broca, Bulletin de la Société anatomique, 2e série, 1859, t. IV, p. 155.

(2) A. Paré, Œuvres complètes, édition Malgaigne, t. III, p. 273. Voyage de- Rouen, 1552.

» iours deuant l'assaut d'vn coup de boulet h l'espaule. le le visitay et aiday » à le penser auec vn chirurgien nommé maistre Gilbert, vn des premiers » de Montpellier et autres. On ne peust trouuer la balle : ie la cherchay » bien exactement, i'aperçeu par coniecture qu'elle esloit entrée par la » teste de l'os du haut du bras et qu'elle avoit coulé en la cauité dudit os, » qui faisoit qu'on ne la pouuoit pas trouuer. » A l'autopsie, demandée par le prince de la Roche-sur- Yon, Paré la rencontra : « elle estoil tout » au beau milieu de la cavité de l'os du haut du bras. »

A la suite des perforations incomplètes des extrémités des os, Dupuytren avait remarqué que le trajet des projectiles, dans le tissu spongieux, est souvent d'un calibre plus large que l'ouverture faite au tissu compacte qui semble être trop petite pour avoir pu livrer passage au corps vulnérant. Dans un très-grand nombre de cas, le canal est de même diamètre dans toute son étendue, si bien que la balle est solidement fixée dans le tissu spongieux ; dans d'autres, la balle se déviant a pu se creuser une loge plus spacieuse; dans d'autres, encore, les tentatives d'extraction ont brisé et écrasé le tissu spongieux qui environne la balle , ont contourné , isolé celle-ci, et par conséquent agrandi le foyer qu'elle occupe. Lorsque la balle n'a pas été déviée, lorsqu'on n'a fait aucune tentative pour l'extraire, et qu'elle est néanmoins dans un canal plus spacieux au fond qu'à l'entrée, ce phénomène est dû à ce que la lame compacte de l'os jouissant d'un certain degré d'élasticité cède avant de se fracturer, et à ce que la partie interne de cette lame est brisée en éclats dans une étendue plus grande que la surface extérieure.

En se bornant à perforer une des parois du canal médullaire, la balle peut non-seulement contusionner la paroi opposée, mais encore la fracturer en fente ou en éclats faisant saillie sur la surface de l'os. Les figures 76 et 77 représentent l'extrémité inférieure d'un fémur frappé, à 6 centimètres au-dessus des condyles, sur la partie médiane. Le projectile est resté profondément et solidement engagé dans l'os. Une fracture en fente partant de l'ouverture faite par la balle s'étend sur la diaphyse. On rencontre une fente indépendante au-dessus du condyle interne. Sur la partie postérieure de l'os, il existe dans le point opposé à l'ouverture par laquelle le projectile a pénétré, une fente se dirigeant obliquement de dedans en dehors, du milieu du fémur à la partie supérieure du condyle externe.

Depuis que les nouvelles balles sont employées, les perforations simples ou à peu près simples des extrémilés des os paraissent être plus rares : les nouveaux projectiles, au lieu de se borner à faire des perforations, déterminent le plus souvent le fracas ou la fracture en éclats plus ou moins considérables s'étendant dans les articulations ou sur les diaphyses. Les

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exemples en sont si nombreux, que nous n'avons pas cru devoir en reproduire.

Les fractures de la diaphyse des os présentent des variétés aussi nombreuses que les fractures des extrémités. Dans des circonstances fort rares, la balle ne fait qu'une légère impression sur l'os et détermine en même

Fig. 76. — Balle engagée profondément dans le fémur.

Fracture en fente et perforation de la face antérieure de la diaphyse. (Musée duVal-de-Grâce.)

Fig. 77. — Face postérieure de la pièce précédente.

Fissures de la diaphyse.

temps des fissures plus ou moins étendues. Léveillé a rapporté l'observation d'un soldat autrichien blessé par une balle qui le frappa au tiers inférieur de la jambe, à Marengo, d'où il gagna néanmoins Alexandrie et Pavie. Des accidents graves obligèrent à amputer la cuisse. A l'autopsie du membre, on trouva plusieurs fentes intéressant toute l'épaisseur de la paroi du tibia et qui, à partir de l'impression de la balle au tiers inférieur de l'os, se prolongeaient vers son extrémité supérieure. Nous représentons ici (fig. 78 et 79) un tibia, donné, sans renseignements, au musée Dupuytren par Marjolin père et Rullier, et recueilli, en 1814, sur un sujet blessé au combat de la barrière de Clicby, à Paris. La balle a frappé l'os un peu au-dessous de sa partie moyenne; elle s'est un peu aplatie contre lui et a fait une impression sur son bord interne. Sur la face interne et antérieure du tibia, on remarque trois fissures longitudinales, l'une à hauteur de la balle, l'autre au-dessous, la troisième au-dessus ; en avant de cette dernière, de petites fissures circonscrivent une portion carrée de la surface osseuse. Sur le côté

latéral et postérieur, une fissure longitudinale règne dans les deux tiers inférieurs de la diaphyse ; une autre est située plus haut. L'os n'ayant pas été ouvert, nous ignorons si les fissures intéressent toute l'épaisseur des parois du canal médullaire. Nous sommes en droit de le supposer d'après l'observation de Léveillé.

