CHAPITRE XVIII
Tétanos. — Formes. Fréquence. Causes. Symptômes. Marche et durée. Traitement.
Infection "purulente. — Causes. Symptômes. Altérations anatomo-pathologiques. Marche et durée. Traitement. Traitement préventif et curatif.
Infection •putride . — Aiguë; chronique. Diagnostic différentiel de l'infection putride et de l'infection purulente.
Pourriture d'hôpital. — Causes. Contagion et épidémie. — Formes : ulcéreuse ; pulpeuse; gangreneuse; gélatineuse; hémorrhagique. Marche et nature de l'affection. Traitement.
Les affections morbides générales qui peuvent exercer leurs ravages sur les blessés, sont : le tétanos, l'infection purulente, l'infection putride, et la pourriture d'hôpital.
Tétanos. — Le tétanos traumatique est caractérisé par la rigidité, par la contraction permanente et accompagnée de redoublements*, d'une partie ou de la totalité des muscles soumis à l'empire de la volonté.
Formes. — Il présente différentes formes qui ont reçu des noms différents. On nomme trismus la rigidité tétanique isolée des muscles élévateurs de la mâchoire inférieure; opisthotonos, la contraction des muscles extenseurs du tronc et des membres; emprosthotonos, celle de tous les muscles fléchisseurs; pleurolhotonos, celle des muscles latéraux du tronc; enfin, tétanos ionique, Fa contraction générale de tous les muscles. Le trismus et l'opisthotonos sont les formes les pins fréquentes; le pleurolhotonos est la plus rare.
Fréquence. — Le tétanos est assez commun à la suite des blessures par armes de guerre. Sur 11U0 blessés, 23 cas de tétanos ont été observés dans l'armée anglaise, pendant la campagne d'Orient; 6 furent la conséquence de la lésion de cordons ou de plexus nerveux plus ou moins considérables; 5 succédèrent à des amputations ; 3 à des fractures compliquées; 8 à des blessures des parties molles seulement; 1 à une légère écorchure de la plante du pied; 1 à une congélation du pied. Nous en avons vu deux cas à la suite de congélation des pieds, dans notre service de l'hôpital de Péra, à Constantinople.
Demme (1) a recueilli 86 cas de tétanos dans les hôpitaux d'Italie, pendant la compagne de 1859. Dans ce nombre, les Autrichiens entrent pour 56; les Franco-Sardes pour 30. Le tétanos s'est montré 39 fois à la suite de lésions des parties molles; 22 fois après l'amputation; 22 fois dans des fraclures Compliquées ; 3 fois seulement à la suite de lésions des nerfs. Dans
12 cas, les blessures se compliquaient de la présence du projectile; clans 2 cas, elles consistaient en une simple contusion. Le pied avait été atteint
13 fois; ia main 10 fois; le tronc 5 fois; les téguments du crâne 2 fois; le pénis 2 fois. Les autres blessures étaient réparties d'une manière à peu près égale sur les membres inférieurs et sur les membres supérieurs.
Causes. — Toutes les lésions traumatiques peuvent produire le tétanos. Néanmoins, on s'accorde généralement à reconnaître que celles qui le déterminent le plus souvent sont les blessures des articulations, celles qui sont déchirées, contuses, compliquées de corps étrangers, et siègent plus particulièrement sur des parties à tissu dense, serré, abondamment pourvues de nerfs, comme la paume des mains et la plante des pieds.
Les hommes vigoureux et dans la fleur de l'âge, les sujets nerveux, à constitution sèche et irritable passent pour y être plus disposés que les autres. Cette opinion paraît être moins fondée que celle qui accorde aux variations hygrométriques et thermométriques de l'atmosphère une influence sur le développement du tétanos. D. J. Larrey (2) attribue à l'humidité et au voisinage du Nil et de la mer les cas de tétanos qu'il observa après la bataille des Pyramides, après la révolte du Caire, et dans les hôpitaux d'Alexandrie, où les blessés de la bataille d'Aboukir avaient été transportés; il pense que les nombreux cas de tétanos qui frappèrent les blessés de la bataille d'Elkingen, transportés dans l'île Lobau, furent dus à la répercussion cutanée produite par la transition subite et brusque du chaud au froid, et à l'impression de l'air froid et humide des nuits glaciales du printemps succédant à celle de la chaleur très-forte de la journée (3). Bégin rapporte^) qu'après la bataille de la Moskowa, pendant les plus vives chaleurs, très-peu de blessés furent atteints du tétanos; tandis qu'un grand nombre succombèrent à cette affection après la bataille de Dresde, par un temps humide et froid succédant à une grande élévation de température.
Nous n'avons point observé que le tétanos fût très-fréquent dans les hôpitaux de Constantinople, situés la plupart sur te Bosphore, et qu'il se mani-
(1) Demme, Militar chirurgische Studien. Wimburg, 1861.
(2) D. J. Larrey, Mémoires de chirurgie militaire et campagnes. Paris, 1812, t. I, p. 243 et suiv.
(3) D. J. Larrey, lbid., 1812, t. III, p. 292.
(à) Bégin, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1836, t. XV, p. 294. b
festât plutôt dans la saison chaude. La dernière campagne ne nous a pas permis de faire, à ce sujet, des observations concluantes. Néanmoins, l'apparition du tétanos à la suite de variations brusques de l'atmosphère ou sous l'influence de l'humidité a été notée si souvent par les chirurgiens, que nous ne pouvons faire autrement que de l'admettre.
Symptômes, marche et durée. — Le tétanos se développe à toutes les périodes de la cicatrisation des plaies : il succède quelquefois à la fièvre traumatique; il survient, lorsque la suppuration est parfaitement établie, et D. J. Larrey, dans ces cas, pense qu'il est précédé de la suppression du pus; il apparaît quand la plaie est presque entièrement cicatrisée. C'est habituellement dans les douze ou quinze premiers jours qu'il se déclare.
Il ne présente généralement pas de symptômes précurseurs, et frappe les blessés inopinément. Les observations de D. J. Larrey sur les changements qui surviennent dans la plaie, tels que la diminution de la suppuration, le boursouflement des chairs, la propagation des douleurs locales du membre vers le rachis n'ont point été confirmées. On a cependant constaté quelquefois, comme phénomènes précurseurs, la tristesse, l'insomnie, l'embarras gastrique et la gêne dans les mouvements.
Le plus souvent le tétanos débute sans prodromes et s'annonce par la roideur des muscles élévateurs de la mâchoire supérieure et des muscles de la nuque. Les malades éprouvent une grande difficulté dans la mastication et la déglutition; ils ne peuvent fléchir la tête en avant. A mesure que le mal fait des progrès, les mâchoires sont énergiquemenl appliquées l'une contre l'autre et ne peuvent être desserrées; la rigidité se propage aux muscles de la face et du cou, et donne au visage l'expression connue sous le nom de rire sardonique. Les muscles du tronc et des membres se roidissent et communiquent au corps des attitudes variées, désignées sous les noms d'opisthotonos, lorsque l'extension du tronc en arrière prédomine, d'emprosthotonos ou de pleurothotonos quand la flexion en avant ou l'inclinaison latérale se manifestent.
La rigidité peut rester bornée pendant quelques jours aux muscles de la mâchoire et du cou. Quand le tétanos est complet, les muscles sont envahis progressivement de la tête aux pieds, et certains sont plus contractés que d'autres; les muscles inspirateurs et oculo-moteurs sont envahis les derniers. La contraction musculaire arrivée h son apogée est tellement énergique, que les efforts les plus grands pour fléchir ou étendre le tronc ou les membres ne sauraient la vaincre : dans certains cas, les malades ont la rigidité et l'immobilité d'une planche.
Quelques malades n'éprouvent point de douleurs; la plupart accusent dans les muscles contractures des douleurs analogues à celles que déter-
minent les crampes : la souffrance est même assez vive chez certains d'entre eux pour leur faire pousser des cris.
Les contractions tétaniques sont fréquemment interrompues par une détente légère bientôt suivie d'un retour plus intense de la roidcur. Elles s'exaspèrent souvent et prennent la forme convulsive, quelquefois sans cause appréciable, quelquefois au contraire sous l'influence du moindre mouvement des malades, d'un attouchement de la peau, d'une secousse communiquée au lit. Toujours douloureuses, les contractions convulsives ont une intensité variable et peuvent être portées au point de déterminer la rupture des muscles.
Néanmoins, les principales fonctions s'exécutent assez régulièrement; l'intelligence conserve son intégrité ; la respiration et la circulation restent normales jusqu'à la dernière phase de la maladie. C'est seulement à la dernière période que le pouls devient petit et irrégulier, la respiration courte et difficile, et que l'intelligence s'obscurcit. Tantôt les malades succombent à une asphyxie lente, tantôt pendant un paroxysme de suffocation : la mort survient assez rapidement et paraît due à l'impossibilité d'exécuter les mouvements respiratoires, et, peut-être, à la rigidité tétanique qui s'empare du cœur lui-même. La durée moyenne du tétanos aigu est de trois jours environ. Lorsque la maladie affecte une forme subaiguë, elle peut se prolonger pendant dix, quinze et même vingt jours : les malades périssent en présentant les mêmes phénomènes que les précédents, ou succombent quelquefois à l'abstinence forcée.
Les observateurs qui, en raison des phénomènes déterminés par le tétanos, l'ont considéré comme une irritation inflammatoire de la moelle épinière, ont cherché dans cet organe les altérations anatomo-pathologiques de la maladie, et y ont trouvé, tantôt la confirmation, tantôt la négation de leur opinion. C'est ainsi que la moelle a été vue enflammée et indurée, comprimée par de la sérosité ramollie, diffluente, et la plupart du temps sans altération. La parité des accidents coïncidant avec l'absence ou la présence d'altérations différentes, a dû faire rechercher ailleurs que dans la moelle et ses enveloppes les lésions anatomiques du tétanos. Quelques chirurgiens ont cru les trouver dans l'altération même des nerfs; mais cette opinion a dû être abandonnée comme la première. Les lésions anatomiques spéciales du tétanos sont encore tout à fait inconnues, et sa nature semble tenir d'une action réflexe de la moelle, provoquée par l'excitation des nerfs blessés.
