AMPUTATIONS ET RESECTIONS

Des résections dans îa contiguïté. — Les résections dans la contiguïté dos os, c'esl-à-dire les résections des extrémités articulaires, trouvent une application plus fréquente que les résections dans la continuité. Jusqu'à nos jours, elles n'avaient pas pris place dans les opérations de la chirurgie d'armée : un petit nombre de chirurgiens militaires du premier empire, PercyetD. J. Larrey entre autres, en avaient bien pratiqué quelques-unes, mais à titre d'opérations exceptionnelles, malgré l'indication qu'en avait donnée Bilguer. Moreau (de Bar-le-Duc) (1) et Champion (2) en démontrèrent les avantages. Aujourd'hui, la tendance générale des chirurgiens, en France et surtout à l'étranger, est de substituer la résection à l'amputation dans les cas de lésions des jointures, particulièrement au membre thoracique.

La substitution des résections aux amputations ne saurait être admise en principe, dans la chirurgie d'armée, qu'autant que les résultats des premières opérations seraient reconnus supérieurs à ceux des secondes, dans une série considérable de faits relevés en campagne.

Les résections sont, en général, des opérations longues et quelquefois laborieuses, par conséquent peu praticables sur le champ de bataille où les opérations promptes et faciles seront toujours préférées. Dans les ambulances volantes, cet inconvénient des résections est moins sérieux, bien qu'il faille encore tenir compte des circonstances des combats, de l'installation matérielle insuffisante, du grand nombre de blessés à opérer; il disparaît complètement dans les ambulances sédentaires ou dans les hôpitaux.

Sous le rapport des pansements, le plus grand nombre des résections nécessitent des soins longs et difficiles, et l'emploi d'appareils pour ainsi dire spéciaux à chacune d'elles, appareils auxquels, il est vrai, l'industrie du chirurgien peut en partie suppléer. Au point de vue de la rapidité delà guérison, elles guérissent toujours lentement; enfin, elles sont disposées, comme les autres opérations, aux accidents consécutifs.

Il semble, à priori, que les lésions traumatiques des os, observées à l'armée, doivent plus souvent indiquer les résections, et offrir plus de chances de succès que les lésions organiques rencontrées dans les hôpitaux, qui sont généralement ma! limitées, et traduisent presque toujours une altération générale de la constitution des sujets. Mais il ne faut pas

(1) P. F. Moreau, Observations pratiques relatives à la résection des articulalions ajfectèes de carie. Thèse de Paris, 1803. — Essai sur l'emploi de la résection des os dans le traitement de plusieurs articulations affectées de carie. Bar-le- Duc, 1816.

(2) Champion, Traité de la résection des os cariés, etc.. Thèse de Paris, 1815,

oublier que dans les années nombreuses, clans les longues campagnes, à la suite des grandes batailles, les soldats blessés ont enduré toutes les fatigues et toutes les privations, que leur santé générale et leur constitution sont souvent à jamais détériorées, qu'ils sont exposés à des transports, qu'ils sont reçus dans des hôpitaux que les prévisions les plus sages et les mieux entendues ne peuvent préserver de l'encombrement et des épidémies, ou pourvoir de ressources en rapport avec les besoins. Depuis quelques années ces opérations ont été pratiquées en campagne par les chirurgiens militaires, notamment par Jes chirurgiens américains et par les chirurgiens. allemands. Leurs résultats doivent être appréciés au triple point de vue de la mortalité absolue qui les suit ; de cette mortalité comparée à celle qui suit les amputations et à celle qui résulte de la conservation des membres sans opération ; enfin de l'utilité de ces derniers, lorsqu'une de leurs articulations a été enlevée. Dans ce dernier ordre d'idées, trois choses peuvent arriver à la suite d'une résection articulaire : ou bien une ankylose par la soudure des os sectionnés; ou bien une pseudarthrose plus ou moins bien organisée; ou bien encore l'absence de l'une et de l'autre, laissant sans soutien, mobile dans tous les sens et ballotante la portion du membre située au-dessous du siège de la résection. Tantôt c'est la formation d'une ankylose que le chirurgien cherche à obtenir ; tantôt c'est une pseudarthrose : toujours il s'efforce de conjurer une mobilité qui rend souvent les membres conservés inutiles, si elle ne les rend pas gênants. Les éléments qui entrent dans l'appréciation des résections sont, on le voit, tellement complexes, qu'il n'est pas possible de poser à ce sujet des conclusions générales. L'ankylose, dans tous les cas, peut être considérée comme un résultat de l'opération sinon toujours satisfaisant, au moins relativement heureux. La pseudarthrose dans de bonnes conditions est un résultat désirable pour certaines résections. Quant aux membres ballotants, conservés au prix de dangers comparables à ceux de l'amputation, il n'est pas un opéré qui ne regrette de n'en pas avoir fait le sacrifice, si ce n'est pour les membres supérieurs; encore faut-il que ces derniers se prêtent à l'application d'appareils qui leur restituent une partie de leur utilité.

L'époque elle-même où doivent être pratiquées les résections, est loin d'être encore déterminée : certaines résections semblent réussir mieux lorsqu'elles sont faites primitivement; certaines, quand elles sont faites consécutivement.

La conservation du périoste, dans les résections articulaires, joue-t-elle le rôle important que lui attrihue Ollier (1), et permet-elle d'étendre plus loin

(1) Ollier, Traité expérimental et clinique de la régénération des os, etc. Paris, t. II, p. 297.

568 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

qu'on ne le ferait sans elle l'ablation de la diapliyse ? Nous ne le pensons pas, et nous ne pouvons que répéter à ce sujet ce que nous avons dit précédemment d'une manière générale de la conservation du périoste au sujet de l'extraction des esquilles. On parle aujourd'hui d'articulations enlevées, puis, grâce au périoste, entièrement reconstituées et jouissant de tous leurs mouvements physiologiques : mais n'a-t-on pas cité jadis des faits analogues, alors qu'on ne se préoccupait pas de conserver le périoste? Et pour rechercher un résultat incertain, car on n'est jamais assuré que le périoste reconstitue l'os enlevé, doit-on s'exposer à déterminer une infirmité inévitable lorsqu'on enlève une trop grande étendue de la diaphyse, c'est-à-dire à ne conserver qu'un membre ballotant moins utile qu'incommode. Les travau:: d'OUier, il faut néanmoins leur rendre cette justice, ont rappelé l'attention sur ce fait que, dans le manuel opératoire des résections, en détachant des os les insertions musculaires avec leurs tendons, en bornant la perte de substance des tissus fibreux, en limitant en quelque sorte dans la gaîne périoslique, si tant est qu'on la conserve toujours intacte, l'action opératoire, on semble faire perdre de leur gravité aux résections et préparer, au point de vue de l'utilité des membres, des résultats plus satisfaisants qu'en coupant les muscles dans leurs fibres ou au niveau de leurs tendons, qu'en enlevant les tissus fibreux qui concourent à combler les pertes de substance, qu'en ouvrant largement les gaines musculaires ou tendineuses et les aponévroses. Les soins pris pour la conservation du périoste assurent moins, selon nous, la reproduction osseuse qu'ils ne concourent à ménager davantage les parties, et à mettre par conséquent l'opération dans de meilleures conditions de succès.

