TRAITEMENT : POSITION, AGGLUTINATIFS

tendon de plaies légèrement contuses, ou dont la surface a été exposée à l'air pendant plusieurs heures; de plaies dont les parois ne pouvant être complètement affrontées, ne sont mises en contact que dans une partie de leur étendue; de plaies qui, déjà le siège d'un travail réparateur, ont été désunies par le chirurgien, dans le but de rectifier un affrontement défectueux; enfin, de plaies à lambeaux et même de plaies avec perte de substance.

Avant de réunir les plaies, il faut attendre que le sang ait cessé de couler, et il faut avoir soin de les absterger le plus doucement et le plus complètement possible avec un linge sec, fin et à demi usé.

Les moyens employés pour réunir les plaies par armes tranchantes sont: 1° la position; 2° les agglutinatifs; 3° les bandages unissants; 4° les sutures; 5° les serres-fines.

1° La position doit être employée avant tous les autres moyens; ceux-ci ne peuvent, en effet, être appliqués dans de bonnes conditions d'action qu'autant que les parties divisées sont mises préalablement dans une situation qui les rapproche. On conçoit facilement que cette situation varie avec 3e siège et la direction qu'affectent les plaies. Boyer recommande, dans les plaies en travers des muscles, de mettre les membres dans la position que leur donnent physiologiquement les muscles divisés ; il recommande, dans les plaies longitudinales, de donner au membre la position inverse à celle que lui font prendre les mêmes muscles : il fait étendre le membre, si un muscle extenseur a été divisé en travers; il le fait fléchir, au contraire, si ce même muscle a été divisé en long. La mise en pratique de cette théorie n'est pas également applicable aux diverses parties du corps, en raison de la difficulté pour les malades de conserver certaines positions ; en raison de la douleur et de l'irritation qui peuvent en résulter dans la plaie même ; en raison de la direction différente que peuvent avoir les muscles divisés, et dont les uns se trouvent dans l'extension lorsque les autres sont dans le relâchement.

La position qui doit être donnée aux régions ou aux parties lésées est celle où les muscles sont dans le relâchement le plus complet, et, par conséquent, dans l'état de repos : cette position est aussi la moins douloureuse et celle qu'un grand nombre de blessés prennent instinctivement. Elle n'amène pas toujours au contact les lèvres de la plaie ; mais en relâchant les muscles et les parties environnantes, elle prépare et assure l'action des agglutinatifs, des bandages et des sutures.

2° Les agglutinatifs sont composés de substances susceptibles d'adhérer aux parties sur lesquelles on les applique, et étendues en couche mince sur des étoffes diverses.

L'emplâtre de diachylon étendu sur des bandes de calicot écru de 10 à 4 5 centimètres de largeur environ, conslitue le sparadrap de diachylon, un des agglutinatifs le plus usités. Il a l'inconvénient, lorsque la température ambiante est basse, de n'être pas toujours assez adhérent, de se sécher et de s'écailler ; aussi faut-il souvent, au moment de l'appliquer, l'échauffer sur un réchaud, et convient-il de faire varier, suivant la saison, la proportion de térébenthine qui entre dans sa composition. Le meilleur moyen de le conserver est de le rouler en cylindres que l'on renferme dans des boîtes de fer-blanc ou dans du papier huilé. Il détermine quelquefois, dans le lieu même de son contact avec la peau, une rougeur érysipélateuse qui peut être le point de départ d'un éry'sipèle véritable et étendu.

L'ichthyocolle dissoute dans l'eau mélangée d'alcool, et étendue avec un pinceau sur du taffetas de diverses couleurs, forme le taffetas d'Angleterre ou taffetas gommé. Le calicot remplace très- bien le taffetas; il lui a été substitué dans les hôpitaux militaires, où l'on se sert fréquemment d'un sparadrap h l'ichthyocolle connu sous le nom de percaline adhésive. Cet agglutinatif se conserve parfaitement, qualité précieuse pour nos approvisionnements d'ambulance; mais il a besoin d'être mouillé pour être appliqué, et il adhère mieux lorsqu'il a été mouillé avec de l'eau chaude qu'avec de l'eau froide. Il a l'avantage sur le précédent de ne pas donner lieu à des érysipèles, de ne pas se décoller et de ne pas glisser sur les parlies : mais son adhésion n'est pas aussi rapide; il durcit quelquefois d'une manière gênante pour les malades et rend les pansements douloureux lorsqu'il s'agit de l'enlever. Malgré ses avantages, surtout dans les plaies de tête, son usage, moins commode peut-être que celui du sparadrap de diachylon, est généralement négligé.

