EFFETS GÉNÉRAUX DU FROID

de la congestion cérébrale ordinaire ; mais elle se produit aussi graduellement, et, dans ce cas que nous avons particulièrement en vue, elle est suivie de stase sanguine; elle domine et provoque l'asphyxie avec laquelle elle se confond. L'action d'un froid intense est caractérisée par des douleurs musculaires générales, par l'affaiblissement des sens et de l'intelligence, par l'impossibilité de la station et de la marche, par un invincible besoin de sommeil. Les hommes chancellent et tombent ou se couchent pour se reposer et dormir : en peu d'instants ils ont cessé de vivre. D. J. Larrey (1) nous a tracé un tableau saisissant de ces accidents que nous avons vus nous-même en France, en Algérie et en Crimée.

La prophylaxie des effets du froid est moins désarmée que celle des effets de la chaleur, et doit être la grande préoccupation des commandants militaires et des chirurgiens. Lorsque les troupes au bivouac sont prises par un froid rigoureux, elles ne doivent pas être laissées dans l'inaction et sous les tentes : elles doivent être soumises à des marches et à des exercices rapides, de courte durée et souvent répétés, appliquées à des corvées générales, à des travaux de terrassement, d'abatage de bois, etc. ; en un mot, toujours maintenues en mouvement. Les cantines seront fermées et la vente des boissons alcooliques interdite; des distributions supplémentaires de vin et de café seront accordées, des factionnaires seront placés près des feux pour empêcher les hommes de trop s'en approcher. Lorsque la neige vient à tomber en assez grande quantité pour intercepter le passage de l'air audessous des tentes, on veille à ce que celles dans lesquelles du feu a été allumé, ne soient pas closes hermétiquement, afin de prévenir les asphyxies par le charbon.

En route, les cavaliers mettront pied à terre; aucun homme ne sera placé sur les cacolets ou sur les voitures : tous devront être contraints, même par la force^ à marcher. Personne ne devra rester en arrière sous quelque prétexte que ce soit : des officiers et des sous-officiers jeunes, vigoureux et énergiques formeront une arrière-garde chargée d'activer les traînards, d'empêcher les hommes d'entrer dans les maisons et de s'approcher du feu. Ces prescriptions sont souvent difficiles ou douloureuses à mettre en pratique, et la fatalité de ces situations ne peut toujours être conjurée; mais certains de nos devanciers nous ont laissé des exemples héroïques de lutte et de courage qui, en pareille occurrence, nous devront toujours servir de modèles à imiter.

Les effets confirmés du froid sont combattus de la manière suivante : le malade est frictionné sur tout le corps avec de la neige ou de l'eau froide;

(1) D. J. Larrey, Mémoires de chirurgie militaire et campagnes. Paris, 1817 t. IV, p. 91, 106, 123.

616 BRULURES ET CONGÉLATIONS.

aux frictions froides succèdent, à mesure que la chaleur reparaît, des frictions tièdes, aromatiques ou sèches, qui ne sont discontinuées que lorsque la réaclion s'est déclarée. On administre quelques boissons excitantes chaudes pour la favoriser et la compléter. Les malades sont couchés dans des lits secs mais non bassinés, et dans des lieux non chauffés. Les phénomènes de congestion encéphalique et les phénomènes d'asphyxie sont traités par les moyens que nous avons indiqués précédemment et qui sont partout recommandés contre ces accidents.

Les réactions générales qui surviennent quelquefois peu d'instants après le passage d'une température basse à la température chaude d'un appartement ne sont pas moins dangereuses et moins funestes que les effets immédiats du froid. Il faut éviter les brusques changements de milieux et n'arriver que graduellement au séjour dans une atmosphère chaude.