La valeur des résultats des résections articulaires doit donc être appréciée isolément pour chacune d'elles. Quoi qu'il en soit, nous pouvons dire à l'avance que le jugement général que nous en avons porté, il y a dix ans, ne s'est pas modifié, et que c'est avec une singulière réserve que les résections et, en particulier, les résections des articulations du membre inférieur, qui semblent, à l'heure qu'il est, jouir d'une faveur et d'une innocuité toutes nouvelles, peuvent être introduites dans la chirurgie d'armée.

Ces considérations doivent entrer eu ligne de compte dans les indications et les contre-indications générales des résections, et dans le choix à faire non-seulement entre ces opérations et les amputations, mais encore entre elles par la simplification de la plaie et l'extraction des esquilles, lorsque les extrémités épiphysaires des os ou les jointures ont été lésées.

Indications générales et contre-indications. — Les indications et les contre-indications des résections articulaires sont fournies par l'état des parties molles, des vaisseaux et des os.

r s Les pertes de substance considérables des parties molles, la lésirn de l'artère principale du membre, la destruction ou la fracture des os s'étendant à une grande distance sur la diaphyse, sont autant de conditions qui contreîndiquent la résection et nécessitent l'amputation.

Lorsque, au contraire, la lésion des os est bien limitée et que les vais» seaux sont intacts, lorsque la lésion des parties molles est peu étendue, lorsqu'il est possible de conserver un certain nombre d'insertions musculaires autour de l'articulation, la résection peut être tentée.

L'exploration de l'os avec le doigt introduit par la blessure permet de reconnaître, dans la majorité des cas, si la résection est possible ; d'autres fois, l'ouverture préalable de l'articulation est nécessaire pour arriver à un diagnostic certain. En général, lorsqu'une balle a frappé la tête d'un os, elle y borne son action, et les fentes ou les éclats s'étendent peu sur la diaphyse ; lorsque, au contraire, elle a atteint l'os an-dessous de son renflement articulaire, elle détermine des fractures qui, non-seulement intéressent l'article, mais encore se prolongent sur la diaphyse dans une certaine étendue. Ces derniers cas sont moins favorables à la résection que les premiers. Tantôt un seul os, tantôt deux ou plusieurs des os concourant à la formation de l'articulation, ont été fracturés et doivent être réséqués.

Quelques règles générales président aux opérations de résection. Les incisions nécessaires pour les pratiquer doivent être faites du côté où l'articulation est le plus superficiellement située; elles doivent s'écarter des gros vaisseaux, respecter les troncs nerveux, et ménager le plus possible les muscles et les tendons. Les parties doivent être cependant mises largement à découvert, pour faciliter la dissection des os et reconnaître les désordres qui ont été produits. C'est là un point important en chirurgie d'armée, où les blessures sont souvent beaucoup plus étendues qu'on ne le suppose. Autant que possible, les incisions seront dirigées de façon à permettre de substituer l'amputation à la résection, si pendant le cours de l'opération, la découverte de lésions graves modifiait les indications. Avant de disséquer complètement les os et d'en faire la section, il faut toujours ouvrir l'articulation et ne pas chercher à l'enlever en masse en sciant les os au-dessus et au-dessous d'elle, comme on le fait quelquefois dans les exercices opératoires à l'amphithéâtre. Cette dernière manière de procéder augmente beaucoup les difficultés de l'opération, sans avantage ni utilité. Le périoste et ses lambeaux seront autant que possible conservés. La section des os doit toujours porter au delà des limites de la fracture. Cependant, lorsque celle-ci s'étend en bec de flûte ou en fente sur la diaphyse, dans une étendue qui nécessiterait une ablation de l'os trop considérable, on peut se borner à une section l'gularisatrice; mais le plus souvent, lil vaut mieux avoir

570 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

recours à l'amputation. Quand la surface articulaire a été atteinte dans une partie seulement de son étendue, il vaut mieux l'enlever en totalité que de laisser dans la plaie une partie d'os contuse, irrégulière, qui peut s'altérer, déterminer des suppurations de longue durée, et donner au membre une mauvaise direction. Les os doivent donc être sciés perpendiculairement à leur axe. Si deux os composent l'articulation et sont lésés tous deux, il faut les réséquer tous deux; si un seul est atteint, il peut être seul réséqué. Dans les cas où plusieurs os concourent a former une surface articulaire, et que l'un est intact, l'autre étant lésé, ils doivent être sciés à la même hauteur, si c'est l'os entrant pour la plus grande partie dans la composition de la surface articulaire qui a été brisé. Dans le cas contraire, c'està-dire si l'os le plus petit seul a été lésé, c'est sur lui seul que l'on doit faire porter la résection.

Les esquilles, les projectiles, les corps étrangers doivent être recherchés et extraits; les parties molles ou fibreuses altérées ou frappées de mort doivent être enlevées, afin de mettre la plaie de l'opération dans l'état le plus simple possible.

Le membre sera placé dans la position propre à amener les résultats qu'on se propose d'obtenir. Les fragments seront mis en contact ou laissés libres, selon qu'on recherchera une réunion osseuse ou une articulation artificielle. Dans tous les cas, comme il n'est pas toujours possible de prévoir les résultats définitifs de l'opération, il est indispensable de mettre le membre dans la situation qui lui permette de rendre le plus de services s'il vient à s'ankyloser. L'immobilité des membres opérés est nécessaire, et doit être obtenue au moyen d'appareils qui permettent de faire les pansements sans la compromettre.

Les résections portant sur les énarthroses et les articulations entourées de parties molles épaisses, réussissent généralement mieux, et donnent des résultats plus satisfaisants que les résections faites suèdes ginglymes et sur les articulations entourées seulement de tissus fibreux et de nombreux tendons. Jusqu'à présent, les résections ont spécialement été réservées aux membres supérieurs; elles semblent aujourd'hui devoir s'étendre dans une égale mesure aux membres inférieurs. Néanmoins, elles sont plus graves aux membres pelviens qu'aux membres thoraciques, et l'imperfection de leurs résultats, sans grand inconvénient pour ces derniers, très-fâcheuse pour les premiers, est une autre cause de réserve dans la généralisation de leur emploi.

Comme les amputations, les résections primitives en général réussissent mieux que les résections consécutives, l'inflammation, la suppuration, etc., n'ayant pas encore altéré les parties molles.

Indications spéciales et procédés opératoires. — Ces opérations ont aussi des indications particulières et des procédés spéciaux d'exécution, suivant les différentes régions où elles sont pratiquées.

