PHÉNOMÈNES LOCAUX PRIMITIFS

fluence de l'exposition de la plaie à l'air, de lavages à l'eau froide, d'un pansement méthodiquement appliqué. Dans le .second cas, la perte de sans est assez considérable pour affaiblir le blessé, le faire tomber en syncope ou mettre ses jours en danger : prenant alors le nom d'hémorrhagie, elle doit être considérée comme un des accidents proprement dits des plaies, accidents dont nous aurons à nous occuper plus loin.

Douleur. — La douleur dans les plaies par coupure est due à la lésion des nerfs, et plus particulièrement à celle des filaments nerveux qui se rendent à la peau. Elle est très-variable suivant les différentes régions intéressées. Les plaies de la face, celles de la paume de la main, et en général toutes les plaies de la région antérieure du corps et de la partie interne des membres, sont plus douloureuses que celles qui siègent dans d'autres régions. Les préoccupations de l'esprit, l'imprévu de la blessure et la rapidité avec laquelle elle est faite, rendent quelquefois la douleur si peu appréciable que les blessés n'ont aucune conscience de l'accident au moment même de sa production. Dans les combats singuliers comme dans les batailles, on voit souvent les combattants, pleins d'animation, n'être avertis de leurs blessures que par l'écoulement du sang.

Ecartement des lèvres de la plaie. — L'écartement des bords de la plaie tient à plusieurs causes qui en font un phénomène assez complexe :

1° L'interposition de l'instrument vulnérant entre les lèvres de la plaie n'exerce pas une grande influence sur leur écartement, à moins que l'épaisseur de l'instrument ne soit très-considérable. Si les instruments épais donnent lieu à un écartement plus marqué des bords des plaies que les instruments minces, c'est qu'ils sont la plupart du temps mal polis ou mal émoulus, et qu'ils agissent en contusionnant et en déchirant les tissus ; les instruments épais, mais en même temps parfaitement affilés, comme les rasoirs, ne provoquent pas plus d'écartement que les instruments dont le tranchant est soutenu par une lame plus mince.

2° L'élasticité des tissus joue, au contraire, un rôle incontestable dans l'écartement des bords des plaies; propriété purement physique, elle existe à des degrés différents dans les divers tissus mous de l'économie, suivant leur texture analomique. Elle est considérable dans la peau, moindre dans le tissu cellulaire et les artères, plus faible encore dans les muscles : elle est à peine appréciable dans les tissus fibreux, et elle ne se rencontre pas dans les nerfs. Cette distribution inégale de l'élasticité dans les tissus détermine, lorsqu'ils sont simultanément divisés, une certaine irrégularité dans le foyer des plaies profondes, et donne, en général, aux blessures, l'aspect, d'un sillon évasé qui va s'élargissant des parties profondes aux téguments. • 3° Si les muscles ne possèdent qu'une élasticité médiocre, ils jouissent,

k% BLESSURES PAR ARMES TRANCHANTES.

en revanche, à un très-haut degré, d'une autre propriété invoquée comme cause tïès-active du phénomène qui nous occupe, à savoir : la conlractilité. Cette propriété vitale du tissu musculaire peut être provoquée ou spontanée. Le contact de l'instrument tranchant sur la fibre musculaire provoque la mise enjeu delà conlractilité, autrement dit une contraction brusque et rapide des muscles, donnant lieu à l'écartemenl des lèvres de la plaie : mais lorsque l'action du stimulant cesse et s'éloigne, les muscles reviennent bientôt à l'état de relâchement. La conlractilité spontanée s'exerce, au contraire, virtuellement et sans provocation : elle se manifeste dès que la contraction des muscles excités a cessé. N'étant plus annihilée par la fixité des insertions terminales des muscles divisés, elle agit lentement, mais incessamment, jusqu'à ce que la cicatrisation vienne l'arrêter en rétablissant la continuité de la fibre musculaire ou la fixité de son insertion. Lorsqu'une plaie intéresse un muscle dans toute son épaisseur, on voit se produire entre les deux parois de la section, en dépit de toutes les précautions prises pour l'empêcher, un écartement considérable qui va croissant chaque jour jusqu'à ce que la cicatrisation commence à s'opérer.

L'élasticité des tissus, à laquelle certains auteurs semblent rapporter entièrement l'écartement des bords des plaies, est nécessairement bornée; elle se manifeste immédiatement ou en un temps très-court, avec toute son intensité, et n'agit plus lorsqu'elle a atteint son extrême limite : la contractilité musculaire, au contraire, ne s'éteint qu'avec l'influx nerveux. C'est à celte propriété toute vitale qu'il faut attribuer l'écartement des surfaces divisées dans les plaies profondes sous -cutanées ou exposées à l'air, et la conicité des moignons après certaines amputations. L'élasticité des tissus ne joue un véritable rôle que dans les plaies superficielles et bornées à l'enveloppe légumentaire.

h° La tension des parties, au moment où elles sont frappées, favorise la division des tissus, et prédispose ainsi à des lésions plus étendues et plus profondes. Cette circonstance a fait dire à Boyer et à Dupuytren que la tension des parties exerce une influence sur l'écartement des lèvres des plaies : mais il est facile de se convaincre par l'expérience que, lorsque les parties divisées dans l'état de tension sont mises dans le relâchement, l'écartement des bords de la plaie disparaît et n'est plus que le résultat des causes précédemment énumérées ; lorsque, au contraire, on place dans la tension les parties précédemment lésées pendant leur relâchement, on voit l'écartement des bords de la plaie augmenter proportionnellement à l'espèce de traction en sens inverse qu'on leur fait subir.