Laissant de côté les affections bien caractérisées, consécutives à l'action soutenue du froid, nous signalerons un état morbide qui se révèle en un laps de temps assez court et dont D. J. Larrey (1), sous le nom d'ataxie catarrhale de congélation, a donné une description qui se rapproche beaucoup de ce que nous avons vu en Orient. Après plusieurs jours d'exposition au froid, les hommes présentent une teinte ictérique générale, une peau sèche et aride, une sorte de torpeur physique et morale, une très-grande lenteur des mouvements, des douleurs profondes et contusives des membres, des douleurs vives et lancinantes à la plante des pieds, un œdème fugace de la face, des paupières et du tissu cellulaire sous-conjonctival. Les selles sont diarrhéiques, l'appétit est nul. Le pouls est petit et fréquent. Il se déclare, après quelques jours, un ou plusieurs accès fébriles très-nettement caractérisés : ces accès paraissent être la manifestation intermittente d'une réaction qui, pendant longtemps comprimée, n'a pu se produire, et semblent constituer un phénomène critique ; accompagnés d'abondantes sueurs, ils apportent souvent une heureuse modification dans l'état du malade qui marche rapidement vers le rétablissement; si la période de détente sudorale vient à manquer, les malades succombent au progrès de la diarrhée ou sont emportés en présentant la plupart des symptômes des fièvres graves.

Effets locaux. Congélations. — Les effets locaux du froid sont désignés sous le nom de congélation. Ces accidents frappent surtout les points éloignés du centre circulatoire ou habituellement à découvert, le nez, les joues, le menton, les oreilles, les pieds et les mains; ils se produisent avec d'autant plus de fréquence que les fonctions sont plus troublées par l'im^

(1) D. J. Larrev, Mémoires de chirurgie 'militaire et campagnes. Paris, 4817, t. IV, p. 141,

GOJNGÉLAÏIOiNS. 617

pression générale du froid, que les sujets sont à jeun, ont été exposés à des privations plus prolongées, à des fatigues plus grandes.

Le froid sec et le froid humide donnent lieu également à des congélations; cependant D. J. Larrey avait remarqué en 1812 que le froid sec donnait lieu à moins d'accidents que le froid humide : nous avons pu confirmer celte remarque dans la guerre d'Orient 185U-1855 et pendant la guerre de 1870-1871. Les accidents sont nombreux, au contraire, lorsqu'à un froid très-vif succède une température moins froide, lorsque les hommes passent brusquement de l'air extérieur à l'air chaud d'un appartement, lorsqu'ils s'approchent trop près des feux des bivouacs, lorsqu'ils boivent sans modération de l'eau-de-vie ou des liqueurs alcooliques.

Le ralentissement des fonctions vitales est le phénomène qui résulte tout d'abord de l'impression du froid sur les parties : celles-ci pâlissent, se rident, diminuent de volume et deviennent le siège d'un engourdissement douloureux. Peu après, elles se tuméfient, prennent une coloration rouge bleuâtre et perdent la faculté de sentir et de se mouvoir. D'autres fois, lorsque les parties découvertes sont frappées par un vent du nord très-âpre, elles se tuméfient brusquement, se marbrent de taches violettes sur un fond blanc sale et présentent une dureté plus ou moins profonde : la verge, le nez, les oreilles et les mains sont plus particulièrement le siège de cet accident, bien décrit par Bégin pour l'avoir observé sur lui-même pendant la retraite de Russie.

Les congélations peuvent être divisées en plusieurs degrés correspondant aux altérations subies par les tissus.

1er c'egré. — Les engelures résultent de. l'exposition des parties à de fréquentes alternatives de froid et de chaleur : elles sont caractérisées par une tuméfaction circonscrite des téguments, une coloration rosée, une douleur et un prurit modérés, mais s'exaspérant sous l'influence de la chaleur au point de devenir fort incommodes et d'empêcher le sommeil. L'intensité continue du froid, le frottement ou les chocs peuvent déterminer une exacerbation de cette inflammation légère et donner lieu à des ulcérations grisâtres peu douloureuses, sans tendance à la cicatrisation et fournissant un liquide sanieux abondant.

L'impression prolongée du froid humide par l'entremise des vêtements donne naissance à une forme assez fréquente d'engelures que nous nommons engelures chroniques ; elle consiste dans un épaississement notable du derme et du tissu cellulaire qui le double, avec coloration rouge brun. Cette altération occupe quelquefois des surfaces très-étendues, toute la face dorsale des pieds, ia partie exterme et l'extrémité inférieure de la jambe. La peau a perdu sa souplesse et sa mobilité : elle est insensible dans toute

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l'étendue de la coloration brune qu'elle a revêtue. Les malades peuvent marcher sans ressentir l'impression du sol, mais leur marche est peu assurée. Ces accidents mettent un temps fort long à s'amender : la coloration, la dureté et l'épaississement du derme disparaissent les premiers ; la sensibilité ne revient que la dernière et n'est pas encore entièrement rétablie après plusieurs mois.

