Patron des attelles du bras
Fig. 85. — Patron des attelles de l'avant-bras.
ligne qui répond au bord cubital pour avoir les deux attelles antibrachiales, l'une antérieure, l'autre postérieure. Pour former des attelles de trois grandeurs différentes, on se conforme au procédé déjà décrit.
Tous ces modèles partiels, d'abord dessinés sur du papier, sont ensuite tracés sur du carton et découpés, afin de leur donner plus de consistance et de permettre de .les reproduire avec plus de facilité lorsqu'on veut en faire usage. Merchie en a fait tailler une collection en lames de zinc, pour les mettre à l'abri de toute détérioration et pour pouvoir les réunir sous un très-petit volume.
b. Choix du carton. — Il existe dans le commerce différentes espèces de carton, qui ne sont pas toutes également bonnes pour la confection des
APPAREILS A FRACTURES. h 87
attelles modelées. Il faut faire choix d'un carton de bonne qualité, ne renfermant que peu de substances étrangères; il doit être résistant, très-dense et bien sec, sinon il ne se prête que difficilement à la section et au modelage. On désigne généralement le carton par numéros indiquant son épaisseur et correspondant au nombre de feuilles qui se trouvent dans un poids donné : ainsi le n° 6 représente un carton deux fois plus épais que celui qui porte le n° 12. Merchie se sert habituellement de carton n° 7 pour les attelles du membre pelvien, et de carton n° 9 pour celles du membre thoracique. Il n'y a toutefois rien de fixe à cet égard, et l'on peut choisir des épaisseurs différentes suivant les indications particulières auxquelles on se propose de satisfaire.
Une feuille de carton ordinaire présente une longueur de 85 centimètres sur une largeur de 67 centimètres : en disposant convenablement les patrons des deux membres, on peut aisément les placer tous sur deux feuilles ; chacune de celles-ci revenant à 40 centimes, on peut donc se procurer, au prix très-modique de 80 centimes, des attelles pour la cuisse, pour la jambe, pour le bras et pour l'avant-bras.
A l'aide d'un tranchet, on découpe en moins d'une heure et sans fatigue les attelles nécessaires pour construire une douzaine d'appareils à fracture. Il faut diriger le tranchet non point perpendiculairement au plan du carton, mais obliquement, pour donner aux bords de l'attelle la forme d'un biseau taillé aux dépens de la face externe.
c. Modelage. — Le modelage des appareils se fait sur un homme bien conformé et d'une stature proportionnée à la dimension des attelles que l'on veut employer.
Le sujet étant placé dans une position convenable, c'est-à-dire couché sur un lit pour modeler les appareils du membre inférieur, assis sur une chaise pour modeler ceux de l'extrémité thoracique, le chirurgien saisit la première attelle qu'il veut appliquer et la mouille modérément avec une éponge imbibée d'eau tiède. Le carton perd immédiatement sa roideur. Il faut éviter de le trop mouiller, car on s'exposerait à le déchirer. Après avoir imbibé l'attelle au degré voulu, le chirurgien la malaxe entre les doigts de manière à lui donner graduellement une forme qui se rapproche plus ou moins de celle du membre. Il confie cette première attelle à un aide, pendant qu'il fait subir la même opération à la seconde. Gela fait, il les applique toutes les deux à nu sur le membre et cherche à les mettre en rapport avec la peau par le plus grand nombre de points possibles; cette opération s'exécute sans la moindre difficulté et doit être conduite sans précipitation. Fendant que l'aide maintient d'une main les deux attelles à leur partie upérieure, et que de l'autre il les fixe à leur extrémité inférieure, le chi-
rurgien applique une bande roulée sur la partie moyenne de l'appareil d'abord, en ayant soin d'en serrer les divers tours avec une force progressive, mais toujours modérée. Il recouvre ainsi successivement toute la surface des attelles jusqu'à leur limite inférieure, puis il remonte et en fait autant pour la moitié supérieure de l'appareil.
Quand le bandage est terminé, le sujet qui le supporte, afin de ne provoquer aucune déformation, doit éviter tout mouvement de la partie enveloppée : le membre inférieur est placé sur un coussin de balles d'avoine, légèrement creusé en gouttière; le membre supérieur est soutenu à l'aide d'une écharpe ordinaire.
Au bout d'une heure environ on peut enlever les attelles. Ce court espace de temps suffit pour qu'elles aient pris rigoureusement la forme des parties avec lesquelles on les a mises en contact, et pour qu'elles la conservent ensuite. On a soin, pour enlever l'appareil, de prendre les mêmes précautions que pour l'appliquer, c'est-à-dire qu'à mesure qu'on déroule la bande, on charge un aide de soutenir successivement les portions des attelles que l'on met à découvert. La bande étant entièrement défaite, on écarte doucement les deux attelles du membre en évitant de les déformer, et on les dépose dans un endroit convenable pour leur dessiccation.
Il n'est pas indispensable de faire le modelage sur un sujet vivant; on peut le pratiquer également sur des formes en plâtre moulé ou sculptées en bois, représentant fidèlement la nature.
d. Dessiccation. — Elle s'opère généralement en vingt-quatre heures, à la température ordinaire d'une chambre; maison peut la hâter beaucoup en soumettant les attelles à l'action d'une chaleur artificielle, ou mieux encore en les exposant en plein air aux rayons du soleil, suspendues par une de leurs extrémités.
Construits d'après ces indications, les appareils modelés sont doués d'une résistance plus que suffisante dans l'immense majorité des cas. Cependant, telles circonstances peuvent se présenter qui exigent une résistance plus considérable : on peut, pour l'obtenir, coller sur les coques une couche de bandes en linge, ou appliquer et coller le long de la partie moyenne de l'attelle, suivant sa longueur, une bande de carton de la largeur de deux à trois travers de doigt et d'une longueur égale à celle de l'attelle. Afin de rendre les appareils imperméables à l'humidité et aux liquides, on les recouvre soit d'une couche de couleur à l'huile, soit d'une couche de vernis ou de goudron minéral. Ce dernier procédé est le moins dispendieux.
L'application des appareils modelés est aussi simple que facile. Lorsqu'ils sont employés comme appareils tout à fait provisoires, pour immobiliser le membre fracturé pendant un transport de courte durée, ils
peuvent être appliqués par-dessus les vêtements; dans le cas où l'on a le temps de les appliquer plus exactement, on enveloppe au préalable les membres dépouillés de leurs vêtements avec une couche plus ou moins épaisse d'ouate : ils sont maintenus par des tours de bandes plus ou moins nombreux, par des liens en ruban de fil ou par des courroies.
Gouttières métalliques. — Les gouttières de fil de fer ont reçu, depuis Mayor (1), d'heureuses et indispensables modifications de forme et de fabrication. Ces appareils, admis dans les approvisionnements des caissons d'ambulance français, n'y entrent cependant qu'en petit nombre, attendu qu'ils sont difficiles à emballer et font perdre beaucoup de place dans les caisses de chirurgie. Le docteur Sarazin (2) a proposé et employé, sous le nom ^appareils modelés en toile métallique, des appareils qui participent en même temps des gouttières et des attelles modelées, et qui paraissent devoir rendre de bons services en campagne comme appareils provisoires et de transport.
3° Appareils modelés en toile métallique. — Us se composent, dit Sarazin, de deux feuilles ou valves malléables à la main, et assez rigides pour former cuirasse, clouées ou fixées à charnière sur une attelle garnie de courroies bouclées.
La toile métallique que Sarazin emploie se trouve partout dans le commerce : sa maille a 2 tiers de centimètre; le fil qui la forme a 7 ou 8 dixièmes de millimètre. Le fil est galvanisé ou zingué pour résister à l'oxydation. Il est indispensable que cette opération soit antérieure à la fabrication de la toile, sans quoi elle soude les fils les uns aux autres, et la toile, devenue plus rigide, perd la faculté de se mouler convenablement sur la surface des membres. Cette toile est assez malléable pour que la simple pression des mains l'applique exactement dans Jes creux et sur les saillies du membre fracturé, et elle conserve exactement la forme qu'on lui donne. Elle est assez rigide pour fournir urfe carapace résistante; du reste, la présence de l'attelle à laquelle elle est fixée donne à l'appareil une solidité qui est plus que suffisante. On pourrait, sans inconvénient, prendre une toile galvanisée dont la maille aurait 1 centimètre de côté, et le fil \ millimètre d'épaisseur : une toile plus fine est trop souple ; une toile plus forte est difficile à manier avec les mains.