Le tétanos est généralement facile à diagnostiquer. Cependant, nous avons vu prendre pour cette affection la roideur du cou due à un phlegmon rétro-pharyngien. Le rhumatisme des muscles du cou, la méningite spinale,
ont pu être un instant confondus avec lui ; mais ce sont surtout les spasmes traumatiques qui prêtent le plus facilement aux erreurs du diagnostic. Les spasmes traumatiques sont caractérisés au début par des secousses brusques et douloureuses dans la partie blessée elle-même; par des contractions localisées apparaissant sous la forme de crises, se répétant, se prolongeant de plus en plus, et passant bientôt de leur premier siège aux parties voisines et à tous les muscles volontaires. Cette affection ne dure que trois ou quatre jours et peut guérir par l'amputation. Le tétanos débute par la roideur des muscles des mâchoires et du cou, et non par celle des muscles blessés; il ne détermine pas de douleur dans la plaie; il ne présente pas de résolution complète, alternant avec la rigidité; enfin, il peut durer vingt à vingt-cinq jours, et sa marche n'est point arrêtée par l'amputation. Follin fait remarquer (1) que la distinction entre le tétanos et le spasme traumalique n'avait pas été faite par D. J. Larrey, qui conseillait l'amputation pour arrêter les accidents tétaniques, et qui, dans les cas où il a réussi, a eu affaire à des spasmes'tétanoïdes.
Le tétanos aigu se termine presque toujours d'une manière funeste. Lorsque la maladie se prolonge, elle laisse quelque espoir de guérison. Sur les 23 cas de tétanos observés en Orient dans l'armée anglaise, 2 guérisons furent obtenues; l'une après 30, l'autre après 35 jours de traitement: dans le premier cas, le tétanos était consécutif à une congélation du pied, dans l'autre à une lésion du nerf sciatique. Demme (2) rapporte 6 guérisons sur les 86 cas qu'il a rassemblés : k blessés guérirent en 12, 17; 21 et 22 jours; 2 en 39 jours. Les blessures qui avaient donné lieu au tétancs étaient : un coup de feu dans le mollet; un coup de feu dans l'avant-bras avec fracture du radius; un coup de feu au poignet; un coup de feu au pied; un coup de feu dans les parties molles de la cuisse; un coup de feu intéressant les téguments du crâne.
Borné au trismus et à la rigidité du cou, le tétanos guérit plus souvent que lorsqu'il s'étend davantage, et il semble constituer une variété bénigne de la maladie. Demme ne donne pas de détails sur la forme de l'affection chez les blessés qui ont guéri ; les deux blessés de l'armée anglaise en Orient ne présentaient que de la roideur des muscles du cou et de la mâchoire. Nous avons traité et vu guérir un jeune homme de quinze ans qui fut atteint de trismus à la suite de l'arrachement de la troisième phalange de l'indicateur avec son tendon fléchisseur.
La plupart des sujets qui échappent au tétanos sont pris d'abondantes sueurs qui semblent être la crise terminale curative de la maladie.
(1) Follin, Traité élémentaire de pathologie externe, t. I, p. 469.
(2) Demme, Militilr chirufgisèhe Studièn. Wiirzburg, 1861.
Traitement. — L'extraction des corps étrangers, la douceur des pansements, l'éloignement de toutes les causes qui peuvent irriter la plaie, la préservation du froid et des courants d'air, sont les seuls moyens prophylactiques du tétanos.
Le traitement de cette redoutable affection consiste en moyens locaux et en moyens généraux. D. J. Larrey avait une grande confiance dans le premiers : des topiques chauds et stimulants, ou même un vésicatoire appliqués sur la plaie; la cautérisation, le débridement des parties; la section des nerfs et l'amputation du membre lui ont donné quelques succès. Cependant l'expérience n'a pas sanctionné cette pratique essentiellement chirurgicale : les chirurgiens, de nos jours, rejettent unanimement l'amputation dans les cas de véritable tétanos; quelques-uns admettent la névrotomie(l). Celte opération, pratiquée dans neuf circonstances, a donné six succès. Elle semble particulièrement indiquée dans les cas de spasmes tétanoïdes, avec douleur locale ou douleur provoquée .par la pression sur le trajet des nerfs qui se rendent à la blessure; rien n'empêche cependant de la pratiquer dans les cas de tétanos traumatique, où manquent les symptômes que nous venons de signaler. Avant de procéder à cette opération, il est nécessaire de se livrer à de minutieuses investigations faites dans le but de reconnaître le cordon nerveux qu'il convient de sectionner, la névrotomie multiple divisant tous les nerfs qui se rendent à la plaie ayant jusqu'à ce jour constamment échoué, et la section isolée du nerf principal ayant seule réussie.
J. Roux (2) a conseillé l'anesthésie locale au moyen de l'éther sulfurique versé goutte à goutte sur la plaie.
Les médications générales dirigées contre le tétanos sont aussi nombreuses que variées, et chacune d'elles compte un certain nombre de guérisons.
Les sudorifiques semblent l'emporter de beaucoup sur la plupart des autres moyens de traitement. La diaphorèse abondante qui accompagne la guérison du tétanos, les observations d'A. Paréetde Fournier-Pescay, dans lesquelles les malades ont guéri après des transpirations exagérées, indiquent l'emploi de tous les moyens capables de provoquer de copieuses sueurs. Le séjour dans une atmosphère d'une température élevée, l'administration de boissons chaudes, de l'ammoniaque à la dose de dix à douze gouttes, réitérée toutes les deux heures, de bains de vapeur prolongés et pris dans le lit même, tels sont les moyens qu'il convient de mettre en usage.
(1) Létiévant, Névrotomïe dans le tétanos traumatique. Lyon, 1870.
(2) J. Roux, De l'amputation et de l'éthérisme dans le tétanos traumatique {Union médical, 1848).
Il faut avant tout en assurer la possibilité et prévenir dès le début de l'affection le resserrement extrême des mâchoires afin de permettre l'administration des médicaments. Les arcades dentaires sont maintenues écartées^ si cela est possible, au moyen d'un coin de bois tendre : lorsqu'elles ne peuvent être séparées, on peut faire boire ou nourrir le malade à l'aide d'une sonde de gomme élastique portée, soit entre la joue et les dents jusque derrière les dernières molaires, soit par les narines jusque dans l'œsophage, si la contraction spasmodique des muscles du pharynx empêchait les liquides ou les boissons alimentaires de franchir l'isthme du gosier.
L'opium donné à haute dose a toujours joui d'une grande faveur dans le traitement du tétanos, malgré la proscription dont l'a frappé Fournier-Pescay (1) qui prétend que ce médicament n'a jamais réussi. On fait prendre le laudanum par la bouche ou en lavement, à la dose de 5 centigrammes jusqu'à 25 centigrammes, toutes les deux ou trois heures : on l'a porté successivement jusqu'à h grammes dans les vingt-quatre heures, sans déterminer de narcotismeet sans provoquer de rémission dans les contractions musculaires. Lorsque le médicament obtient une diminution des convulsions tétaniques ou une abondante diaphorèse, il est continué pen- 'dant quelques jours à la même dose, et progressivement diminué jusqu'à suppression totale.
Les saignées générales, les applications de ventouses scarifiées et de sangsues le long du rachis ; les bains tièdes de longue durée et souvent répétés ; les affusions froides employées d'après les procédés hydrothérapiques ; l'hydrochlorate de morphine appliqué par la méthode endermique, ont quelquefois amené la guérison. Pendant la campagne d'Italie, Vella employa le curare avec succès dans un cas de tétanos (2). Il arrosa la plaie avec une solution de 0gr,08 de curare, dans 80 grammes d'eau. Ce médicament a été employé depuis sans succès par Manec, en instillations dans de petites incisions de la peau ; par Follin en injections sous-cutanées ; par Gintrac (de Bordeaux). Ghassaignac a administré le curare à l'intérieur (3) à la dose de 10 centigrammes, concurremment avec des lotions d'une solution de la même substance sur la plaie, et il a vu guérir son malade. Les succès de Vella et de Ghassaignac s'appliquant à des cas de tétanos chronique, qui guérit quelquefois par les autres traitements ou spontanément, n'ont pas toute la valeur que l'on serait heureux de pouvoir leur accorder.
(1) Fournier-Pescay, Du tétanos traumatique . Paris, 1803.
(2) Yella, Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1859.
(3) Ghassaignac, Bulletins de la Société de chirurgie, 1859, t. X.
Le musc, le castoréum, la belladone, le haschich, le sulfate de quinine, la nicotine, l'iodure de potassium, le carbonate de potasse, le calomel à doses réfractées, l'ivresse alcoolique, les inhalations d'éther et de chloroforme, le chloral, les courants électriques continus, ont donné quelques rares et heureux résultats.
Il est assez difficile de faire la part de toutes les médications que nous avons énumérées, et de dire ce qui revient à chacune d'elles : elles n'ont été que rarement, en effet, sinon jamais employées seules, mais associées les unes aux autres ou successivement mises en usage. Néanmoins, la combinaison des médications narcotique et sudorifique est la pratique généralement usitée, celle dont l'utilité paraît être le mieux établie et qui compte le plus grand nombre de succès.
En résumé, le tétanos est une de ces affections que l'on a vu guérir par toutes les méthodes et qui, par contre, a résisté à tous les moyens de traitement.
infection purulente. — L'infection purulente a été désignée sous les noms de résorption purulente, métastase et diathèse purulentes, phlébite purulente, pyohémie, fièvre purulente, qui sont en rapport avec les diverses opinions qui ont été émises sur la nature et les manifestations de cette maladie.
L'infection purulente est une maladie fébrile, caractérisée par la formation de collections de pus dans divers points de l'économie.
Toutes les plaies qui suppurent, quelle que soit leur dimension, peuvent y donner lieu : certaines plaies, cependant, telles que celles des veines et des os, y exposent plus que les autres. L'infection purulente survient à la suite de la saignée du bras, après les opérations pratiquées sur la prostate, le rectum, le cou, l'aisselle, etc.; après les amputations, les désarticulalions et les résections suivies ou non de phlébite ou d'ostéomyélite ; à la suite de fractures compliquées de plaies, de blessures pénétrantes des articulations suivies de suppuration, d'arthrites purulentes, avec ou sans communication avec l'air extérieur.
Les vastes plaies contuses avec fractures, les blessures par armes à feu, qui atteignent si souvent les os, présentant un trajet étroit et sinueux, donnant lieu à des suppurations abondantes et à des fusées purulentes, se compliquent fréquemment d'infection purulente.
Les pertes de sang abondantes et les hémorrhagies consécutives favorisent le développement de cette affection, dont elles sont aussi quelquefois un phénomène précurseur.