Résections du membre supérieur : Main. — Les phalanges brisées dans leurs extrémités articulaires peuvent être réséquées ou enlevées dans leur totalité; mais il suffit la plupart du temps d'extraire simplement les portions d'os détachées, et de régulariser les fragments. Plus souvent encore il est inutile de prendre cette dernière précaution, et l'immobilisation constitue tout le traitement. Les doigts sont alors plus ou moins raccourcis, déformés ou ankvlosés, mais ils rendent néanmoins encore d'utiles services. Lorsque la face palmaire de ces organes est compromise au point de ne pas leur assurer une utilité manifeste, il vaut peut-être mieux les enlever : cependant on voit si souvent guérir les blessures les plus graves de la main et des doigts que leur conservation, avec ou sans opération, doit être la règle générale.

Les fractures des métacarpiens ne réclament habituellement que l'extraction simple des esquilles. L'ablation d'un métacarpien en totalité est rarement indiquée, et constitue toujours une opération délicate et souvent sérieuse, en raison de la communication de son articulation supérieure avec les articulations du carpe. L'extraction de la portion articulaire supérieure des métacarpiens doit être autant que possible évitée ; et celle de la portion articulaire phalangienne ne doit être faite que si la tête de l'os est fendue ou brisée en éclats. Lorsque le doigt correspondant au métacarpien brisé a été par trop maltraité, on est souvent conduit à l'enlever en même temps que le fragment inférieur du métacarpien.

Les extractions d'esquilles et les résections des phalanges et des métacarpiens doivent toujours être faites par la face dorsale de la main, à moins d'indications spéciales; et il faut prendre la précaution, en les pratiquant, de ménager les tendons et même de les réunir par une suture s'ils ont été divisés par le projectile.

Articulation du poignet. — Dans le cas où une balle vient a fracturer le poignet sans grands désordres, on peut se borner à enlever les esquilles qu'elle a produites; à extraire soit une portion de la surface articulaire du radius détachée, soit la tête du cubitus séparée du corps de l'os. Si de plus graves désordres nécessitaient la résection complète des deux os de l'avant bras, nous pensons qu'il vaudrait mieux recourir à l'amputation et, à plus forte raison le pensons-nous encore, si les os. du carpe brisés en même temps devaient être enlevés en plus ou moins grand nombre, bien que quelques observations soient favorables à la résection dans ces circonstances.

Les résections du poignet sont encore peu nombreuses et les résultats

572 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

qu'elles ont donnés jusqu'à présent ne sont généralement pas de nature à modifier notre manière de voir. Le docteur Folet (1) a relevé 70 opérations de résections totales ou partielles du poignet pour cause pathologique ou pour cause Iraumatique, sur lesquelles 11 seulement ont été suivies de mort. Les résections de cause traumatique ont donné la mortalité la plus considérable, mais en revanche elles ont donné les résultats locaux les plus avantageux : 2 résections totales traumatiques ont guéri, suivant un type indéterminé; 10 résections radio-cubitales traumatiques ont donné 6 pseudarthroses, 2 ankyloses et 2 guérisons à type indéterminé; enfin 3 résections carpiennes traumatiques ont donné 2 pseudarthroses et une guérison. Ces résultats sont-ils bien ceux que l'auteur a cru voir? Nous ne les acceptons qu'avec réserve, attendu que la résection du poignet que nous avons pratiquée et que Folet a bien voulu citer comme ayant donné un bon résultat, fut loin d'être satisfaisante. Les accidents de l'opération furent peu considérables, mais le sujet conserva une tuméfaction notable de la région, une grande mobilité de la main sur l'avant-bras avec impossibilité de la fléchir ou de l'étendre, une roideur et une impotence absolue des doigts. Cet état persista après l'opération, et nous fit regretter de n'avoir point débarrassé le malade, tout d'abord, d'un membre devenu complètement inutile.

Peu pratiquée en Europe jusqu'à présent, la résection du poignet, par coups de feu a été faite 35 fois par les chirurgiens des États-Uni:: d'Amérique pendant la guerre de la sécession, et a donné 26 guérisons radicales. Ces opérations ont consisté dans l'ablation de la tête du radius ou de la tête du cubitus, dans l'ablation des deux os à la fois, et dans l'extirpation simultanée d'un plus ou moins grand nombre des os du carpe. Si l'on entend par guérison radicale l'utilité du membre conservé, les résultats obtenus par les chirurgiens américains sont remarquablement satisfaisants. Quoi qu'il en soit, nous doutons que la résection du poignet se généralise jamais dans la chirurgie d'armée : c'est, à notre avis, une opération difficile à pratiquer; elle n'expose pas à moins d'accidents que la simple extraction des esquilles, et les bons résultats définitifs qu'elle donne au point de vue de l'usage du membre ne sont point encore parfaitement démontrés.

Le procédé le plus simple de résection du poignet consiste à faire sur le bord cubital de la région une incision longitudinale, à travers laquelle on enlève tout d'abord la tête du cubitus; on fait ensuite, sur le bord radial, une incision analogue à travers laquelle, en inclinant la main en dedans, on fait sortir et l'on enlève à son tour l'extrémité du radius : il est facile alors d'agir sur les os du carpe si cela est nécessaire.

(1) Folet. De la résection du poignet. Thèse inaugurale. Paris, 1867.

Articulation du coude. — Très-souvent les fractures du coude par coups de feu ne nécessitent que l'extraction de quelques esquilles provenant soit de l'humérus, soit du cubitus ou du radius : des portions d'os même considérables, comme l'un des condyles de l'humérus, l'olécràne ou la tête du radius, ont pu être enlevées sans qu'on ail pratiqué une résection proprement dite. Quand les lésions sont plus graves, elles nécessitent l'amputation ou la résection : cette dernière opération a été moins grave dans certaines circonstances que l'amputation du bras. Dans d'autres cas, au contraire, elle a été suivie d'une mortalité plus considérable. Si la gravité est équivalente entre l'amputation et la résection, nul doute que cette dernière ne soit préférable, à la condition toutefois que les résultats au point de vue des fonctions du membre soient cependant favorables.

Nous avons été à même d'observer quelques résections du coude qui ne valaient certainement pas l'amputation du bras : l'avant-bras était ballotant, et la main ne pouvait rendre quelque service qu'autant que la solidité et les mouvements de flexion et d'extension du coude étaient restitués par l'application d'appareils aussi compliqués que coûteux. C'est pourquoi nous pensons que la résection ne peut être faite avec avantage que lorsque la section de l'humérus doit rester au-dessous des insertions du long supinateur, et lorsque celle des os de l'avant-bras doit respecter les insertions du brachial antérieur ou du biceps. Dans des conditions différentes, c'est-à-dire si l'on est obligé d'enlever une plus grande étendue des os, nous considérons l'amputation comme préférable à la résection.

Nous avons vu, en revanche, des résultats très-satisfaisants de la résection du coude, soit qu'on ait obtenu une réunion osseuse, soit, qu'après avoir opéré dans les conditions que nous venons de déterminer, on ait obtenu une articulation artificielle aidée d'un appareil simplement contentif. Dans ce dernier cas l'avant-bras ne s'étend guère sur le bras que par son propre poids, mais il se fléchit souvent avec force et peut même, dans la flexion, supporter de lourds fardeaux.

