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Ces allocations réglementaires combinées dans des proportions déterminées, la mise à profit des ressources offertes par les localités et par les

(1) Verneuil, Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1858, p. 529.

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saisons, permettent de donner aux prescriptions alimentaires une abondance et une variété suffisantes. Lorsque les blessés sont nombreux, il est impossible de faire à chacun d'eux une prescription particulière. Dans les ambulances et dans les hôpitaux où nous avons été chargé d'un grand nombre de blessés, nous avons toujours simplifié cette partie du service, en prescrivant indistinctement, à tous nos malades, la demi-portion de pain, de vin, de viande et de légumes. Dans ces circonstances, les chirurgiens vivent, pour ainsi dire, au milieu de leurs blessés, la distribution des aliments se fait sous leurs yeux, et il leur est facile de modifier en plus ou en moins, pour quelques malades, la prescription commune à tous.

L'observation des règles de l'hygiène générale n'a pas moins d'importance que les soins apportés au régime alimentaire des blessés et des opérés.

« Sans l'hygiène, a dit Michel Lévy avec toute l'autorité de sa parole, de son talent et de son expérience, « sans l'hygiène, la médecine n'est » qu'une lugubre agitation; sans elle, le chirurgien voit échouer toute son » industrie de méthodes et de procédés; sans elle, l'administration s'in- » génie vainement et les ressources qu'elle accumule n'empêchent pas le » développement des épidémies meurtrières (1). »

Il faut donc veiller avec sollicitude à la propreté corporelle, à celle des vêtements, du couchage et du lieu d'habitation; isoler ou disséminer, autant que possible, les malades les plus gravement atteints, afin d'éviter la création de foyers d'infection ; assurer l'aération et la ventilation, et, pardessus tout, prendre toutes les mesures nécessaires pour parer à l'encombrement, source toujours menaçante des désastres enregistrés par la chirurgie dans les nombreuses armées en campagne.

Les conditions morales ont aussi leur influence sur la guérison des blessés et des opérés : l'éloignemeni de la mère-patrie, les souffrances et les fatigues, quelquefois les inquiétudes de la captivité et le découragement d'une défaite, le spectacle des douleurs environnantes et les craintes pour leur propre vie sont, pour les blessés, autant de causes d'abattement physique et moral contre lesquelles le chirurgien doit lutter par la sympathie et la bonté, le réveil des espérances, les promesses bienveillantes et les encouragements.

Emploi du chloroforme. — Depuis la découverte des propriétés anesthésiques de l'éther et du chloroforme, ce dernier agent a toujours été employé par les chirurgiens militaires pour suspendre la douleur pendant les opérations. L'administration du chloroforme prend généralement beaucoup de temps. La plupart des sujets n'arrivent à l'anesthésie qu'après dix

(1) Michel Lévy, Traité d'iiygiènc publique et privée. 1862, t. II, lie édit.

minutes environ d'inhalation des vapeurs du chloroforme; chez un grand nombre, l'insensibilité n'est obtenue qu'après quinze ou vingt minutes et même davantage; quelques-uns, enfin, sont à peu près complètement réfraclaires à l'action de l'agent anesthésique. Ces lenteurs inévitables sont un grave inconvénient pour la chirurgie de bataille qui a besoin d'être expéditive; elles ne permettent pas de faire beaucoup d'opérations en un temps donné, et, lorsque les blessés sont nombreux, elles entraînent à des retards préjudiciables eu laissant passer le moment le plus favorable d'opérer.

