RÉSULTATS GÉNÉRAUX DES AMPUTATIONS

talions primitives et consécutives furent battues en brèche, et la confiance des chirurgiens sur la valeur des amputations en général fut ébranlée par les professions deVelpeau et de Malgaigne devant l'Académie de médecine. « Plus je vieillis, dit le premier de ces chirurgiens, et moins j'ampute. » Et le second : « Si j'avais la cuisse cassée par un coup de feu, je ne me laisserais pas amputer (1). » Ces déclarations exprimaient plutôt des impressions générales sur les résultats des amputations, que des convictions fermement assises sur des faits précis et colligés dans le but de réunir les éléments d'une comparaison équitable entre la mortalité consécutive aux amputations, d'une part, et, d'autre part, la mortalité consécutive à la conservation des membres. Elles rappelèrent cependant les idées de l'Académie royale de chirurgie, et ramenèrent les chirurgiens vers la pratique à laquelle on donne aujourd'hui le nom de chirurgie conservatrice. De nombreux travaux furent entrepris à ce sujet, sans qu'aucun d'eux déterminât comparativement combien de blessés avaient survécu à l'amputation, et combien avaient guéri en conservant leurs membres.

Le premier nous tentâmes d'établir ce point de comparaison (2). Imité par plusieurs de nos confrères militaires, étrangers ou compatriotes, et, parmi ces derniers, notamment par E. Spillmann (3), nous avons la satisfaction de voir que nos collègues sont arrivés à des conclusions analogues aux nôtres (h), et que l'expérience acquise pendant la dernière guerre (1870-71) par les chirurgiens français et allemands a "confirmées. Les statistiques de Billroth et de Stromeyer, pour ne citer que l'observation de deux des chirurgiens les plus autorisés de l'Allemagne, donnent : les premières, une mortalité de 87,9 pour 100 pour les amputations primitives de la cuisse, et de 75,8 pour 100 pour les amputations consécutives; et une mortalité de 70,9 pour 100 seulement pour les fractures de cuisse par coups de feu traitées par la conservation (5) : les secondes, afférentes à la guerre du Schleswig-Holstein (1848-50) et à la bataille de

(1) Communications sur les plaies d'armes à feu (Bulletin de l'Acad. de médecine, t. XIII, 1848).

(2) Legouest, Mémoire sur la désarticulation coxo-fémorale au point de vue de la chirurgie d'armée. (Mémoires de la Société de chirurgie, t. V). — La chirurgie militaire contemporaine (Archives générales de médecine, t. XIII, 5e série, 1859). — Traité de chirurgie d'armée. Paris, lre édit. , 1861,

(3) E. Spillmann, Etudes sur les résultats de la chirurgie conservatrice comparés a ceux des résections et des amputations, etc. (Archives générales de médecine, février 1868).

(4) Legouest, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales^ 1869, t. III, p. 822, art. Amputations, p. 148.

(5) Billroth, Chirurgische Briefe aus den Kriegs-Lazarethen, in Wisscnburg und Mannheim, 1870-1871. Berlin, 1872.

550 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

Langcnsalza (1866), donnent, d'une part, une mortalité de 57 pour 100 pour les amputations en général, et une mortalité de 33 pour 100 pour les blessures traitées par l'expectation; d'autre part, une mortalité de 30 pour 100 pour les amputations en général, et une mortalité de 26 pour 100 pour les blessures traitées par l'expectation (1). Et Stromeyer ajoute (2) : « Les résultats que nous avons obtenus à Floing (batailles sous Sedan) par la méthode conservatrice sont meilleurs que ceux des campagnes précédentes.,»

Nous pouvons donc répéter que si, dans l'état actuel de la science, il n'est pas encore permis d'affirmer absolument que l'amputation en général donne des résultats moins favorables que le traitement parla conservation des membres, il est néanmoins permis de présumer qu'il en est ainsi dans la plupart des cas dont l'appréciation peut être litigieuse, puisque pour ceux-là même qui ont été regardés comme nécessitant toujours l'amputation, l'observation et la statistique ont démontré le contraire : témoin les blessures de l'articulation de la hanche et les fractures du fémur par coups de feu, pour lesquelles la nécessité de l'amputation était naguère regardée comme absolue. On sait déjà de longue date que la plupart des lésions traumatiques du membre supérieur guérissent sans amputation, et que ces lésions pour nécessiter l'opération doivent être d'une gravité extrême. On a lieu de croire aujourd'hui qu'un grand nombre de lésions traumatiques du membre inférieur sont dans le même cas. C'est donc sur la valeur comparative des amputations ou de la conservation des membres inférieurs que doivent porter les investigations futures.

Nous ne croyons pas qu'il soit possible, ainsi que l'ont fait iVlalgaigne et Velpeau, de poser en précepte général que les tentatives de conservation des membres dans tous les cas n'exposent pas à des chances de mort plus considérables que les amputations (3). La différence est grande entre les résultats que l'on peut obtenir en campagne et ceux que l'on obtient dans les hôpitaux ordinaires. La guerre a des exigences qui ne s'allient point à celles de la chirurgie; sans parler des installations toujours provisoires et le plus souvent mauvaises des établissements hospitaliers, l'évacuation des blessés en arrière de la ligne des opérations militaires est recueil contre lequel échouent les efforts de la chirurgie en campagne. L'évacuation des blessés du champ de bataille même, des ambulances ou des établissent) Stromeyer, Erfahrung ùber Schusswùnden, imJahre 1866. Hannover, 1867.

(2) William Mac Cormac, Notes et souvenirs d'un chirurgien d'ambulance, traduit parle docteur Morache. Paris, 1872.