Le mode de réunion des plaies a une influence manifeste sur l'apparition
de l'infection purulente : Sédillot (1) a insisté avec autant de force que de raison sur les dangers de la réunion immédiate, qui en retenant le pus dans les moignons est une cause fréquente de pyohémie : Salleron (2) n'hésite pas à attribuer à la réunion immédiate le grand nombre de cas de cette affection qu'il a observés en Orient, et signale les résultats comparativement plus heureux qu'il a obtenus par la réunion médiate des amputations.
Les causes générales de l'infection purulente [sont le séjour et l'encombrement des blessés dans les hôpitaux, l'appauvrissement de la constitution des sujets par les privations et les fatigues, et la dépression morale. Celte affection, qui sévit épidémiquement pour ainsi dire sur les blessés et les opérés, est une des principales causes des mortalités enregistrées par la chirurgie d'armée.
A l'armée, l'infection purulente traumatique règne épidémiquement sur les blessés soumis à des conditions communes et générales : nous pensons qu'elle peut se transmettre par contagion médiate. Notre opinion se fonde sur plusieurs faits observés par nous à Constantinople (1854-55), et dont le plus remarquable est le suivant. Un jeune homme de quinze ans environ eut le carpe de la main droite perforé par un coup de feu chargé à plomb, tiré à bout portant. Transporté dans la maison de son père, située sur les hauteurs qui dominent Péra, près de l'école militaire, le blessé fut placé dans les meilleures conditions hygiéniques, et visité par Scoutetten, Mounier et nous, appelés tous trois en consultation. Nous restâmes seul chargé du traitement : nous venions voir notre malade tous les jours en sortant de notre hôpital où l'infection purulente était en permanence. L'enfant recevait fréquemment la visite de jeunes chirurgiens employés dans le même établissement, logeant et mangeant dans sa famille. Tout allait bien, quand il fut pris des symptômes généraux de la pyohémie, auxquels succéda un vaste abcès sous-aponévrotique de la partie externe de la cuisse : il guérit néanmoins et put revenir en France, où nous l'avons vu deux ans après très-bien portant et se servant utilement de sa main.
Nous pourrions joindre à ce fait d'autres faits analogues. C'est pourquoi nous croyons fermement à la possibilité de la transmission de l'infection purulente traumatique, comme à celle de l'infection purulente puerpérale, par la contagion médiate.
Les symptômes de l'infection purulente sont locaux et généraux.
Les symptômes locaux n'ont pas une grande valeur : l'aspect grisâtre
(1) Sédillot et Legouest, Traité de médecine opératoire, t. I, p. 369.
(2) Salleron, Emploi du perchlorure de fer contre la pourriture d'hôpital et l'infection purulente {Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires^ 3e série, t. II, p. 404, 1859).
des plaies, la suppression de la suppuration, l'altération du pus, qui ont été notés sont loin d'être toujours rencontrés. Nous avons vu très-souvent la pyohémie se déclarer alors qqe les plaies étaient dans l'état le plus satisfaisant, et celles-ci ne subir de modifications qu'après plusieurs jours de durée de l'affection générale. Un signe qui mérite plus d'importance est la douleur le long du trajet des veines ; mais il manque aussi fréquemment. Enfin on voit quelquefois, et nous l'avons souvent constaté, une hémorrhagie précéder de quelques heures la manifestation des symptômes de la pyohémie. L'infection purulente peut se déclarer à toutes les périodes de la durée des plaies : son invasion se confond quelquefois avec l'apparition de la fièvre traumatique, surtout à la suite des grandes amputations, et dans ce cas elle affecte généralement une marche des plus aiguës.
Elle débute toujours, dans la forme aiguë, par un violent accès de fièvre, tout à fait comparable à un accès de fièvre intermittente. Le frisson, trèsintense, se prolonge quelquefois pendant une heure et même davantage; le stade de chaleur est court ; la sueur est excessivement abondante et de longue durée. Dans un très-grand nombre de cas, après l'accès de fièvre, les blessés reprennent l'apparence d'une santé parfaite, et le chirurgien peut croire, soit à un accès de fièvre intermittente, soit à l'un de ces accès fébriles qui n'ont rien de fâcheux et que l'on voit quelquefois survenir après les grandes amputations, chez des sujets depuis longtemps malades. Mais bientôt apparaît un nouveau frisson aussi intense que le premier, et dont il est séparé par un intervalle de temps variable : deux, trois, quatre frissons peuvent se présenter dans une période de vingt-quatre à soixantedouze heures. Leur apparition est irrégulière, mais ils se rapprochent à mesure que l'affection fait des progrès et leur intermittence est moins tranchée.
La peau et les sclérotiques se colorent en jaune peu foncé ; la physionomie s'altère profondément ; les malades maigrissent rapidement et sont pris quelquefois d'une petite toux sèche. La respiration s'accélère ; le pouls est petit et irrégulier; l'intelligence conserve son intégrité.
Les symptômes fâcheux ne lardent pas à s'aggraver. La fièvre devient intense; le pouls est petit, filiforme, mais très-fréquent; la respiration est courte et rapide ; la langue se sèche et se couvre, ainsi que les dents et les lèvres, d'enduits fuligineux ; des sùdamina se forment en abondance. Le malade accuse des douleurs dans un des côtés du thorax ou dans la région du foie : très-souvent il se plaint de vives douleurs survenues brusquement dans un point quelconque du corps, et plus particulièrement au niveau d'une grande articulation. Ces douleurs coïncident avec la formation de collections purulentes dans le lieu où elles siègent : d'autres fois les sujets déclarent n'éprouver aucune souffrance.
A cette période on -voit souvent apparaître des crachats rouilles comme dans la pneumonie. La constipation se montre au début : plus tard un peu de diarrhée se déclare avec un léger météorisme de l'abdomen. Quelques malades répandent une odeur de souris analogue à celle que l'on constate dans ia fièvre typhoïde. L'agitation est rare; elle va cependant quelquefois jusqu'au délire bruyant et aux mouvements désordonnés ; on observe plus souvent un demi-sommeil constant, pendant lequel les malades poussent quelques plaintes, parlent comme s'ils étaient en délire, sont agiles de soubresauts, mais cependant conservent leur intelligence. La mort survient dans un état d'adynamie complète.
Les altérations anatomiques de l'infection purulente sont particulièrement constituées par des collections purulentes dans divers points de l'économie. Les viscères en sont principalement le siège, et, parmi eux, les poumons et le foie en sont particulièrement affectés. On les observe aussi dans le cerveau, la rate, les reins, le cœur. On les rencontre dans le tissu cellulaire profond et dans le tissu cellulaire superficiel, dans les muscles, dans les bourses et dans les gaines synoviales, dans les articulations, dans les cavités séreuses du thorax, de l'abdomen et de la tête, et dans le tissu spongieux des os.
Le nombre et le volume de ces abcès sont variables : on en rencontre quelquefois partout; quelquefois, dans un seul organe. Chez certains sujets qui ont succombé en présentant les symptômes de l'infection purulente, on est parfois tenté de croire qu'il n'existe aucune manifestation de l'affection ; c'est alors qu'il faut chercher dans les os, où l'on trouve du pus disséminé dans le tissu spongieux : nous en avons rencontré dans le sternum et dans les côtes, sur des blessés morts à la suite d'amputation des membres.
Dans les poumons, les abcès sont disséminés, la plupart du temps, à la surface de l'organe et en occupent le bord postérieur et la base. Us sont avoisinés par des taches ecchymoliques et des indurations d'un rouge foncé qui paraissent être la première phase de leur évolution. Le tissu pulmonaire qui les entoure présente l'aspect de l'hépatisation rouge. Ils sont très-souvent accompagnés d'une pleurésie locale avec épanchement d'un liquide sanieux plus ou moins abondant.
Dans le foie comme dans le poumon, les abcès sont disséminés et presque toujours superficiels. Us ne font pas de relief ; dans certains cas, ils ne révèlent leur présence par aucun signe; la plupart du temps ils sont accusés par une coloration brun foncé de la surface de l'organe. Us atteignent souvent un volume considérable,
Les abcès de la rate^ du rein, du cœur et du cerveau sont toujours
très-petits; la substance grise de la masse encéphalique et la substance corticale du rein en sont habituellement le siège.
La plèvre, l'arachnoïde et ie péritoine renferment quelquefois de vastes épanchements purulents : ceux-ci peuvent coïncider avec une rupture des abcès pulmonaires dans la plèvre. Nous avons trouvé, dans l'arachnoïde, une collection de pus du volume du poing, sans abcès du cerveau, et nous avons rencontré, dans le petit bassin et dans la fosse iliaque droite, des foyers purulents limités par des adhérences péritonéales, sans abcès du foie.
Les abcès du tissu cellulaire, profonds ou superficiels , sont généralement étalés et composés de pus mal lié> sanièux et très-fétide. Le pus se rassemble en foyer dans les muscies et se trouve en contact direct avec la fibre musculaire, qui forme la paroi même de l'abcès. Dans les gaines synoviales et dans les articulations, le pus est généralement très-liquide et présente une coloration d'un jaune verdâtre.
Les plaies sont noirâtres et laissent écouler une suppuration peu abondante, liquide et d'une horrible fétidité. Les lambeaux des moignons sont flasques et souvent rétractés. Dans les cas d'ostéo-myélite, l'os fait saillie à l'extérieur, dépouillé de son périoste dans une certaine étendue ; le canal 'médullaire est vide ou rempli de sanie purulente ou de matière noire de consistance caséeuse.
Dans les cas de phlébite, c'est habituellement la veine principale du membre qui est atteinte ; plus rarement les veines de petit calibre. L'extrémiié des vaisseaux est quelquefois libre dans la plaie ; d'autres fois, elle aboutit à un petit foyer purulent du volume d'un pois et parfaitement circonscrit. Nous avons trouvé plusieurs fois, à la cuisse, quatre, cinq, six de ces petits foyers, dans lesquels s'abouchaient directement des veines de moyenne grosseur. Dans quelques circonstances l'altération des veines se traduit par un engorgement du tissu cellulaire voisin, par l'épaississement de leurs parois, par la coloration rouge brun, disséminée par plaques, de la membrane interne. Plus souvent, l'extrémité libre du vaisseau ne présente aucun phénomène notable jusqu'à la première collatérale. A cet endroit on rencontre un caillot sanguin, mais diffluent, au-dessus duquel la veine renferme une collection de pus souvent considérable. Le pus est borné du côté du cœur par un nouveau caillot : parfois le caillot supérieur n'existe pas : le pus paraît alors être arrêté par une compression ou une constriction du vaisseau exercée par les mailles ou les anneaux du tissu fibreux qu'il traverse. A la suite d'amputations de jambe, de cuisse, d'avant-bras et de bras, nous avons fréquemment trouvé le pus limité par l'arcade crurale ou par les brides fibreuses du creux de l'aisselle. Plusieurs
fois les limites supérieures de l'abcès n'étaient pas dessinées, et le pus, réuni en ampoule vers la partie inférieure du vaisseau, se mêlait au sang du côté du cœur et formait dans ce liquide des stries blanchâtres que nous avons poursuivies le long des veines iliaques , jusqu'à l'origine de la veine cave.