Un épisode de la campagne de Crimée peut en donner une idée : l'assaut de Malakoff, qui eut lieu le 8 septembre 1855, fit entrer dans nos ambulances UU12 blessés français et 55^. blessés russes (1). Cinq ambulances, renforcées par un nombreux personnel de médecins des corps de troupes, furent disposées et réparties sur le front d'attaque : en moins de huit heures, l'ambulance de Karabelnaïa reçut 900 blessés- et celle du Carénage 1,800 ; en quatre heures, celle du Clocheton en réunit 660 environ. Le 10, dans la soirée, tous les blessés avaient été pansés; mais sur 550 opérations graves nécessaires, 350 seulement avaient pu être faites. Tout était terminé le 11 dans tous les services. Les blessés opérés les derniers n'ont donc pu l'être que trois jours après leur blessure, malgré l'habileté et l'activité des chirurgiens qui restèrent sur pied et fonctionnèrent à peu près nuit et jour. Sans le chloroforme, toutes les opérations eussent été faites en moins de quarante-huit heures, puisqu'après la bataille d'Eylau (7 et 8 février 1807), qui passe pour une des plus meurtrières du premier empire, toutes les blessures graves des gardes impériales et d'une grande partie des soldats de l'armée furent pansées et opérées dans les premières douze heures, et les blessés évacués dans les premières vingt-quatre heures (2).

Quoi qu'il en soit, les bienfaits de l'anesthésie ne sauraient être refusés à nos soldats, qui ne manquent jamais de les réclamer, et c'est à nos chirurgiens de se familiariser avec les moyens les plus prompts et les plus sûrs d'administrer le chloroforme.

L'administration du chloroforme présente toujours des dangers, et l'on ne saurait trop s'attacher à la stricte observation des règles et des précautions qui doivent y présider.

Certaines conditions contre-indiquent l'emploi du chloroforme ; ce sont les affections du poumon, du cœur et des gros vaisseaux, la stupeur consécutive aux coups de feu, l'extrême faiblesse occasionnée par la blessure

(1) Rapport de Scrive, médecin en chef de l'armée, 11 septembre 1855.

(2) D. J. Larrey, Mémoires de chirurgie militaire et campagnes. Paris, 1812, t. III, p. 42.

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même ou par une hémorrhagie considérable. Scrive (1) considère que le chloroforme doit être administré dans les circonstances suivantes : 1° cas désespérés et' mortels à la suite de grandes et nombreuses blessures, afin de permettre de les régulariser, de faire cesser les atroces douleurs du patient et de donner du calme à ses derniers moments : chloroformisation de charité ; 2° cas d'amputation et de résection normaux et toute autre opération longue et douloureuse : chloroformisation de nécessité ; 3° pansements pour les plaies compliquées et très-sensibles chez les sujets impressionnables : chloroformisation de prudence. Nous ne nous arrêterons pas sur ces distinctions, que nous ne saurions admettre et qui se confondent et se résument en une seule indication : suspension de la douleur quand l'état général du malade le permet.

Les règles et les précautions suivies aujourd'hui par la plupart des chirurgiens, dans l'administration du chloroforme, méritent toute notre attention.

Il est indispensable que le chloroforme soit parfaitement pur, pour qu'il produise rapidement et sans danger l'anesthésie. Les chirurgiens militaires, qui peuvent être exposés à employer, en. campagne, du chloroforme de la pureté duquel ils ne sont pas très-sûrs, doivent savoir que tout bon chloroforme présente les conditions suivantes : 1° odeur suave, douce, franche et pénétrante ; 2° aucun résidu lorsque le liquide est évaporé sur la main ; 3° limpidité parfaite quand on y ajoute de l'eau ; h° pas de précipité par le nitrate d'argent ; 5° sans changement lorsqu'on le mélange à l'acide sulfurique ; 6° sans effet sur le papier de tournesol. Les appareils inventés pour le doser, pendant son administration, et en mesurer les quantités inhalées, ne réalisent pas les conditions qui leur sont attribuées. Nonseulement ils sont illusoires dans leurs effets, mais ils présentent le grand danger de laisser dans une sécurité trompeuse les chirurgiens qui les emploient. Le chloroforme doit être donné au moyen d'une compresse pliée et disposée en cul-de-sac, dont le fond reste à jour et peut recevoir une grosse boulette de charpie ou de coton fixée par une épingle. Le liquide est versé en petite quantité dans le fond de la compresse et imbibe la charpie ou le coton qui en occupent l'ouverture, tout en laissant un libre passage à l'air.