2e degré. — Le second degré des engelures est constitué par des phlyctènes ou des épanchemenls sanguins, avec ou sans ulcérations consécutives. Les phlyclènes renferment une sérosité blanchâtre, quelquefois mêlée de grumeaux; elles sont entourées d'une aréole d'un rouge brun; elles s'ouvrent et laissent au-dessous d'elles des ulcérations à fond gris cendré, presque insensibles, sans tendance à se modifier, à s'accroître ou à diminuer. Ces deux degrés des engelures avec ulcérations sont connus sous le nom d'engelures entamées. Lorsque les phlyclènes ne s'ouvrent pas, ou ne sont pas détruites, on trouve quelquefois, au-dessous de l'épidémie mortifié, un nouvel épidémie reconstitué, fin, rosé, ridé et très-sensible.

Au lieu de liquide séro-purulent, les phlyetènes peuvent renfermer du sang. Les épanchements sanguins affectent spécialement les parties où l'épidémie présente le plus d'épaisseur : ils diffèrent beaucoup des épanchements sous-épidermiques séro-sanguins ou séro-purulentsque l'on rencontré dans les fractures, les érysipèles graves et les gangrènes. Ils s'étendent en nappe sous l'épiderme qu ils colorent en noir par imbibition : ils sont quelquefois très- vastes, se rencontrent particulièrement aux extrémités inférieures ei occupent la moitié antérieure de la face plantaire du pied, les orteils, le talon tout entier, le bord externe du pied; ils sont durs, non douloureux, à moins d'une pression très-forte; ils sonnent à la percussion comme des tissus momifiés : aucune aréole ne les limite. Quand on perfore l'épiderme, le sang ne s'écoule pas; dans le principe il est visqueux, mais après un temps très-court, il se concrète sur la face dermique de l'épiderme sous forme d'un dépôt plus noir que l'épiderme lui-même, et prend l'aspect d'un vernis desséché se détachant par écailles. La chute de cette masse de sang concret et de l'épiderme qui la recouvre se fait attendre fort longtemps. Lorsqu'elle arrive spontanément ou qu'elle est provoquée, elle laisse voir le derme, soit avec un épidémie reconstitué, soit simplement humide, soit ulcéré. Quand on est appelé à observer ces épanchements de bonne heure, on les distingue de la gangrène par leur mollesse et leur coloration bleuâtre; mais quand on les examine après un certain temps de durée, on les trouve noirs, durs, un peu ridés, et l'on serait tenté de croire les parties véritablement frappées de mort.

3e degré. — Le troisième degré est caractérisé par des eschares peu pro~

fondes et peu étendues en largeur, n'intéressant que le derme ou la partie ia plus superficielle des muscles : cette différence dans la profondeur est impossible à diagnostiquer à priori. Elles apparaissent sous forme de taches d'une coloration bleuâtre, quelquefois diffuse, quelquefois bien limitée; elles sont du diamètre de nos diverses pièces de menue monnaie, siègent habituellement au talon, au bout du gros orteil, sur la tête du premier métatarsien, et constituent des îlots perdus au milieu de tissus sains, et plus souvent au milieu de tissus colorés en brun et présentant les caractères que nous avons assignés aux engelures chroniques. Ces eschares, de consistance molle, sont aperçues par transparence à travers l'épiderme non soulevé : elles se détachent à une époque très-reculée et laissent au-dessous d'elles des ulcérations, des fongosités saignantes, ou des plaies d'un rouge saumon et comme faites à l'emporte-pièce. Elles sont très-souvent multiples; leur siège au pourtour des articulations qu'elles ouvrent, au voisinage des ongles qu'elles dévient ou dont elles provoquent la chute, sur les saillies formées par les os qu'elles dénudent, est l'occasion d'accidents souvent irrémédiables, et d'opérations plus ou moins graves.

