MOMENT DES AMPUTATIONS

disséqué ou infiltré les membres : vous sauverez très-peu d'opérés, il est vrai, mais vous conserverez encore moins de blessés en n'opérant pas. Le moment opportun est difficile à saisir ; s'il échappe une fois, très-souvent il ne se représente plus : c'est à la sagacité du chirurgien de savoir le choisir à propos. N'amputez pas dans les conditions contraires, laissez passer l'époque de l'amputation médiate et cherchez à gagner celle de l'amputation ultérieure.

Amputation ultérieure. — La période des amputations ultérieures a, pour ainsi" dire, une durée illimitée. Elle commence après la cessation des phénomènes aigus de l'inflammation, c'est-à-dire trois semaines ou un mois après l'accident, et se prolonge pendant plusieurs mois et même pendant plusieurs années. Dans la première phase, les suppurations étendues, là fièvre hectique, l'émaciation, et, dans la dernière, les altérations chroniques des os constituent les indications de l'opération.

Conclusion. — Les amputations reconnues indispensables doivent donc être faites immédiatement; les amputations médiates et les amputations ultérieures retardées autant que possible.

Résultats comparatifs des amputations immédiates, médiates et ultérieures.— Les résultats des amputations immédiates sont plus favorables que ceux des amputations médiates, et les résultats de ces dernières le sont moins que ceux des amputations ultérieures.

Cette assertion, généralement acceptée aujourd'hui, ne l'a pas toujours été sans conteste.

Nous rappellerons ici, comme déjà nous l'avons fait ailleurs (1), que l'Académie royale de chirurgie, frappée de la dissidence des avis relativement aux amputations pratiquées dans les armées, proposa, vers le milieu du siècle dernier (1755), la question suivante :

« L 'amputation étant absolument nécessaire dans les plaies compliquées » de fracas des os, et principalement celles qui sont faites par armes à feu, » déterminer les cas où il faut faire l'amputation sur-le-champ, et ceux où » il convient de la différer, et en donner les raisons. »

Le Conte, chirurgien à Arcueil, et Faure, chirurgien-major du régiment de Royal-Vaisseau (2), traitèrent la question au même point ('e vue, et se déclarèrent partisans de la temporisation, prétendant que les opérations réussissent mieux lorsque les sujets ont résisté aux premiers accidents, lorsqu'ils sont affaiblis et qu'ils ont été préparés méthodiquement. Boucher, professeur et démonstrateur d'anatomie à Lille, et associé de l'Académie,

(1) Legouest, Dict. encycl. des sciences médicales , 1869 , t. III, art. Amputations.

(2) Faure, Mémoire sur la question proposée. (Prix de l'Académie royale de chi- ' rurgie, Paris, 1759, t. III.)

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examinant si dans les cas de la nécessité absolue de recourir à l'amputation, il est plus avantageux de la faire d'abord que de la retarder, clans un travail intitulé : « Observations sur les plaies d'armes à feu, compliquées surtout de fracas des os », adopta des conclusions opposées à celles de Faure (1). John Hunter (2) se déclara l'adversaire des amputations immédiates, dans les cas mêmes où il y a lieu de craindre de voir succomber les blessés aux accidents primitifs d'une grave lésion. L'indécision qui régnait sur ce sujet resta néanmoins la même jusqu'à la fin du dernier siècle et au commencement de celui-ci, où Percy, D. J. Larrey, Ribes, se rangeant à l'opinion de Bouclier, posèrent en principe la supériorité des amputations primitives sur les amputations consécutives, amputèrent immédiatement et furent imités par leurs contemporains et leurs successeurs. Cependant nos discordes civiles ayant donné, depuis 1830, l'occasion de contrôler celte pratique de nos maîtres en chirurgie d'armée, l'opinion de Faure fut relevée de l'oubli et trouva des partisans d'une autorité égale à ceux des partisans de l'opinion opposée.

C'est alors que de nombreuses statistiques furent établies dans le but de préciser la valeur des amputations primitives et des amputations consécutives. Bien que ces statistiques ne donnent que les résultats absolus de ces opérations, et qu'elles ne soient pas véritablement comparatives, attendu qu'elles n'indiquent pas le nombre des sujets non amputés, morts par accidents primitifs de la blessure, elles portent cependant avec elles un enseignement d'une grande valeur : c'est que les dangers inhérents aux amputations consécutives, abstraction faite des accidents primitifs de la blessure, ne sont pas beaucoup plus graves que les dangers inhérents aux amputations primitives, et que certaines amputations consécutives sont plus heureuses que les mêmes amputations primitives.

Ces conclusions ressortent de nos recherches personnelles (3), qui démontrent : que dans les amputations de l'avant-bras, les opérations primitives réussissent mieux que les opérations consécutives dans la proportion de 20 pour 100 ; que dans les amputations du bras, les opérations primitives réussissent mieux que les opérations consécutives dans la proportion de 10 pour 100 ; enfin, que toutes les amputations primitives pratiquées sur le membre supérieur, sans désignation de lieu et prises en masse, réussissent mieux que les amputations consécutives, dans la proportion de 10,5 pour 100.

(1) Boucher, Observations sur les plaies d'armes à feu, compliquées surtout de fracas des os, 2e partie (Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, t. II, in-80; 1819, p. 322).

(2) J. Hunter, Traité des plaies d'armes à feu, 179/1.

(3) Legouest, Dict. encycl. des sciences méd„j 1869, t. III, p. 771, art. Amputations.