On peut donc considérer la résection du coude au point de vue de la lélhalité, d'une part, et, de l'autre, au point de vue des services que peut rendre le membre.

En Allemagne, il semble avoir été établi en principe que la mortalité consécutive à la résection du coude est moindre que la mortalité consécutive à l'amputation du bras; on a même été plus loin, et la résection du coude parait avoir été faite préventivement en quelque sorte, c'est-à-dire substituée immédiatement à l'extraction simple des esquilles (1). Cepen-

(1) Langenbeck, Rede ùber die Schussfraduren der Gelenke und ihre Behand- Iv.ng. Berlin, 1868.

51Ll AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

dant l'expérience a démontré depuis longtemps qu'un grand noiubre de fractures du coude par coups de feu guérissent par celte dernière opération seule; et les statistiques de la résection du coude comparée à l'amputation du bras dressées dans ces derniers temps, étant contradictoires, ne permettent pas de poser des conclusions et des indications formelles. En effet, la mortalité de la résection du coude a été de 25, et celle de l'amputation du bras de 22 pour 100, dans l'armée anglaise en Crimée ; dans l'armée française, h résections du coude, chiffre trop faible pour avoir de l'importance, ont donné h morts. Dans la première guerre des duchés de Schleswig-Ilolstein, la mortalité de la résection est de 17,5, celle de l'amputation de 35 pour 100 environ (1) ; dans la seconde guerre, la résection du coude donne une mortalité de 30,25, et l'amputation du bras, une mortalité de 54,85 pour 100 (2). Mais après les batailles de Langensalza et de Kirchliehgen la mortalité de la résection du coude, dans l'armée hanovrienne, a été de 1k pour 100 ; celle de l'amputation du bras de 11 pour 100 seulement (3).

La résection du coude semblant être à peu près aussi grave que l'amputation du bras, la question se réduit donc à savoir si lorsque cette opération est indiquée il ne vaut pas mieux s'en abstenir et, au lieu de la pratiquer, se borner à la simplification de la plaie par l'extraction des esquilles. On est fortement tenté de le croire quand on met en regard des statistiques produites par les chirurgiens allemands que nous avons cités, la statistique des mêmes opérations donnée par Haunover (U). « Les résections du coude, dit ce chirurgien, ont produit un résultat définitif affligeant au plus haut degré. » La résection expose à garder un membre inutile et gênant par sa mobilité dans tous les sens ; l'extraction simple des esquilles assure plus efficacement l'ankylose et permet même souvent le rétablissement plus ou moins étendu des fondions de l'articulation.

Ce point de chirurgie est donc encore loin d'être élucidé, et il n'a reçu aucun éclaircissement de l'expérience de la dernière guerre, 1870-71.

Une incision longitudinale, pratiquée autant que possible sur le côté interne de l'articulation, jointe à une incision transversale faite en arrière, au niveau de l'interligne articulaire, suffisent pour enlever l'articulation du

(1) Esmarchj Ueber Resectionen nach Schussmùnden. Kiel, 1851.

(2) Lœffler, General Bericht ùber den Gesundheitsdïerist, im Veldzuge geyen Danemark. Berlin, 1867.

(3) Stromeyer, Erfahrungen ùber Schusswùnden, im Jahre 1866. Hannover, 1867.

(h) Hannover, hivaliderne fra Krigen 1864 af den danske armées of Flaades l'nderhlasser. Copenhague, 1865.

coude. Il faut prendre garde de ne pas couper le nerf cubital, afin de conserver la sensibilité du petit doigt et de l'annulaire.

A la suite de cette opération, le membre doit être placé à demi fléchi dans une gouttière coudée ouverte par derrière, pour permettre de faire les pansements sans aucun dérangement ; l'avant-bras et la main sont mis dans la situation entre la pronation et la supination, afin que l'ankylose venant à se produire, la main soit fixée dans la position qui lui permet de rendre le plus de services.

Articulation de l'épaule. — Les lésions de la tête de l'humérus avec ou sans fracture du col, réclament généralement la résection : lorsque la fracture s'étend assez loin sur la diaphyse pour obliger à scier l'humérus au-dessous des insertions des muscles grand rond, grand dorsal et grand pectoral, il faut préférer l'amputation à la résection.

Il n'est pas douteux qu'on puisse tenter la conservation du membre par l'extraction simple des esquilles, lorsque la fraclure est simple et les fragments peu volumineux; néanmoins les exemples de conservation de l'épaule sont rares dans ces conditions mêmes, et montrent les graves dangers auxquels les blessés sont exposés.

Les statistiques que nous avons citées précédemment sont à l'appui de cette opinion. Pendant la guerre de la sécession des États-Unis d'Amérique, en effet, la mortalité donnée par la conservation a été de hk, celle donnée par la résection de 32,4 pour 100 ; dans les guerres des duchés du Schleswig-Holstein, la mortalité consécutive à la conservation a dépassé la mortalité consécutive à la résection de 25,9 et de 34,3 pour 100.

La résection semble donc moins dangereuse que l'extraction simple des esquilles : elle l'est encore moins que la désarticulation du bras. La mortalité de la désarticulation de l'épaule a été de 61,7 et celle de la résection de 58,5, dans l'armée française, pendant la guerre d'Orient ; dans l'armée anglaise, elle a été de 33,3 pour la désarticulation et de 14,2 pour 100 pour la résection. Dans la guerre des duchés, la désarticulation a donné une mortalité de 60 pour 100; la résection, une mortalité de 51, 4 pour 100. Enfin pendant la guerre de la sécession des États-Unis d'Amérique, la mortalité de la désarticulation s'est élevée à 39,2 pour 100, et celle dti la résection à 32,4 pour 100.

En somme, la mortalité de la désarticulation excède la mortalité de la résection de l'épaule, clans la proportion de 37,5 pour 100. .

Un grand nombre de procédés ont été donnés pour pratiquer la résection de la tête de l'humérus : celui de Malgaigne, qui consiste à faire en avant de l'articulation une longue incision verticale, parlant du sommet du triangle coraco-claviculaire et divisant du même coup tous les tissus jus-

576 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

qu'aux os, est sans contredit le plus simple et le meilleur, dans les cas où la continuité de l'os n'a pas été interrompue et où la tête seule est intéressée. Lorsque la tête numérale a été détachée du corps de l'os par une fracture du col chirurgical, elle ne participe plus aux mouvements communiqués au membre qui ne peuvent la faire sortir de la clavité glénoïde : l'incision unique de Malgaigne est alors insuffisante et ne donne pas assez de place pour pratiquer la résection, alors même qu'on y ajoute l'incision sous-cutanée transversale d'une partie du deltoïde. Dans ces cas, les procédés à lambeaux sont préférables, parce qu'ils donnent un champ plus large aux manœuvres nécessaires pour l'extraction de la tète de l'humérus, et, si cela est nécessaire, de quelque partie brisée de l'omoplate, acromion, apophyse coracoïde ou surface glénoïde.