4e degré. — Le quatrième degré intéresse les muscles et le tissu cellulaire intermusculaire à une profondeur plus ou moins considérable, et le plus souvent, dans plusieurs endroits séparés, voisins ou éloignés les uns des autres. Les parties modérément tuméfiées et résistantes présentent une coloration rouge violet, marbrée de taches noires; elles sont froides et insensibles ; elles deviennent peu de temps après le siège d'une réaction qui les rend chaudes et douloureuses. Les taches noires perdent la consistance des tissus voisins, se ramollissent et présentent une fluctuation manifeste; les téguments s'amincissent graduellement, s'altèrent de dedans en dehors, se rompent et laissent s'écouler au dehors un liquide composé de sang, de pus et de détritus gangreneux. Ces foyers de liquide se forment, soit dans le tissu cellulaire intermusculaire et donnent lieu à des décollements et à des fusées purulentes, soit dans l'épaisseur des muscles eux-mêmes, creusés de vastes pertes de substance parfaitement circonscrites, soit en même temps dans le tissu cellulaire et dans les muscles. Au lieu de s'ouvrir par ulcération, les foyers s'ouvrent encore par la gangrène des téguments exactement limitée à leur étendue.

5e degré. — Le cinquième degré des congélations frappe de mort la totalité des membres, soit d'emblée, soit consécutivement. Livides, colorées en bleu foncé, les parties sont un peu tuméfiées et semblent gorgées de liquide; elles conservent l'impression du doigt, se relèvent lentement et ont perdu toute sensibilité. Quelquefois, mais pas toujours, des phlyetènes remplies de sérosité roussâtre soulèvent l'épiderme; celui-ci se détache facilement

620 BRULURES ET CONGÉLATIONS.

par un frottement un peu rude, comme celui des cadavres qui sont restés longtemps sous l'eau. Dans ces cas, dont le diagnostic ne peut être précisé que par les phénomènes consécutifs, le sphacèle des parties est immédiatement complet.

La congélation en totalité ne se produit, la plupart du temps, que sur des parties constituées par de minces couches de téguments et de tissus : elle atteint très-souvent les orteils, l'ayant-pied jusqu'au milieu des métatarsiens; quelquefois le pied tout entier et la jambe à une hauteur plus ou moins grande ; les doigts, la main et le poignet, le nez, les oreilles, le menton et la verge.

Après un temps qui varie suivant l'âge, la force, la constitution et la race des individus, la dessiccation s'empare des membres en commençant par les parties les plus extrêmes qui se réduisent, s'amoindrissent, se momifient et acquièrentl a résonnance et la dureté du bois : selon que l'effet du froid s'est produit plus ou moins haut sur les membres, ces phénomènes, gagnant de proche en proche, remontent vers le tronc. Le sillon éliminateur, dont la place est marquée d'avance par la limite de la coloration bleuâtre des téguments, se creuse entre le mort et le vif, la gangrène restant à l'état humide dans l'étendue de 3 centimètres environ.

Les parties demeurées vivantes se comportent de deux manières différentes. Une inflammation modérée se borne, la plupart du temps, aux environs du cercle éliminatoire. Quelquefois au contraire, dans une étendue de 15 ou 20 centimètres, on remarque sur toute la circonférence du membre, au-dessus des limites delà gangrène, une coloration rouge brun accompagnée de dureté ou d'empâtement : un pansement un peu trop serré, un tour de bande mal appliqué et exerçant une pression, et surtout l'action intempestive de l'instrument tranchant y déterminent rapidement et avec la plus grande facilité des points gangreneux ; le sphacèle complet du membre, quand il est produit d'emblée, a la plus grande analogie avec la gangrène sèche ou avec la gangrène sénile.

Mais la momification des parties n'a pas toujours lieu, et la gangrène se . présente aussi sous la forme humide. L'intégrité de l'épidémie semble la favoriser; son ablation a quelquefois transformé cette forme en gangrène sèche, en permettant l'évaporation des liquides. Dans les cas que nous avons observés, la gangrène humide nous a paru plus particulièrement coïncider avec des mortifications consécutives à des modifications des tissus incompatibles avec la vie et accompagnées de congélations étendues mais non complètes. Dans l'une et l'autre forme, les gangrènes n'ont au-, ' cune tendance à s'étendre au delà ' des parties primitivement affectées par

froid; il en est de même des gangrènes partielles et plus ou moins éten-

dues que nous avons signalées comme appartenant au quatrième degré des congélations : elles n'ont pas la marche envahissante et rapide de la gangrène traumatique.