Les attelles auxquelles sont fixées les valves de toile métallique sont des
(1) Mayor, La chirurgie simplifiée. Paris, 18-41", 2 vol.
(2) Ch. Sarazin, Du traitement des fractures, des membres par c%ups de feu, à l'aidé d'appareils nouveaux, dits Appareils modelés, en toile métallique [Archives générales de médecine, septembre 1871, p. 257).
attelles ordinaires, droites et rigides, adaptées par leurs dimensions à celles de l'appareil. Celle de l'appareil destiné aux fractures et aux résections du coude est formée de deux pièces réunies au moyen d'un mécanisme qui permet de faire varier à volonté la flexion de l'articulation. L'attelle de l'appareil pour la fracture de cuisse est munie, au niveau du genou, d'un mécanisme qui permet d'allonger à volonté l'appareil.
Les liens sont faits avec des rubans de fil de 3 ou h centimètres de largeur; ils sont munis d'une forte boucle solidement fixée, et cloués sur l'attelle à une distance de la boucle telle que celle-ci, l'appareil étant appliqué, soit située à la partie antérieure du membre.
L'appareil est matelassé % l'intérieur avec une épaisse couche d'ouate qu'on a soin de doubler au niveau de l'attelle.
Il est nécessaire d'avoir des appareils de plusieurs dimensions ; trois modèles suffisent pour s'adapter aux différentes tailles.
Leur fabrication est du ressort des fabricants d'instruments de chirurgie. Sarazin a fabriqué les siens lui-même sans trop de difficulté. La toile métallique se coupe facilement avec des cisailles de ferblantier ou avec un ciseau et un maillet sur une planche un peu dure. Lorsqu'elle est coupée, il faut arrêter les bouts de fil de fer en les tordant ou en les repliant avec une petite pince : sans cette précaution les valves manquent de rigidité et la toile s'effile. On peut faire border les valves avec du cuir, ce qui donne h l'appareil meilleure apparence et augmente le prix de 2 francs en moyenne; mais celle bordure n'est pas indispensable.
Pour clouer les valves sur l'attelle, Sarazin emploie des clous de tapissier ; pour les fixer à charnière, il prend des clous repliés en u à double pointe. Outre que les charnières facilitent l'application de l'appareil, elles permettent, lorsqu'on veut l'emballer, de le plier en deux et de le réduire à l'épaisseur de l'attelle, à la longueur et à la largeur de la plus grande des deux valves.
On pourrait facilement tailler des fenêtres dans les valves pour panser les plaies sans ouvrir l'appareil, ou mobiliser par deux sections perpendiculaires à l'attelle, la partie des valves qui correspond aux plaies ; mais il est si facile d'ouvrir et de refermer l'appareil, qu'il est inutile d'avoir recours à ces moyens, même lorsque le nombre des blessés est considérable.
Ce sujet important mérite que nous donnions la description de chacun des appareils en particulier.
Jambe. — Les appareils destinés aux fractures de la jambe doivent maintenir le pied et dépasser le genou. On commet souvent la faute de limiter la contention à la jambe elle-même, soutenant à peine le pied et arrêtant
APPAREILS A FliACTURES.
l'appareil au niveau de l'interligne articulaire du genou ou même plus bas. Les mouvements du genou se propagent alors au fragment supérieur, tandis que le fragment inférieur est entraîné dans une fausse direction par le poids du pied. Il en résuTte des retards dans la consolidation et des cals difformes. Il faut donc donner à l'appareil, pour les tailles petites et moyennes, les dimensions indiquées dans la figure 86. Pour les appareils destinés aux hommes de grande taille, la longueur des valves et de l'attelle doit être augmentée de 5 centimètres.
Fig. 86.
FiG. 87.
La figure 87 représente l'appareil appliqué et bouclé. La bottine seule est un peu difficile à appliquer : on la façonne d'abord en gouttière que l'on cambre et dont on aplatit le fond qui doit s'appliquer sur la plante du pied, puis on croise les bords sur le cou-de-pied, et on fixe le tout au moyen de deux liens.
L'attelle étant interne, la valve postérieure forme une gouttière exactement moulée sur les faces postérieure et latérales du membre fracturé. La valve antérieure la croise en avant et descend même un peu sur la face externe du membre. Il faut, pendant l'application, avoir bien soin de suivre
Zl92 BLESSURES DES MEMBRES PAR ARMES DE GUERRE.
exactement les courbures postérieures du membre, surtout du côté du talon, qu'il importe de ne pas comprimer.
Cuisse. — Fixer le bassin en même temps que le membre fracturé,
Fig. 88.
maintenir autant que possible la longueur et la rectitude du membre par une extension et une contre-extension suffisantes, contenir les fragments,
APPAREILS A l'HACTURES.
telles sont les conditions que Sarazin a cherché à réaliser dans l'appareil destiné aux fractures du fémur.
La première de ces indications est remplie au moyen d'un large spica en toile métallique fixé à la partie supérieure de l'attelle. Il se moule sur la racine du membre, passant sous le périnée, sous l'ischion, embrassant la fesse et contournant le bassin. Ce spica forme une cuirasse pelvienne maintenue par deux courroies bouclées.
Il sert à la contre-extension par les points d'appui multiples qu'il prend à la racine du membre et sur le bassin.
La bande de toile métallique doit être repliée en dehors au moment où elle passe sous le périnée, sons la fesse et à la partie interne de la cuisse. Recouverte d'une couche épaisse de coton, elle forme à ce niveau une béquille douce, élastique, arrondie, «loulée sur les parties qu'elle embrasse : elle est soutenue par l'extrémité supérieure des valves crurales repliées comme elle.
L'extension se fait, grâce à un mécanisme assez simple qui permet d'allonger et de raccourcir à volonté l'attelle qui est interne. Cette attelle €st coupée un peu au-dessous du genou ; sa partie inférieure est pourvue d'une tige de fer qui glisse à frottement dans une mortaise fixée au bout inférieur de la partie supérieure de l'attelle. La mortaise est garnie <l'une vis de pression. La bottine et la valve jambière fournissent les points d'appui de l'extension. Quant aux deux valves crurales, elles sont, l'une antérieure, l'autre postérieure ; elles se croisent sur la face externe
Fig, 89.
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du membre, et elles peuvent être renforcées à ce niveau ou en avant avec une attelle glissée entre elles et les courroies qui les maintiennent.
La figure 88 représente la forme des différentes pièces de cet appareil : à ceux qui le trouveront compliqué, nous rappellerons l'insuffisance de tous les appareils proposés pour les fractures de cuisse par coups de feu et les difficultés de traitement que présente ce genre de lésions. Quant à la rapidité de l'application et à la facilité des pansements, cet appareil ne le cède à aucun autre. Comme la pièce jambière est indépendante, on peut, en l'enlevant et en repliant le spica, emballer cet appareil à plat dans un très-petit espace.
La figure 89 représente l'appareil lorsqu'il est appliqué.
On doit procéder à son application de la façon suivante : On recourbe en dehors, au voisinage de l'extrémité supérieure de l'attelle, les pièces de toile métallique qui la dépassent de façon à ébaucher la béquille ischiopérinéo-crurale, puis on recourbe les valves et la bottine en gouttière, on desserre la vis de pression, et l'on garnit tout l'appareil d'une épaisse couche d'ouate. On glisse alors l'appareil sous le membre fracturé, l'attelle placée contre sa face interne; le spica est serré autour du bassin et modelé sur lui ainsi que la béquille par des pressions douces et réitérées; on fixe ensuite, en agissant de la même façon, la bottine et la valve jambière. C'est alors seulement qu'on procède à la réduction de la fracture en faisant tirer sur la partie inférieure de l'appareil mobilisée par le desserrement de la vis. La réduction une fois obtenue, on serre la vis et on applique les valves crurales. S'il y a déviation angulaire des fragments en dehors ou en avant, et si l'on juge utile d'agir sur eux par pression directe, on glisse entre les valves et les liens, au niveau de leur saillie, une petite attelle matelassée que l'on serre modérément.
Pour les pansements, il suffit de lâcher les boucles des courroies crurales et d'écarter les valves en même temps que le coton qui les matelasse ; la surface du membre est découverte sans que l'extension et la contre-extension soient relâchées.
Bras. — L'appareil destiné aux fractures de l'humérus enveloppe le moignon de l'épaule, le bras, le coude et la partie supérieure de l'avant bras. Il est complété par une écharpe simple ou une écharpe de Mayor pour soutenir l'avant-bras et la main. L'attelle est postérieure et monte jusqu'à l'épine de l'omoplate ou plus exactement jusqu'à l'angle postérieur de l'acromion.