(3) Communication à l'Académie de médecine {Bulletin de l'Académie de médecine, 12 septembre 4 848, t. XIU, p. 1431),

ment s provisoires sur des hôpitaux ou des établissements pourvus de tout ce qui manque aux premiers, est une excellente mesure, à la condition qu'elle ne soit appliquée qu'à des hommes en état d'être transportés. Mais quand les nécessités de la guerre obligent à évacuer indistinctement tous les blessés et les opérés du jour et de la veille, non-seulement afin d'éviter l'encombrement des locaux, mais encore afin de pouvoir recueillir et abriter les blessés et les opérés du lendemain, les évacuations ne peuvent que préparer à la chirurgie, et surtout à la chirurgie conservatrice, de fâcheux résultats.

Les conditions dans lesquelles la chirurgie s'exerce président à ses déterminations : il est très-probable que nos devanciers, lorsqu'ils posèrent en principe la supériorité de l'amputation sur la conservation des membres, ont été dominés par les situations plus que nous ne l'avons été nous-mêmes, et plus encore que ne le seront sans doute nos successeurs. Mais à mesure que le perfectionnement des moyens de transport des blessés et celui des appareils contentifs, l'abondance des ressources médico-chirurgicales, le progrès des mesures hygiéniques, rendront ces conditions meilleures, nous croyons fermement que les chirurgiens inclineront davantage, et avec juste raison, vers la chirurgie conservatrice appliquée d'une manière générale.

Du lieu» de l'amputation. — De la méthode et des procédés opératoires. — Les ampulaiions doivent être en général pratiquées le plus loin possible du tronc : quelques exceptions à cette règle portent sur certaines amputations dans la contiguïté, que nous signalerons bientôt. Les amputations sont d'autant moins dangereuses que la partie retranchée est d'un plus petit volume. Elles doivent toujours être faites au-dessus des limites du désordre occasionné par la blessure et, par conséquent, enlever le mal dans toute son étendue. Cependant les lésions des parties molles n'imposent pas toujours des limites infranchissables à l'opérateur. A la suite des coups de feu, les plaies d'entrée et de sortie faites par la balle peuvent être comprises dans les lambeaux ou dans les moignons, sans aucun inconvénient et souvent même avec avantage : en divisant les chairs au-dessous d'elles, on peut conserver en effet une plus grande longueur au membre, et n'opérer la section de l'os que dans la fracture elle-même, en se bornant à réséquer et à régulariser le fragment supérieur. A la suite de fYactures par de gros projectiles avec perte de substance des parties molles plus ou moins étendues, il est encore possible d'utiliser les parties restantes pour en former des lambeaux, et de ne séparer le membre que dans le lieu même de la fracture.

La diversité des blessures causées par l'action des projectiles de guerre, tantôt permet au chirurgien de choisir le lieu où il doit amputer, tantôt

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lui prescrit impérieusement d'agir sur un lieu déterminé. On dit alors que l'amputation est faite au lieu d'élection ou qu'elle est faite au lien de nécessité.

Amputations dans la continuité et amputations dans la contiguïté. — Les amputations peuvent être pratiquées dans la continuité des os ou dans leur contiguïté : les premières sont les amputations proprement dites, les secondes sont les désarticulations. La supériorité des unes sur les autres est loin d'être établie d'une manière générale : si les amputations ont l'avantage d'être d'une exécution plus facile, de présenter une plaie plus régulière, moins étendue, mieux disposée à la réunion, de donner la possibilité de choisir le lieu où elles doivent être pratiquées et de conserver le plus possible de parties saines, elles ont l'inconvénient d'être plus longues à pratiquer, d'exposer à la nécrose, à la saillie de l'os, à l'hémorrhagie par la surface osseuse divisée, à l'irritation des parties par l'extrémité de l'os, à l'ostéomyélite et à l'infection purulente. Les désarticulations, de leur côté, présentent l'avantage d'être plus rapides; elles permettent de retrancher les membres à leur racine même; elles exposent moins h la saillie des os qui n'irritent pas les parties voisines; elles respectent le tissu osseux, sont exemptes d'hémorrhagie par l'extrémité de l'os, et paraissent moins sujettes à l'inflammation du canal médullaire et à l'infection purulente : elles ont pour inconvénients, de donner quelquefois des plaies d'une étendue considérable, difficiles à réunir, renfermant des tendons, des ligaments, des cartilages qui, frappés de mort, jouent le rôle de corps étrangers et entretiennent des suppurations et des fistules de longue durée, présentant des culs-de-sac et des excavations où le pus rassemblé en foyer amène l'infection purulente, les altérations diverses du tissu osseux et toutes leurs conséquences.

Les avantages des unes et des autres sont donc compensés par leurs inconvénients. On doit cependant maintenir le précepte d'amputer le plus loin possible du tronc, et l'on peut dire d'une manière générale que l'amputation faite au-dessous d'une articulation est moins grave crue l'amputation pratiquée dans cette articulation même, et que la désarticulation est moins grave que l'amputation dans la continuité, pratiquée au-dessus d'elle.

Lorsqu'on ampute immédiatement on peut avoir recours à l'amputation dans la continuité ou à l'amputation dans la contiguïté. Dans les amputations proprement dites, on sectionne l'os au-dessus du point fracturé, en ayant soin d'emporter les portions éclatées, les fentes ou les fissures qui sont rencontrées; quelquefois on peut se borner, dans les fractures nettes, à régulariser les dentelures de l'os. Les désarticulations sont nécessitées par des fractures tellement voisines de l'articulation supérieure à la lésion,

que la section de l'os dans la continuité ne peut être pratiquée ou expose aux accidents de l'arthrite; par des fractures avec éclats pénétrant jusque dans l'intérieur de l'articulation.