L'action du froid ne provoque pas toujours un changement notable de texture dans les parties et la perle irrévocable de la vie. La suspension des actions organiques, l'insensibilité absolue, l'impossibilité des mouvementé, peuvent durer un temps fort long avant que des altérations plus profondes s'opèrent dans les tissus qui en sont le siège. Les changements ultérieurs peuvent être le retour à la vie et à L'état normal, rappelés par l'emploi de moyens convenables, aussi bien que la gangrène, déterminée par une vive et brusque réaction. La description que nous avons donnée des congélations se rapporte aux effets locaux du froid, contre lesquels l'économie ou la thérapeutique n'ont pas réagi : lorsque la réaction se manifeste dans les parties qui ont été soumises à un abaissement considérable de la température, elle s'annonce par des fourmillements intolérables, par l'afflux du sang déterminant une tuméfaction et une chaleur considérables, par l'apparition de vives douleurs.

Bornée à ce degré, la réaction est bientôt suivie du rétablissement des parties dans leur état ordinaire; portée plus loin, elle détermine l'apparition de phlyelènes; plus grande encore, elle donne lieu, suivant son intensité, à des gangrènes plus ou moins étendues, au sphacèle complet des membres. La gangrène, dans ces circonstances, peut affecter la marche delà gangrène par excès d'inflammation, faire de rapides progrès et parvenir en peu de jours jusqu'au tronc : quelques observateurs ont cité des faits de cette nature; pour notre part, nous avons toujours vu la gangrène localisée et bornée aux parties altérées par l'action du froid.

Nous avons dit précédemment quels moyens prophylactiques devaient être employés contre les effets généraux du froid ; il est à peine besoin de dire que ces mêmes moyens sont applicables à ses effets locaux, et il nous suffira d'y ajouter l'usage des vêtements chauds, et en particulier de fourrures. Des guêtres, des moufles, des bonnets assez larges pour couvrir les oreilles, des houppelandes en peau de mouton, la laine tournée en dedans, ont été distribués aux troupes pendant la guerre d'Orient et ont préservé des rigoureuses atteintes de l'abaissement de la température un grand nombre de militaires.

Le traitement des parties saisies par le froid consiste, avant tout, à éviter de les réchauffer par l'exposition à la chaleur du feu. Le calorique ne doit être rappelé que lentement dans ces tissus et par des moyens propres à stimuler les fonctions vitales engourdies. Des frictions sèches dans les cas légers où la sensibilité n'a pas encore disparu ; des frictions faites succès-

622* BRULURES ET CONGÉLATIONS.

sivement avec de la neige, de l'eau froide, des liqueurs alcooliques ou aromatiques dans les cas plus graves où l'insensibilité complètes succédé à la douleur et à l'engourdissement : tels sont les moyens auxquels il convient de recourir, et qu'il faut continuer jusqu'à ce que les parties soient redevenucs uniformément souples, rouges et sensibles : l'effet de cette médication est aidé par des enveloppements avec des pièces de flanelle ou des feuilles d'ouate.

Les engelures au premier et au deuxième degré sont traitées par des fomentations d'alcool camphré, d'eau de Goulard ou d'essence de térébenthine : les ulcérations qui en résultent sont pansées avec le styrax, avec la pommade au goudron ou h la créosote, avec le cérat saturné. Les parties doivent être maintenues dans une douce et uniforme température. Cette affection, des plus rebelles, n'est véritablement modifiée ou guérie que par le retour de la saison chaude.

Au troisième et au quatrième degré, lorsque les gangrènes se présentent par plaques ou par points isolés plus ou moins étendus, le traitement ne diffère pas de celui qui a été institué pour les gangrènes en général. Nous ferons remarquer cependant que nous n'avons trouvé qu'une utilité fort contestable à certaines pommades ou onguents excitants, aussi bien qu'aux poudres tant vantées de charbon, de camphre et de quinquina, tandis que nous reconnaissons à ces divers topiques l'inconvénient bien réel de masquer et de salir les plaies et les parties voisines, d'y former un enduit indélébile aussi désagréable à l'œil que nuisible aux fonctions de la peau restée saine. Nous avons, au contraire, trouvé quelque avantage à l'emploi de compresses imbibées d'une solution de sulfate de fer qui solidifie les eschares et leur enlève toute odeur.