La figure 90 représente les formes et les dimensions de l'appareil pour les tailles petites et moyennes. Pour les grandes tailles il faut augmenter toutes les longueurs de 0,05. La section faite à la pièce qui embrasse
l'épaule permet de faire chevaucher les deux lèvres de la section de façon à former le creux qui loge la saillie arrondie du moignon. Elles sont fixées, dans le degré de croisement voulu, au moyen d'agrafes qui mordent dans la toile métallique. Il faut replier en dehors et arrondir le bord supérieur de la valve interne qui passe sous l'aisselle.
Pour appliquer cet appareil, on procède comme pour ceux qui ont été
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Fig. 90.
décrits jusqu'ici (figure 91). Quant aux pansements, on les pratique à travers les fenêtres découpées dans les valves.
Pour les fractures et les résections du coude, l'attelle est placée inférieurement, et le membre repose sur elle, lorsque le malade est couché. Elle
est brisée au niveau du coude ; une charnière et une vis de pression permettent de suivre tous les mouvements de flexion et d'extension normales. Deux valves embrassent le bras, deux valves embrassent l'avant-bras et la main. La région du coude reste libre et accessible aux pansements. Lorsque le malade est levé, une écharpe ou une courroie en sautoir soutient Pavani-bns, et, par suite, l'appareil. On ne procède au pansement qu'après avoir appliqué cet appareil, représenté figure 92.
V avant -bras, le poignet et la main peuvent être enveloppés par la
valve représentée dans la figure 93 , depuis le coude jusqu'au bout des doigts. Si les fenêtres étant pratiquées pour le pansement des plaies, on
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Fig. 92.
Fig. 93.
juge que la rigidité de l'appareil n'est pas suffisante, on peut glisser une attelle entre la toile métallique et les courroies.
4° Bandages plâtrés. — Les seuls bandages plâtrés que nous ayons à citer ici sont ceux qui peuvent être construits extemporanément pour le transport des blessés.
Bandage à attelles plâtrées. — Il a été indiqué par Mathysen (1) et Van de Loo (2), et depuis modifié de bien des manières. On entoure d'abord le membre blessé d'un linge sec, d'un bas, d'un caleçon, d'une manche de chemise, etc. Les saillies osseuses doivent être garnies de coton, les enfoncements doivent être remplis au moyen de compresses ou d'éloupes. On applique ensuite le long du membre les attelles obtenues par la superposition de deux, trois ou quatre couches de forte toile (toile de sac, toile de tente), trempée préalablement dans une bouillie de plâtre ou badigeonnée sur les deux faces avec cette bouillie. Ces attelles sont appliquées longitudinale^ ment, de façon à se recouvrir légèrement par leurs bords, ou de façon à se toucher seulement, ou même à laisser un petit intervalle entre elles, principalement aux endroits où l'on se propose d'inciser plus tard le bandage. On les maintient pressées contre le membre, jusqu'à ce qu'elles soient fixées par des bandelettes transversales légèrement imbriquées, qui
(1) Mathysen, Traité du bandage plâtré. Paris, 1859, in-8 avec figures. — Note sur le bandage plâtré (Bulletin de l'Académie de médecine, 1870, t. XXXV, p. 341).
(2) Van de Loo, Le bandage plâtré amovo-inamovible d'emblée et tricot plâtré. Bruxelles, 1867, in-8 avec planches.
soient fixées par des bandelettes transversales légèrement imbriquées, qui sont également laites de toile de sac et plongées préalablement dans la bouillie de plaire dont on badigeonne ensuite uniformément la surface du bandage. L'incision du bandage se fait aux endroits où les attelles longitudinales se touchent seulement sans se recouvrir; on peut indiquer l'intervalle où l'on doit inciser, au moyen d'un ruban huilé placé dessous et dépassant le bandage en haut et en bas. Les fenêtres sont produites par des intervalles qu'on laisse entre les bandelettes longitudinales et les bandelettes transversales ; ou bien encore, on ne plâtre pas les pièces du pansement aux endroits où l'on doit faire des fenêtres.
Bandage en cataplasme de plaire. — Indiqués aussi par Van de Loo, les cataplasmes de plâtre sont préparés de diverses manières, ou bien avec une pièce de flanelle double , dont la première épaisseur est appliquée sur le membre en guise d'ouate, et dont la seconde, abondamment imprégnée de plâtre, s'applique sur la première, de faç©n que par l'interposition de celle-ci les bords correspondants n'adhèrent pas ; ou bien en renfermant une bouillie de plâtre suffisamment épaisse entre deux linges, tout à fait à la manière des cataplasmes ordinaires. On applique ces derniers de façon à recouvrir le membre de deux cataplasmes qui se touchent par leurs bords, chacun d'eux embrassant une moitié du membre ; quelques tours circulaires d'une bande ordinaire pressent uniformément les cataplasmes contre le membre, jusqu'à ce que le plâtre soit solidifié. Ce bandage s'improvise vite et facilement, s'applique très-commodément, devient très-solide, et est susceptible de beaucoup de modifications. En évitant de faire toucher les cataplasmes par leurs bords et en laissant entre eux un intervalle selon les besoins, on produit des fenêtres; en superposant les bords, on obtient un bandage en forme de coque. Si l'on veut renforcer encore ce bandage, on place dans les cataplasmes, avant de les fermer, quelques lames de bois de placage mouillées.
Le bandage bivalve de Port s'applique de la manière suivante : Le membre cassé est posé sur le milieu d'une pièce d'enveloppe mouillée, consistant en deux épaisseurs de toile. Cette pièce doit avoir les dimensions suivantes (pour la jambe) : bord supérieur, 0m,70; bord inférieur, 0m,50; distance du bord supérieur au bord inférieur, 0m,50. Deux linges de cette dimension sont placés l'un sur l'autre de façon à se recouvrir entièrement, et leur milieu est marqué à l'encre. On les réunit ensuite sur la ligne médiane au moyen de deux coutures placées, l'une à un centimètre à droite, l'autre à un centimètre à gauche du trait d'encre. De cette façon, on forme entre les deux coutures une poche ou coulisse ouverte en haut et en bas, dont la paroi supérieure est formée par le linge de dessus,
LEGOUEST. — 2e édit. 32
la paroi inférieure par le linge de dessous. Les moitiés latérales du linge de dessus sont alors rabattues autour du membre, et leurs bords sont réunis en avant du membre par de longues épingles. Avant de placer chaque épingle, on doit tendre le linge à l'endroit correspondant, afin qu'il s'applique intimement et sans plis contre le membre. On fait ensuite une bouillie de plâtre de consistance moyenne et on l'étend à pleine main sur les deux côtés du membre enveloppé et dans l'angle des deux linges jusqu'à la couture de chaque côté. En même temps on relève les côtés latéraux du linge de dessous et on les applique contre le membre de façon à renfermer la bouillie de plâtre entre les deux linges. Le pansement se trouve ainsi terminé. Un espace de la largeur du petit doigt doit rester libre de plâtre des deux côtés des épingles. La poche entre les deux coutures ne contient pas de plâtre, et forme, quand on enlève les épingles, une charnière au moyen de laquelle les deux valves du bandage peuvent être rabattues ou relevées. Une couche de plâtre de 2 à 3 millimètres d'épaisseur suffit pour assurer la solidité de cet appareil. Des pièces de linge ains1 préparées à l'avance seraient facilement emportées en campagne.
Pour la fracture de la jambe, la pièce d'enveloppe doit s'étendre depuis l'extrémité des malléoles jusqu'au-dessus du genou, et l'on doit y ajouter un étrier, fait au moyen de plusieurs bandelettes plâtrées, appliquées de façon que leur milieu est placé sur la partie postérieure de la plante du pied, tandis que leurs deux extrémités sont placées contre les côtés de la jambe, et sont mastiquées dans le reste du bandage.