De nombreuses théories, où l'on retrouve l'empreinte des diverses doctrines qui régnèrent successivement dans la science, ont été émises pour expliquer l'infection purulente.
Il y a peu de temps encore, l'opinion que le pus en nature pénètre dans l'économie par les voies circulatoires, se mélange au sang, l'altère et détermine les collections purulentes, était généralement admise. La démonstration péremptoire de ce fait semblait avoir été donnée par les expériences de Sédillot (1) -: consistant en injections successives de pus dans les veines des chiens, ces expériences, dont les résultats rattachés aux observations cliniques sont identiques avec ceux de l'infection purulente spontanée, étaient acceptées par le pins grand nombre des chirurgiens. Quant à expliquer pourquoi et comment se forment les collections purulentes dans les divers points de l'économie, on s'accordait à considérer les globules du pus comme des corps étrangers dont la présence déterminait, dans le foie et le poumon, des noyaux inflammatoires se terminant par suppuration, malgré la rareté de ces noyaux dans les autres organes et dans les muscles, malgré leur absence au voisinage des gaînes synoviales et des articulations envahies par le pus. L'embolie ou la thrombose, démontrées et invoquées depuis par Virchow, ne donnent pas plus raison de la formation des collections purulentes dans ces dernières circonstances que l'hypothèse précédente.
Aujourd'hui, bon nombre de chirurgiens tendent à considérer les foyers de suppuration comme le fait d'une infection générale. Pour les mis, la plaie absorbe des gaz délétères répandus dans l'atmosphère, ou des gaz provenant directement de la décomposition des tissus et des liquides à sa surface même. Pour les autres, un poison unique, la sepsine, principe isolable et actif de toutes les matières putrides dont l'existence est plutôt admise que démontrée, détermine un ensemble d'accidents dont la formation du pus constitue une des phases ultimes.
Un progrès véritable dans l'interprétation de l'infection purulente a-l-il été réalisé? Sait-on mieux aujourd'hui quel agent infectieux adultère le sang, quel mécanisme préside à son introduction dans l'économie, quelles conditions déterminent les phénomènes de l'infection putride et de l'infection purulente, qu'on ne le savait il y a vingt ans?
(1) Ch. Sédillot, De l'infection purulente oupyohémie. Paris, 1849,
Nous ne le pensons pas, et tout en rendant hommage aux efforts vers le progrès, nous croyons que des termes nouveaux n'ont pas créé de nouvelles théories, si même ils ont rajeuni les anciennes auxquelles ils ont été appliqués.
Revenant à l'observation clinique, nous dirons que l'infection purulente marche souvent avec une très-grande rapidité et enlève les malades en quatre ou cinq jours; elle se prolonge rarement au delà de dix jours. Cependant elle affecte dans quelques circonstances une forme moins aiguë : les frissons sont moins rapprochés et laissent entre eux un intervalle pendant lequel les malades semblent devoir se rétablir, mais conservent cependant un léger mouvement fébrile le soir, des frissons vagues et irréguliers, de l'inappétence, un teint terreux, de la faiblesse et du découragement. L'introduction du pus dans le sang paraît se faire successivement et en petite quantité; la maladie ne prend une marche régulièrement continue qu'après des additions répétées de pus au sang, et peut durer quinze ou vingt jours.
Bien qu'elle ne soit pas nécessairement funeste, la pyohémie se termine habituellement par la mort. Quelques faits très-rares prouvent qu'elle peut guérir spontanément; d'autres, peu nombreux, démontrent que la guérison a été obtenue par l'emploi de moyens thérapeutiques. Nous pensons que la guérison n'est possible qu'autant que l'affection reste bornée aux manifestations premières de l'adultération du sang par le pus. Nous l'avons constatée dans des cas où les abcès métastatiques avaient pour siège le tissu cellulaire sous-cutané et sous-aponévrotique; elle nous paraît inadmissible lorsque des collections purulentes se sont formées dans les viscères ou dans les cavités splanchniques.
Traitement. — Le traitement de l'infection purulente consiste dans des moyens locaux et généraux, dont les uns sont prophylactiques et les autres curatifs.
Le meilleur traitement préventif consiste à éviter l'encombrement. La pyohémie est infiniment plus rare dans la pratique civile que dans la pratique des hôpitaux, et l'expérience des campagnes d'Afrique, comparée à celle des guerres d'Orient 185^-56, d'Italie 1859, et de France 1870-71, a démontré d'une manière incontestable que celle affection était beaucoup moins fréquente chez des blessés transportés journellement à dos de mulet, couchés sous des tentes, placés sous des abris insuffisants, ou même à J'air libre, que chez des blessés rassemblés en grand nombre dans des lieux clos. L'installation d'hôpitaux sous tentes, due à Michel Lévy, a rendu, pendant la campagne d'Orient, de très-grands services, et a pu arrêter ou modérer plusieurs fois la marche de l'épidémie cholérique qui décimait
LEGOUEST. — 2e édit. 41
l'armée. Les Américains, pendant la guerre de la sécession, ont imité ces installations pour lesquelles existe aujourd'hui un engouement général. Sans aucun doute, il vaut mieux traiter les blessés et les opérés sous la tente, ou les coucher sous des hangars, que de les renfermer dans l'atmosphère confinée et viciée de bâtiments en pierre, hôpitaux, couvents, casernes ou églises. Mais les hôpitaux sous tentes et les hangàrds ont aussi leurs conditions d'infériorité dont nous parlerons ultérieurement.
Quelques chirurgiens ont cru trouver dans les méthodes à lambeaux el dans les désarticulations, un moyen propre à conjurer la pyohémie : nous nous sommes précédemment expliqué sur ce sujet, et nous regrettons de ne pouvoir accorder qu'une confiance Irès-restreinte h l'influence des méthodes et des procédés opératoires. Les moyens locaux préventifs de l'infection purulente consistent surtout à maintenir les plaies en bon état, à modérer ou à exciter, selon le besoin, les phénomènes dont elles sont le siège, à leur donner une disposition favorable à l'écoulement du pus. La réunion immédiate doit être proscrite des amputations, el la levée du premier appareil doit être faite dès le lendemain de l'opération, afin de prévenir l'étranglement et l'inflammation du moignon, la rétention du pus ou du sang dans son intérieur et les plébites.
Ce mode de pansement est encore aujourd'hui celui qui compte le plus d'adhérents. La réunion immédiate tentée par la suture profonde ne nous paraît pas avoir plus de chances de succès en campagne que par les autres procédés. Quant aux pansements avec la ouate appliquée suivant les préceptes de A. Guérin, sans mettre complètement à l'abri de l'infection purulente, ils semblent jusqu'à présent, dans les hôpitaux de Paris, devoir être préférés aux autres modes de pansement, et il est à désirer que leurs succès se confirment en se généralisant. Leur simplicité les rendrait particulièrement applicables à la chirurgie d'armée.
L'expérience n'a pas réalisé les espérances qu'avait fait naître le pansement consistant à laisser les moignons complètement ouverts et à les renfermer dans un sac de caoutchouc constamment traversé par un courant d'eau tiède. Son application, d'ailleurs peu réalisable à la guerre, n'a point conjuré l'infection purulente.
Nous ne dirons rien de certaines manœuvres auxquelles on a donné le nom d'amputations sous-cutanées, et qui consistent à briser les membres et à, les séparer au lieu même où ils sont fracturés, en les tordant ou en les écrasant avec des appareils constricteurs, sinon qu'elles ne sont même pas excusées par la moindre fréquence de la pyohémie. La substitution des caustiques à l'instrument tranchant, dans les opérations en général, a surtout été préconisée par Bonnet (de Lyon) comme devant mettre à l'abri de
l'infection purulente ne serait-ce pas rétrograder que de recourir de nouveau, dans les amputations, à la cautérisation des plaies, depuis si longtemps abandonnée, et les caustiques tiendraient-ils, dans cette circonstance, les promesses faites en leur nom, promesses auxquelles ils ont fréquemment manqué, lorsqu'ils ont été employés dans le but de prévenir les érysipèles? Rappelons enfin que Teissier a conseillé de donner l'alcoolature d'aconit à tous les malades qui ont subi une opération grave, et surtout une amputation, et que ce médicament est resté sans résultat comme moyen préventif de la pyohémie.
Au début de l'infection purulente, la cautérisation de la plaie paraît être le moyen le plus propre à arrêter le passage du pus dans le sang ; elle supprime pour quelque temps la suppuration et sèche la surface de la plaie qu'elle convertit en eschare. Bonnet a proposé la cautérisation avec le cautère actuel qui lui a valu un succès; Follin (1) donne la préférence au chlorure de zinc dont on fait avec la farine une pâte avec laquelle on recouvre toute la surface de la plaie et que l'on introduit dans ses profondeurs. Ce chirurgien a obtenu une guérison par ce moyen qui donne des eschares d'une épaisseur facile à calculer à l'avance et très-longues à se détacher. Nous l'avons employé plusieurs fois sans aucun avantage; néanmoins, nous n'hésitons pas à le conseiller et nous nous proposons d'y recourir de nouveau, si douloureux qu'il soit, parce qu'il est des plus rationnels. La cautérisation transcurrente ou ponctuée pratiquée avec le fer rouge sur le trajet des veines voisines de la plaie a été proposée et mise en usage par Sédillot (2), dans le but d'amener l'oblitération de ces vaisseaux par la phlébite, et a quelquefois réussi entre les mains de ce chirurgien: néanmoins; nous lui accordons moins de confiance qu'à la cautérisation de toute la surface de la plaie; les veines superficielles seules peuvent, en effet, être oblitérées par ce moyen, tandis que les veines profondes restent toujours perméables. Mais la cautérisation directe de la surface de la plaie est souvent difficile et impraticable-, tandis que la cautérisation transcurrente ou ponctuée peut toujours être employée : ce dernier moyen mérite donc d'être conservé dans la pratique et peut quelquefois être suivi de succès.