Lorsque l'on ampute médiatement ou ultérieurement, l'amputation peut encore être faite dans la contiguïté ou dans la continuité. Salleron (1), frappé de la fréquence de l'ostéomyélite et de ses conséquences redoutables, pendant la campagne d'Orient, remonta souvent, pour l'extrémité thoracique, jusqu'à l'articulation supérieure de la portion du membre qu'il aurait pu amputer dans la continuité; il n'hésite pas à attribuer quelques succès à cette conduite. J. Roux (2), considérant l'inflammation des os et l'ostéomyélite envahissante comme inévitables à la suite des fractures par coups de feu, a voulu généraliser le principe de la désarticulation. Ce précepte est manifestement trop absolu, comme H. Larrey (3) et nous-même (k) avons cherché à le démontrer.

Th. Longmore (5), examinant à son tour l'opinion de J. Roux, conclut de ses propres observations : que dans les coups de feu le périoste, l'os luimême et la moelle sont en général simultanément enflammés; que l'inflammation de la moelle ne s'étend pas habituellement des diaphyses aux épiphysès des os, et qu'il vaut mieux attendre l'élimination, ou pratiquer l'ablation, par un procédé quelconque, des séquestres qui se forment inévitablement, que de recourir à la désarticulation.

Sans partager l'opinion de Th. Longmore sur la limitation absolue de l'inflammation de la moelle, non plus que sa confiance dans l'élimination spontanée ou l'extraction facile des séquestres, nous pensons cependant que la curabilité démontrée des fractures des membres par armes à feu, la guérison des amputations médiates ou ultérieures dans la continuité, le grand nombre d'opérations partielles pratiquées avec succès sur des os dont le canal médullaire était enflammé, la chute ou l'extraction de séquestres comprenant le cylindre diaphysaire dans sa totalité et suivies de guérison, la guérison même assez fréquente de l'ostéomyélite au premier degré, que tous les chirurgiens ont pu constater à la suite d'amputations clans la continuité, prouvent péremptoirement que J. Roux s'est exagéré la fréquence, les dangers et l'incurabilité de l'ostéomyélite.

(1) Salleron, Des amputations primitives et consécutives (Recueil de mémoires de chirurgie, de médecine et de pharmacie militaires, 2e série, t. XXII, p. 242).

(2) J. Roux, De l'ostéomyélite et des amputations secondaires à la suite des coups de feu, d'après des observations recueillies à l'hôpital de la marine (Toulon, 1856), in Mémoires de l'Académie de médecine, t. XXIV.

(3) Bulletin de l'Académie de médecine, 1er et 8 mai 1860. (Il) Legouest, Lettre à l'Académie de médecine, 1er mai 1860.

(5) Th. Longmore, Remarques sur l'ostéomyélite consécutive aux coups de feu des extrémités, etc. (The Lancet, 11 mars 1865, p. 259).

554 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

La désarticulation ne peut donc être posée en principe dans tous les cas d'amputation médiate. Elle doit être pratiquée d'emblée, de préférence à l'amputation dans la continuité, lorsque l'ostéomyélite est caractérisée par la suppuration et l'infiltration du membre, par ia tuméfaction exactement limitée à l'étendue de l'os atteint. Elle serait substituée, dans le cours de l'opération, à l'amputation proprement dite, si la section de l'os devait porter sur une portion du canal médullaire en trop mauvais état, lorsque les conditions générales sont défavorables, lorsque l'ostéomyélite et l'infection purulente sont fréquentes à la suite des amputations dans la continuité, comme cela arrive si souvent en campagne. Il est évident que, dans ces circonstances, on peut être entraîné à pratiquer des opérations plus graves que celles qui sont immédiatement indiquées ou que l'on avait entreprises; ce qui revient à dire qu'il faut emporter toutes les parties malades ou menacées de le devenir. C'est pourquoi les amputations médiates faites dans la continuité doivent toujours porter sur un point plus élevé de l'os que les amputations immédiates, et s'éloigner assez du siège de la fracture pour faire supposer que l'on ne rencontiera pas l'os malade. Les altérations des os doivent être seules prises en considération; les altérations et les indurations des parties molles n'entraînent pas, dans le plus grand nombre des cas, la nécessité d'amputer un membre dans un lieu beaucoup plus élevé ou de le désarticuler. Quoi qu'il en soit, il est juste de reconnaître que Salleron et Jules Roux, en appelant l'attention des chirurgiens sur ce sujet, ont signalé mieux que personne une des causes les plus fréquentes de l'infériorité des amputations secondaires comparées aux amputations primitives, et que leurs judicieuses observations rendront d'importants services à la chirurgie consécutive des coups de feu.

Toutes les méthodes, tous les procédés peuvent trouver leur application dans les amputations nécessitées par l'action des projectiles de guerre. Les richesses de la chirurgie opératoire ne sont pas trop nombreuses pour subvenir à des éventualités plus nombreuses encore, et qui tantôt exigent un procédé, tantôt repoussent celui-ci et réclament celui-là, ou obligent à les modifier tous. Il est donc de la dernière importance que les chirurgiens militaires ne soient jamais pris au dépourvu par les difficultés inhérentes aux désordres qui leur imposent un procédé opératoire plutôt qu'un autre; c'est presque une banalité de répéter que les opérations réglées marchent toutes seules, tandis que les opérations régularisatriccs demandent, pour être menées à bien, autant, de coup d'oeil, de sagacité et de ressources inventives que d'habileté manuelle, qu'une connaissance approfondie de la médecine opératoire.

Dans les amputations réglées, qu'elles soient faites au lieu d'élection ou

au lieu de nécessité, nous n'allachons pas, en général, une grande importance à la méthode ou au procédé opératoire mis en usage : considérées au point de vue du résultat définitif, c'est-à-dire la guérison, les méthodes circulaire, à lambeaux, ovalaire, etc., prises en masse, ne donnent pas des résultats plus satisfaisants les unes cpie les autres; considérées, au contraire, dans leur application à chaque opération en particulier, les unes ont sur les autres d'incontestables avantages qu'assurent encore le savoir et la dextérité du chirurgien. Les appréciations qui vont suivre nous sont toutes personnelles, et n'impliquent pas le rejet absolu des méthodes ou des procédés que nous n'indiquons pas.

