EXTRACTION DES ESQUILLES ET DES CORPS ÉTRANGERS. 4SI

,. temps plus ou moins long : elles sortent, comme les séquestres, dépouillées du périoste qu'elles abandonnent dans le lieu qu'elles occupaient, en présentant les traces du travail éliminatoire qui les a rendues libres. Afin de conserver celte membrane , faudra-t-il donc ne pas extraire les esquilles adhérentes et courir toutes les mauvaises chances qu'entraîne leur présence ? Faudra-t-il mettre à néant les enseignements d'une pratique sanctionnée par une vaste expérience et affronter, de propos délibéré, les phases difficiles, longues et dangereuses qui signalent l'élimination et l'extraction des os nécrosés.

Nous concédons volontiers que l'on conserve le périoste lorsqu'il est facile de le faire, et lorsqu'on ménage en même temps, au lieu de les couper, des insertions musculaires ou tendineuses au voisinage des articulations. Nous n'admettons pas qu'on enlève cette membrane de parti pris; mais nous n'admettons pas davantage que, pour la ménager clans un but d'utilité contestable, on substitue à une opération, qui, réduite à sa plus grande simplicité, ne laisse pas que de présenter quelquefois de sérieuses difficultés, une opération compliquée et rarement menée à bien dans tout son ensemble ; que l'on tourmente, que l'on violente une blessure qui déjà par elle-même est disposée aux accidents les plus graves, et que l'on s'abstienne d'enlever les esquilles adhérentes, qui peuvent être enlevées sans inconvénient.

Quelques chirurgiens conseillent de réséquer les extrémités des fragments lorsqu'elles sont contuses, dépouillées de périoste ou anguleuses (1). Cette pratique est tout au moins inutile. Les portions d'os contuses peuvent guérir; si elles se nécrosent, elles se détachent comme un séquestre : en les réséquant, on fait non-seulement éprouver à Fos une perte de substance qui aurait pu être évitée, mais encore on n'est jamais sûr d'enlever toute la partie contuse , et l'on voit quelquefois, comme à la suite des amputations, l'action de la scie déterminer une nécrose consécutive. Les os dépouillés du périoste ne sont pas nécessairement frappés de mort; enfin, la disposition anguleuse des fragments ne détermine pas d'accidents, quand les fractures sont convenablement maintenues, et n'est point un obstacle à leur guérison.

Lorsque après l'extraction des esquilles et l'enlèvement des corps étrangers, les fractures par armes à feu ont été simplifiées autant que possible et réduites à leurs éléments principaux, c'est-à-dire aux deux fragments, par quels appareils convient-il de les maintenir ?

(1) Baudens, Des plaies d'armes à feu. — Communication à l'Académie de médecine, 8 août 1848. Paris, 1849, p. 201 et suiv.

legouest. — 2e édit. 31

Appareils a fractures. — Les appareils que l'on applique sur les fractures par armes à feu peuvent être distingués en appareils provisoires et irréguliers, et en appareils définitifs et réguliers.

A. 1° Appareils provisoires et irréguliers. — En chirurgie d'armée, il ne faut pas entendre par appareils provisoires les appareils ainsi désignés dans les traités de pathologie chirurgicale, et qui , employés dans tous les cas par Hippocrate, le sont encore de nos jours lorsqu'une indication s'oppose à l'application d'un appareil définitif. Ici, les appareils provisoires appliqués sur le champ de bataille n'ont d'autre but que de permettre de relever et de transporter les blessés avec le plus de ménagements possibles pour la fracture dont ils sont atteints. Ces appareils sont enlevés lorsque les blessés arrivent aux ambulances ou aux hôpitaux, et sont remplacés en totalité ou en partie par des appareils réguliers ou définitifs.