Les vésicatoires appliqués en série sur le moignon, le long du membre et sur tous les points douloureux ont paru donner de bons résultats ; on ne s'explique pas comment ils ont pu modifier la marche de la maladie, sinon en produisant une révulsion favorable à la disparition de l'engorgement du moignon et des douleurs.
(1) Follin, Traité élémentaire de pathologie externe, t. I, 1861.
(2) Ch. Sédillot, De l'infection purulente ou pyohémie. Paris, 1849.
6Wl ACCIDENTS GÉNÉRAUX DES BLESSURES.
Afin de soustraire plus sûrement l'économie à la cause de l'infection, on a conseillé de recourir le plus tôt possible à l'amputation dans les cas où cette opération serait indiquée par la nature de l'affection, devenue la source de la pyohémie. Goffres a ainsi obtenu un succès dans un cas où l'infection purulente paraissait s'être déjà favorablement modifiée ; Salleron a réussi quelquefois pendant la période d'imminence morbide, avant la manifestation des symptômes caractéristiques d'une intoxication avancée, c'est-à-dire avant l'apparition du frisson, à une époque où l'on ne pourrait affirmer l'existence de la maladie. L'observation de faits nombreux, d'une part, démontre que l'infection purulente q'est pas entravée dans sa marche par l'amputation pratiquée après l'apparition des frissons pathognomoniques; d'autre part, nous avons amputé plusieurs fois des blessés qui nous paraissaient être sous l'imminence de la pyohémie; nous avons vu guérir les uns et succomber les autres, sans pouvoir affirmer que l'opération a éloigné des premiers, ou déterminé chez les seconds, la manifestation de la pyohémie. En conséquence, nous croyons devoir repousser l'amputation soit comme moyen préventif, soit comme moyen curatif de l'affection qui nous occupe.
I/insuffisance et l'incertitude des moyens communément employés contre l'infection purulente, ont conduit Salleron à chercher un agent plus actif que ceux dont dispose la thérapeutique chirurgicale pour combattre une affection qui constitue la principale cause de mort des blessés et des amputés. Ce chirurgien pense avoir trouvé dans le perchlorure de fer (1), un médicament topique d'une puissance d'action bien supérieure à celle de tous les médicaments jusqu'ici mis en usage : sept observations rapportées par notre habile confrère militent en faveur de son opinion et paraissent devoir faire prendre une grande importance au perchlorure de fer, dans le traitement de la pyohémie et de l'infection putride.
Salleron, différant de l'avis d'un grand nombre de chirurgiens, ne reconnaît au sel de fer aucune action caustique ou destructive. Il pense qu'employé pour prévenir ou pour enrayer la marche de l'infection purulente., le perchlorure agit simplement sur les surfaces suppurantes, comme un stimulant des plus énergiques, jouissant de la propriété spéciale de ramener en quelques jours les surfaces traumatiques du plus mauvais aspect aux conditions de plaies simples, d'activer et de régulariser le travail de la cicatrisation qui, une fois établi, rend impossible la pénétration mécanique des matières purulentes dans les vaisseaux divisés. Outre son action stimu-
(1) Salleron, in Recueil de Mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, 3e série, 1859, t. II, p. 358.
lante, le perchlorure de fer posséderait une propriété désinfectante trèsmanifeste, changerait presque instantanément la nature des produits morbides dont l'odeur disparaîtrait rapidement : en détruisant la fétidité des matières purulentes, il les rendrait moins toxiques et peut-être inoffensives, jusqu'à ce que l'établissement définitif de la membrane pyogénique s'opposât à leur absorption.
Les indications de l'emploi du perchlorure de fer sont prophylactiques et curatives. On peut appliquer le médicament sur toutes les plaies de mauvais aspect, d'une cicatrisation lente et difficile, comme on en rencontre si souvent dans certaines circonstances de guerre, afin de prévenir la manifestation des complications traumatiques. Dans la première période de l'infection purulente, l'application du perchlorure peut modifier rapidement la plaie, suspendre les phénomènes d'intoxication et amener la disparition des accidents généraux. Lorsque la pyohémie présente déjà des symptômes qui donnent lieu de craindre le développement ou l'existence des lésions métastatiques, le perchlorure de fer, promptement et énergiquemenl employé, s'il n'est pas toujours suffisant pour guérir la lésion principale, présente l'avantage d'enrayer les complications et de laisser à l'organisme et à la médication interne le temps d'opérer les modifications constitutionnelles nécessaires à la guérison de la lésion locale.
Pour prévenir ou enrayer l'intoxication purulente, l'application du perchlorure de fer doit être faite sur toute l'étendue de la surface traumatique préalablement abstergée, régularisée et largement mise à découvert par des débridements. Un plumasseau de charpie imbibée du liquide est placé sur la plaie de manière à être en contact avec toutes ses parties, et maintenu par un appareil convenable. Il suffit de faire un seul pansement dans les vingt-quatre heures, à moins qu'il ne soit urgent d'obtenir une modification plus complète et plus rapide. Il est indispensable que toute la surface suppurante soit mise en contact avec le perchlorure de fer; c'est pourquoi il faut porter jusqu'au fond des plaies profondes et sinueuses, qu'il serait impossible ou imprudent de débrider, des bourdonnets de charpie imbibée de liquide, ou des injections que l'on fait pénétrer directement ou avec une sonde de gomme élastique et que l'on retient en place le plus long temps possible pour assurer l'action du médicament.
La liqueur peut être employée pure ou- étendue d'eau : il faut subordonner sa concentration à la nature de la plaie, à la période du mal, à l'effet plus ou moins rapide que l'on veut obtenir. Il y a tout avantage à faire une première application énergique, afin d'obtenir un effet de plus longue durée : des applications de liquide plus ou moins concentré seront successivement répétées à des intervalles assez rapprochés pour ne pas perdre le
bénéfice de celles qui les ont précédées, pour soutenir ou continuer l'action du médicament. Lorsque la plaie sera modifiée et présentera un aspect satisfaisant, elle sera soumise à des lavages pratiqués avec la liqueur de plus en plus étendue d'eau, lavages auxquels on substituera progressivement les lotions avec le vin aromatique, les pansements avec le styrax, et enfin, quand le travail de la cicatrisation sera bien établi, les pansements simples.
Après la lecture des observations de Salleron, nous n'avons pas hésité à expérimenter le perchlorure de fer et nous sommes revenu des espérances qu'il nous avait fait concevoir, comme nous sommes revenu de celles qu'ont données bon nombre d'autres moyens inutilement dirigés contre la pyohémie. Nous devons dire, cependant, qu'entre tous, c'est celui qui nous inspire le plus de confiance.
Quant aux médications générales, la plupart de celles auxquelles on a eu recours sont nuisibles ou sans effet : telles sont en particulier les saignées, qui précipitent une terminaison funeste et semblent activer la production de l'intoxication; les purgatifs, qui jettent la plupart du temps les malades dans un état d'affaiblissement des plus favorables à l'accélération des accidents; le calomel à dose réfractée, l'émétique à dose rasorienne, qui déterminent les mêmes conditions; les antispasmodiques, les opiacées, les sudorifiques, l'alcoolature d'aconit, qui n'ont manifestement aucune action utile.
La médication tonique est la seule sur laquelle on puisse asseoir quelque fondement. L'alimentation des malades tient le premier rang parmi les médicaments toniques : malheureusement elle est loin d'être toujours supportée ou même acceptée. Les vomitifs, clans ce cas, rendent de très-bons services, et produisent une amélioration qui permet, pendant toute sa durée, de faire prendre aux blessés du vin, du bouillon, des aliments légers et même des viandes rôties. On administre en même temps le sulfate de quinine comme tonique, à la dose de 1 ou 2 grammes dans les vingtquatre heures, soit par la bouche, soit par le rectum; on prescrit pour boisson ordinaire une décoction de café alcoolisée, ou mieux une décoction de quinquina aiguisée par quelques gouttes d'acide sulfurique.
Cette médication n'est certainement pas curative de l'infection purulente, mais elle soutient les forces du malade et lui fournit des moyens de réaction.
Les collections purulentes extérieures sont ouvertes tantôt par les caustiques, tantôt par de petites incisions avec le bistouri. Nous préférons les ouvrir largement afin de donner une libre issue au pus : nous poussons dans les foyers des injections détersives, auxquelles nous faisons succéder
des injections caustiques de chlorure de zinc ou de nitrate d'argent, et nouF y introduisons des boulettes de charpie enduite de styrax ou d'onguent digestif; peut-être le perchloru.re de fer donne-t-il encore de meilleurs résultats : néamoins, c'est sous l'influence de cette médication interne et externe qu'ont guéri les deux seuls cas d'infection purulente confirmée qui se soient heureusement terminés dans notre pratique.
Infection putride. — L'infection putride diffère de l'infection purulente avec laquelle elle a été confondue, soit qu'elle ait été considérée comme un des degrés, soit comme une forme chronique de cette dernière affection. Bérard (1) a parfaitement établi entre ces deux maladies une distinction que Sédillot (2) n'a pas admise et que n'admettent pas, au point de vue étiologique, les partisans de la théorie septicémique.
Bérard n'a signalé que l'infection putride à marche lente et pour ainsi dire chronique ; mais l'infection putride affecte une marche plus ou moins rapide : tantôt elle est pour ainsi dire foudroyante, et elle enlève le malade du jour au lendemain; tantôt elle dure plusieurs semaines, et dans cette dernière circonstance elle est souvent susceptible de guérison.
Dans les cas aigus, il est rarement possible de la distinguer de l'infection purulente : comme celle-ci, elle débute par un frisson et un violent accès de fièvre; mais la plupart du temps la période apyrétique manque, l'état fébrile persiste, s'exaspère, amène ou la stupeur ou le délire, et quelquefois môme des contractions musculaires convulsives. Sa durée dépasse rarement quatre ou cinq jours ; elle est parfois moindre que vingt-quatre heures. Ce n'est pas dans les cas de plaies suppurantes qu'on la voit apparaître, comme apparaît l'infection purulente, mais à la suite de l'inflammation gangreneuse, ou à la suite de la pourriture d'hôpital envahissant les vastes plaies, notamment les plaies d'amputation. La gravité et la rapidité de sa marche sont en rapport avec celle de ces affections.