Le collodion, obtenu par la dissolution du fulmi-coton dans l'éther, est celui de tous les agglutinatifs dont l'emploi est le plus restreint. Sa préparation n'est pas toujours bien réussie, et son application exige de minutieuses précautions. On l'étend sur les parties que l'on veut maintenir réunies, à l'aide d'un pinceau de poils de blaireau ou de charpie. Réservé en général pour la réunion de plaies superficielles et de peu d'étendue, il peut, néanmoins, être employé pour réunir des plaies considérables et même des plaies résultant d'amputations. A cet effet, on imbibe de collodion des bandelettes de toile qu'on applique de la même manière que les . bandelettes ordinaires. Il a l'avantage, lorsqu'il est de bonne qualité et que son application a été bien faite, de rester adhérent malgré l'humidité, la suppuration, etc., attendu qu'il n'est dissous que par un mélange d'éther et d'alcool; mais il rend par cela même les pansements plus longs et plus douloureux, et il laisse sur la peau une espèce de vernis qui entrave ses

TRAITEMENT : BANDAGES UNISSANTS. 53

fonctions en la privant du contact de l'air. Le contact même du collodion sur les plaies et sur les muqueuses est très-douloureux.

Lorsqu'on emploie, pour réunir les plaies, le sparadrap de diachylon ou la percaline adhésive, on les découpe en bandelettes de la largeur du doigt et d'une longueur convenable : on fait en général ces bandelettes beaucoup trop courtes, ce qui nuit à la solidité de leur application. Les plaies et les parties voisines étant convenablement séchées, on peut appliquer les bandelettes de deux manières : dans la première, une des moitiés de la bandelette est collée et maintenue sur l'un des côtés de la plaie, tandis que son plein est passé par dessus les bords rapprochés de la division, et que son autre moitié est adaptée sur le côté opposé de la solution de continuité. Les bandelettes doivent toujours être appliquées perpendiculairement à la direction des plaies : la première bandelette, sur la partie moyenne de la division ; les autres, alternativement au-dessus et au-dessous de la première et à une distance suffisante les unes des autres pour qu'elles ne laissent aucun hiatus dans les bords de la plaie. La deuxième manière de placer le bandelettes consiste à appliquer sur le côté opposé à la plaie le plein d'une bandelette assez longue pour faire une fois et demie le tour du membre ou de la région lésée ; les deux extrémités de la bandelette ramenées vers la blessure, en rapprochent naturellement les bords, sont entrecroisées audevant d'eux, puis appliquées et maintenues de chaque côté. On peut, dans ce cas, commencer l'application des bandelettes par la partie moyenne de la plaie ou par son angle le plus déclive. On obtient par ce moyen une coapiation des parois beaucoup plus exacte que par le premier : néanmoins, il expose fréquemment, par la constriction circulaire qu'il exerce, à la gêne de la circulation et au gonflement. On remédie en partie à cet inconvénient en enroulant les bandelettes en spirale autour des membres.

Les bandelettes agglutinatives, aidées de la position, suffisent dans la plupart des cas pour amener un affrontement exact des plaies : néanmoins, quand celles-ci sont très-profondes et qu'elles siègent sur des parties dont la disposition ou la mobilité compromettraient la coaptation, on peut joindre à ces premiers moyens les bandages unissants.