Membre thoracique : Doigts. — Les amputations des doigts peuvent être faites dans la continuité des phalanges ou dans leurs articulations. Généralement on ampute les doigts dans les articulations : cette pratique n'a pas d'inconvénient pour la dernière phalange; appliquée à la seconde, elle enlève beaucoup de force et d'adresse à la main ; à la première, elle présente en outre pjus de gravité. L'amputation dans l'article ne doit donc être faite que quand l'amputation dans la continuité n'est pas possible.

La méthode circulaire combinée avec l'incision latérale unique ou double, et la méthode à lambeaux sont toutes deux applicables dans les amputations des phalanges dans la continuité, et peuvent être, au besoin, facilement modifiées. Les mêmes méthodes peuvent être indifféremment employées pour la désarticulation des phalanges; cependant le procédé à lambeau palmaire est celui dont l'exécution est le plus rapide et qui place le mieux fa cicatrice sur la face dorsale de l'organe.

La désarticulation isolée des doigts doit être faite par le procédé en raquette, qui tient le milieu entre la méthode circulaire et la méthode ovalaire : il faut prendre garde, lorsqu'on désarticule le petit doigt, l'indicateur et surtout le pouce, de conserver assez de téguments pour recouvrir largement la tête des métacarpiens.

Dupuytren a conseillé d'enlever, en même temps que le médius et que l'annulaire, la tête du métacarpien correspondant, afin d'éviter l'écartement des doigts. Cette opération est inutile; non-seulement les doigts se rapprochent à la longue, mais encore ils peuvent chevaucher les uns sur les autres et gêner les fonctions de la main.

Lorsqu'on est obligé d'enlever tous les doigts, le pouce doit être désarticulé isolément ; les autres doigts sont enlevés ensemble par la méthode circulaire.

L'amputation des métacarpiens dans la continuité, quand elle est possible, doit être aussi préférée à leur désarticulation, en raison de la gravité des accidents qui peuvent suivre l'ouverture des articulations du carpe.

556 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

La méthode ovalaire est la meilleure pour amputer ou désarticuler chacun d'eux isolément ou par deux : c'est à la méthode circulaire qu'il convient de recourir pour amputer les quatre derniers ensemble.

Les amputations et les désarticulations des doigts et des métacarpiens sont, généralement, des opérations peu graves : la mortalité qui en résulte est de 13 pour 100 environ.

Poignet. — Lorsque la main est totalement désorganisée, on doit avoir recours à la désarticulation du poignet, de préférence à l'amputation de l'avant-bras dans la continuité.

Nous avons vu guérir un blessé sur lequel un chirurgien, croyant désarticuler le poignet, avait fait une amputation médio-carpienne. Le résultat était satisfaisant. Néanmoins, la difficulté de cette opération, son peu d'avanlage réel, l'altération possible des os de la première rangée des os du carpe, doivent la faire rejeter. La désarticulation du poignet, au contraire, est une bonne opération , il convient de la pratiquer par la méthode circulaire , en prenant un soin tout particulier de conserver assez de téguments pour recouvrir la surface articulaire. La mortalité donnée par cette opération est environ de 35 pour 100.

Avant-bras. — L'amputation de l'avant-bras peut être faite à toutes les hauteurs. Il est de règle d'amputer le plus bas possible, malgré la recommandation donnée par D. J. Larrey d'amputer au tiers supérieur afin d'éviter l'inflammation des gaines tendineuses ; ces gaines étant ouvertes, leur inflammation n'a point une gravité spéciale. C'est encore à la méthode circulaire que nous donnons ici la préférence. Baudens conseillait l'amputation à lambeaux vers la partie moyenne de l'avant-bras, en raison de la conicité du membre qui s'oppose à ce qu'on relève la peau facilement en manchette ; deux petites incisions latérales sur les téguments suffisent pour permettre de les relever et n'exposent pas, à cette hauteur, comme en bas, à la saillie des os par les angles de la plaie.

Cette amputation passe pour la moins grave des grandes opérations : elle donne pour résultat une mortalité de 41 pour 100.

Coude. ■— Lorsque les accidents immédiats ou consécutifs ne permettent pas d'amputer dans la continuité des os de l'avant-bras, ou que l'on est obligé d'amputer l'avant-bras très-haut, il vaut mieux recourir à la désarticulation du coude que d'amputer le bras, ou que de conserver une très-petite portion du cubitus et du radius devenant inutile ou nuisible.

La désarticulation du coude mérite très-certainement d'être relevée de la défaveur dans laquelle elle est tombée, et contre laquelle Malgaigne a protesté avec raison. Le. docteur Uhde a donné de celte opération une excel-

lente monographie qui justifie notre opinion (1). Toutes les fois que cela est possible, il faut opérer par la méthode circulaire , en ayant soin de faire descendre l'incision un peu plus bas sur la partie postérieure du membre que sur la partie antérieure : la section oblique, en donnant plus do longueur aux téguments postérieurs , permet de recouvrir plus facilement les condyles de l'numérus et porte la cicatrice en avant et au-dessus d'eux. Il est inutile de conserver l'olécrâne comme le faisait quelquefois Dupuytren. Salleron a conseillé de faire, séance tenante, une incision cruciale à travers les téguments, à la hauteur de la cavité olécârnienne, afin de prévenir l'accumulation du pus dans la large poche qu'ils représentent. Cette précaution peut avoir son avantage : néanmoins nous ne l'avons pas prise dans une désarticulation du coude que nous avons faite et qui a guéri sans accidents.