Quand la fracture a son siège à la partie supérieure de la cuisse, le bandage doit monter jusqu'à la crête iliaque. Après que la pièce d'enveloppe (qui s'étend depuis le pli de la fesse jusqu'au-dessous du genou) a été fixée par les épingles, on prolonge sa moitié extérieure par une pièce de linge large de 0m,20 environ et longue de 0m,40, qu'on applique de façon qu'une de ses extrémités recouvre la pièce d'enveloppe dans la largeur de quelques doigts, pendant que son autre extrémité s'applique contre le thorax. Un peu au-dessous de la crête iliaque, cette pièce de prolongement est fixée par une sangle ou une large bande qui entoure le bassin. On donne alors au bandage la solidité nécessaire en plaçant un certain nombre de bandelettes plâtrées sur la pièce d'enveloppe, depuis son extrémité inférieure jusqu'à la crête iliaque; et finalement la partie de la pièce de prolongement, qui dépasse la sangle du bassin, est rabattue en bas et collée à la face externe du bandage. Il est bon que la sangle du bassin soit munie d'une boucle, afin de pouvoir être serrée et relâchée à volonté.
L'application de ce bandage ne doit pas exiger plus de 5 à 8 minutes, pendant lesquelles le membre repose sur la pièce de linge sans être soutenu par
des aides. On peut, par conséquent, appliquer facilement cet appareil sans autre assistance que l'assistance nécessaire à l'extension et à la contre-extension.
Le procédé pour l'application du bandage fendu plâtré de Port diffère du précédent : 1° en ce que la pièce d'enveloppe est simple et non double; 2° en ce que, après avoir appliqué cette pièce d'enveloppe autour du membre, comme dans le précédent procédé, on la recouvre de bandelettes de toile imprégnées de bouillie de plâtre, qu'on place longitudinalement, en laissant à découvert les épingles et un espace étroit à droite et à gauche des épingles : on constitue de cette façon une coque de plâtre fendue à sa partie extérieure. En campagne on peut employer comme pièce d'enveloppe le pantalon du blessé.
Le temps nécessaire à l'application de ce bandage est de 10 à 12 minutes. Pas plus que dans l'application du bandage précédent le membre n'a besoin de rester soulevé en l'air ; on peut très-facilement l'exécuter avec deux aides seulement, un pour l'extension et l'autre pour la contre-extension.
Le bandage bivalve, moins long à appliquer ou à enlever, mérite toutefois la préférence. Ce n'est que lorsque la provision de linges préparés pour le bandage bivalve est épuisée, qu'on applique le bandage fendu pour lequel à défaut de linge on peut employer le pantalon du blessé, ainsi que nous le disions tout à l'heure.
Appréciation des appareils provisoires. — Les divers appareils provisoires que nous venons de décrire réunissent tous quelques-unes des conditions précédemment signalées comme indispensables à leur destination. Les coques modelées de Merchie sont très-certainement de bons appareils provisoires; rien n'empêche d'en fabriquer à l'avance un grand nombre pour les mettre à la disposition des chirurgiens sur le lieu du combat. Leur forme même s'oppose peut-être à leur emballage, en grande quantité et sans déformation, dans les caisses de chirurgie. Il en est de même •des gouttières métalliques en fd de fer, qui sont en outre d'un prix trèssupérieur à celui des appareils modelés en carton. Les appareils modelés en toile métallique ne se modelant qu'au moment de leur application sur le membre blessé, et pouvant entrer en grand nombre dans les approvisionnements des caisses de chirurgie, ont une supériorité incontestable sur les gouttières en fd de fer,mais leur prix reste toujours relativement très-élevé.
Le bandage plâtré paraît avoir rendu de grands services aux chirurgiens allemands pendant la guerre de 1870-71. Stromeyer, après la guerre de Bohême (1866), lui reconnaissait moins d'avantages que d'inconvénients. Il est généralement en défaveur parmi les chirurgiens français, et peutêtre sa défaveur n'est- elle due qu'au peu d'habitude et d'habileté de nos
confrères à l'appliquer. Mais esl-ce bien pour le transport du blessé du champ de bataille même à l'ambulance que les chirurgiens allemands se sont servis du bandage plâtré que nous avons décrit? N'est-ce pas plutôt pour le transport du lieu qu'ils appellent la place de pansement, à une ambulance ou à un hôpital plus éloignés. Dans le premier cas, le bandage plâtré, si simplifie qu'il soit, nous paraît à peine applicable ; dans le second, il présente de sérieux inconvénients et des dangers en même temps que de grands avantages. Nous ferons ressortir les uns et les autres dans l'appréciation des appareils définitifs, parmi lesquels la plupart des appareils provisoires peuvent prendre place.
En résumé, nous croyons pouvoir établir que les appareils véritablement pratiques, pour le transport du champ de bataille à l'ambulance, sont plutôt les appareils modelés soit en carton, soit en toile métallique, soie même les appareils à attelles, à fanons, en paille, etc. , en un mot, les appareils irréguliers, que le bandage plâtré, qui nous semble réservé à d'autres conditions.
B. Appareils définitifs et réguliers. — Les fractures par armes à feu étant des fractures compliquées au premier chef, il convient, après les soins préliminaires donnés et la réduction obtenue, de placer les membres dans des appareils qui les maintiennent en même temps qu'ils permettent le pansement de la plaie. Pendant les premiers jours qui suivent une fracture par arme à feu, survient un gonflement des parties généralement plus considérable que dans les autres fractures; puis apparaît la suppuration, et pendant longtemps des esquilles échappées aux premières recherches de l'exploration ou sciemment abandonnées peuvent sortir par la plaie. De ces considérations ressort logiquement la nécessité de ne faire que contenir le membre, sans l'emprisonner dans un appareil couvert d'une rigidité absolue et d'une application trop intime, tant que le gonflement n'est pas dissipé et la suppuration tarie. On peut dire, d'une manière générale, que les appareils les plus simples sont les meilleurs, pourvu qu'ils assurent d'une manière suffisante la contention des fragments et l'immobilité des parties.
1° Les gouttières en fil de fer rendent d'excellents services pendant la première période des fractures, et leur emploi, convenablement dirigé, peut même être continué jusqu'à la période voisine de la guérison. Bien que trèslégères et s'emboîiant les unes dans les autres, elles ne peuvent cependant être mises en grand nombre dans les caissons d'ambulance. Il faut avoir soin de les matelasser avec de la ouate ou des étoupes recouvertes de compresses, et d'empêcher, au moyen de lacs, qu'elles ne roulent sur le plan
qui les supporte. Convenablement appliquées, elles réunissent toutes les conditions désirables d'immobilité, de contention mesurée, de facilité de surveillance et de pansement du membre; elles permettent le transport commode des blessés et la suspension du membre soit au lit du malade, soit dans les voitures, bateaux, etc. ; elles sont enfin d'une application rapide, qualité précieuse qui leur donne une place importante dans la chirurgie d'armée.
3° Les gouttières pleines, composées de valves en fer-blanc ou en tôle légère, construites d'après les principes de Lafaye, et dont les pièces sont mobiles les unes sur les autres pour s'adapter aux différentes dimensions des membres et permettre les pansements, sont de très-bons appareils que nous avons vu employer dans les hôpitaux anglais de Scutari, pendant la guerre d'Orient. Elles ont l'inconvénient de se détériorer rapidement, de n'être pas malléables comme les gouttières en fil de fer, d'être plus lourdes que ces dernières et de ne pouvoir entrer en aussi grand nombre dans les approvisionnements. Les caisses ou les boîtes en bois, comme celles que Baudens a imitées de J. L. Petit, ont, à côté d'avantages véritables dans la thérapeutique, les mêmes inconvénients portés à un degré encore plus élevé.
U° Les appareils modelés en carton peuvent être employés, comme les gouttières, à toutes les périodes des fractures : ils sont d'une application simple, facile et rapide ; garnis à l'intérieur de feuilles d'ouate plus ou «îoins épaisses, ils exercent une contention élastique; ils peuvent être desserrés ou resserrés, enlevés et remis en place aussi souvent et aussi prompîement que les circonstances l'exigent. Peut-être ne sont-ils pas d'une solidité suffisante, et ne peuvent-ils acquérir cette qualité qu'au prix d'une rigidité exposant à des compressions douloureuses dans certains points, lorsque le type sur lequel ils sont modelés ne s'adapte pas exactement au membre fracturé. Leur imperméabilité n'est point absolue; ils se ramollissent h la longue, sont souillés parla suppuration et contractent une mauvaise odeur. Cet inconvénient peut être en partie évité par une garniture d'ouate plus épaisse au niveau des plaies que dans les autres parties de l'appareil. Au demeurant, ils peuvent rendre d'excellents services comme appareils provisoires, comme appareils de transport, aussi bien que comme appareils définitifs, et ils présentent sur les appareils modelés en gutla-percha et sur les attelles anglaises modelées en bois blanc, l'incontestable avantage d'une fabrication moins coûteuse et plus facile, uni à celui d'une grande légèreté.