Comme il peut arriver que les désordres constatés dans-le cours de l'opération obligent à renoncer à l'amputation et à sacrifier le membre, on fera toujours tien de commencer par l'incision de Malgaigne, parce qu'il est toujours possible de pratiquer, à sa limite inférieure, une incision circulaire pour compléter au besoin l'ablation du bras. On ampute alors par un procédé analogue, dans ses résultats, au procédé de désarticulation scapulohumérale de Lisfranc, ou au procédé de Ravaton, c'est-à-dire à deux lambeaux latéraux, résultant de la combinaison de la méthode circulaire et de la méthode à lambeaux.

Quelques chirurgiens se sont préoccupés de la conservation du tendon du biceps ; elle n'a aucune espèce d'importance. D'autres ont insisté sur la nécessité de ménager le nerf circonflexe, afin de ne pas compromettre l'innervation du muscle deltoïde : bonne en soi, cette précaution n'a pas toute la valeur qu'on lui suppose.

Les résultats définitifs de celte opération lorsque la section de l'os n'est pas faite au delà des limites que nous avons indiquées, sont très-satisfaisants : la main et l'avant-bras conservent tous leurs mouvements ; le bras se raccourcit, mais il peut être porté dans une petite étendue en avant et en arrière, sans quitter le tronc ; il a perdu complètement son mouvement d'abduction. Le manque de point d'appui solide à l'extrémité supérieure de l'humérus est la cause de ce phénomène, plutôt que la section des nerfs du deltoïde dont la contraction est très-souvent conservée et a pour effet de faire remonter le bras vers l'épaule.

Nous doutons fort qu'après l'ablation de la tête de l'humérus, les sujets puissent jouir de mouvements de l'articulation scapulo-humérale suffisants pour manier leurs armes aussi bien qu'avant l'opération, comme l'a dit Baudens de l'un de ses opérés qui, sans doute, n'avait perdu qu'une portion de l'acromion. Tous les sujets que nous avons opérés ou que nous

avons examinés après qu'ils avaient subi la résection de la tête de l'humérus, ne jouissaient pas de mouvements actifs pins étendus que ceux que nous avons signalés.

L'appareil le plus simple que l'on puisse appliquer sur le membre, après cette opération, consiste dans une écharps embrassant le coude et l'avantbras, et dans un bandage de corps comprenant le bras, le tronc et l'écharpe. La plaie, recouverte parmi pansement approprié, se cicatrice assez rapidement vers la partie inférieure de l'incision ; elle reste au contraire longtemps fistuleuse vers la partie supérieure, en regard de la cavité glénoïde.

Résections du membre inférieur. Pied. — Les résections des phalanges des orteils ne sont généralement pas usitées. Les résections des métatarsiens ne sont utiles qu'autant qu'elles sont appliquées au premier de ces os ; la conservation du gros orteil rend alors de bons services dans la marche. Il suffit très-souvent d'extraire les esquilles, et nous ne pouvons que recommander ici les mêmes règles que celles que nous avons indiquées à propos des fractures des métacarpiens. Les procédés applicables à ces opérations, doivent toujours ménager la plante du pied.

Les lésions traumatiques et, plus souvent, la carie consécutive des os du tarse ont fait recourir à leur extraction. Nous avons enlevé le premier cunéiforme avec succès ; le calcanéum a été souvent réséqué en parlie ou extrait en totalité. Vanzetti a rapporté à la Société de chirurgie (1), l'observation d'une ablation du calcanéum faite sur un jeune garçon qui savait courir; la plupart des opérés ont pu marcher avec plus de facilité qu'on n'était en droit de l'espérer.

Les procédés opératoires pour l'ablation des os de la première rangée des os du tarse ne peuvent être soumis à aucune règle spéciale. Mais si l'on avait à enlever le calcanéum, il faudrait faire un lambeau latéral interne quadrilatère, limité en bas par le bord du pied, en arrière et en avant par l'étendue de l'os, afin de conserver la possibilité de pratiquer l'amputation dans l'articulation libio- tarsienne au cas où elle serait reconnue nécessaire.

Ce que nous avons dit des opérations partielles du pied nous dispense de revenir sur l'importance et la nécessité de conserver au membre d'utiles fonctions; nous n'acceptons qu'avec réserve les résections isolées des os du tarse, de même que la résection partielle du calcanéum replacé par" la surface sectionnée au-dessous du tibia, connue sous le nom d'opération de Pirogoff, et nous pensons qu'elles ne doivent prendre qu'une place tout à fait exceptionnelle dans la chirurgie d'année.

(1) Bulletins de la Société de chirurgie de Paris, novembre 1862.

LEGOUEST. — 2e édit. 37

578 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

Articulation tibio-tarsienne. — Les lésions des os de l'articulatioirtibiotarsienne par des coups de feu sont très-graves et nécessitent très-souvent l'amputation. Jusqu'à ces derniers temps, la plupart des résections dont cette articulation a été le siège ont été faites pour des luxations, soit des os de la jambe, soit de l'astragale : ces opérations ont été pratiquées beaucoup moins souvent dans les cas de carie, et moins encore à la suite de coups de feu. D'après les observations dépouillées par ftlalgaigne, cette opération lui paraît assez bénigne pour qu'il la considère comme tombée aujourd'hui dans un discrédit immérité. Pour nous, nous n'avons fait qu'une fois la résection de l'un des os qui concourent à la formation de l'articulation tibio-tarsienne, celle de la malléole externe atteinte de cancer, et notre opéré n'a guéri qu'après avoir échappé aux plus grands dangers (1). Bien qu'un seul fait ne suffise pas pour contre-balancer plusieurs autres faits contradictoires, nous sommes porté à rejeter d'une manière générale la résection tibio-tarsienne proprement dite, comme nous avons rejeté celle du poignet, pour recourir à l'amputation de la jambe, soit dans les malléoles, soit dans un lieu plus élevé.

Il n'est pas sans exemple que des fractures de l'articulation tibio-tarsienne guérissent par la conservation avec extraction pure et simple des esquilles, lorsque les désordres produits ne sont pas très-considérables, que l'une ou l'autre des malléoles est intéressée sans que le tibia soit intéressé lui-mêm.e, ou lorsque les conditions hygiéniques générales sont bonnes.