Les altérations analomo-pathologiques qu'elle détermine consistent en des épanchements de sanie purulente dans la plèvre, en des épanchements séro-sanguinolents dans le péricarde. On ne rencontre pas d'abcès métastatiques dans les divers organes ou tissus de l'économie ; le poumon seu en présente très-exceptionnellement, encore sont-ils peu nombreux, trèspetits et situés à la base de l'organe.
Le parenchyme pulmonaire est presque toujours infiltré d'un liquide séro-sanguinolent. La membrane interne des veines et même des artères est colorée en rouge lie de vin ; le sang présente une diffluence remarquable, et il exhale quelquefois une odeur fétide.
(1) Bérard, Dictionnaire en 30 vol., t. XXII, p. 494, art. Pus.
(2) Ch. Sédillot, De l' infection purulente ou pyohémie. Paris, 1849.
Lorsque l'infection putride affecte une marche lente, elle survient à la suite de l'ouverture de vastes collections purulente? dont les parois ne peuvent se rapprocher, à la suite de fusées purulentes, de trajets fistuleux consécutifs à la carie, et à la suite d'abcès ossifluents.
La suppuration que fournissent les plaies blafardes, décolorées ou livides, est quelquefois fétide, souvent abondante et toujours très-déliée. Les phénomènes généraux consistent dans la sécheresse et l'aridité de la peau qui prend une teinte terreuse ; dans un mouvement fébrile peu prononcé le jour, présentant le soir une exacerbation très-manifeste sans être suivi de sueurs; dans l'amaigrissement progressif des malades, la faiblesse, la perte de l'appétit et des envies de vomir. A une période plus avancée de l'affection, on voit apparaître la diarrhée, la continuité de la fièvre, des sueurs abondantes, un peu de délire : enfin les malades succombent dans le marasme le plus prononcé.
La durée de cette forme de l'affection peut être très-longue, et sa marche présente souvent des temps d'arrêt qui deviennent de plus en plus rares à mesure que le mal fait des progrès. Elle guérit fréquemment, et l'on peut dire presque toutes les fois qu'il est possible de lui opposer un traitement méthodique.
Ces phénomènes sont bien différents de ceux que l'on observe dans l'infection purulente, et ils autoriseraient incontestablement la séparation de ces deux affections, si les altérations anatomiques qu'on y rencontre et que nous avons signalées ne les justifiaient encore davantage. Dans le plus grand nombre des cas de l'infection putride à marche lente, on ne rencontre même aucune lésion cadavérique.
Des différences non moins tranchées sont observées entre l'infection putride et l'infection purulente au point de vue du traitement. Tandis que, dans l'immense majorité des cas, la pyohémie, de même que l'infection putride aiguë, marche fatalement vers une terminaison funeste, sans être sensiblement modifiée par les agents thérapeutiques, l'infection putride chronique subit presque toujours, au moins temporairement, l'influence du traitement qui lui est opposé.
Ce traitement doit être local en même temps que général. L'administration d'un vomitif apporte fréquemment dans l'état du malade une heureuse perturbation; du jour au lendemain, l'anorexie disparaît pour faire place, sinon à l'appétit, du moins au désir de prendre des aliments : c'est une expérience qu'il est facile de renouveler souvent en raison de la durée pro- * longée de la maladie. En même temps qu'on emploie de temps à autre l'émétique ou l'ipécacuanha, on donne des boissons amères et toniques, du vin pur ou trempé d'eau. On réveille les fonctions de la peau par des lotions
générales d'eau chaude vinaigrée, suivies de frictions énergiques avec une flanelle sèche; on fait transporter chaque jour le malade à l'air libre, afin qu'il en subisse la vivifiante influence.
Quant au traitement local, il consiste à donner un libre écoulement au pus, soit à l'aide de tubes à drainage, soit au moyen d'incisions convenablement disposées. Des injections détersives ou stimulantes sont faites dans les foyers purulents, avec de l'eau chlorurée, ou additionnée de vin aromatique, d'essence de térébenthine, d'eau-de-vie camphrée, d'acide phénique ou de perchlorure de fer en solution plus ou moins diluée. Les parties malades sont entourées tout entières de flanelles imbibées de décoctions aromatiques et stimulantes, et les plaies pansées avec le styrax ou le digestif animé d'essence de térébenthine.
Dans l'infection putride chronique, l'amputation jugée nécessaire peut être suivie de succès : c'est dans ces conditions que nous avons souvent vu les opérés être pris d'un accès de fièvre suivi de sueurs profuses, qui semblent constituer une crise salutaire et servir de moyen à l'économie pour se débarrasser des principes toxiques dont elle est infectée.
L'infection putride aiguë est moins fréquente dans la pratique de la chirurgie en campagne que l'infection purulente : l'infection putride chronique l'est moins encore, et elle constitue plutôt un accident tardif des plaies de guerre qu'un accident des premiers instants; elle se rencontre surtout dans les cas de fractures des membres traitées sans amputation, de plaies avec vastes pertes de substance, de blessures suivies d'inflammation, d'étranglement, de suppurations profondes et de fusées purulentes.
Pourriture d'hôpital. — La pourriture d'hôpital est caractérisée par le développement d'ulcérations ichoreuses, d'exsudations pseudo-membraneuses, d'une altération putride, gangreneuse et tout à fait spéciale des plaies ou des cicatrices en voie de formation. On l'a désignée sous les noms de dégénérescence . putride,, de diphthérite des plaies, de typhus traumatique, d'ulcère gangreneux, ulcère putride des plaies, etc., qui tous en donnent une idée assez exacte.
Cette affection est une des complications les plus fréquentes des blessures par armes à feu, et se développe sur toutes les plaies, en général, dans les hôpitaux encombrés de malades. Jadis très-commune à l'Hôtel- Dieu de Paris, elle a presque disparu aujourd'hui des établissements hospitaliers, mieux installés que par le passé, au point que bon nombre de chirurgiens civils ne l'ont jamais observée.
Causes. — Les causes de la pourriture d'hôpital sont multiples.
Des opinions contradictoires ont été émises sur l'influence que peuvent avoir les saisons et l'état de l'atmosphère sur le développement de cette ma-
Iadie. Dusaussoy(l) pensait qu'elle se montre plutôt en été qu'en hiver. Percy (2), au contraire, admettait qu'elle est plus commune pendant les saisons froides et humides. Elle a été observée par Bégin, à Dresde, en 1813, pendant une température moyenne; elle a sévi pendant toute la durée de la campagne d'Orient (185^-56), avec une intensité plus en rapport avec le nombre des malades admis dans les hôpitaux et dans les ambulances qu'avec les saisons. Elle s'est montrée pendant la campagne d'Italie (printemps et été de 1859) dans des proportions moins considérables qu'en Orient, mais cependant encore très-fâcheuses. On l'a vue survenir pendant toute la durée de la campagne de France (1870-71). On est donc autorisé à admettre que la pourriture d'hôpital est une affection de toutes les saisons et de tous les climats.
Le rassemblement des blessés dans des lieux bas, humides et mal aérés, dans des salles situées au niveau du sol ou dans des combles bas d'étage, est une condition plus propre que les conditions précédentes à faire naître la pourriture d'hôpital. Cependant, nous l'avons observée dans des hôpitaux très-salubres, dans des corridors très-bien ventilés, dans des églises, clans des baraques, et même sous la tente. Elle s'est monlrée spontanément dans l'hôpital de l'ambassade russe à Constantinople, le mieux aménagé de nos établissements, et destiné à des officiers seulement (3).~
L'impureté du linge et de la charpie a été regardée par le plus grand nombre des chirurgiens qui ont observé la pourriture d'hôpital, comme une des causes du développement de cette affeclîbn. Aussi est-il spécialement recommandé de faire sécher au grand air le linge et la charpie qui ont été mouillés, afin d'empêcher leur fermentation, et de ne pas laisser séjourner ces objets, qui s'imprègnent très-facilement de l'air ambiant, dans les lieux humides et infectés.
Le voisinage de latrines ou de lieux qui exhalent de mauvaises odeurs, paraît avoir été plusieurs fois la source de la pourriture d'hôpital. Nousmême avons constaté qu'elle a débuté dans nos salles de l'hôpital de Péra, à Constantinople, sur des blessés couchés près d'une porte donnant sur le palier des latrines; elle s'est montrée là avec plus de persistance et d'intensité qu'ailleurs.
Mais la véritable cause de la pourriture d'hôpital paraît surtout résider dans l'encombrement. On la Voit osciller en effet avec le mouvement des
(1) Dusaussoy, Dissertation et observations sur la gangrène des hôpitaux, avec le moyen de la prévenir et de la combattre. Lyon, 1787.
(2) Percy, Pourriture d'hôpital {Dictionnaire des sciences médicales, t. XLIII).
(3) Maupin, in Recueil de Mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, 2e série; t. XX, p. 368.
malades, s'amoindrir ou disparaître quand celui-ci diminue, revenir et progresser à mesure qu'il s'élève. Ses oscillations ont surtout été très-manifestes dans les hôpitaux de Constantinople, où elles ont suivi toutes les phases plus ou moins actives et les péripéties du siège de Sébaslopol. Les miasmes qui se dégagent des corps des blessés agglomérés, de leurs plaies, de leurs déjections, altèrent l'air des salles, et impriment aux surfaces suppurantes une disposition à la pourriture. L'existence de maladies épidémiques, typhus, choléra, scorbut, dysenterie, le voisinage des fiévreux, et surtout, le mélange de ceux-ci avec les blessés semblent aussi la déterminer. Toutes les causes déprimantes, physiques ou morales, les privations et les fatigues, les revers des armées, la nostalgie, ont été invoqués comme autant de causes capables de la faire naître. Néanmoins, nous ne saurions trop répéter que le nombre des cas et la gravité de la pourriture d'hôpital à l'armée d'Orient, où on a pu l'observer pendant deux ans, ont toujours été proportionnels à l'encombrement des hôpitaux.