5° Les appareils modelés en toile métallique peuvent également être employés comme appareils provisoires, comme appareils de transport et •comme appareils définitifs. Ils se rapprochent beaucoup des gouttières en fil de fer : si, mieux qu'elles, ils soutiennent les membres fracturés, en
revanche, ils les emprisonnent complètement comme les appareils modelés en carton. L'expérience qu'on en a faite, bien que peu étendue, semble leur être favorable. Ils sont passibles, néanmoins, des reproches adressés aux appareils tout faits, à savoir : adaptation plus ou moins imparfaite aux membres fracturés, fabrication plus ou moins dispendieuse, difficulté de se les procurer. Ce dernier inconvénient peut être conjuré par la confection préalable d'un grand nombre de ces appareils, qui entreraient dans les approvisionnements réguliers des ressources chirurgicales de campagne.
6° Les appareils ordinaires, à attelles en bois et à coussins de balle d'avoine, semblent devoir conserver encore, comme appareils définitifs, la place qu'un long usage leur a donnée dans le traitement des fractures en général, aussi bien que dans le traitement des fractures par armes à feu. Les éléments nécessaires à la construction de toutes pièces de ces appareils par le chirurgien peuvent entrer en grand nombre dans les approvisionnements de chirurgie d'armée ; ils se rencontrent partout, et ils peuvent être renouvelés lorsqu'ils sont épuisés. Ce sont de médiocres appareils provisoires et de transport, mais d'excellents appareils définitifs qui n'ont d'autre inconvénient, encore cet inconvénient est-il écarté par des mains habiles, que le temps et le soin nécessaires à leur application. Permettant d'examiner librement les membres et de panser les plaies, ils sont utilement employés à toutes les époques du traitement; ils conviennent mieux néanmoins lorsque les premiers accidents sont apaisés; jusque-là, ils doivent céder la place aux gouttières métalliques.
Les fractures du membre inférieur nécessitent presque toujours deux genres d'attelles : des attelles immédiates, minces et légères, qui ne sont séparées du membre que par un peu d'ouate ou une compresse pliée en double, et qui, employées en nombre suffisant, rétablissent la bonne direction, le rapport des fragments, et ne dépassent pas la longueur de l'os fracturé; des attelles médiates longues, solides, appliquées par-dessus les premières avec l'interposition de coussins de balle d'avoine, enveloppées dans un drap-fanon, s'étendant sur toute la longueur du membre et sur les deux articulations voisines de la fracture, destinées à maintenir l'immobilité et la rectitude du membre. Les deux attelles latérales médiates que l'on applique habituellement, ne remplissent pas toujours les conditions nécessaires, et l'on ajoute à l'appareil une troisième attelle postérieure, garnie d'un coussin de balle d'avoine, sur laquelle on soutient le membre comme dans la méthode hyponarthécique.
Dans les fractures des extrémités supérieures, les attelles immédiates suffisent en général pour obtenir la coaptation des fragments et l'immobilité désirable du membre.
Il est bon d'être prévenu que les attelles immédiates ne peuvent quelquefois pas être supportées, et qu'elles déterminent par la compression sur le foyer de la fracture une irritation qui oblige à les enlever et à les remplacer par des attelles médiates. En tout étal de choses, les rubans de fil qui retiennent les pièces d'appareil doivent être peu serrés dans les premiers jours et ne faire pour ainsi dire que maintenir les pièces d'appareil en place : plus tard, quand la blessure marche bien, on peut leur donner un plus grand degré de constriction pour mieux assurer l'effet et la solidité du bandage.
Les membres doivent toujours être à nu dans les appareils : l'application des bandages roulés, du bandage à dix-huit chefs, des bandelettes séparées, exige beaucoup de temps, et nécessite des mouvements du membre toujours préjudiciables. D'une part, l'utilité de ces bandages est contestable; de l'autre, ils sont souillés rapidement par les liquides échappés de la plaie, ils déterminent par leur contact des rougeurs phlogosées de la peau, répandent une odeur infecte et réclament de fréquents changements. Si cependant on jugeait convenable de recouvrir le membre d'un bandage, c'est aux bandelettes séparées qu'il faudrait recourir ; elles peuvent être appliquées exactement et changées isolément avec facilité, sans communiquer aux membres de mouvements étendus.
Les plaies sont pansées simplement ou recouvertes d'un morceau de sparadrap de diachylon destiné à les préserver du contact de l'air : on prend les plus grandes précautions pour qu'elles soient toujours libres, pour qu'aucune pièce de l'appareil ne vienne les obturer et empêcher l'écoulement des liquides. Nous ne dissimulons pas que les appareils ordinaires se dérangent facilement, et qu'ils ont besoin d'être fréquemment examinés et réappliqués pour donner de bons résultats : mais ils ne sont pas plus longs à rétablir que ceux dont nous avons parlé précédemment et surtout que les appareils solidifiables dont nous allons parler.
7° Bandages solidifiés. Bandages plâtrés. — L'immobilité absolue des membres fracturés par coups de feu paraît être, ainsi que nous l'avons déjà dit, la condition indispensable de leur conservation : elle a été recherchée dans les appareils composés de bandes ou de pièces de linge imprégnées de mélanges ou de substances capables de se solidifier, appareils connus sous le nom d'appareils solidifiés, inamovibles, amovo-inamovibles, etc. Toutes les substances, sauf le plâtre, servant à solidifier les appareils, n'amènent ce résultat qu'après un temps qui varie de douze à quarante-huit heures et même davantage. Il en résulte que ces appareils, qui constituent pour certains chirurgiens les appareils les plus propres à la contention des fractures pendant le transport des blessés, perdent toute leur
valeur ou ne peuvent être appliqués si le transport des blessés doit avoir lieu à bref délai.
D. J. Larrey et Bégin ont spécialement recommandé les appareils inamovibles à toutes les périodes du traitement des fractures par coups de feu. Nous ne partageons pas cette manière de voir, bien que de nombreux perfectionnements aient été apportés dans la fabrication de ces appareils depuis que les plus autorisés de nos devanciers ont formulé leur opinion. L'application des appareils inamovibles, quelle que soit leur composition, sur des membres atteints de fractures compliquées et même de fractures simples par ..cause directe, exige beaucoup d'adresse dans la main et une sagacité très-grande dans le choix du moment où il convient de les employer. Laissant de côté les reproches généraux qui ont été adressés à ces appareils, nous pensons que dans les cas de fractures par coups de, feu et en campagne ils ne sauraient être mis en usage d'une manière générale sans danger. Us demandent en effet, pour être convenablement appliqués, un temps considérable que ne peuvent leur consacrer des chirurgiens presque toujours écrasés de travail ; ils emprisonnent les membres et les dérobent à la main et à la vue, de telle sorte que si, comme cela n'arrive que trop souvent, quelque corps étranger ou quelque esquille ont échappé aux recherches, ceux-ci restent clans la plaie à son grand détriment; les eschares ellesmêmes, qu'a pu produire le projectile, sont dans les mêmes conditions. Les band?ges s'opposent au gonflement déterminé par le mouvement fluxionnel qui accompagne la plupart du temps la sortie de ces divers corps étrangers; ils compriment les membres, occasionnent de vives douleurs, de la fièvre, de l'insomnie; ils deviennent intolérables et sont définitivement enlevés par le chirurgien, qui doit s'estimer trop heureux s'il n'a que la perte de son temps à déplorer, et s'il n'a point à combattre des phlegmons diffus, des abcès, des fusées purulentes ou des gangrènes.
Lorsque ces bandages ont été fenêtres en regard de la plaie, celle-ci vient souvent faire hernie avec les parties environnantes à travers l'ouverture; ils sont progressivement ramollis dans le voisinage de la blessure ou dans une grande étendue et infectés par la suppuration, sans cesser de participer aux inconvénients déjà signalés. Quand les bandages sont rendus amovo-inamovibles, combien de fois ne sont-ils pas fendus et consolidés de nouveau, souvent même laissés ouverts, en raison des modifications survenues dans la forme des membres, transformés en véritables gouttières et, par conséquent, dépouillés et du nom et du principe qui les caractérisent.
Il semblerait que les bandages inamovibles dussent rendre de grands services, lorsque les nécessités de la guerre obligent à transporter les blessés :
cependant les membres souvent mal placés, toujours soumis à des mouvements ou à des secousses plus ou moins rudes, se tuméfient et réagissent contre un appareil de traitement devenu un appareil de torture, que les malades vaincus par la douleur enlèvent eux-mêmes et que le chirurgien ne peut remplacer en route que par un appareil provisoire souvent insuffisant. En résumé, les bandages inamovibles ne sont utiles dans les fractures par coups de feu, qu'au même titre que dans les fractures compliquées, c'est-à-dire pour maintenir une fracture voisine de la guérison ou qui tarde à se consolider; leur application est dangereuse sur des blessés qui doivent être transportés.