Les documents statistiques sur les résultats de la résection tibio-tarsienne pour coups de feu sont rares; ce qui tend à prouver la réserve des chirurgiens dans la pratique de cette opération. Les résultats obtenus par les chirurgiens américains sont, de leur aveu même, décourageants. Sur 8 résections proprement dites, la mortalité a frappé 5 opérés. Parmi les chirurgiens allemands, Langenbeck, contrairement à l'avis d'Esmarch.de Stromeyer et de la plupart de ses compatriotes, pense que l'amputation de la jambe n'est indiquée que lorsque le fracas des os est accompagné de larges dilacérations des parties molles, des vaisseaux et des nerfs; et que dans tous les autres cas la résection est applicable. Ce chirurgien appuie son opinion sur sa pratique; 11 résections secondaires lui ont donné deux morts et neuf guérisons. Quoiqu'il en soit, la gravité des lésions de l'articulation du pied avec la jambe, les dangers de l'opération et l'incertitude qui plane sur la valeur de ses résultats définitifs, nous paraissent justifier suffisamment notre appréciation*

(1) Bulletins de la. Société de chirurgie^ novembre 1862a

Articulation du genou. — La résection du genou a été faite un assez grand nombre de fois pour cause de carie. Gif aidés (1) en a rapporté, d'après Baswell, 161 observations, dans lesquelles on trouve 39 morts, dont 2 après l'amputation consécutive de la cuisse. L'amputation a été faite 20 fois consécutivement à la résection. Les guérisons après la résection sont au nombre de 122 ; des résultats tellement supérieurs à ceux de l'amputation de la cuisse en particulier, et des amputations en général, excitent Fétonnement.

Il n'en est malheureusement pas de même de la résection du genou pratiquée pour une cause traumalique, et notamment à la suite de coups de feu.

Les plaies pénétrantes par coups de feu de l'articulation du genou nécessitent presque toujours l'amputation : il serait fort à désirer que la résection pût être substituée à une opération aussi grave que celle de l'amputation de la cuisse et permît la conservation d'un membre utile. Nous doutons, disions-nous il y a dix ans, et cependant nous souhaitons ardemment nous tromper, nous doutons que la résection du genou puisse jamais être substituée d'une manière générale à l'amputation de la cuisse, dans la chirurgie d'armée. L'amputation est si grave en elle-même, la mutilation qu'elle détermine est si fâcheuse, que nous n'hésiterions pas à y renoncer pour recourir à la résection, dans de bonnes conditions, c'est-àdire : lorsque les désordres sont peu considérables, lorsque le blessé est jeune et se rapproche de l'adolescence, lorsqu'il ne doit pas être transporté, lorsqu'il peut être placé seul dans un lieu salubre et entouré de toutes les ressources matérielles; chirurgicales et hygiéniques. Ces conditions sont malheureusement bien rares en campagne, et l'impossibilité de les rencontrer éloignera probablement toujours la résection du genou de la chirurgie de guerre.

Depuis l'époque où nous exprimions cette opinion, un certain nombre d'observations de résection du genou pratiquées en campagne sont venues se joindre à celles que nous connaissions déjà et confirmer ce que nous avons avancé. Dans un travail intéressant (2), Spillmann a relevé les cas de résection du genou par coups de feu ; il en a fait avec raison deux statistiques séparées : l'une, afférente aux faits de guerre; l'autre, aux faits de la pratique ordinaire. Sur 19 observations de résections du genou faites en campagne à la suite de coups de feu, on ne trouve que deux succès assurés.

(1) Bulletins de la Société de chirurgie, t. II, 2e série, p. 244.

(2) Spillmann, De la résection du genou de cause traumatique {Archives générales de médecine, juin 1868);

580 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

« Toutes les illusions doivent tomber, dit Spillmann, devant une pareille expérience ; la résection du genou ne peut s'appliquer à la chirurgie d'armée, si ce n'est dans des conditions très-exceptionnelles. »

La résection du genou pour cause traumatique, pratiquée 13 fois dans les conditions ordinaires de la vie, n'a donné que trois morts. Il est vrai de dire que la plupart des opérés étaient déjeunes sujets, et qu'un résullat aussi satisfaisant n'aurait probablement pas été obtenu sur des adultes. Ces succès prouvent cependant que lorsque les causes traumatique's sont légères, ne brisent pas le fémur ou le tibia en fragments volumineux, ne déterminent pas dans ces os un ébranlement considérable ou des fêlures étendues, la résection du genou peut être avantageusement substituée à l'amputation de la cuisse.

Si l'on croyait être autorisé à pratiquer cette opération, qui peut porter sur le fémur ou sur le tibia isolément, ou sur les deux os à la fois, il faudrait ouvrir préalablement l'articulation du genou par une incision transversale au-dessous de la rotule : après avoir reconnu l'étendue de la lésion, on ferait en deda? set en dehors de l'article des incisions que l'on remonterait vers la cuisse ou que l'on descendrait vers la jambe, suivant le besoin. Il est inutile d'enlever la rotule à moins qu'elle ne soit elle-même fracturée. Après l'opération, dont le manuel est des plus faciles, l'incision transversale est réunie par des points de suture, et les incisions latérales sont laissées béantes. Le tibia doit être rapproché du fémur, et le membre doit être maintenu dans une immobilité absolue au moyen d'une gouttière ou d'une caisse de bois, ouverte latéralement des deux côtés afin de faciliter les pansements sans dérangement. Les extrémités des os ayant quelque tendance à se déplacer suivant leur épaisseur, seront ramenées dans une direction convenable à la rectitude du membre, à l'aide de bandes passées en anses autour d'elles et attachées à l'appareil, en même temps que par la fixation du pied dans une bonne situation. L'établissement d'un cal osseux entre le fémur et le tibia est le meilleur résullat qu'on puisse désirer et obtenir après la résection du genou : l'union des deux os est quelquefois simplement fibreuse, mais néanmoins assez solide pour permettre la marche. Les opérés conservent généralement un membre utile, et dont le raccourcissement est en rapport avec la longueur des portions d'os enlevés.

Oeu i enfants présentés à la Société de chirurgie (1) marchaient avec la plus grande facilité.

Articulation de la hanche. — La résection de la hanche, comme celle Mu genou, a été pratiquée un grand nombre de fois pour cause de carie.

(1) Bulletins de la Société de chirurgie, novembre 1862.

Léon Le Fort (1) en a rassemblé 97 observations, qui ont donné une proportion de 58 guérisons p. 100; les résections pour plaies de guerre, au nombre de 11, comprises dans ce travail, n'ont donné qu'une guérison.

Oppenheim (2) paraît être le premier chirurgien qui ait fait la résection de la hanche à la suite de coup de feu, dans l'expédition des Russes contre les Turcs en 1829. Seutin, au siège d'Anvers, en 1832 (3), répéta cette opération. On trouve dans le tableau de Textor une résection de la hanche, pratiquée en 18û7, pour une carie consécutive à un coup de feu. Schwartz, pendant la guerre des duchés en 1849, Baum, en 1854, et plusieurs chirurgiens anglais, dans la campagne d'Orient, en 1855, firent des résections de la hanche à la suite de plaies par armes à feu.

Parmi ces derniers opérés, celui d'O'Leary, chirurgien au 6oe d'infanterie légère, fut seul amené à guérison : il subit la résection le 17 août ±855, se leva trois mois après, et quitta Sébastopol le 16 janvier 1856. A cette époque, la plaie était solidement cicatrisée ; deux petits points fistuleux donnaient une légère quantité de pus. Le blessé recouvrait graduellement la force du membre; il avait perdu cinq pouces du fémur; il pouvait fléchir, dans une petite étendue, la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin. On observait un raccourcissement de quatre pouces et une très-légère déviation en dehors : la santé générale était excellente. A l'arrivée du blessé à Chatham, on constata que le membre était seulement de deux pouces et demi plus court que l'autre; il pouvait supporter une grande partie du poids du corps, se balancer et se porter en avant; le genou ne pouvait se fléchir; la rotation était très-limitée et douloureuse. En avril 1856, la plaie était tout à fait guérie, et le militaire fut réformé (4).