3° Les bandages unissants, décrits dans tous les ouvrages de pathologie externe sous le nom de bandages des plaies en travers et bandages des plaies en long, sont aujourd'hui peu usités. Ils sont longs et difficiles à appliquer; pour être bien faits, il faut que, pressant également toutes les parties qu'ils embrassent, ils ne provoquent aucune douleur. Ils agissent, d'une part, en poussant l'une vers l'autre les parois opposées de la plaie ; de l'autre, en comprimant les muscles et en s'opposant à leurs contractions. Ils exposent à l'engorgement des parties situées plus bas que leur lieu

d'application, et rendent un bandage roulé nécessaire sur le membre. Les nombreuses pièces dont ils se composent, constituent un bandage lourd et difficile à supporter, s'il est assez serré pour agir avec fruit; se dérangeant facilement dans le cas contraire, et devenant plus nuisible qu'utile par le contact ou l'interposition accidentelle dans la plaie de quelqu'une des parties dont il est formé. Pour notre part, nous y avons complètement renoncé; nous assurons, par un bandage approprié ou des liens, la situation des membres dans la position la plus favorable au relâchement des muscles, et nous employons avec avantage les appareils inamovibles qui s'opposent à tout mouvement [et empêchent la peau de ga&ser sur les parties sousjacentes.

U° Les sutures sont mises en usage lorsque les moyens précédemment exposés n'atteignent pas le but qu'on se propose, lorsque les parties qui sont le siège des plaies ne se prêtent pas a l'application de ces moyens, lorsque les plaies sont à lambeaux, ou qu'elles réclament, en raison de leur situation et dans le but d'en rendre les cicatrices moins apparentes, une réunion des plus parfaites.

Les différents modes de suture sont très-nombreux, et chacun d'eux s'applique plus particulièrement à des lésions déterminées que nous indiquerons plus loin. Nous nous bornerons ici à donner la description de ceux qui sont le plus ordinairement employés.

Les sutures qu'on pourrait appeler communes sont au nombre de cinq» Ce sont : 1° la suture entrecoupée; 2° la suture à points passés; 3° la suture en surjet; k° la suture entortillée; 5° et la suture enchevillée ou empennée. Les trois premières de ces sutures n'exigent dans leur exécution que du fil et des aiguilles ; les deux dernières réclament encore des» épingles, des sondes ou des bougies en gomme élastique, des rouleaux minces de diachylon, ou des liges de plumes à écrire dépourvues de leurs barbes.

Ces différentes sutures sont désignées sous le nom de sutures sanglantes, en opposition avec la suture sèche, autre moyen de réunion des plaies justement tombé dans l'oubli, en raison de son inefficacité, et consistant en deux lanières de sparadrap agglutinatif disposées parallèlement sur chacun des bords de la plaie, et réunies par des points de suture passés de l'une à l'autre.

L'application des sutures est soumise à quelques règles générales.

Les plaies doivent être récentes, débarrassées du sang et de la présence des corps étrangers, à bords réguliers et pouvant être amenés au contac sans effort ni tiraillement. Les plaies dont les parois sont recouvertes de bourgeons cellulo-vasculaires, celles qui présentent des lambeaux suppu-

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rantSj mais ayant une tendance à se renverser ou à se déplacer, peuvent encore être réunies exceptionnellement par la suture. Il faut, dans ces derniers cas, prendre toutes les précautions nécessaires pour empêcher la stagnation et les fusées du pus. Les parties correspondantes des parois des plaies doivent, autant que possible, être mises en rapport les unes avec les autres, de telle sorte que la surface sectionnée de la peau de l'un des bords de la solution de continuité soit en contact avec celle de la peau du côté opposé, et qu'il en soit ainsi des muscles, des tendons, des nerfs, etc.

Les aiguilles dont on se sert pour pratiquer les sutures sont droites ou courbes à divers degrés ; la disposition des parties doit décider le chirurgien dans le choix de ces instruments. Elles présentent toutes une pointe supportée par une tige aplatie, tranchante sur les bords dans une petite étendue, mousse clans son plein, et terminée par une extrémité percée d'un chas largement évidé et parfaitement poli. On les garnit, suivant les cas, d'un fd de chanvre ou de lin, ciré, simple ou double, ou d'un fil de soie. On se sert aussi quelquefois de fils métalliques en argent recuit; employés de la même manière que les fils de chanvre ou de soie, ils ont peut-être l'avantage sur ceux-ci, d'être plus inoffensifs au milieu de nos tissus, mais ils sont aussi moins maniables. Les aiguilles doivent être présentées perpendiculairement aux parties qu'elles doivent traverser, et particulièrement à la peau ; c'est une condition indispensable de leur facilité de pénétration.