Des pertes de substance peuvent être produites par les balles, lorsque celles-ci frappent les os en dédolant : la portion d'os touchée supporte tout l'effort du projectile, et n'étant pas soutenue dans la ligne du choc, elle obéit au corps vulnérant qui l'entraîne quelquefois avec lui. Nous en avons vu un exemple sur un blessé de la bataille d'Inkerman (Crimée) :

une esquille longue de h centimètres fut détachée de la partie moyenne de la crête du tibia gauche par une balle qui frappa obliquement la partie externe de l'os et ne pénétra pas dans le membre : reconnue cinq jours après la blessure, l'esquille fut enlevée, et le malade guérit sans accidents.

La perforation simple de la diaphyse des os est excessivement rare. Dupuytren en a cité deux cas : l'un sur un jeune conscrit de 181^, blessé à Bar-sur-Aube, par une balle qui traversa le tibia, à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen de la jambe gauche. Ce blessé vint mourir à l'Hôlel-Dieu où l'on constata que l'os avait été perforé sans présenter à l'ouverture d'entrée ou de sortie du canal dont il était creusé aucune trace de fracture. L'autre cas

FiG. 78. — Fissures du tibia par une balle arrêtée ei aplatie sur la joue postérieure de l'os.

Face interne.

(Musée Dupuytren.)

Fig. 79. — Face externe et postérieure de la pièce précédente présentant deux grandes fissures.

est celui d'un blessé de juillet 1830 admis à la maison de convalescence de Saint-Cloud, qui avait été frappé à l 'avant-bras droit par une balle; le cubitus avait été atteint et traversé de part en part à la réunion de son tiers supérieur avec le tiers moyen. La guérison fut longue à obtenir et ne devint entière qu'après la sortie de plusieurs esquilles (1). Nous ferons remarquer que dans la première observation, la perforation eut lieu dans un endroit très-voisin de l'extrémité supérieure du tibia, où l'os devient très-spongieux ; et que, dans la seconde, la sortie de plusieurs esquilles et le défaut d'autopsie du membre ne permettent pas d'affirmer la simple perforation de l'os. Ce n'est pas que nous voulions nier absolument la possibilité de la perforation de la diaphyse des os, mais nous doutons que jamais on puisse avoir vu ou voir la perforation simple du fémur ou de l'humérus à leur partie moyenne, ou la perforation du tibia à l'union de son tiers moyen avec le tiers inférieur.

Nous en dirons autant de la perforation incomplète des diaphyses, avec ou sans enclavement de la balle. Cependant, Malgaigne (2) dit avoir vu longtemps au musée du Val-de-Grâce un humérus frappé dans son milieu par une balle qui était restée incrustée presque à la surface; cette pièce intéressante est malheureusement perdue. Percy (3), expérimentant sur le fémur, le tibia et l'humérus, n'a obtenu l'enclavement de la balle que huit fois, dans plus de deux mille coups de feu tirés sur des cadavres; Desport (U) parle d'une balle qui s'enclava dans la partie latérale inférieure du fémur, au-dessus, il est vrai, du condyle externe. Enfin, Ledran considère la pénétration du corps des os comme très-possible, puisqu'il donne la conduite à tenir en pareil cas. Quoi qu'il en soit, nous ne reviendrons pas de notre jugement à ce sujet, les auteurs, sauf Malgaigne, n'ayant pas spécifié à quelle hauteur la balle avait frappé les os.

Dans l'immense majorité des cas les fractures de la diaphyse des os produites par les coups de feu sont complètes. Tantôt la balle s'arrête directement sur l'os et la fracture sans aller au delà, comme dans la figure 80 ; cet exemple est rare : le projectile avait déjà fracturé le col de la troisième côte, traversé le lobe supérieur du poumon et, par conséquent, perdu la plus grande partie de sa force. Tantôt la balle ne fait qu'effleurer l'os, le rompt néanmoins, mais sans éclats, et s'échappe au dehors en subissant une déviation plus ou moins grande. Ces circonstances sont de beaucoup

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. VI, p. 310 et 311.