La quantité de chloroforme employée n'augmente ou n'atténue pas le danger de son administration ; le mode d'inhalation suivant lequel on l'administre peut seul, dans l'immense majorité des cas, mettre à l'abri des accidents.

(1) Scrive, Relation médico-chirurgicale de la campagne d'Orient. Paris, 1857.

Le malade est à jeun ou doit avoir mangé depuis assez longtemps pour que sa digestion soit faite : il est couché horizontalement, la tête un peu relevée, le ventre, la poitrine et le cou largement découverts, débarrassé de tous les vêtements qui peuvent exercer une constriction. Un aide s'empare du pouls : il doit surveiller, pendant toute la durée de l'opération, la circulation et la respiration et s'assurer que celle-ci s'exécute, non-seulement en examinant les mouvements des parois thoraciques et abdominales, mais en écoutant si l'air traverse le larynx. La compresse imbibée de chloroforme est présentée à une certaine distance de la bouche et des narines du malade, que l'on habitue progressivement à l'odeur du liquide et que l'on invite à respirer librement, naturellement et sans crainte ; jamais, surtout au début, elle ne doit être appliquée sur la face de façon à empêcher le libre accès et le mélange de l'air, en grande proportion, aux vapeurs aneslhésiques.

Quelques malades respirent précipitamment ou se défendent et repoussent la compresse ; il faut s'arrêter un instant, attendre que le calme soit revenu, et recommencer les inhalations qui, à mesure que la tolérance s'établit, et dans un temps très-court, doivent contenir une plus grande quantité de chloroforme.

Deux périodes, signalées par des phénomènes d'ordres différents, se succèdent généralement pendant l'administration du chloroforme : la première est une période d'excitation, la seconde une période de résolution.

La période d'excitation manque quelquefois, surtout chez les sujets débilités ; aussi convient-il d'interroger souvent chez eux la circulation, la respiration et la sensibilité. Elle se manifeste presque constamment chez les sujets jeunes, vigoureux, habitués à l'usage des boissons alcooliques ou restés sous l'influence de l'exaltation du combat ; elle s'annonce habituellement par quelques crachotements, et par des paroles incohérentes ou des cris : la face se congestionne et devient vultueuse ; des contractures plus ou moins énergiques du tronc et des membres se déclarent; un spasme survient du côté du larynx ; la respiration s'embarrasse, devient singultueuse et semble quelquefois tout à fait suspendue; le pouls s'élève ou s'abaisse en force ou en rapidité et présente les plus grandes irrégularités ; la sensibilité n'est pas complètement abolie. En présence de ces phénomènes, on doit suspendre le chloroforme pour le reprendre après leur disparition : mais si l'excitation n'entrave ni la respiration, ni la circulation, la continuation des inhalations est indiquée et amène rapidement la résolution. On est averti de l'approche de la seconde période par le rétablissement normal de la respiration, par la régularisation du pouls, et souvent par un ronflement caractéristique qui annonce un profond sommeil. Le malade tombe alors

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dans la résolution et l'insensibilité complète : le chirurgien peut opérer, et le chloroforme est enlevé, quelquefois jusqu'à la fin de l'opération, le plus souvent pour être représenté toutes les fois que de nouvelles contractions musculaires ou des signes de douleur se manifestent.

L'opération ne doit jamais être commencée avant la période de résolution : lorsqu'on opère pendant la période d'excitation et avant que l'insensibilité complète soit obtenue, les malades crient, s'agitent, respirent mal et sont exposés aux accidents ; quelques-uns reviennent à eux en partie, luttent contre les aides et cherchent à s'échapper de leurs mains.