La distance entre les bords de la plaie et les points par où entrent et sortent les aiguilles, le lieu où le premier point de suture est appliqué, l'éloignement des points de suture les uns des autres, varient suivant le rapprochement, l'extensibilité, l'épaisseur et la configuration des parties. La régularité dans l'aspect des sutures, bien que désirable, n'est pas une condition de leur action.

La suîure entrecoupée est formée par des fils simples passés en regard les uns des autres à travers les lèvres de la plaie, et noués isolément sur l'un des côtés de la division. Pour l'exécuter, le chirurgien saisit l'aiguille entre le pouce placé dans la concavité de l'instrument, le doigt médius reposant sur la partie moyenne de la convexité, le doigt indicateur placé près du chas; il présente alors la pointe de l'instrument perpendiculairement à la surface tégumentaire sur l'un des bords de la plaie préalablement soulevé, et fait pénétrer l'aiguille de dehors en dedans en embrassant une épaisseur convenable de tissus. L'aiguille est alors retirée de l'intérieur de la plaie et présentée de dedans en dehors sur l'autre lèvre de la division qu'elle traverse, pour ressortir sur la peau à une distance de la plaie égale à celle de son entrée sur la lèvre opposée.

Après avoir passé le nombre de fils supposés nécessaires à la réunion, le chirurgien noue chacun d'eux isolément sur le bord le plus élevé de la plaie, tandis qu'un aide rapproche par une douce pression les deux lèvres de la solution de continuité : les fils sont ensuite coupés près du nœud.

La suture en surjet s'exécute avec une aiguille garnie d'un fil simple muni d'un nœud à son extrémité libre. Traversant d'un même coup et perpendiculairement à leur direction les deux bords réunis de la plaie, l'aiguille retirée des tissus est reportée à une certaine distance du lieu où elle a pénétré et du même côté : elle pénètre de nouveau pour recommencer le même trajet dans toute la longueur de la plaie, laissant une anse de fil dans la profondeur de la division et, à la surface, le même fil croisant obliquement la direction des bords.

La suture à points passés se pratique, comme la précédente, avec un fil simple. Les deux bords de la division sont traversés simultanément et un peu obliquement par l'aiguille, qui est reportée à peu de dislance du lieu où elle est sortie et sur le même côté, pour parcourir de même toute l'étendue de la division. En tirant sur les deux extrémités du fil, on rapproche les deux bords de la plaie, sur lesquels on remarque des anses de fil disposées d'une façon alterne et suivant la direction de la solution de continuité.

La suture enchevillée s'exécute avec un fil plié en double. Autant d'aiguilles et de fils que de points de sutures, deux ou un plus grand nombre de petits rouleaux de diachylon, des morceaux de sondes, de bougies emplastiques ou de tiges de plumes, auront été préparés à l'avance. L'aiguille traverse départ en part les deux bordsdela solution de continuité, abandonnant, dans le trajet qu'elle vient de parcourir, le fil présentant une anse sur l'un des côtés de la plaie, et, sur l'autre, ses deux extrémités libres. Une plume, une. bougie ou un petit rouleau de diachylon est engagé dans l'anse du fil, tandis qu'un autre est placé entre ses extrémités libres, sur lesquelles on exerce une légère traction, et qu'on noue sur le corps interposé par une simple rosette, ou par un nœud et une rosette simples, pour donner à la suture plus de solidité, sans empêcher qu'on ne puisse la desserrer facilement.

Dans les sutures qui viennent d'être décrites, il suffit, pour enlever les fils, de les couper tous d'un seul côté et de tirer sur la partie restante : on est toujours sûr, en procédant de cette manière, de les enlever tout entiers sans en laisser quelque portion dans les tissus.

La suture entortillée se fait avec des épingles en laiton, bien étamées, minces, longues, et dont la pointe a été préalablement aiguisée, afin d'en faciliter la pénétration. Les épingles montées sur des pinces à ligature dont les mors sont disposés à cet effet, ou saisies entre le pouce et le doigt nié-