(2) Malgaigne, Traité des fractures. Paris, 1847, p. 59.

(3) Percy, Manuel du chirurgien d'armée, p. 152. (Il) Desport, Traité des plaies d'armes à feu, p. 223.

les plus heureuses et les moins communes. Nous doutons qu'une balle puisse n'intéresser qu'une partie de la circonférence de l'os sans le fracturer sur le coup, et que la fracture ne se produise que consécutivement à

FiG. 80. — Fracture transversale de la clavicule droite par une balle conique Spécimen n° 1210 (Army médical Muséum, U. S. A.).

un effort ou à la marche, la portion d'os restée intacte n'ayant pas conservé assez d'épaisseur pour assurer la solidité du tout ou supporter le poids du corps.

Le plus souvent les fractures des diaphyses sont comminutives, avec fentes, fêlures, éclats et esquilles en plus ou moins grand nombre. On rencontre quelquefois une perforation qui constitue le centre de la fracture ; l'os a résisté tout d'abord à l'action de la balle qui, en le perforant et en s'y creusant un canal, l'a fait ensuite éclater. Nous avons constaté ce phénomène sur le fémur d'un soldat russe, bJessé et fait prisonnier à l'Aima (Grimée). Une balle cylindro-conique avait frappé l'os sur la face externe du grand trochanter et s'était perdue dans les muscles adducteurs; un large canal existait du grand au petit trochanter, et l'os avait été fendu en deux, comme un morceau de bois par un coin; le fragment antérieur était composé d'une portion de la diaphyse longue de 12 centimètres, de la moitié du col et de la plus grande partie de la tête du fémur; le fragment postérieur était constitué par le reste de l'os dont la continuité était interrompue par une fracture assez nette en regard du canal creusé par la balle. D'autres fois on rencontre l'empreinte de la balle sur les esquilles et la trace de son passage sur l'extrémité de l'un des fragments.

Ledran (1), d'après Maggins, dit qu'il peut arriver que l'os soit brisé dans l'endroit où il a été frappé, et qu'il y ait encore une fractuie au même os à quelques travers de doigt de l'endroit frappé. Ce fait nous paraît invraisemblable : on chercherait en vain à l'expliquer par un contre-coup, et l'on ne peut guère attribuer qu'à une chute ou à un nouveau coup sans plaie, la seconde fracture de l'os.

Les esquilles déterminées par les coups de feu sont plus ou moins volu-

(1) Ledran, Réflexions tirées de la pratique des plaies d'armes à feu. Paris, 1759, p. 55.

Zi76 BLESSURES DES MEMBRES PAR ARMES DE GUERRE.

mineuses ; elles s'étendent souvent fort loin du centre de la fracture et présentent cette particularité qu'elles ne restent pas en place comme dans la plupart des fractures comminutives ordinaires, mais qu'elles sont poussées à travers les muscles, transportées et entraînées par les projectiles à des distances plus ou moins grandes du lieu où elles ont été détachées. Elles sont presque toujours nombreuses ; plus leur nombre est grand, moins elles sont volumineuses. Dans un nombre assez considérable de fractures, on en a compté de une à trente : parfois il est impossible de les compter, l'os ayant été broyé et presque pulvérisé.

Les esquilles sont libres ou adhérentes : libres, elles sont complètement isolées du corps de l'os et flottent dans le foyer de la fracture ou aux environs; adhérentes, elles sont retenues en place plus ou moins exactement par les muscles, les ligaments, les tendons et le périoste, et jouissent d'une plus ou moins grande mobilité. Les os éprouvent quelquefois des fêlures, qui, partant du foyer de la fracture, se rencontrent à une certaine distance sous des angles divers et circonscrivent plus ou moins complètement des esquilles adhérentes et immobiles, maintenues en place par les dentelures de leurs bords, par le périoste ou par une lame osseuse restée intacte.

Corps étrangers. — Les balles qui fracturent la diaphyse des membres éprouvent de fréquentes déviations et se divisent souvent en un plus ou moins grand nombre de morceaux, en raison de leur collision contre les esquilles et les extrémités des fragments. Leur changement de direction fait que l'ouverture d'entrée qu'elles ont produite n'est pas sur la même ligne que l'ouverture de sortie. Elles restent assez souvent aplaties contre les os et déformées dans le foyer de la fracture ou a son voisinage ; elles sont quelquefois déviées et arrêtées en totalité ou par fragments, à d'assez grandes distances, au milieu des parties molles. Ces résultats sont aussi bien observés à la suite de coups de balles oblongues et évidées, qu'à