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Lorsque l'on compare le danger des amputations primitives au danger des amputations consécutives pratiquées sur le membre inférieur, on trouve, d'après les documents que nous avons réunis (1), que les amputations primitives de la jambe réussissent mieux que les amputations consécutives, dans la proportion de 11 pour 100 ; que les amputations primitives de la cuisse réussissent moins bien que les amputations consécutives, dans la proportion de 21 pour 100 ; enfin, que les amputations primitives du membre inférieur sans distinction de lieu réussissent mieux, dans la proportion de 20 pour 100, que les amputations consécutives.

En résumé, il résulte des statistiques assez considérables que nous avons dressées à ce sujet : 1° que les amputations primitives prises en masse n'ont, sur les amputations consécutives, qu'une supériorité de guérisons de 0,29 pour 100, c'est-à-dire une supériorité presque insignifiante; 2° que les amputations primitives du membre supérieur sans distinction de lieu sont plus heureuses que les amputations consécutives ; 3° que les amputations primitives de la jambe sont plus heureuses que les amputations consécutives; U° enfin, que les amputations primitives de la cuisse sont moins heureuses que les amputations consécutives.

Cette dernière conclusion est en complet désaccord avec l'opinion généralement reçue. On est en droit de se demander de quel côté est la 'vérité, quand on observe que la désarticulation de la hanche était encore considérée, il y a quelques années à peine, comme devant plus qu'aucune autre être pratiquée immédiatement, tandis qu'il est aujourd'hui démontré que l'opération consécutive offre plus de chances de succès que l'opération primitive.

Quels que soient les reproches plus ou moins fondés que l'on adresse aux statistiques, la tendance actuelle des esprits, en médecine comme en chirurgie, est de restreindre le vague des expressions collectives, et d'y substituer une sorte d'individualité qu'on appelle le résultat moyen. C'est un pas fait vers la vérité scientifique : bien qu'il soit impossible, en effet, de soumettre à un calcul exact les chances de l'événement naturel le plus simple, bien que les faits médicaux et chirurgicaux soient variables, bien qu'ils ne soient pas tous observés avec une égalé précision, le résultat moyen qu'ils donnent par la statistique est néanmoins plus probable que des allégations faites avec plus ou moins de sincérité sous l'impression de souvenirs plus ou moins exacts. La question posée par l'Académie royale de chirurgie en 1755 ne nous paraît donc pas encore incontestablement résolue, notamment en ce qui touche les amputations de la cuisse. D'ailleurs, les chances

(r) Legouest, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 1869, t. III, p. 773, art; Amputations.

5l\S AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

de guérison des amputations en général ne dépendent-elles que du laps de temps écoulé depuis la blessure pour laquelle l'opération est pratiquée, ou dépendent-elles encore des conditions hygiéniques au milieu desquelles l'opération est pratiquée ? Quand les conditions générales de l'hygiène sont mauvaises, les opérations, nous l'avons déjà dit, ne réussissent pas, que ces opérations soient faites immédiatement ou consécutivement. Quand les conditions sont bonnes, les amputations réussissent, qu'elles soient consécutives ou primitives. Ces vues générales, qui ont été récemment données comme nouvelles, ne sont que confirmatives de ce qui a été dit et écrit dans tous les temps sur ce sujet.

Résultats généraux des amputations. — L'Académie de chirurgie, en posant sa question dans les termes suivants : L'amputation étant absolument nécessaire dans les plaies compliquées de fracas des os, et principalement celles qui sont faites par armes à feu, déterminer les cas où il faut faire l'amputation sur-le-champ, et ceux où il convient de la différer, et en donner les raisons », a provoqué une double réponse donnant, d'une part, le conseil d'amputer immédiatement lorsque l'opération est indispensable, signalant, de l'autre, la possibilité de conserver dans certains cas les membres fracturés par armes à feu (1).

Dès lors, il ne s'agissait plus de savoir quand il fallait amputer, mais s'il valait mieux amputer ou s'abstenir de le faire. Dix ans après la critique du mémoire de Faure par Boucher (2), Bilguer, chirurgien du roi de Prusse, rappelant les résultats désastreux consécutifs aux amputations pratiquées pendant la guerre de Sept ans (1756-1763), demanda si les amputations ne devaient pas être en quelque sorte abandonnées (3). Malgré les faits nombreux observés depuis celte époque par les chirurgiens, et prouvant surabondamment que des lésions traumatiques généralement considérées comme nécessitant l'amputation pouvaient guérir sans elle, ces lésions, dans la pratique et surtout dans la pratique chirurgicale des armées, étaient, sauf de rares exceptions légitimées par des circonstances toutes spéciales, traitées par l'ablation du membre.

La science en était là, quand, en 18/t8, les idées régnantes sur les ampu-

(1) Boucher, Observations sur les plaies d'armes à feu compliquées de fractures aux articulations des extrémités ou au voisinage de ces articulations, lre partie, où l'on se propose de prouver que l'on abuse souvent de l'amputation en pareil cas (Mérn. de l'Acad. roy. de chir., Paris, 1753, t. III, p. 287).

(2) Boucher, Observations sur les plaies d'armes à feu, compliquées surtout de fracas des os, 2e partie, où l'on examine, en général, si dans les cas de la nécessité absolue de recourir à l'amputation, il est plus avantageux de la faire d'abord, que de la retarder (Mérn. de l'Acad. roy de chirurgie, 1753, t. III, p. 461).

(3) Bilguer, De membrorum amputatione rarissime administrandà aui quasi abrogandà. Halle, 1761.