Lorsque la gangrène envahit les membres, soit consécutivement à la réaction, soit d'emblée en les frappant de mort dans leur totalité ou dans leur plus grande étendue, la question d'amputation se trouve posée.

Depuis longtemps l'amputation a été pratiquée avec succès pour arrêter la marchre envahissante de la gangrène traumatique ; elle est entrée dans le domaine dogmatique de la chirurgie, et il n'est pas douteux qu'elle ne doive être faite immédiatement lorsqu'une réaction trop intense a déterminé la gangrène par excès d'inflammation et à marche progressive. Mais dans les autres cas, faut il ou ne faut-il pas opérer, et si l'on se décide à amputer, faut-il le faire immédiatement ou consécutivement ?

Tous les chirurgiens ne sont pas d'accord sur l'opportunité des opérations à la suite des congélations. Les 'uns conseillent de livrer aux seuls efforts de la nature l'élimination des parties sphacélées ; ils pensent que la chute spontanée d'un membre gangrené ou d'une de ses portions expose

COiNGÉLATIONS. 623

le sujet à moins de dangers que l'amputation, et que l'organisme bornant ses sacrifices limite ses pertes aux seules parties mortifiées ; les autres, et nous sommes de ce nombre, sont d'un avis contraire. Si quelques faits prouvent que la gangrène sèche a pu s'emparer des membres et en déterminer la chute sans provoquer d'accidents graves et au contraire avec un cortège de phénomènes de la plus grande simplicité, l'expérience nous a démontré, en ce qui touche les congélations, qu'il n'en est pas toujours ainsi. Les malades qui ont été soumis à l'action d'une température assez basse pour provoquer la congélation totale d'un membre ou d'une de ses parties conservent, de cette grave atteinte, une faiblesse générale et une langueur de toutes les fonctions, qui ne leur permettraient pas de résister au mouvement fébrile produit par le travail éliminateur; de faire face aux dangers inséparables de toute suppuration longue et abondante. Si, d'un autre côté, la nature est avare de sacrifices, si elle suffit quelquefois, au delà de toute prévision, à réparer des pertes énormes, elle met un temps considérable à réaliser ces bénéfices qui, par cela même, sont bien souvent compromis. La chute des os se fait attendre pendant des mois entiers ; souvent nécrosés dans une étendue plus grande qu'ils ne le paraissent au premier abord, les os provoquent dans les parties molles un état inflammatoire qui, au lieu de se borner au rôle éliminateur, amène au contraire la carie ou la mortification d'une portion d'os plus considérable ; donne naissance à des abcès circonvoisins, à des plaies qui s'étendent, bourgeonnent, deviennent fongueuses, saignantes et douloureuses; gagne, de proche en proche les articulations en ramollit les éléments, les altère, les détruit et compromet l'existence de l'os supérieurement situé. Il est difficile de maintenir les plaies dans un état de propreté convenable ; les pansements déterminent de vives douleurs et demandent cependant à être fréquemment renouvelés : c'est, de plus, un inconvénient grave au point de vue hygiénique, que de conserver, dans des hôpitaux presque toujours encombrés, quelques centaines de malheureux formant un foyer d'infection considérable. Enfin, la cicatrisation des moignons formés spontanément se fait avec une lenteur désespérante; la cicatrice reste longtemps et quelquefois toujours douloureuse ; elle donne souvent lieu à une difformité des moignons qui les rend impropres à la marche ou à la prothèse.

L'avantage des amputations ou des opérations régularisatrices sur l'abstention étant admis, il nous reste à déterminer l'époque à laquelle il convient d'intervenir. Les éléments de celte détermination sont multiples et ne'se prêtent pas à une formule absolue. La temporisation a été généralement notre règle de conduite : nous croyons que, dans ce cas, la nécessité absolue de l'opération ne commande pas, comme dans les cas de trauma-

&2U BKULURES ET. CONGÉLATIONS.

lisme ordinaire, d'opérer le plus tôt possible. La marche des accidents que nous avons décrits est lente, régulièrement prévue, et ne provoque pas de perturbations violentes dans l'économie : la vie des malades n'est pas immédiatement compromise ; une attente de quelques jours n'aggrave pas la situation du sujet, laisse à la nature le temps de poser plus exactement les limites entre lé mort et le vif, et permet au chirurgien de combattre quelques complications accidentelles ou de relever les forces abattues.