Les appareils provisoires sont construits soit avec les ressources des sacs, des sacoches et des cantines d'ambulance régimentaire qui s'épuisent facilement, soit avec les éléments propres à cet usage rencontrés sous la main. Différentes pièces de l'armement et de l'équipement peuvent être utilisées à cet effet : les planchettes des havre-sacs, les fourreaux de sabre et de baïonnette et les armes elles-mêmes, les bâtons des tentes-abris sont transformés en attelles et assujettis sur les membres fracturés par les nombreuses courroies dont les soldats sont pourvus. Des morceaux de planches ou de caisses à biscuits, de menus branchages, des joncs ou des roseaux , de la paille sèche ou fraîche tiennent lieu d'attelles ou de fanons que l'on relie avec une corde, le mouchoir ou la cravate du blessé. Un morceau de couverture, du foin, de l'herbe, de la mousse, forment des remplissages et permettent d'exercer sur le membre une contention inoffensive.

Composés et appliqués par des chirurgiens adroits et ingénieux , ces appareils peuvent rendre de bons services. Cependant ils demeurent la plupart du temps imparfaits, se dérangent facilement , exercent une compression inégale et fâcheuse , maintiennent mal les fragments en rapport,, et ne font généralement que conserver plus ou moins bien la rectitude desmembres.

Le difficile problème qu'il est désirable de résoudre, c'est l'application immédiate sur le champ de bataille , au moment même de l'enlèvement des blessés, d'un appareil immobilisant la fracture de telle façon que le blessé puisse être transporté sans inconvénient, non-seulement à l'ambulance de premiers secours, en arrière des combattants, mais encore à une ambulance ou à un hôpital éloignés sur les voies ordinaires ou sur les voies ferrées. Les conditions exigées pour cet appareil, outre celle de la

APPAREILS A FRACTURES. kSZ

contention exacte et sans compression de la fracture, sont la rapidité et la facilité d'application, la possibilité d'entrer en grand nombre dans les approvisionnements des caisses de chirurgie, la légèreté, enfin, la modicité du prix. C'est dans les modifications et le perfectionnement apportés aux appareils modelés, aux gouttières métalliques et aux bandages plâtrés qu'on a cherché la solution de ce problème avec plus ou moins de succès.

1° Appareils modelés. — Laforgue (1) et Goffres (2) avaient entrevu la portée des services que peuvent rendre ces appareils daris les circonstances qui nous occupent, et Merchie (3) a proposé tout un système de déligalion par les appareils modelés appliqués aux fractures, aux luxations, aux entorses et aux autres lésions nécessitant une immobilisation complète et instantanée.

Les appareils modelés de Merchie sont en carton, préparés et moulés à l'avance, d'après la forme des membres sur lesquels ils doivent être appliqués. Pour les préparer, il est nécessaire de confectionner des patrons de dimensions appropriées aux diverses tailles, sur lesquels on peut découper rapidement et en grand nombre des attelles de carton : nous reproduisons, d'après Merchie, la description de la préparation des appareils modelés en général.

a. Confection des patrons. — On applique sur le membre inférieur d'un homme de moyenne stature et de bonne conformation un bandage roulé qui s'étend depuis la racine des orteils jusqu'au pli de l'aine, où il forme un spica. Ce bandage est enduit d'une couche d'amidon et recouvert d'une seconde bande également amidonnée. On laisse la dessiccation s'opérer ; puis on incise le bandage suivant une ligne qui se dirige du milieu du dos du pied vers la partie moyenne du pli inguinal. Cela fait, on écarte l'une de l'autre les deux valves de cette coque légère et flexible, on en dégage le membre, et l'on étend l'appareil sur une grande feuille de papier placée sur un plan horizontal. La coque amidonnée ayant ensuite été modérément humectée au moyen d'une éponge mouillée, on rabat successivement les courbes formées par chaque valve, et l'on en trace le contour.

Ce premier patron, dont les dimensions sont trop considérables pour servir de modèle à la confection ^d'appareils d'une application simple et facile, est divisé en autant de parties qu'il est nécessaire pour former des attelles de longueur et de largeur proportionnées à l'usage qu'on veut en

(1) Laforgue, Thèse pour le doctorat. Montpellier, 1846, n° 34.

(2) Goffres, Précis iconographique de bandages, pansements et appareils. Paris, 1858, p. 213.