Et cependant nous voyons les chirurgiens allemands faire du bandage plâtré l'appareil par excellence pour le traitement des fractures par coups de feu.
Le bandage plâtré, dit Neudorfer (1), trouve son application dans toutes les fractures par armes à feu et autres fractures compliquées, dans toutes les blessures des articulations, dans certaines blessures des parties molles et des organes parenchymateux, dans le traitement consécutif à beaucoup d'opérations curalives. Dans tous ces cas il ne peut être remplacé par aucun autre bandage. Il peut être appliqué de tant de manières diverses que, sans cesser de remplir ses indications spéciales, il laisse libre jeu aux tendances individuelles de chaque chirurgien.
La manière la plus convenable de l'appliquer consiste à le poser directement sur la peau, sans employer une couche intermédiaire de coton ou de bandes.. Le membre doit être préalablement bien graissé ou huilé, et les premières bandelettes plâtrées sont appliquées directement sur la peau, attendu que c'est de cette façon seulement qu'on peut obtenir une adaptation étroite du bandage, au moins dans les premiers jours. Quand il y a une doublure intermédiaire, le bandage ne s'adapte pas bien dès le premier jour et n'atteint pas entièrement son but; d'ailleurs la doublure se plisse facilement et produit des pressions ou des frottements.
Le bandage plâtré, appliqué convenablement et à temps, a la propriété d'empêcher le développement des phénomènes de réaction locale, et quelquefois aussi celui des phénomènes généraux qui, dans tous les autres cas, sont les compagnons obligés de toute blessure grave.
Heureux les chirurgiens dont la pratique excuse de semblables illusions ! Plus heureux encore ceux qui ne les partagent pas et n'exposent pas leurs blessés aux dangers qu'elles entraînent.
(1) Neudorfer, Handbuch (1er Kriegschirurgie, t. I, supplément, p. 104. Leipzig, 18G7.
« Au début de la guerre, dit, de son côté, le docteur Lehnerdt (1), on espérait beaucoup du bandage gypse, comme moyen contentif dans les fractures par armes à feu pour la conservation des membres. On pensait que l'immobilisation absolue des extrémités des fragments amènerait une guérison plus facile et plus prompte, mais celte espérance ne s'est réalisée que dans quelques cas.
» Les résultats les plus brillants furent ceux obtenus dans les fractures par armes a feu de la jambe, quoique accompagnées de circonstances trèsdéfavorables.
» Je citerai particulièrement une fracture de la jambe gauche par un éclat d'obus; il y avait, dans ce cas, brisement étendu des deux os, avec déchirure des parties molles antérieures. L'emploi du bandage annulaire au gypse permit d'éviter les fusées purulentes en facilitant des contre-ouvertures, et la consolidation eut lieu sans que le bandage fût dérangé.
» En suivant l'échelle décroissante des guérisons obtenues parla chirurgie conservatrice, se présentent les fractures par armes à feu du bras et de l'avant-bras.
» A ce propos, je citerai un cas de fracture du bras gauche avec nombreuses esquilles. Chez le malade qui en était le sujet d'observation, ce ne fut que trois jours après sa blessure qu'il se manifesta une grande faiblesse du pouls radial. Toutefois, la direction du trajet de la plaie ne fit pas craindre d'abord de lésion de l'artère brachiale ; mais trois semaines plus tard, lorsque le blessé subit la désarticulation de l'épaule, par suite de la gangrène du bras, on trouva la brachiale coupée par le projectile, et en même temps un thrombus de la veine brachiale. Le malade mourut.
» Le traitement des fractures du bras résultant de coups de feu par le bandage au gypse a donné, en général, de bons résultats. Mais il en est autrement pour les fractures du fémur à la suite de coups de feu.
» Sur sept d'entre elles que j'ai pu observer et suivre longtemps d'une manière exacte, il n'y eut qu'un cas de guérison. Dans ce cas, il n'y avait que très-peu d'esquilles, et malgré cela on s'était déjà décidé à l'opération, lorsque, sur le conseil de M. Luecke, on fit encore l'essai d'un bandage au gypse. Ce dernier produisit un effet si favorable, que le malade, qui dut subit", pendant le traitement, d'abord un transport d'environ deux milles et demi, puis une autre fois un transport de quatre milles et demi, était guéri trois mois après la blessure avec un raccourcissement d'un demi-pouce.
» Dans tous les autres cas, on réussit seulement à conserver la vie aux
(1) Sur l'application et les succès du bandage au plâtre dans la guerre du Schleswig-Holstein, 1866 (Revue des travaux de la Société médicale allemande de Paris).
blessés pendant quelque temps. Quatre de ces blessés vécurent au delà de huit semaines, temps pendant lequel on put conserver l'espoir de leurs jours et la conservation de leurs membres. Mais quand arriva l'époque de la séparation des séquestres, il survint des fusées purulentes avec sanie, et les malades succombèrent. »
Tout esprit non prévenu ne pourra voir dans ces résultats du bandage plâtré des résultats plus favorables que ceux donnés par un autre appareil quel qu'il soit.
Tous les chirurgiens d'outre-Rhin ne sont pas également enthousiastes du bandage plâtré. Déjà nous avons dit l'opinion de Stromeyer après la guerre des duchés; celle qu'il émet à la suite de la campagne de France 1870-71 n'est pas plus favorable. « J'ai peu vu se servir des appareils plâtrés pour le traitement des fractures par coups de feu, dit ce chirurgien (1) ; on ne les employait guère que dans les cas tout à fait récents, en vue de faciliter le transport, et pour les cas presque guéris. » L'opinion du docteur 0. Lehnerdt (de Berlin) ne reste pas moins réservée. « La manière spéciale dont se faisait la guerre de l'année dernière, dit le docteur O. Lehnerdt, permettant d'établir les ambulances tout près du lieu du combat, n'a pas facilité l'emploi du bandage au plâtre, ou du moins je n'ai pas eu connaissance qu'on en eût appliqué sur le lieu de premier pansement pour le transport des blessés aux dépôts plus éloignés. On l'a beaucoup utilisé, en revanche, pour les transports subséquents dans les hôpitaux lointains. Dans ces circonstances, l'expérience a démontré que des fractures graves résultant de coups de feu, et traitées par ce procédé, ont permis aux malades de supporter sans inconvénient de longs transports en voiture. Un avantage tel doit suffire pour faire accepter à l'avenir le bandage plâtré par le chirurgien militaire. »
Fischer (2) donne des appareils plâtrés une appréciation analogue à celle que nous avons donnée sur les appareils inamovibles en général. Ajoutons enfin que nous avons pu voir (1872) à l'hôpital militaire de Versailles un assez grand nombre d'appareils à fracture en plâtre, laissés par l'armée allemande, dont l'aspect peu séduisant indiquait bien qu'ils avaient servi , mais sans disposer à croire qu'ils avaient servi utilement.
Aux bandages plâtrés que nous avons décrits précédemment comme appareils provisoires , il faut ajouter encore , comme appareils définitifs , les bandages plâtrés circulaires que nous décrirons aussi, en raison de l'importance actuelle qui se rattache à ce point de chirurgie pratique.
(1) Mac Cormac, Souvenirs d'un chirurgien d'ambulance. Remarques de Stromeyer ; traduit par G. Morache. Paris, 1872, p. 147.
(2) Fischer, Lehrbuch der allgemeinen Kriegs Chirurgie, 179, Erlangen, 1868.
Le bandage plâtré circulaire enveloppe entièrement le membre et s'applique de plusieurs manières.
a. Bandage plâtré circulaire avec une doublure intérieure. — Après que le membre blessé a été étendu et lixé convenablement, et que la coaptation des extrémités fracturées a été opérée, on recouvre mollement les ouvertures de la blessure avec de la charpie ou de la ouate, et ensuite on enveloppe le membre entier avec une bande de flanelle, de toile ou de gaze (les deux dernières légèrement humectées), s'élendant jusque sur l'articulation inférieure et sur l'articulation supérieure. Par-dessus celte couche intérieure, on applique de la même manière et d'après les procédés connus, des bandes de toile, de flanelle ou de gaze, bien plâtrées ^t préalablement mouillées.