Les chirurgiens américains, pendant la guerre de la sécession des Etats- Unis, ont fait 61 résections de la tête du fémur : ces opérations, rapportées par Otis (5), ont donné six guérisons, soit une mortalité de 90, 60 p. 100. Ce résultat, nous l'avouons non sans un vif sentiment de peine, est loin de répondre aux espérances que nous avions conçues, il y a douze ans, lorsque avec le peu d'éléments que nous avions alors à notre disposition, nous cherchions à établir une comparaison entre la désarticulation de la hanche, la résection et la simple extraction des esquilles à la suite des coups

(1) Léon Le Fort, Mémoires de l'Acad. de médecine, t. XXV.

(2) Oppenheim, Médical Gazette. London, 1835, p. 183.

(3) H. Larrey, Histoire chirurgicale du siège de la citadelle d'Anvers. 1833, in Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, lre série, t. XXXIV.

(Il) Médical and surgical History of the British Army, etc. 1858, London.

(5) George A. Otis. A Report on excision of the fémur for gunshot injury. Circular nû 2. War Department, Surgeon general's Office. Washington, January, 2,

582 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS,

de feu (1). il ressort néanmoins du travail d'Otis que la résection, comme nous l'avons démontré pour la désarticulation, a d'autant plus de chances de succès qu'elle est faite à une époque plus éloignée du moment de la blessure, et où elle se rapproche des opérations pour cause pathologique : en effet, les résections primitives ont donné une mortalité de 93, 75 p. 100; les résections médiates, une mortalité de 90,9 p. 100; enfin les résections secondaires, une mortalité de 80 p. 100.

D'où l'on est porté à conclure que la résection de la hanche ne doit être faite que tardivement.

La résection néanmoins garde une certaine supériorité de succès sur la désarticulation dans les opérations primitives; une supériorité moindre dans les opérations médiates : elle devient inférieure à la désarticulation dans les opérations secondaires.

Otis a cherché à résoudre la question de savoir si, dans les blessures par coups de feu de la hanche, il convient mieux de faire une opération que de se borner à l'extraction des esquilles et à la simplification de la blessure. Des faits qu'il a colligés, étudiés et commentés, il conclut en donnant la préférence à la résection, lorsqu'elle est possible, sur la désarticulation ; en rejetant d'une manière absolue la conservation du membre sans opération; en insistant enfin sur la nécessité, dans les cas où le diagnostic est incertain, de faire de larges incisions pour permettre l'exploration, ainsi que nous l'avions déjà démontré.

Il en serait donc de l'articulation de la hanche comme de l'articulation de l'épaule, où les tentatives de conservation sans autre opération que l'extraction des esquilles donnent des résultats moins satisfaisants que la résection. Spillmann (2) s'efforce, dans l'étude qu'il a faite du rapport d'Otis, d'atténuer les conclusions de ce chirurgien au point de vue de la conservation du membre sans opération; et, de par la statistique même du chirurgien américain, de par les faits avancés par D. J. Larrey, Pirogoff, Sédillot, etc., et nous-même, il admet que la chirurgie conservatrice peut suffire, sans le secours de la résection, à guérir les blessures de l'articulation coxo-fémorale. Nous inclinons d'autant plus volontiers à cette appréciation que nous l'avons émise le premier, et qu'un des premiers aussi nous avons fixé l'attention des chirurgiens sur cette particularité, que les fractures de la cuisse par coups de feu guérissent d'autant mieux, sans autre

(1) Legouest, Mémoire sur la désarticulation coxo-fémorale au point de vue de la chirurgie d'armée (Mémoires de la Société de chirurgie de Paris, 1863, t. V).

(2) E. Spillmann, Etude analytique et critique du rapport du lieutenant-colonel Otis, chirurgien adjoint de V armée des États-Unis, sur la résection de la tête du fémur dans les cas de blessures produites par des projectiles de guerre. Paris, 1870.

opération que celle d'extraire les esquilles, qu'elles siègent sur un point plus élevé du fémur.

Nous pouvons donc reproduire sans changement ce que nous disions à ce sujet dans la première édition de cei ouvrage : <> La désarticulation coxo-fémorale, pratiquée immédiatement pour des coups de feu, a donné des résultats si invariablement et si promptement funestes, que l'on ne peut qu'applaudir aux efforts qui ont été faits par les chirurgiens militaires pour la remplacer par la résection. Mais encore faut-il spécifier les cas où celle dernière opération est indispensable. >>

Dans les fractures comminutives de la partie supérieure du fémur produites par de gros projectiles, le désordre des os, les pertes de substance des parties molles, sont habituellement si considérables qu'ils nécessitent presque toujours l'ablation du membre. Malgré les résultats funestes de la désarticulation, on ne peut pas ici plus qu'ailleurs trangresser ies règles des indications générales des résections.

Dans les fractures par coup de feu, il n'est pas toujours possible d'apprécier exactement l'étendue des lésions, et avant de choisir un moyen thérapeutique, il est nécessaire de pratiquer une incision assez large pour permettre de reconnaître le plus ou le moins de gravité des désordres produits : c'est alors qu'on pourra constater le siège et l'étendue de la fracture et prendre un parti.

Un assez bon nombre de fractures de l'extrémité supérieure du fémur, situées au-dessous du grand trochanter ou dans les trochanters mêmes, guérissent sans autre opération que l'extraction des esquilles. Quand, dans ces cas, la fracture ne se prolonge pas jusque dans l'articulation et laisse le col du fémur intact, la résection du fragment inférieur et l'extraction de la tête de l'os ne nous paraissent pas nécessaires. Elles sont formellement contre-indiquées si les lésions s'étendent sur le corps du fémur à une certaine distance au-dessous du grand trochanter. On doit alors extraire les esquilles et tenter -la conservation du membre, au risque d'être obligé de recourir plus tard à une amputation médiate, toujours moins funeste à la hanche que l'amputation immédiate.

Lorsque la fracture, siégant dans les trochanters, s'étend jusque dans l'article, lorsque le col du fémur est brisé comminutivement, lorsque la tête de l'os est éclatée, il ne faut pas hésiter à faire la résection, alors même que la cavité cotyloïde ou quelque autre portion du bassin a été atteinte. Dans ces cas, l'amputation ou la temporisation ont donné de si déplorables résultats, qu'il est non-seulement permis, mais commandé de recourir à la résection. Nous avons élé un des premiers à proposer l'abandon des anciens errements de la chirurgie d'armée à ce sujet; si l'expérience

584 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

acquise ne confirme pas pleinement notre proposition, elle est loin de lu être contraire, et nous espérons fermement que l'expérience de l'avenir lui donnera quelque jour une entière consécration.