(3) Merchie, Manuel pratique des appareils modelés. Bruxelles, 1872.

faire. Dans ce but, on trace d'abord sur le modèle une ligne qui, partant du point correspondant au talon, vient aboutir à la partie moyenne du contour de la hanche et partage ainsi le patron en deux moitiés, l'une interne, l'autre externe. Chacune de ces moitiés représente la réunion d'une attelle de cuisse et d'une attelle de jambe. Pour séparer ces deux attelles sur le carton, en trace sur le patron une ligne au-dessous du genou

Fie. 82. — Patron des attelles de la cuisse.

qui limite l'attelle de la cuisse, et une ligne au-dessus de cette articulation qui limite l'attelle de la jambe. De celte manière, on obtient, dans l'un et l'autre cas, une attelle qui embrasse les deux jointures voisines de l'os de la cuisse, d'une part, et des os de la jambe, de l'autre.

Enfin, pour achever le patron-type de chaque attelle, on retranche de son bord antérieur et de son bord postérieur une bandelette d'un demicentimètre de largeur, afin de permettre aux attelles, lorsqu'elles sont mises en présence, de pouvoir être rapprochées dans certaines limites sans chevaucher l'une sur l'autre. La figure 82 représente le patron des attelles de la cuisse d'un homme de moyenne grandeur. L'attelle externe mesure en hauteur environ 0ra,6i et l'attelle interne Om,hU. La forme des attelles de la jambe (fig. 83) est la même pour les deux côtés; elle présente une longueur de 0m,62 environ.

APPARF.ILS A. FRACTURES. 485

Les patrons de grandeur moyenne étant ainsi préparés, il est facile de se procurer ceux qui correspondent à toutes les tailles inférieures et supérieures. Il suffit, pour obtenir une attelle plus petite, de tracer sur chaque attelle un contour concentrique au premier, et distant de celui-ci d'un centimètre environ, et, pour obtenir une attelle plus grande, un second contour à égale distance, mais excentrique aux deux premiers.

Fig. 83. — Pa'.ron des attelles de la -jambe.

Les modèles ou patrons d'attelles pour le membre supérieur se confectionnent d'une manière semblable : cependant le membre supérieur devant être généralement placé dans une position demi-fléchie, il n'est pas possible d'en obtenir la configuration entière par une seule opération , et l'on est obligé de procéder séparément pour modeler les attelles du bras et de l'épaule d'abord, puis celles de l'avant-bras et de la main.

Pour le bras, on l'enveloppe d'une bande roulée qui commence au pli du coude cl qui se termine à l'aisselle en formant le spica de l'épaule. Cette première bande ayant été amidonnée est recouverte d'un deuxième plan de bandes et de colle d'amidon. Après dessiccation, le bandage est fendu suivant une ligne qui se dirige du milieu du pli du coude vers la limite antérieure du creux axillaire. Le reste de l'opération se fait comme il a été dit plus haut. Il est bon d'observer que la forme demi-sphérique de l'épaule est telle que, quand on veut étendre sur un même plan la coque qui l'a embrassée, on est obligé d'y pratiquer plusieurs incisions, dont les lèvres s'écartent à mesure qu'on développe les surfaces, et forment autant de V ouverts par en haut. •

Le patron du bras (fîg. 84), comme celui de la cuisse, est ensuite divisé en deux parties, d'après une ligne qui, partant du milieu de la face postérieure de l'articulation du coude, vient se terminer à l'extrémité postérieure du pli axillaire. Celte division donne une attelle externe plus grande et une attelle interne beaucoup plus petite. On les achève comme il est dit

ci-dessus, et l'on en forme de trois grandeurs absolument de la même manière.

Enfin on détermine le patron des attelles de l'avant-bras en construisant un bandage roulé et amidonné, à partir de la deuxième phalange des quatre doigts, le pouce demeurant libre, jusques et y compris l'articulation du coude dans sa moitié postérieure. Ce bandage desséché est incisé le long de son bord radial. Son développement donne une figure plus irrégulière encore que les précédentes [fig. 85). On la divise en suivant la

FlG.