Salleron a pratiqué la désarticulation du coude 2Qfois, et a obtenu 21 guérisons. Dupuytren, d'après Malgaigne, l'aurait pratiquée dix à douze fois avec un plein succès ; Soupart cite deux guérisons obtenues par l'incision elliptique ; Malgaigne lui-même a fait deux fois cette désarticulation et a réussi deux foisN; Jobert a eu deux succès semblables ; nous n'avons qu'une fois désarticulé le coude, et notre opéré a guéri très-simplement.

Le nombre des succès certains de cette opération est, comme on le voit, assez considérable pour engager à la-pratiquer plus sou.ent : la mortalité qu'elle donne est environ de /i5 pour 100.

Bras. — L'amputation du bras doit être faite le plus bas possible. Il semble cependant que les amputations faites au niveau du creux deltoïdien guérissent plus vite que les autres. Dans les fractures compliquées de l'extrémité supérieure de l'humérus, obligeant à faire la section de l'os audessus des attaches des muscles formant les bords antérieur et postérieur de l'aisselle, D. J. Larrey conseillait d'amputer le bras dans l'article, afin de prévenir les convulsions spasmodiques d'un moignon trop court ou inutile, d'effectuer l'ablation totale de l'os souvent atteint au-dessus de la lésion apparente, et d'obtenir une plus prompte cicatrisation. Le conseil de D. J. Larrey , fondé sur une longue et vaste expérience , mérite d'être pris en sérieuse considération : cependant nous avons vu des sujets amputés dans le milieu du deltoïde, qui conservaient sans se plaindre un moignon dirigé tantôt verticalement , tantôt horizontalement ; la déformation de l'épaule était moindre qu'après la désarticulation. Ajoutons enfin que cette dernière opération est plus grave que l'amputation du bras. La mortalité résultant de l'amputation du bras est de 47,7 pour 100 environ.

Nous préférons encore ici la méthode circulaire aux autres méthodes. Pour la pratiquer, il faut faire descendre l'incision plus bas en avant

(1) Uhde, Die Abnahme des Vorderarms in dem Gelenke. Braunschweig, 1865.

558 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

qu'en arrière, afin que la coupe des téguments reste perpendiculaire l'axe du membre lorsque celui-ci est détaché.

Épaule. — La désarticulation du bras est nécessitée par des désordres immédiats très-étendus ou par des altérations consécutives des os. C'est par le procédé de D. J. Larrey que cette opération doit être exécutée. Elle a donné une mortalité de 59,5 pour 1 00.

Membre pelvien : Orteils. — Les amputations des orteils clans la continuité des phalanges ne sont pas généralement pratiquées , et c'est aux désarticulations que l'on a le plus souvent recours. Cependant on peut amputer avec avantage la première phalange du gros orteil dans sa continuité, toutes les fois qu'il est possible d'en conserver une portion notable. Les amputations des orteils sont souvent nécessitées par la gangrène consécutive aux congélations : dans ces cas , la désarticulation est préférable à l'amputation , attendu que la plupart du temps la portion de phalange laissée en place, est consécutivement atteinte de nécrose ou de carie.

La perte de plusieurs orteils apporte toujours une gêne plus ou moisis grande dans la marche : l'importance de leur conservation va en décroissant depuis le premier jusqu'au cinquième. Le gros orteil est le plus précieux de tous; lorsqu'il est nécessaire de le sacrifier, il faut l'enlever seul et conserver, d'après le précepte de Blandin et contrairement à celui de Dupuytren, la tête du premier métatarsien, qui constitue le point d'appui interne et antérieur de la voûte plantaire, et rend les plus grands services dans la marche. Lorsqu'on est obligé d'enlever les trois ou quatre premiers orteils , peut-être vaudrait-il mieux les enlever tous que de conserver les derniers , afin de donner à la partie antérieure du pied une forme plus régulière et plus favorable aux fonctions de l'organe.

Les méthodes et les procédés opératoires sont les mêmes que pour l'amputation ou la désarticulation des doigts. La désarticulation du gros orteil mérite seule une mention spéciale, en raison du volume considérable de la tête du premier métatarsien qui exige, pour être recouverte , que les incisions soient faites de manière à conserver beaucoup de téguments, à ménager la plante du pied et à reporter la cicatrice en dehors, au voisinage du deuxième orteil.

Les amputations des phalanges et les désarticulations d'orteils ont donné une mortalité de 18,9 pour 100.

Métatarsiens. — L'amputation des métatarsiens doit être faite dans la continuité, toutes les fois qu'il est possible de laisser à la partie restante de l'os une longueur suffisante pour assurer sa vitalité. Dans les cas de congélations, nous avons observé qu'il valait mieux recourir à la désarticulation qu'à l'amputation, quand on était obligé de faire porter la sec-

METHODfcS ET PROCÉDÉS D' AMPUTATIONS. 559

tion de l'os sur son tiers postérieur, afin de ne pas laisser en place une portion d'os altérée. Dans les cas de fracture, l'amputation dans la continuité doit toujours être préférée, pour éviter l'ouverture des articulations tarso-métalarsiennes, bien qu'elle nous ait toujours paru moins grave que celle des articulations carpo-métacarpiennes.

Les métatarsiens sont amputes ou enlevés isolément ou tous ensemble.

L'amputation d'un métatarsien s'exécute par une incision en raquette descendant jusqu'à la racine de l'orteil correspondant et ménageant la plante du pied. Quand il est nécessaire d'enlever plusieurs métatarsiens à la fois, une incision transversale est faite à l'extrémité supérieure de l'incision en raquette, de manière à obtenir deux lambeaux triangulaires que l'on dissèque pour découvrir les os dans une étendue suffisante. On a conseillé de faire la section du premier métatarsien dans une direction oblique da dedans en dehors et d'arrière en avant; celte recommandation n'a pas grande importance : il importe davantage de n'enlever que le moins possible des métatarsiens internes.