Pour la couche intérieure, on doit préférer des bandes de gaze ou des lambeaux de toile à cause de leur bon marché.
Neudorfer conseille d'employer comme doublure intérieure des bandages provisoires de transport les vêtements du blessé lui-même. Il suffit de les couper dans leur longueur, de les appliquer sans plis sur le membre fracturé, et de les recouvrir ensuite de tours de bandes plâtrées. Selon ce chirurgien, la ouale ne convient guère à cet usage, soit h cause de son application trop compliquée et de son prix trop élevé {sic), soit parce que de pareils bandages sont trop fragiles et se laissent facilement imbiber par les sécrétions de la plaie.
b. Bandage plâtré circulaire, sans doublure intérieure. — On peut l'appliquer soit, au moyen de bandes ordinaires de toile, de flanelle ou de gaze, soit au moyen de bandelettes de Scultet coupées dans une étoffe quelconque de laine, de coton ou de toile, vieille ou neuve, fine ou grossière. On plonge ces bandes ou bandelettes dans une bouillie de plâtre de consistance crémeuse, et on les applique directement, en une ou plusieurs couches, sur le membre préalablement rasé et huilé.
c. Bandage plâtré circulaire renforcé. — Pour donner plus de solidité, de ténacité, au bandage plâtré, sans employer un trop grand nombre de bandes, on a imaginé d'intercaler des corps plus résistants entre les couches de plâtre. Le carton ne paraît pas bien convenir à cet usage, parce qu'il ■est difficile à couper, parce qu'on ne peut pas l'avoir partout en quantité suffisante, et parce qu'il retarde la solidification de l'appareil en conservant l'humidité. Les fils métalliques, assez forts pour donner une plus grande solidité à l'appareil, ont l'inconvénient d'être difficiles à couper et à manier, et peuvent exercer des pressions fâcheuses quand ils se trouvent en contact direct avec la peau. Le but est mieux atteint par le fer-blanc laminé trèsmince, qui peut être réduit à l'épaisseur du papier de soie. D'après
Neudôrfer, une couche quadruple de ce fer-blanc n'ayant qu'un millimètre d'épaisseur, est assez rigide pour renforcer le bandage plaire. Mais le ferblanc se casse et se rouille facilement, et en l'appliquant on risque de se blesser. Les toiles métalliques fines atteindraient le même but, si elles n'étaient beaucoup trop chères.
Ce qu'il y a, en définitive, de meilleur, ce sont les attelles de bois mince; elles ont une assez grande résistance, ne coûtent pas cher, se trouvent partout et s'adaptent facilement à toutes les formes des membres. Ce sont surtout les bois minces de placage, appelés par les Allemands copeaux de cordonnier (Schusterspahn) ou copeaux de tapissier (Tapezierspahn), qui paraissent le mieux appropriés à cet usage. C'est une matière légère, à bas prix, commune, commode à transporter, et s'appli(]uant facilement sur les membres blessés, surtout quand elle est un peu humectée, enfin séchant rapidement et donnant une grande solidité au bandage sans en augmenter le poids.
On renforce encore notablement le bandage plâtré, en le badigeonnant avec une bouillie de plâtre de consistance moyenne disposée en couche uniforme et épaisse.
Par ces divers procédés, on peut épargner beaucoup de bandes plâtrées ; c'est là une considération qui ne manque pas d'importance dans la pratique de guerre.
d. Bandage plâtré circulaire fenêtre. — Pour le transport des blessés, il n'est pas absolument nécessaire de pratiquer des fenêtres au bandage plâtré ; mais c'est une condition sine quâ non pour le traitement ultérieur des fractures par armes à feu dans les hôpitaux. On peut former les fenêtres immédiatement , pendant l'application du bandage , en ayant soin de faire passer les tours de bande à côté des ouvertures de la blessure et en évitant de les faire passer dessus. Mais ce procédé prend trop de temps. II est préférable de marquer la place des plaies, soit au moyen d'un tampon de charpie, soit au moyen d'un signe sur le bandage. On peut encore dessiner exactement les plaies sur le membre sain ; après quoi on applique le bandage selon la méthode ordinaire, et l'on pratique plus tard les fenêtres aux endroits indiqués, à l'aide d'un fort couteau. Roser place sur la plaie la tête d'un clou dont la pointe fait saillie hors du bandage, pour indiquer la place de la fenêtre. Szymanowsky conseille de faire avec une ficelle un anneau de la grandeur que l'on doit donner à la fenêtre; on place cet anneau sur la plaie et l'on y engage la bande plâtrée qu'on renverse en arrière; ramenée sur le côté opposé du membre, la bande de nouveau passée dans l'anneau est encore renversée en arrière et ainsi de suite.
D'autres chirurgiens ne pratiquent pas de fenêtres du tout , et préfèrent inciser tout le bandage.
Une très-bonne méthode pour l'application des bandages plâtrés circulaires, renforcés et fenêtres, a été indiquée par Voelkers, spécialement pour les fractures de cuisse. Tout le matériel nécessaire pour l'application de plusieurs de ces bandages est emballé dans des boîtes de fer -blanc hermétiquement fermées, avec une instruction sur la manière de s'en servir. On l'emploie de la manière suivante :
Sur chaque ouverture de la blessure on met un linge céralé, recouvert d'un papier vernissé et d'une boule de charpie destinée par la saillie qu'elle forme à indiquer la place de la plaie à travers le bandage. On entoure ensuite tout le membre de feuilles d'ouate larges de 12 centimètres, et on l'enveloppe avec deux bandes de coton, depuis les orteils jusqu'au bassin. Par-dessus ces bandes, on place des attelles étroites en feuilles de bois de placage sur les quatre côtés du membre, depuis le pied jusqu'au bassin. Les extrémités de ces attelles sont maintenues fixées en haut et en bas par deux aides. L'attelle placée à la partie antérieure du membre doit être plus forte que les autres. Les six bandes plâtrées contenues dans la boîte de fer-blanc sont mises l'une après l'autre dans l'eau pendant une minute. La première de ces bandes sert à fixer les attelles dans toute leur longueur par des tours en spirale. Les autres bandes sont appliquées lege artis depuis la pointe du pied jusqu'à la hanche; les attelles qui dépassent sont coupées avec des ciseaux ordinaires. Ce qui reste de la poudre de plâtre peut être employé en bouillie, pour renforcer le bandage. Quand le blessé est à l'hôpital, on découpe, avec un couteau ordinaire, des fenêtres suffisamment grandes aux endroits où se trouvent les plaies.
e. Citons enfin le bandage plâtré latte ou grillé d'après Szymanowsky et Eardeleben. On le confectionne en appliquant sur chacune des deux articulations placées au-dessous et au-dessus de la fracture, une capsule articulaire au moyen d'une bande plâtrée, de façon que le membre blessé compris entre les deux articulations reste à découvert. Sur ces capsules plâtrées, qui représentent des anneaux, on dispose d'épais bourrelets d'étoupe ou d'ouate imprégnés de bouillie de plâtre, qu'on relie entre eux par deux ou trois attelles de bois étroites, qui elles-mêmes sont fixées au moyen de quelques tours de bande plâtrée sur les capsules et les bourrelets. Les bourrelets d'étoupe ou d'ouate servent à tenir les attelles à une distance suffisante de la surface du membre, pour que les pansements, des compresses froides, etc. , puissent être appliqués facilement sur les plaies.
Les bandages plâtrés circulaires ne peuvent trouver qu'un emploi restreint, leur application selon les règles de l'art étant pénible, longue, et
exigeant, en même temps qu'une installation convenable, des aides nombreux et exercés.
Pour appliquer un bandage plâtré circulaire dans les fractures de cuisse, on a besoin d'appareils particuliers (1) sans lesquels l'application de la partie du bandage qui doit entourer le bassin (précaution indispensable à la fixation des extrémités fracturées) nécessite une assistance nombreuse, et l'emploi d'une force considérable pour tenir le malade élevé aussi longtemps que cela est nécessaire. Il faut ajouter à cet inconvénient que des aides maladroits ou fatigués cassent souvent le bandage qu'on vient d'appliquer péniblement, et que cette difficile besogne est à recommencer.
Pirogoff le premier a donné et décrit un appareil destiné à surmonter ces difficultés.
Luecke en a indiqué un autre trop compliqué pour être employé en campagne. Celui de Volkmann ne sert que pour la contre-extension, sans soulever le bassin du malade.
FiG. 94. — Appareil de Roser pour faciliter l'application du bandage plâtré à la cuisse.