Les plaies faites par les balles aux parties molles sont rarement assez considérables pour contre-indiquer la résection; mais elles ne sont pas toujours disposées de façon à permettre une exploration facile des fractures, même après leur dilatation. Une incision faite suivant l'axe du fémur peut servir tout d'abord à l'exploration et plus tard à la résection reconnue nécessaire; commençant à trois travers de doigts au-dessus de l'extrémité du grand trochanler, elle descendrait le long de la partie postérieure de cette apophyse, dans une étendue convenable, et permettrait d'enlever d'abord les esquilles libres, de constater les désordres, de faire saillir par la plaie la partie supérieure du fragment inférieur, et, au besoin, de le réséquer. Si le premier temps de l'opération ne suffisait pas pour rendre facile l'extraction de la tête du fémur, une incision menée perpendiculairement à la première, au-dessus du grand trochanler, et plus étendue en arrière qu'en avant, donnerait une large voie pour arriver à l'articulation qu'on ouvrirait largement par la partie postérieure, tandis qu'on saisirait le col du fémur avec un gros davier ou qu'on implanterait un lire-fond dans la tête de l'os.

Si l'acétabulum était intéressé, il faudrait en enlever les esquilles mobiles, sans qu'il soit nécessaire d'en régulariser la fracture par une résection.

Le traitement consécutif mérite une grande attention. La plaie ne doit pas être réunie, mais pansée simplement, et ses bords ne doivent être que rapprochés; le membre est placé sur une pièce de forte loile formant hamac ou sur une longue attelle, suspendues de façon à élever le talon et à rapprocher, par le poids du membre, l'extrémité supérieure du fémur de la cavité cotyloïde.

L'immobilité absolue est de rigueur, et les pansements doivent être faits sans déranger l'appareil.

Les résultats définitifs obtenus après la résection de la tête du fémur, en général, sont assez satisfaisants : l'extrémité réséquée de l'os remonte jusque sur l'os iliaque où se forme une pseudarlhrose assez solide pour permettre la marche et des mouvements étendus. Sur quarante-trois guérisons confirmées, relevées par Léon Le Fort (1), les fonctions du membre ont été notées trente fois de la manière suivante :

Marche utile ou très-utile 15

Marche sans soutiens 3

(1) Léon Le Fort, Mémoires de /'Académie de médecine. Paris, 1864. t. XXV.

Marche avec claudication

— avec un soulier à haut talon

— avec un appareil

— avec deux béquilles

— avec une béquille ,

— avec une canne

Trajet de 4 kilomètres.

— de 30 kilomètres

Marche encore non permise, après dix mois.

L'opéré de O'Leary, qui n'est pas compris dans ce relevé, abandonnait la plus grande partie du poids du corps à son membre, ce qui fait supposer que neuf mois après l'opération il se servait encore d'un soutien.

Les résections de la hanche faites par les chirurgiens de l'armée des États-Unis d'Amérique ont donné comme résultats définitifs: 1, marche facile, quatre ans après l'accident avec un raccourcissement du membre de trois pouces; 1, marche facile, dix mois après l'opération ; 1,. liberté de tous les mouvements de la cuisse ; il n'est rien dit de la marche deux ans plus tard; i, le blessé, revu cinq ans après l'opération, marche sans canne ni béquilles; 1, sans renseignements.

Nous donnons ici l'observation tout entière de l'un des opérés et la photographie (fig. 103) qu'il envoya luimême, en novembre 1865, au musée médical de .l'armée des États-Unis d'Amérique.

Le soldat Joseph Brown, du 3e des volontaires du Michigan, âgé de trente- Fig. 103. — Résection de la tête du féhuit ans, fut blessé à la seconde bataille mur gauche pour fracture par coup de Bull-Run, le 29 août 1862, par de ff.' suivie de0TtccJs- ~ Phot°-

' l graphie séries, n° 110.

une balle de fusil qui fractura le fémur (Army médical Muséum, U. S. A.)

gauche dans les trochanlers. Il resta

trois jours sur le champ de bataille et fui seulement alors -apporté à Centreville. Le 11 septembre 1862, il fut admis à Fairfax Seminary Hôpital, près d'Alexandrie. Le membre fut mis en position par des appareils appro-

586 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

priés; mais la suppuration était profuse, et 5 deux reprises des fragments d'os furent enlevés de la plaie. Au commencement de mars 1863, il y avait un gonflement considérable du membre; la suppuration devint fétide et liquide, et le pus s'infiltra dans les muscles de la cuisse. Le 21 mars, une incision exploratrice fut faite à partir de trois pouces au-dessus jusqu'à cinq pouces au-dessous du grand trochanter. Le col et la partie supérieure de la diaphyse du fémur furent trouvés malades clans une grande étendue, et l'on décida de faire la résection. La diaphyse du fémur:fut divisée à six pouces au-dessous du grand trochanter, et la tête fut alors désarticulée. L'ébranlement causé par l'opération fut grand et le patient se remit lentement. Deux jours après l'opération, un érysipèle envahit le membre; mais il disparut et les choses marchèrent favorablement. Un tube fut introduit par le trou de la plaie qui fut fréquemment lavée par ce moyen. Des stimulants et une nourriture fortifiante furent donnés avec persévérance.

En mai 1863, le blessé fut considéré comme hors de danger. En septembre il fut porté « guéri » et un dessin du membre fut fait par M. Stauch, employé de l'hôpital, d'après lequel M. Baumgras exécuta une gravure très-soignée (Série chirurgicale des gravures, n° 73). L'extrémité supérieure du fémur fut déposée à l'Army médical Muséum, où elle est conservée sous le n° 1192. Le 23 août 1863, Brown fut libéré du service des Etats-Unis. Le 21 mars 1864, un an après l'opération, il regagna son domicile à Copersville (Michigan) et il était en bonne santé. Le 26 septembre 1865, il donna de ses nouvelles par lettre, et fit connaître les progrès des mouvements du membre; nul abcès et nul autre accident n'était survenu. Sa lettre est insérée dans la circulaire n° 6, S. G. O., 1865, p. 75.

L'utilité du membre inférieur, après la résection de la hanche en général est donc incontestable; plusieurs opérés ont marché sans soutiens; d'autres ont pu faire des trajets assez considérables : aussi, les résections du membre inférieur rejetées jusqu'à présent par les chirurgiens, désespérant de conserver un membre avec des fonctions utiles, paraissent-elles aujourd'hui devoir être relevées de la proscription qui les a si longtemps frappées. On a cherché, il est vrai, à jeter quelque discrédit sur les statistiques des observations de résections articulaires des membres inférieurs qui nous viennent d'Angleterre et d'Amérique; mais le nombre des faits rapportés par nos confrères étrangers est si considérable que, même en renfermant quelques erreurs, il est encore d'une telle importance, qu'au lieu d'éveiller notre défiance il doit nous engager aux plus grands efforts pour égaler et surpasser, si faire-se peut, les résultats obtenus par les chirurgiens d'oulre- Manche et par ceux de l'autre côté de l'Océan.