La régularité de la respiration et de la circulation est le critérium de la tolérance du chloroforme; c'est sur elle que doit porter toute l'attention; c'est elle que l'on doit chercher à obtenir. Les spasmes de la période d'excitation sont quelquefois tellement intenses, que pour rétablir le jeu des organes respiratoires on est obligé, lorsque la cessation du chloroforme ne suffit pas, d'ouvrir la bouche des sujets, d'attirer la langue au dehors, de frapper brusquement avec la main sur les parois de l'abdomen et de la poitrine, d'exercer quelques pressions sur la base du thorax. La rigueur et la violence ne doivent jamais être opposées aux mouvements désordonnés des sujets, qui sont maintenus doucement et dans la mesure strictement nécessaire.

On n'a rien à redouter tant que la respiration et la circulation s'exécutent bien, et la période de résolution peut être prolongée pendant un temps fort long, une demi-heure, trois quarts d'heure, une heure et même davantage, en suspendant et en renouvelant alternativement l'administration de l'aneslhésique.

Des vomissements surviennent quelquefois ; le malade est alors placé sur le côté, dans la situation la plus propre à favoriser l'écoulement des matières et à empêcher leur entrée dans les voies aériennes. La syncope qui se produit, surtout après les inhalations prolongées ou lorsque les sujets ont perdu beaucoup de sang pendant l'opération, doit être combattue par le décubitus horizontal, la situation déclive de la tête, les affusions d'eau froide, la ventilation et tous les moyens indiqués en pareille circonstance. L'imminence de l'asphyxie par l'action du chloroforme sur la moelle allongée et les nerfs respiratoires n'a d'autre remède que la respiration artificielle: une pression brusque et énergique, exercée sur la base du thorax, expulse les vapeurs anesthésiques contenues dans le poumon, et des mouvements respiratoires, rapides et profonds, sont communiqués à la poitrine par l'élévation des épaules saisies au-dessous des aisselles, alternant régulièrement avec la pression des parois abdominales et thoraciques. L'insufflation de l'air au moyen d'une sonde introduite dans la trachée peut être aussi

mise en usage. La respiration artificielle doit être très-longtemps prolongée et ne doit être abandonnée que lorsque tout espoir de rappeler le sujet à la vie a disparu.

Pendant les opérations, l'influence du chloroforme se fait sentir d'une manière fâcheuse sur la circulation : les veines donnent presque toujours lieu à un écoulement de sang abondant que la ligature peut seule quelquefois arrêter; les artères de petit calibre, par lesquelles le sang ne s'échappe pas tant que dure l'influence anesthésique, peuvent, après qu'elle a disparu, devenir la source d'hémorrhagies retardées. L'influence du sommeil anesthésique sur les suites des opérations, considérée par les uns comme favorable, par les autres comme nuisible, nous a toujours paru complètement nulle : nos observations sont d'accord avec les expériences physiologiques qui nous apprennent que le chloroforme est éliminé avec une grande rapidité et n'a point d'action éloignée sur l'économie. Certains malades se réveillent spontanément et complètement peu de temps après la cessation de l'administration de l'anesthésique : d'autres reviennent à eux plus lentement et ont besoin d'être excités pour sortir du sommeil; quelques-uns, les plus faibles ou qcux qui ont subi une anesthésie plus profonde et prolongée, y retombent facilement. Ceux-là ne doivent jamais être abandonnés à eux-mêmes, mais toujours surveillés et quelquefois ranimés par des stimulants administrés à l'intérieur, par des frictions pratiquées sur le thorax, sur la région précordiale et le long de la colonne vertébrale, jusqu'à ce que le retour normal de la respiration, de la circulation et de la calorification ait éloigné toute crainte d'accidents.

Nous n'avons pas cru devoir entrer dans l'examen de toutes les théories et de toutesles discussions auxquelles a donné lieu l'administration du chloroforme (1), et nous nous sommes borné à reproduire ce que nous ont appris sur ce sujet, au point de vue pratique, notre propre expérience et l'expérience générale.

(1) Voyez le Traité d' anesthésie chirurgicale, par Maurice Perrin et Ludger Lallemand. Paris, 1863.