Contagion ; épidémie. — La propriété contagieuse de cette affection, longtemps regardée comme incertaine, est mise aujourd'hui hors de doute. Pent-être est-il encore possible à des chirurgiens qui n'ont vu apparaître la pourriture d'hôpital qu'accidentellement, de nier la contagion médiate de cette affection ; mais les chirurgiens qui l'ont vue régner épidémiquement ne sauraient en douter, et se rangent complètement à l'opinion de Delpech sur ce sujet (1). Quant à la contagion par inoculation, les faits observés par Pouteau (2) et A. F. Olivier ($), sur eux-mêmes, contredisent les expériences de "Willaume, rapportées par Percy et Laurent {h), et desquelles' il résulterait que cette affection n'est pas inoculable : Pouteau contracta la pourriture au doigt annulaire de la main droite, sur une piqûre qu'il s'était faite en disséquant; Olivier se la fit inoculer directement dans la région deltoïdienne, et en fut atteint trois jours après, au lieu même de l'inoculation. Plusieurs de nos aides la contractèrent en Orient, à la suite de piqûres aux doigts faites avec des épingles, en pansant des blessés. Si l'on ne se croit pas suffisamment autorisé à ériger ces derniers faits en règle générale, au moins est-on en droit d'admettre que la pourriture d'hôpital se propage par infection ; l'atmosphère dans laquelle vivent les blessés jouant les uns envers les autres le rôle de foyers morbides, lui sert de moyen de transmission. Pour nous, nous demeurons très-convaincu de l'existence
(1) Delpech, Mémoire sur la complication des plaies et des ulcères connue sous le nom de pourriture d'hôpital. Paris, 1815.
(2) Pouteau, Œuvres posthumes, 1783.
(3) A. F. Olivier, Traité expérimental du typhus traumatique, gangrène ou pourriture d'hôpital. Paris, 1822..
(Il) Laurent, Histoire de P. F. Percy. Versailles, 1827.
de tous les modes de contagion de la pourriture d'hôpital, contagion médiate, contagion immédiate et inoculation.
C'est sous la forme épidémique que cette affection règne habituellement aux armées; elle est alors infiniment plus grave que lorsqu'elle apparaît sur un seul blessé ou sur quelques-uns, comme on le voit quelquefois dans les hôpitaux en temps de paix et accidentellement, et elle affecte dans ce cas une grande variété de phénomènes qui l'ont fait différemment qualifier.
L'altération que l'on désigne plus particulièrement sous' le nom de diphthérile des plaies, et que l'on rencontre exceptionnellement, ne présente qu'une bien pâle analogie avec la pourriture d'hôpital qui sévit dans des établissements encombrés, dans les ambulances d'une armée nombreuse, sur des blessés soumis à toutes les conditions débilitantes d'une guerre longue et pénible. Souvent on voit survenir sur un moignon ou sur une plaie une légère couche grisâtre pseudo-membraneuse, qui se détache et se reproduit plusieurs fois, mais ne présente pas une grande résistance aux remèdes, et guérit sous l'influence de quelques topiques stimulants; cet accident n'entrave même pas toujours d'une manière sensible la cicatrisation. 11 n'en est pas de même de la pourriture d'hôpital, qui procède d'une manière envahissante, résiste à la plupart des traitements employés, détermine des accidents locaux de la plus haute gravité, et s'accompagne d'accidents généraux d'une intensité variable.
Formes. — Les auteurs qui se sont occupés de la pourriture d'hôpital ont décrit de nombreuses formes de cette * maladie ; les formes sous lesquelles elle se présente le plus ordinairement sont la forme ulcéreuse et la forme pulpeuse.
La forme ulcéreuse consiste dans une petite excavation creusée en godet, à bords relevés, et d'une teinte plus foncée que le reste de la plaie, remplie par un ichor brunâtre et tenace. Plusieurs ulcérations peuvent se développer simultanément sur la même plaie ; elles s'étendent en surface et en profondeur, détruisent les bourgeons cellulo-vasculaires, et donnent lieu à une sécrétion abondante de liquide ichoreux. La réunion de plusieurs ulcérations accélère la marche de la maladie, qui ne tarde pas à envahir toute l'étendue de la plaie, dont la suppuration se supprime et se trouve remplacée par un liquide fétide et coloré en noir par le sang. Delpech et d'autres chirurgiens après lui ont vu l'ulcération s'étendre d'un côté de la plaie, tandis que, de l'autre, la cicatrisation s'accomplissait. Nous n'avons jamais constaté ce double phénomène, et nous avons observé que le travail cicatriciel s'arrête dans les plaies atteintes de pourriture ; les bourgeons celluleux, alors même qu ils ne sont pas le siège du mal, perdent leur couleur vermeille, deviennent livides, et saignent facilement.
Cette forme de la maladie prend souvent une marche serpigineuse, et s'attaque alors spécialement au tissu cicatriciel qu'elle détruit dans toute son étendue, en compromettant les guérisons les plus avancées.
Des douleurs vives, la pâleur de la plaie, l'altération de la suppuration qui devient plus liquide, précèdent habituellement l'apparition de la pourriture d'hôpital ulcéreuse. Un gonflement œdémateux de la surface traumatique, des lambeaux d'une amputation, de tout le moignon et même du membre dans son entier, signalent les progrès du mal, qui s'étend au-dessous des téguments et dans les interstices musculaires, et atteint particulièrement le tissu cellulaire.
La forme pulpeuse succède quelquefois à la précédente, dont elle semble n'être que le dernier terme ; d'autres fois, au contraire, elle débute d'emblée. Elle est caractérisée par la production de fausses membranes forle- ' ment adhérentes et tapissant la plaie dans une partie de son étendue ou dans sa totalité. Cette matière demi-concrète, d'un blanc sale, grisâtre, et comme sablée de points noirâtres, recouvre exactement les parties qu'elle envahit : elle augmente graduellement et rapidement d'épaisseur et de consistance, ce ramollit et se transforme en un putrilage d'un gris violet, d'une horrible fétidité, qui tombe en totalité ou partiellement, et laisse au-dessous de lui tantôt des ulcérations, tantôt des couches de matière qui suivront les mêmes transformations,
L'engorgement œdémateux des parties est beaucoup plus considérable dans la forme pulpeuse que dans la forme ulcéreuse; les douleurs sont aussi plus vives. Il se développe dans l'intérieur des membres des collections de matière putrilagineuse qui se traduisent par une fluctuation obscure et diffuse.
A la forme pulpeuse de la pourriture d'hôpital se rattache la forme gangreneuse : celle-ci débute du jour au lendemain, et généralement dans les plaies et les amputations récentes. Toute la surface traumalique est recouverte d'une couche de matière qui présente l'aspect de la gangrène humide, dans laquelle on rencontre de nombreux tractus celluleux mortifiés, parsemés de petits caillots sanguins colorés en gris, en brun ou en vert, et d'où s'écoule un liquide grumeleux, grisâtre et très-fétide. La couche gangreneuse se détache en bloc ou par lambeaux d'une certaine étendue, du deuxième au troisième jour de sa formation : les parties mortifiées, constituées surtout par le tissu cellulaire, sont retirées en masses plus ou moins considérables des interstices musculaires et des plans souscutanés. La peau qui avoisine le mal est d'un rouge lie de vin, amincie dans certains endroits, et ramollie dans d'autres, où elle présente de la fluctuation.
65/i ACCIDENTS GÉNÉRAUX DES BLESSURES.
La chute des cschares met quelquefois à découvert une couche pseudomembraneuse nouvelle; plus souvent elle laisse à nu les tissus qui apparaissent avec une coloration rose pâle, et qui sécrètent un liquide séropurulent de mauvaise odeur.
Nous avons souvent constaté cette forme de la pourriture d'hôpital à l'armée d'Orient ; souvent aussi nous avons rencontré les formes gélatineuse et hémorrhagique. Dans la forme gélatineuse, au lieu d'une véritable couenne étendue sur. la plaie, nous avons observé une couche épaisse de matière formant quelquefois d'énormes végétations colloïdes, un peu translucides, se rapprochant plutôt de la consistance gélatineuse que de la consistance pulpeuse, opalines, parsemées de taches brunes dues à des exhalations sanguines interstitielles, se détachant en bloc et, plus souvent, par petites portions, dans une partie de son épaisseur ou dans son épaisseur tout entière. Quand les infiltrations sanguines, contenues dans les masses colloïdes, sont nombreuses et considérables, elles peuvent faire donner à cette forme de l'affection le nom de forme hémorrhagique : c'est particulièrement sur le£ sujets scorbutiques que nous l'avons observée.
Toutes les formes de la pourriture d'hôpital peuvent se rencontrer successivement ou concurremment sur le même malade : les formes pulpeuse et gangreneuse se rencontrent simultanément plus souvent que les autres; à côté d'une plaque pulpeuse, on peut voir un bourgeon celluleux violet, vascularisé outre mesure, voisin lui-même d'un point gangrené, comme il le sera bientôt à son tour : la forme hémorrhagique est inséparable de la forme gélatineuse, qui, cependant, peut exister seule.
La fréquence et la gravité des différentes formes de la pourriture d'hôpital ne sont point égales. La forme ulcéreuse épidémique e.it plus rare, moins grave que les autres, et quoi qu'on en ait dit, elle nous a paru conserver souvent ses caractères pendant toute sa durée; elle nous a semblé affecter un génie moins épidémique et moins contagieux. La forme pulpeuse, et surtout la forme gangreneuse, ont été, pour nous, les plus communes, les plus graves et les plus contagieuses. La forme gélatineuse et la forme gélatineuse hémorrhagique, moins fréquentes que les précédentes, paraissent emprunter leur gravité à leur longue durée, et surtout à leurs nombreuses récidives.
La pourriture d'hôpital sous toutes ses formes récidive fréquemment, et tel malade peut en éprouver plusieurs atteintes, avec des caractères semblables ou différents, jusqu'à la terminaison de la maladie.
Marche. — Avant que la pourriture se déclare, les plaies restent assez souvent stationnaires, surtout dans la forme ulcéreuse : clans la forme pulpeuse et gangreneuse, les plaies se recouvrent souvent, sans prodromes
locaux et du jour au lendemain, du nouveau produit morbide. La forme ulcéreuse,, à moins qu'elle ne soit très-étendue, ne détermine pas toujours des douleurs dans les plaies, ou ne provoque que des douleurs légères avant et pendant son apparition ; les parties qui ne sont point envahies n'éprouvent que peu de changements : il en est de même des formes gélatineuse et hémorrhagique. Les formes pulpeuse et gangreneuse, au contraire, donnent lieu, surtout pendant la nuit, à des douleurs vives qui précèdent et accompagnent l'invasion, et se prolongent pendant toute la durée du mal : les bords des plaies, désunis en certains points, encore maintenus dans d'autres par des ponts pulpeux ou gangreneux, rougissent dans une certaine étendue, tendent à se renverser et présentent quelques portions gangrenées qui frangent leur contour; les parties environnantes sont, chaudes, un peu tuméfiées et sans changement de couleur; elles semblent infiltrées, conservent l'impression du doigt, et sont Irès-douloureuses à la pression.