L'amputation des cinq métatarsiens, dans la continuité, a été souvent nécessitée par des congélations. Il faut autant que possible conserver, dans tous les cas, un lambeau plantaire descendant jusqu'à la rainure qui limite les orteils : souvent on est obligé de faire un lambeau dorsal et un lambeau plantaire. Les os sont sciés transversalement sur la même ligne ; si l'amputation est faite sur un lieu élevé, il y a quelque avantage, pour la bonne conformation du pied et son aptitude à la marche, de scier les os sur un point successivement plus reculé à mesure qu'on s'éloigne du bord interne de l'organe, afin de lui donner plus de longueur qu'au bord externe.

La désarticulation s'applique comme l'amputation à un ou plusieurs os du métatarse et aux cinq métatarsiens à la fois. L'incision en raquette est applicable à la désarticulation isolée de tous les métatarsiens; lorsqu'il s'agit d'enlever le premier métatarsien ou plusieurs métatarsiens ensemble, on ajoute une incision transversale qui, parlant du sommet de l'incision en raquette, vient tomber jusque sur le bord du pied. L'ablation d'un seul métatarsien a peu d'influence sur la marche : il en est autrement de l'ablation de plusieurs; nous avons vu celle du premier métatarsien avec le second renverser le pied en dedans et en incliner la pointe en dehors ; celle du cinquième avec le quatrième, dévier également en dehors les métatarsiens restants, au point que l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme était à demi luxée et formait un angle saillant sur le bord interne du pied. Lorsque les désordres obligent à enlever trois ou quatre métatarsiens, il vaut mieux sacrifier les autres en même temps que de les conserver, leur présence devant être plus nuisible qu'utile dans la marche.

560 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

La désarticulation des cinq métatarsiens, connue sous le nom d'amputation tarso-métatarsienne ou de Lisfranc, doit être pratiquée, autant que possible, avec un lambeau plantaire limité par la rainure des orteils, afin de placer la cicatrice sur la face dorsale du pied : cependant on est quelquefois obligé de former deux lambeaux, un dorsal et un plantaire, lorsque ce dernier est rendu insuffisant par l'altération des téguments de la plante du pied ; la cicatrice est alors moins bien située et repose sur la face antérieure du moignon.

L'ablation des métatarsiens internes et celle des métatarsiens externes ont pour effet commun de renverser le pied en dehors. Nous avons vu l'amputation de Lisfranc amener le même résultat sur un nègre qui avait subi une double opération : il n'en est pas toujours ainsi, et Verneuil, après l'opération de Lisfranc, a constaté, au contraire, l'élévation du bord interne du pied et la tendance de l'organe à se renverser en dedans; le pied repose alors sur son bord externe qui tend à se reporter en dedans, comme pour se rapprocher de l'axe du tibia.

Les amputations et les désarticulations d'un ou de plusieurs métatarsiens sont généralement peu graves : l'amputation tarso-métatarsienne l'est davantage.

Tarse. — La désarticulation partielle des os de la deuxième rangée des os du tarse et la désarticulation larso-tarsienne en particulier sont généralement de mauvaises opérations ; il en est de même des opérations mixtes qui consistent à désarticuler les cunéiformes et à scier le cuboïde. A mesure que l'on se rapproche de la partie postérieure du pied, les complications augmentent de fréquence et de gravité, la réussite est plus incertaine, et le résultat définitif moins favorable pour le blessé.

L'amputation tarso-tarsieune est, de toutes les amputations partielles du pied, celle dont la valeur a été le plus discutée; elle ne réussit que dans de certaines conditions encore impossibles à déterminer. Elle a pour effet l'extension exagérée du moignon et l'ascension du talon en arrière. Celte disposition, qui rend la marche impossible, a été combattue sans succès par la section du tendon d'Achille pratiquée après ou en même temps que l'opération ; ce qui tend à démontrer qu'elle n'est pas produite par la rétraction du tendon d'Achille, mais plutôt par la rétraction des parties fibreuses situées en arrière de l'articulation tibio-tarsienne. Malgré quelques exemples de résultats définitifs satisfaisants, l'expérience chaque jour plus étendue de résultats défavorables de cette opération nous engage à la proscrire définitivement.

L'amputation sous-astragalienne, très-favorablement appréciée par Malgaigne, Verneuil et d'autres chirurgiens, trouve rarement son application ;

laborieuse dans son exécution, incertaine dans ses résultats définitifs, elle ne peut devenir une opération usuelle de la chirurgie d'armée. Bien que jugée sévèrement par nous (1), si néanmoins on y avait recours, c'est le procédé de Verneuil qu'il faudrait mettre en usage.

Quoi qu'il en soit de la valeur de toutes les opérations partielles pratiquées sur le pied, nous engageons beaucoup les médecins militaires à se garder de trop sacrifier aux nouveautés chirurgicales; à ne pas oublier que la plupart des soldats mutilés, sortis des classes pauvres et laborieuses de la société, doivent demander au travail, pour subsister, un complément à la pension de retraite servie par l'État; que, dans ces conditions, l'usage du pied ne souffre pas d'à peu près, et qu'il vaut mieux, sans aucun doute, enlever le membre entier que d'acheter sa conservation au prix de difformités ou de mutilations qui peuvent le rendre non-seulement inutile, mais en faire encore un obstacle à la marche. Une des conditions du succès dans les résultats des amputations partielles du pied, c'est la cicatrisation rapide; les guérisons sont souvent compromises lorsqu'elles s'opèrent lentement et avec des suppurations de longue durée qui peuvent altérer les os laissés en place. Nous pensons aussi qu'au pied, les opérations à la suite de couses traumatiques pratiquées chez des hommes surpris dans l'étal de santé parfaite, offrent plus de chances de succès que celles qui sont pratiquées à la suite d'affections chroniques des os, sur des sujets scrofuleux et débilités, chez lesquels les récidives sont si fréquentes.