Il est des cas, cependant, où il faut opérer dans un bref délai et sans attendre la délimitation naturelle des parties sphacélées ; ce sont ceux où l'affection retentit d'une manière fâcheuse et persistante sur l'économie, et fait craindre une issue prochainement fatale. Nous avons vu des hommes atteints de congélation complète des membres présenter en même temps des diarrhées incoercibles et un état d'anéantissement dont rien ne pouvait les faire sortir ; nous n'avons pas cru devoir les opérer, tant en raison des conditions individuelles que des conditions générales où ils se trouvaient, et ils ont succombé : quelques-uns de nos confrères, plus heureux- que nous, ont sauvé, par l'opération, un certain nombre de leurs malades placés dans les mêmes conditions individuelles, mais sous l'influence de conditions générales meilleures.

Le moment de l'opération peut donc être choisi, non-seulement d'après l'appréciation des phénomènes locaux déterminés par l'affection elle-même, mais encore d'après l'état général du sujet, d'après la constitution médicale régnante et les influences épidémiques si nombreuses et si communes aux armées.

L'instrument tranchant doit être porté sur les parties vivantes : les opérations qui consistent à détacher avec les ciseaux ou le bistouri les parties molles sphacélées ou les membres dans leur contiguïté, ne sont pas de véritables opérations. On débarrasse ainsi le malade d'un foyer d'infection auquel il est attaché, mais on ne prévient en aucune façon les résultats fâcheux que nous avons reconnus à l'abstention : il en est de même des opérations pratiquées exactement entre le mort et le vif. Mais, à moins de nécessité pressante, on attend, pour porter l'instrument sur les parties vivantes, qu'elles aient perdu le volume, la tension et la chaleur dont elles peuvent être le siège, qu'elles aient récupéré leur souplesse et leur coloration à peu près normales : divisées lorsqu'elles conservent encore leur empâtement et leur couleur rouge brun, elles se gangrènent avec la plus grande facilité. Il est rare, à moins de les pratiquer beaucoup au-dessus du mal, que les amputations nécessitées par des congélations soient faites régulièrement d'après les procédés classiques, attendu qu'il faut s'appliquer

à conserver le plus possible et qu'il est nécessaire de respecter de son mieux les téguments et les bourgeons charnus de nouvelle formation; il faut cependant ne pas faire grand fondement sur les bourgeons cellulo-vasculaires pour la formation des lambeaux. La plupart du temps l'inflammation, même de bon aloi, qui s'empare de la plaie après l'opération, les fait tomber en gangrène.

Les extrémités, et en particulier les extrémités inférieures, étant le plus souvent congelées, soit isolément, soit simultanément, dans une plus ou moins grande étendue, nous croyons devoir parler des opérations qui leur sont applicables.

Lorsque les orteils sont gangrenés partiellement ou en totalité, on peut, sans grand inconvénient, en attendre la séparation spontanée ; mais la lenteur de leur chute, que nous avons vue s'étendre jusqu'à quinze mois, les difformités dont ils sont fréquemment atteints, la croissance vicieuse des ongles, nous fait donner le conseil de les enlever. L'opération est sans gravité et marche ordinairement vers une guérison assez prompte, la tête des métatarsiens profondément cachée dans la plante du pied étant généralement saine.

Les conditions du gros orteil et de la tête du premier métatarsien ne sont pas les mêmes, en raison du volume de ces os, de la saillie considérable que forme leur articulation et du peu d'épaisseur des téguments qui la protègent en dedans et sur la face dorsale. Lorsque le gros orteil est sphacélé, non-seulement les parties molles de l'articulation métatarso-phalaiigienne sont très-souvent atteintes, mais encore la tête du métatarsien est quelquefois compromise. Pareil accident se produit, mais moins fréquemment, sur le petit orteil et le cinquième métatarsien. Il faut, dans ces cas, réséquer la tête du métatarsien en même temps qu'on enlève l'orteil : on peut même être conduit à enlever le métatarsien tout entier avec l'orteil correspondant.