55 catit.... .'.
oToô
Fig. 95. — Appareil de Voelkers pour le même usage.
Appareils élévateurs du bassin (Beckunstutzen) employés en Allemagne pour Fapplication des bandages plâtrés pour fractures de cuisse.
L'appareil de Roser [fig. 9i), en même temps qu'il remplit bien Findi-
(1) Fischer, Kriegs Chirurgie, p. 239. — Voyez aussi Gurlt, Matériel des ambulances. Texte, p. 53.
cation, est simple, peu cher, et facile à improviser. Le support, comparable à une selle courte à pommeau très-élevé, est fixé sur une planche qui peut être placée soit en long, soit en travers. Ce support est garni d'ouate. Un seul aide suffit pour l'extension, la tige verticale servant de point d'appui pour la contre-extension.
L'appareil indiqué par Voelkers (fig. 95) atteint également très-bien le but, s'adapte facilement partout, est solide et ne coûte pas cher. Il consiste en une tige de fer creuse, à laquelle est adapté un appareil de support pour le sacrum, ayant la forme d'un plateau, mobile sur la tige et pouvant se hausser ou se baisser à volonté. Celle tige se termine par un mécanisme, au moyen duquel elle peut se visser à une table ou à une planche du lit. Le plateau de support est rembouré d'ouate, et reçoit le malade de façon que la lige de fer arcboule fortement sur le périnée. Un seul aide suffit pour l'extension ; la contre-extension soutenue par la tige de fer se fait avec des serviettes qui passent sous le dos et sous les bras du malade et sont fixées à la tête du lit.
La généralisation du système des bandages plâtrés dans l'armée allemande a nécessité pour l'approvisionnement, la conservation et le transport du plâtre une réglementation que nous croyons intéressant de faire connaître.
D'après le Règlement du 29 avril 1869 sur le service de santé en campagne de l'armée prussienne (Annexes nos 21, 29 et 36), les approvisionnemenls de plâtre des détachements sanitaires, des lazarets de campagne et des dépôts de réserve, sont réglés ainsi qu'il suit :
1° Détachements sanitaires. — Chaque détachement sanitaire emporte un approvisionnement de 46 livres de plâtre réparties de la manière suivante :
8 livres dans le caisson sanitaire n° 1 ; 8 livres 'dans le caisson sanitaire n° 2 ; 30 livres sur la voiture de bagages.
Ces 46 livres de plâtre sont renfermées dans cinq grandes boîtes de fer-blanc, spécialement destinées à cet usage, ayant 9 pouces (0m,24) de longueur, 6 pouces (9m,16) de largeur, 6 pouces 1/4 de hauteur, fermant à charnière par un couvercle hermétiquement emboîté et portant l'étiquette « gyps » frappée dans le fer-blanc.
Les trois boîtes placées sur la voiture de bagages renferment chacune 10 livres de plâtre. Les deux boîtes placées dans les caissons sanitaires en renferment chacune 8 livres, et contiennent en oulre chacune 20 bandes de gaze plâtrées, longues de 10 aunes (6m,60), larges de 5 pouces
APPAREILS A FKACTURES. 513
(0m, 13), placées de façon que le plâtre remplisse es intervalles entre les bandes.
En outre, les trois boîtes placées sur la voiture de bagages sont renfermées dans une caisse de bois spécialement construite pour cet usage, divisée en trois compartiments, fermant à verrou et étiquetée.
2° Lazarets de campagne. — Chaque lazaret de campagne emporte un approvisionnement de 118 livres de plâtre, renfermées dans douze boîtes de fer-blanc dont dix contiennent chacune 10 livres de plâtre, et deux 8 livres seulement, mais ces deux dernières contiennent en outre chacune 20 bandes de gaze plâtrées, longues de 8 aunes (5m,33), larges de 3 pouces (8 centim.). Ces boîtes de fer-blanc sont pareilles à celles des détachements sanitaires. Il en est placé six sur chacun des deux caissons sanitaires.
3° Dépôts de réserve de lazaret. — Le dépôt de réserve qui est attaché à chaque corps d'armée doit avoir un approvisionnement de 500 livres de plâtre, renfermées dans cinq tonneaux de 100 livres chacun. Ces tonneaux sont en bois de chêne et cerclés en fer; l'un des fonds est pourvu d'une ouverture de h pouces 1/2 (0m,12) fermée au moyen d'une capsule de ferblanc.
Récapitulation de l 'approvisionnement par corps d'armée. — Chaque corps d'armée compte trois détachements sanitaires, douze lazarets de campagne, et un dépôt de réserve : l'approvisionnement d'un corps d'armée se compose donc de plus de 500 kilogr. de plâtre, dont 250 sur les voitures sanitaires.
Les approvisionnements réglementaires de bois de placage destinés à renforcer les bandages plâtrés, sont les suivants :
Détachements sanitaires. — Copeaux de cordonnier {Schusterspahn), 12 pièces; copeaux de tapissier [Tapetenspahn), 2 rouleaux.
Les dimensions de ces pièces et de ces rouleaux qui ne diffèrent que par l'épaisseur du bois ne sont pas indiquées dans la nomenclature.
En outre, chacune des hl sacoches de brancardiers contient deux mètres de bois de placage (copeaux de tapissier).
Lazarets de campagne. — Copeaux de cordonnier {Schusterspahn), 2U pièces; copeaux de tapissier {Tapetenspahn), 6 rouleaux.
Dépôts de réserve. — Copeaux de cordonnier {Schusterspahn), 50 pièces; copeaux de tapissier {Tapetenspahn), 30 rouleaux.
En outre, chaque détachement sanitaire et chaque lazaret compte dans son approvisionnement réglementaire deux étuis & instruments spéciaux pour bandages plâtrés ; chacun de ces étuis renferme :
1° Un couteau à plâtre (semblable à un fort couteau anatomique, avec manche de fer terminé en pointe aiguë).
LEGOUEST. — 2° édit. 33
2° Une paire de ciseaux à plâtre (d'après Fischer, le meilleur modèle des ciseaux à plâtre est celui de Szymanowsky).
En dernière analyse, le bandage plâtré employé comme appareil définitif inamovible n'a sur les autres appareils solidifiés d'autres avantages que la rapidité de la solidification; il est généralement plus lourd et plus fragile, et il participe de tous les autres inconvénients reprochés aux appareils inamovibles. Il peut trouver son utile application dans la dernière période des fractures. Employé d'après la méthode amovo-inamovible, il ne diffère pas des appareils modelés en carton; il est moins solide que ces derniers, et il ne l'emporte sur eux que parce qu'il se modèle sur le membre même qu'il est appelé à contenir. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous en avons dit comme appareil provisoire, sinon pour ajouter que les appareils provisoires quels qu'ils soient doivent être essentiellement amovibles.
Nous n'avons entendu parler, jusqu'ici, que des appareils applicables aux fractures dont la réduction se fait facilement. En général, les fractures par coups de feu n'exigent pas dans leur réduction un grand déploiement de force : pendant l'extension et la contre-extension, le doigt du chirurgien reste clans la plaie, pour écarter les obstacles siégeant dans le foyer même de la fracture, suivre la marche des fragments et s'assurer de leur bonne situation. Dans le cas où la réduction ne peut être obtenue soit en raison du gonflement inflammatoire, soit en raison du spasme musculaire, il convient de mettre le membre dans la position la plus convenable et d'attendre que les accidents se soient apaisés sous l'influence des moyens antiphlogistiques et des antispasmodiques, pour ramener les fragments dans la position qu'ils doivent conserver.
Nous n'avons pas à nous occuper des appareils applicables aux fractures dont la réduction ne se maintient ou ne s'obtient que difficilement, des appareils à extension et à contre-extension, des plans inclinés, des machines, etc. , qui ne peuvent trouver leur place quedans les grands établissements hospitaliers et non dans les ambulances et les hôpitaux de campagne. Nous ne croyons pas devoir parler davantage des appareils hyponarlhéciques en général, non plus que de ceux qui, en particulier, ont été donnés comme se prêtant facilement à la suspension des membres fracturés pendant le transport des blessés. Nous dirons cependant que la suspension des membres est loin d'être aussi avantageuse et aussi nécessaire qu'on est disposé à le croire : presque toujours inutile au lit du malade, bonne et souvent indispensable dans le transport des blessés par mer, elle ne vaut pas, dans le transport par terre sur les voies ordinaires et même sur les voies ferrées, le maintien des membres sur des coussins, sur un matelas, et même sur