Les statistiques des amputations partielles du pied sont difficiles à établir, parce que ces opérations sont souvent confondues ou inexactement désignées : leurs résultats pris en masse ont donné une mortalité de 38 pour 100.

Pied. — Lorsque le pied a été broyé, ou que les désordres dont il est atteint ne permettent pas de pratiquer une amputation partielle incontestablement utile, on doit avoir recours h la désarticulation tibio-tarsienne pour enlever l'organe en totalité. Si la disposition des parties le permet, le procédé de J. Roux, à lambeau latéral interne, ou celui de Syme, à lambeau formé par les téguments du talon, sont ceux qui méritent la préférence : les deux malléoles doivent être sciées au niveau de la surface articulaire, et, lorsque celle-ci est altérée, on peut porter la scie plus haut encore, dans l'épaisseur même des malléoles. Si les téguments du talon et de la face interne du pied avaient été détruits, il vaudrait mieux recourir à l'amputation de la jambe que de prendre, sur la face externe ou dorsale du pied,

(1) Legouest, Des amputations du pied et de la partie inférieure de la jambe (Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, 1856. t. XVII).

legouest. — 2e édit. 36

562 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

des lambeaux dont le peu d'épaisseur compromettrait le résultat de l'opération.

Les résultats immédiats de cette amputation sont généralement favorables ; il n'en est pas toujours de même de ses résultats définitifs. Sur trois désarticulations tibio- tarsiennes que nous avons pratiquées, l'une, faite en Orient, sur un prisonnier russe, nous a donné un très-beau succès et a permis h l'opéré de marcher solidement sur son moignon après trois mois; les deux autres, pratiquées au Val-de-Grâce, ont été moins heureuses : un de nos opérés n'a marché qu'au bout d'un an, et ressentait encore des douleurs, l'autre conservait encore, après quinze mois, un moignon tuméfié, couvert de nombreuses fistules et souvent douloureux. Nos deux derniers amputés ont été opérés pour des caries des os du tarse; le prisonnier russe, à la suite d'un coup de feu. Nous ne sommes pas très-persuadé qu'ici, de même que dans les opérations partielles du pied, les amputations pathologiques donnent plus de succès immédiats que les amputations traumaliques; le volume du membre, en effet, et la surface suppurante ont toujours la môme dimension. Quant aux résultats définitifs, ils nous paraissent théoriquement devoir être meilleurs à la suite d'opérations pratiquées pour des coups de feu, qu'à la suite d'opérations pratiquées pour des affections organiques des os, surtout lorsque la cicatrisation se fait rapidement.

L'amputation tibio-tarsienne a donné une mortalité de 23 pour 100 environ.

Jambe. — La jambe peut être amputée à toutes les hauteurs.

Le lieu d'élection est situé à quatre travers de doigt environ au-dessous de la tubérosilé du tibia. Lorsqu'on ampute la jambe au-dessus du lieu d'élection, par le procédé de D. J. Larrey, ce qui permet d'éviter la désarticulation du genou ou l'amputation de la cuisse, la section des os doit être faite immédiatement au-dessous de la tubérosilé du tibia et de la tête du péroné. D. J. Larrey enlevait le péroné, qu'il vaut mieux cherchera conserver, dans la crainte que son articulation ne communique avec celle du genou. Dans l'une et l'autre de ces opérations, la méthode circulaire nous a toujours paru donner les résultats les plus satisfaisants.

Les amputations pratiquées au tiers moyen guérissent aussi bien, sinon mieux, que les amputations faites au lieu d'élection; mais la longueur du moignon l'expose à des chocs pénibles, lorsqu'il repose par le genou plié sur un pilon, ou nécessite l'emploi d'appareils prothétiques aussi lourds que dispendieux, qui emprisonnent le moignon et reçoivent de lui des mouvements de flexion et d'extension.

Les partisans de l'opération sus-malléolaire la représentent comme moins grave que l'amputatiou au lieu d'élection. Celte assertion est encore

loin d'être prouvée; mais il est avéré que cette opération a souvent des résultats définitifs déplorables se traduisant parla conicité du moignon, la rétraction des parties molles en arrière et l'ulcération de la cicatrice. Afin d'éviter ces inconvénients, attribués à la méthode circulaire, on a conseillé de pratiquer celte amputation en faisant un grand lambeau postérieur : les faits n'ont pas encore suffisamment justifié celte modification opératoire. Quoi qu'il en soit, dans la chirurgie d'armée, l'amputation sus-mailéolaire double ne doit jamais être pratiquée ; simple, elle doit être réservée pour les cas exceptionnels où la position sociale des opérés ne leur impose ni marche, ni travail.

La mortalité de l'amputation de la jambe est environ de 49 pour 100.

Genou. — La désarticulation du genou est une mauvaise opération, plus grave que l'amputation de la cuisse dans la continuité, et qui doit être rejetée delà pratique. Elle a donné jusqu'à présent une mortalité supérieure de 13 pour 100 à celle de l'amputation de la cuisse. Si néanmoins on croyait pouvoir y recourir, c'est encore la méthode circulaire qu'il conviendrait d'employer.