L'avant-pied peut être gangrené en totalité sur une hauteur plus ou moins grande, et les métatarsiens peuvent être frappés de mort, soit immédiatement, soit consécutivement par leur dénudation ultérieure. En général, la destruction des téguments a des limites égales sur le dos et sur la plante du pied ; elle s'étend cependant quelquefois davantage sur la face dofsale et sur le côté externe de l'organe. Cette disposition commande né* cessairement des amputations à deux lambeaux, l'un dorsal et l'autre plantaire. Quant à l'ablation des métatarsiens, elle doit être faite dans la contiguïté de ces os avec le tarse, lorsque leur dénudation ou leur mortification dépasse la moitié inférieure de leur longueur ; une opération dans la continuité ne laisse pas assez de téguments pour recouvrir les os, d'une part : i.EGOLEST. — 2e édit. 40

626 BRULURES ET CONGÉLATIONS.

elle expose, de l'autre, à laisser en place des os malades et elle resterait ainsi incomplète, pour ne pas dire inutile.

L'indication de pratiquer régulièrement sur le pied même des opérations plus reculées que la désarticulation tarso-métatai sienne, se présente rarement. Quand la congélation détermine le sphacèle des téguments du métatarse et d'une partie de ceux du tarse, elle se produit à un degré aussi considérable, sinon plus, sur ceux de l'articulation du pied avec la jambe. C'est clans ces circonstances que le chirurgien devra faire choix entre l'amputation sus-malléolaire et l'amputation au lieu d'élection.

Dans un très-grand nombre des cas qui précèdent, les malades ont beaucoup de peine à accepter l'opération : ils peuvent quelquefois encore communiquer de faibles mouvements aux orteils, dont les tendons mis à jour ne se détachent que tardivement, et ils ne croient pas sans difficulté à la gravité de l'accident dont ils sont victimes.

Lorsque la jambe est sphacélée dans la plus grande partie de sa hauteur, elle doit être amputée au lieu d'élection.

Très-souvent les deux jambes sont frappées de mort simultanément, et à égale hauteur ; d'autres fois, à des hauteurs différentes. L'expérience de la guerre d'Orient nous a appris que l'amputation double, faite dans la même séance, est préférable à l'amputation double pratiquée avec un intervalle plus ou moins long. Nous pensons qu'il est indiqué d'amputer au lieu d'élection, toutes les fois que les jambes sont sphacélées à inégale hauteur, depuis la limite supérieure du tendon d'Achille. L'amputation susmalléolaire peut être pratiquée lorsqu'elle est possible sur l'un des membres, l'autre membre étant amputé au lieu d'élection. La double amputation sus-malléolaire nous paraît devoir être rejelée.

Les considérations générales dans lesquelles nous sommes entré relativement aux accidents et aux opérations des membres inférieurs, sont en partie applicables aux membres supérieurs. Toutefois, nous rappellerons que la chirurgie conservatrice compte plus de succès sur les derniers que sur les premiers, et que ses résultats, quelquefois déplorables au pied et à la jambe, sont, la plupart du temps, sans inconvénients, s'ils n'ont aucune utilité, pour le membre thoracique.

Les moignons doivent être pansés avec mollesse, légèreté et dextérité i la suture doit être rejetée de la réunion des plaies qui sont doucement et simplement affrontées avec des bandelettes agglulinatives ; les points de suture déterminent facilement des gangrènes partielles ; il en est de même des bandelettes agglutinatives, si elles sont étroites, ou si elles sont appliquées trop exactement. Un linge fenêtre enduit de styrax, une légère cou-

che de charpie et une ou deux feuilles d'ouate complètent le pansement, maintenu en place par une simple bande ou par un bandage triangulaire.

Les opérations consécutives aux congélations demandent une grande surveillance ; le chirurgien doit s'assurer fréquemment de l'état des parties, les modifier suivant le besoin par des topiques de diverse nature, et le plus souvent par des topiques excitants, réprimer ou activer le développement des bourgeons charnus, laver fréquemment les téguments jusqu'au bord des plaies avec de la térébenthine ou de l'alcool, afin de les maintenir toujours dans un état de propreté parfaite et de permettre aux fonctions de la peau de s'exécuter sans entraves. Lorsque les moignons sont revenus à l'état de moignons ordinaires, ou lorsqu'ils n'en diffèrent pas tout d'abord, ils sont soumis à des pansements rares, suivant les règles généralement adoptées.