Diagnostic. — La vue, le toucher, ou l'exploration avec la sonde, suffisent en général pour diagnostiquer l'étendue et la profondeur des plaies. Il

PHÉNOMÈNES LOCAUX CONSÉCUTIFS. hl

est bon, néanmoins, de s'entourer de tous les renseignements possibles sur les circonstances qui ont présidé à l'accident, à savoir: l'espèce du corps vuînérant, sa forme, sa grosseur, sa longueur et son intégrité avant et après la blessure, la position du blessé relativement à son adversaire; si la blessure a été reçue dans une rixe ou dans un combat; la direction suivant laquelle l'arme ou le corps vuluérant a agi; la force d'impulsion qui lui a été communiquée ; les phénomènes qui ont suivi immédiatement l'accident ; la quantité de sang écoulé, ou l'absence de toute perte de sang; les sensations éprouvées par le blessé; les douleurs ou les paralysies survenues ; l'issue par la plaie soit d'urine, soit de matières contenues dans le tube digestif, etc. Les connaissances anatomiques, enfin, peuvent, en l'absence de signes certains* faire présumer la lésion des organes, expliquer le trouble des fonctions et mettre sur la voie d'un diagnostic rigoureux. L'action soudaine et violente des armes ou des corps vulnérants fait distinguer les plaies qui en résultent de celles qui sont dues à une cause différente, comme l'ulcération, la brûlure, l'inflammation ou la gangrène; il est néanmoins quelquefois difficile, lorsque la suppuration s'est emparée des plaies, de préciser leur nature, sans recourir aux commémoratifs qui, en révélant la marche qu'elles ont suivie, révèlent en même temps la cause qui les a produites.

Pronostic. — Le pronostic des blessures par armes ou instruments tranchants varie suivant le nombre et la direction, l'étendue et la profondeur des blessures, suivant le siège qu'elles occupent et les parties qu'elles intéressent, suivant qu'elles sont simples ou compliquées, et suivant l'importance des accidents qui les compliquent.

Phénomènes locaux consécutifs. — Les phénomènes locaux immédiats des plaies sont suivis d'autres phénomènes signalés, localement encore, par le développement et l'évolution d'un travail réparateur des solutions de continuité produites. Ces phénomènes diffèrent lorsque les plaies guérissent sans suppurer, ou lorsqu'elles ne se ferment qu'après avoir fourni de la suppuration.

Réunion immédiate. — Quelques heures après qu'une plaie a été faite, la douleur se calme et fait place à un sentiment de chaleur et d'engourdissement. L'écoulement du sang s'arrête ; les parties divisées se tuméfient et deviennent le siège d'un certain degré d'inflammation que Hunter a nommé inflammation adhésive. Un épanchement d'une substance demi-liquide, rougeâtre, concrescible et fibrineuse désignée sous le nom de lymphe plastique, lymphe coagulable ou oryanisable, recouvre les parois de la plaie et s'organise promptement en une sorte de fausse membrane, analogue à celle qui tapisse les membranes séreuses enflammées. Lorsque les lèvres

d'une plaie en cet état sont exactement affrontées, soit immédiatement, soit même après quelques heures, elles peuvent se réunir : la membrane nouvellement produite sur les surfaces divisées s'organise rapidement d'une façon plus complète, fait adhérer ensemble les parois de la plaie, se vascularise et devient en cinq ou six jours aussi solide que les parties voisines. La plaie est alors fermée par première intention, par réunion ou cicatrisation immédiate.

Réunion médiate. — Lorsqu'après la cessation de l'écoulement du sang l'affrontement des bords de la solution de continuité n'a pas été pratiqué, la surface de la plaie se sèche, prend une couleur grisâtre et devient le siège d'une inflammation plus vive que dans le cas précédent. Il arrive aussi quelquefois que les parois d'une plaie dont on a cherché à obtenir la réunion immédiate sont envahies par une inflammation dépassant les limites de l'inflammation adhésive, ne se réunissent pas, ou se désunissent et présentent les mêmes phénomènes qu'une plaie non réunie. La lymphe plastique, alors tardivement exhalée, recouvre les surfaces traumatiques d'une couche fibro-celluleuse d'un blanc jaunâtre, qui se vascularise, s'épaissit et s'organise en une véritable membrane d'un aspect granulé. Celte membrane a reçu le non de membrane pyogénique, et les petites saillies ou granulations de sa surface ont été désignées sous celui de bourgeons cellulo-vasculaires, bougeons charnus. Mince sur les bourgeons cellulo-vasculaires, plus épaisse dans les interstices qu'ils laissent entre eux, la membrane pyogénique sécrète une matière blanc jaunâtre, crémeuse, homogène, qu'on a nommée le pus.

L'apparition du pus coïncide avec l'affaissement des bords de la plaie et la sédation de l'inflammation.

Si, lorsque la plaie est parvenue à cette période, les parois sont mises et maintenues en contact, elles peuvent se réunir encore dans un laps de temps très-limité, par l'adhésion qui s'établit entre les bourgeons charnus. La cicatrisation qui résulte de ce mode de guérison est appelée réunion médiate ou par seconde intention, en opposition avec la réunion immédiate ou par première intention. Malgré la différence existant entre ces deux modes de cicatrisation, leurs résultats ultérieurs sont à peu près identiques; aussi conviendrait-il de donner au premier le nom de réunion immédiate par première intention, et au second celui de réunion immédiate par seconde intention, en réservant le nom de réunion médiate aux phénomènes suivants.

Formation d'un tissu cicatriciel. — Lorsque le contact des bourgeons cellulo-vasculaires opposés n'est pas maintenu, lorsque la surface saignante d'une plaie est abandonnée au contact de l'air, lorsqu'une perte de