Cuisse. — La cuisse peut être amputée à toutes les hauteurs : elle doit être enlevée en général le plus bas possible. La meilleure condition serait que le fémur fût coupé immédiatement au-dessus du genou, dans sa portion épiphysaire, sans ouvrir le canal médullaire; elle est malheureusement irréalisable dans l'immense majorité des cas, et la section de l'os porte généralement sur la diaphyse. Les méthodes qui nous ont semblé les meilleures sont : l'amputation circulaire pour le tiers inférieur du membre, l'amputation à un seul lambeau antérieur pour les deux tiers supérieurs. Cependant, il est bon d'être prévenu que l'amputation à-lambeau, bien que donnant plus de facilité à recouvrir l'extrémité du fémur et à affronter les bords de la plaie, à la partie supérieure de la cuisse, -ne met pas toujours à l'abri de la eonicilé du moignon ; nous avons même vu l'extrémité de l'os perforer la partie moyenne d'un lambeau convenablement épais, et venir faire saillie au dehors. Toutes les amputations de la cuisse sont très-graves, et leur danger est d'autant plus grand qu'elles se rapprochent davantage de la partie supérieure du membre.

On rencontre quelquefois, selon les circonstances, des séries heureuses, mais toujours assez restreintes, d'amputations de cuisse': la moyenne de la mortalité de cette amputation est en général de Ih pour 100.

Salleron pense que lorsque les blessés sont dans de mauvaises conditions physiologiques et que l'ostéomyélite est fréquente, il vaut mieux amputer plus haut que plus bas, qu'il faut même remonter jusqu'au tiers supérieur, afin d'éviter d'ouvrir le canal médullaire au niveau où il présente les plus

56i AMPUTATIONS ET RESECTIONS.

grandes dimensions, et que l'os doit être sectionné au-dessous du grand trochanter, en plein tissu spongieux, où les accidents sont moins graves et moins fréquents.

Cette opinion ne nous paraît pas suffisamment justifiée, combattue qu'elle est par les résultats mêmes des amputations, plus heureux à la partie inférieure qu'à la partie supérieure du membre.

Hanche. — La désarticulation coxo-fémorale ne doit être faite que dans le cas où le membre est presque complètement détaché du tronc par la cause vulnérante, et dans ceux où l'ostéomyélite a envahi la totalité du fémur. La méthode à lambeau unique antérieur est celle qui donne les meilleurs résultats opératoires. Nous ne reviendrons pas sur les considérations relatives à la mortalité qui suit cette opération : les rares succès qu'elle a donnés depuis le travail que nous avons fait à ce sujet (1) n'infirment pas le jugement que nous en avons porté. La mortalité consécutive à la désarticulation coxo-fémorale est environ de 87 pour 100.

Echelle de gravité des amputations. — D'après les chiffres que nous avons indiqués, l'échelle de gravité des opérations peut être établie de la manière suivante :

OPÉRATIONS. Mortalité p. 100.

Amputations et désarticulations des doigts et des métacarpiens . 13,0

Amputations et désarticulations des orteils 18,9

Désarticulation tibio-tarsienne 23,2

— du poignet , 35,0

Ablations des métatarsiens et opérations partielles du pied. . . . 38,0

Amputation de l'avant-bras 41,1

— du bras, 47,7

Désarticulation du coude 48,0

Amputation de la jambe 49,9

Désarticulation de l'épaule 59,5

Amputation de la cuisse , 74,9

Désarticulation du genou , 87,0

— coxo-fémorale 87,7

Dans ces opérations sont comprises les opérations faites en campagne et celles qui ont été faites dans la pratique ordinaire; en raison de cette circonstance, les opérations en général sont ici présentées avec un caractère de gravité trop élevé, la chirurgie de guerre élant relativement moins heureuse que la chirurgie civile et privée.

Certaines opérations d'une valeur contestée, telles que la désarticulation tibio-tarsienne et la désarticulation du coude, sont classées en bon rang sur

(1) Legouest, De la désarticulation coxo-fémorale au point de vue de la chirurgie d'armée {Mémoires de la Société de chirurgie de Paris, 1863, t. V).

ce tableau ; d'autres, la désarticulation de l'épaule et celle du genou, présentées généralement comme moins graves que l'amputation du bras et que celle de la cuisse, le sont au contraire davantage et occupent les rangs inférieurs du tableau.

DES RESECTIONS.

Des résections dans la continuité. — Les résections à la suite des blessures par armes à feu peuvent être faites dans la continuité ou dans la contiguïté des os.

Nous avons déjà dit que la résection appliquée à la continuité des os pour régulariser immédiatement les extrémités des fragments d'une fracture est, en général, inutile et peut avoir de fâcheuses conséquences : elle nécessite, sur des membres volumineux, des incisions considérables ; elle expose à enlever trop ou trop peu de l'os, et ne met pas à l'abri des nécroses qu'elle provoque même quelquefois. A notre avis , elle ne doit être pratiquée que si les fragments sortis à travers la plaie ne peuvent être réduits par les moyens ordinaires, ou que si leurs extrémités réduites déchirent manifestement les chairs. Cette opération trouve parfois son emploi dans les cas où la nécrose, la carie ou l'ostéomyélite ont envahi ks extrémités des fragments ; mais ce que nous savons de la marche de ces affections, l'impossibilité d'apprécier exactement l'étendue de l'altération osseuse, la crainte de réveiller une inflammation chronique et de la faire passer à l'état aigu, restreignent considérablement, ei: pareil cas, les indications de la résection, et commandent de temporiser ou d'avoir recours de préférence à l'amputation.

En général, dans la seconde période des fractures par armes h feu, les mauvaises conditions qui empêchent la consolidation s'opposent aussi à la guérison des résections. Lorsque les conditions sont bonnes, et que les fractures sont arrivées à leur dernière période, c'est-à-dire, soit qu'il existe de fausses articulations, soit qu'il existe des altérations osseuses limitées déterminant des accidents tout à fait chroniques, des séquestres invaginés ou englobés dans le cal, la résection complète de l'extrémité des fragments, les résections partielles et les trépanations sont quelquefois pratiquées avec succès.

En résumé, les résections immédiates dans la continuité sont généralement inutiles, les résections médiates sont rarement indiquées et rarement heureuses, les résections ultérieures sont plus souvent réclamées et suivies de résultats avantageux.