Quand la pourriture d'hôpital, quelle que soit sa forme, fait des progrès, elle ne se borne pas à la surface des plaies : elle envahit spécialement le tissu cellulaire qui semble lui servir de voie de propagation ; elle chemine sous la peau, entre celle-ci et les aponévroses qu'elle frappe de mort; entre les muscles qui s'infiltrent d'une sérosité grisâtre, fétide et extrêmement abondante; dans les muscles eux-mêmes qui sont convertis en putrilage : elle dénude les tendons, les dissocie et les détruit; elle atteint de la même manière les parois des vaisseaux, et provoque des hémorrhagies redoutables et quelquefois mortelles; elle pénètre dans les articulations, ramollit le cal des fractures, dénude les os et détermine la carie ou la nécrose. Les malades succombent rapidement dans les formes les plus graves de la pourriture d'hôpital qui n'a pu être arrêtée. Lorsque le mal marche lentement, ils succombent dans un temps variable, sous l'influence des progrès de l'affection, de la fièvre hectique, de la diarrhée colliquative, et souvent de l'infection purulente.
La pourriture d'hôpital a été considérée, par certains chirurgiens, comme une affection purement locale, et par d'autres, comme une manifestation d'un état général de l'économie. Celte dernière opinion nous paraît être l'expression de la vérité. Le caractère épidémique infectieux et contagieux de cette affection, l'insuffisance des agents thérapeutiques dirigés localement contre elle, son apparition concomitante avec des productions diphthéritiques des muqueuses, les phénomènes généraux qui, la plupart du temps, la précèdent, sont autant de raisons qui militent en faveur de notre manière de voir. Les circonstances productrices de cette maladie sont les mêmes que celles qui président à l'apparition des épidémies miasmatiques^
de la fièvre des prisons, du typhus, etc. L'infection peut se produire par l'absorption qui s'exerce à la surface des plaies, aussi bien que par celles des surfaces viscérales : dans le premier cas, l'altération de la plaie en est la première manifestation, et les phénomènes généraux n'apparaissent que plus tard, mais toujours rapidement; dans le second, les phénomènes généraux précèdent les phénomènes locaux ou se développent simultanément. La pourriture d'hôpital épidémique débute quelquefois sans prodromes, ou sans cause prédisposante appréciable, c'est le cas le plus rare : elle est presque toujours préparée par des conditions générales ou individuelles, et précédée de malaise, d'abattement, d'un cortège d'accidents fébriles plus ou moins intenses et de phénomènes d'irritation des voies digestives. Nous l'avons vue plusieurs fois s'annoncer par un frisson violent et prolongé, comparable à celui qui signale l'infection purulente à son début.
Une fois déclarée, celte affection détermine des troubles fonctionnels en rapport avec sa gravité et la rapidité de sa marche. Dans les cas aigus et qu'on pourrait appeler foudroyants, les phénomènes de la fièvre inflammatoire sont portés au dernier degré ; la stupeur, le subdélirium, le délire même revenant par accès, les mouvements convûlsifs se montrent trèssouvent. Dans les cas où la marche de la maladie est plus lente, la fièvre moins intense se rallume le soir, la peau est sèche et rugueuse, des envies de vomir se manifestent, la diarrhée s'établit ; et lorsque le mal est pour ainsi dire chronique, les malades succombent néanmoins en peu de temps, dans un état de marasme avancé, à l'infection putride, ou même à la pyohémie qui peut les enlever à toutes les périodes de l'affection.
Traitement. — Le traitement de la pourriture d'hôpital comprend des moyens préventifs et des moyens curatifs.
La prophylaxie de cette affection présente de très-grandes difficultés en campagne, où les circonstances de guerre dominent si souvent les situations. Il est rare, en effet, que l'on puisse proportionner le nombre des blessés à l'étendue des locaux qui les reçoivent; il est difficile d'éviter l'encombrement. C'est à prévenir cette cause incessante de dangers que les médecins doivent s'appliquer, s'ils veulent assurer l'action des précautions hygiéniques passées aujourd'hui dans les habitudes des établissements hospitaliers, telles que la ventilation, la propreté minutieuse, l'égalité de température des lieux habités par les malades. A ces moyens généraux, on a conseillé d'ajouter des fumigations, dites désinfectantes, l'arrosage des salles avec des solutions de chlorures alcalins, le lavage immédiat ou l'incinération îles pièces de pansement qui ont servi aux blessés : ces derniers moyens prophylactiques peuvent être employés, mais sont loin d'avoir une très-grande importance.
On a pensé pouvoir conjurer l'invasion et l'extension de cette redoutable maladie par des moyens locaux ; tels sont : l'emploi de la méthode à lambeaux et la réunion immédiate dans les amputations, la rareté et la rapidité des pansements, le lavage des plaies avec des liqueurs alcoolisées, leur occlusion complète destinée à les préserver du contact de l'air. Malheureusement ces moyens sont loin d'être toujours applicables : la méthode d'amputation est souvent commandée par le désordre des parties et ne paraît pas du reste avoir une grande influence sur la marche de l'opération ; la réunion immédiate n'est généralement pas, pour ne pas dire jamais, obtenue dans les circonstances où se montre la pourriture d'hôpital ; l'occlusion des plaies, les pansements rares sont la plupart du temps impossibles à mettre en pratique sur de vastes surfaces traumatiques fournissant une abondante suppuration, exigeant une surveillance attentive, et, par conséquent, le renouvellement fréquent des pièces d'appareil. La prophylaxie locale dans les épidémies de pourriture d'hôpital est donc à peu près illusoire, et la prophylaxie générale, consistant dans l'observation des lois hygiéniques qui régissent les conditions des grandes agglomérations de malades et de blessés, est souvent mise à néant par les situations de guerre.
L'installation d'hôpitaux d'une faible contenance, de petites salles isolées et d'hôpitaux sous tentes, la dissémination des blessés dans les maisons particulières, les pansements faits en dehors des salles, ont démontré que si ces moyens ne conjurent pas sûrement l'invasion de la pourriture d'hôpital, ils en atténuent singulièrement les effets.
L'isolement des malades atteints est le moyen le plus propre à opposer à la propagation de l'affection : malheureusement il n'est pas toujours réalisable à l'armée ; il devient même tout à fait impossible lorsque le nombre des blessés est considérable.
Alors même que par les prévisions et les dispositions les plus larges, on arriverait à réaliser ces conditions, on ne saurait modifier les prédispositions individuelles des blessés acquises par les fatigues de la guerre : s'il ne faut pas désespérer de prévenir ou d'arrêter l'invasion de la pourriture d'hôpital, il ne faut pas non -plus se trop flatter de réussir; l'état des blessés ne dépendant pas seulement des conditions actuelles où ils se trouvent, mais encore des circonstances précédentes qu'ils ont traversées.
Le traitement curatif de la pourriture d'hôpital compte un très-grand nombre d'agents qui tous ont obtenu des succès et qui tous ont essuyé des revers, selon les circonstances dans lesquelles ils ont été employés.
Ce traitement comprend des moyens locaux et des moyens généraux, dont l'influence est réciproque, c'est-à-dire, se prêtant un mutuel secours ;
LEGOUEST. — 2e édit. 42
f)58 ACCIDENTS GÉNÉRAUX DES BLESSURES.
les moyens appliqués localement sur les surfaces traumatiques altérées modifiant l'état général, et les moyens généraux modifiant, à leur tour, l'état des plaies.
Dès le début de la pourriture d'hôpital légère, l'administration des vomitifs et des purgatifs est utile pour combattre le malaise, la fièvre et l'irritation du tube digestif. Le succès de la médication interne se manifeste aussi bien par l'amélioration de l'état général que par celle de l'état de la plaie. Quand la pourriture est accompagnée de symptômes fébriles intenses et poursuit sa marche, il faut insister sur l'emploi des éméto-cathartiques et continuer celui des purgatifs pendant toute la durée de l'état inflammatoire. Les évacuations sanguines générales n'ont donné, la plupart du temps, que des résultats peu satisfaisants. La médication tonique trouve sa place, lorsque la maladie, se prolongeant ou marchant avec lenteur, détermine des phénomènes d'adynamie : on soutient les forces des malades par la décoction et l'extrait de quinquina, le sulfate de quinine, les boissons vineuses, par des frictions générales faites sur la peau avec l'alcool camphré, l'alcool aromatique et l'essence de térébenthine.
Le traitement local consiste dans une modification prompte et énergique des surfaces traumatiques altérées.
Lorsque la pourriture d'hôpital débute localement avec une chaleur intense, brûlante, un gonflement douloureux et considérable autour de la plaie et à sa surface, Bégin (1), s'appuyant sur des observations recueillies par quelques chirurgiens militaires, conseille de recourir aux saignées locales suivies d'applications émollientes chlorurées et à la température de l'atmosphère. Il est possible que les applications de sangsues aux environs des plaies frappées par la pourriture d'hôpital sporadique, aient eu des résultats avantageux; mais dans les cas de pourriture d'hôpital épidémique, nous n'avons pu que constater les mauvais effets de cette pratique, qui plonge les malades dans un état de débilité extrême sans avoir aucune influence heureuse sur la plaie.
Dans les cas légers et à marche lente, il n'est aucun des nombreux topiques conseillés qui ne puisse avoir son utilité: tels sont le vin aromatique, le vinaigre aromatique ou camphré, l'essence de térébenthine, l'alcool camphré, les chlorures alcalins, les acides végétaux et minéraux. L'acide nitrique, le jus ou des tranches de citron, l'acide acétique, les acides sulfurique, azotique, chlorhydrique étendus d'eau réussissent quelquefois. La pâte de froment en fermentation, la teinture d'iode pure ou diluée ont
(1) Bégin, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1835^ t. XIII, p. 566, art. Pourriture d'hôpital.
donné de bons résultats : stimulants simples ou caustiques légers, ces topiques ne font qu'exciter momentanément les plaies. Afin de donner une durée plus longue à l'action stimulante et de mettre les surfaces traumatiques à l'abri du contact de l'air extérieur, Dussaussoy (1) et d'autres praticiens ont recommandé de recouvrir la plaie, d'un mastic composé de poudre de charbon, de quinquina et de camphre liés par une certaine quantité d'essence de térébenthine, ou de camphre en poudre employé isolément. Sous la croûte épaisse que forment ces substances, la plaie peut se modifier, mais souvent elle reste statiônnaire ou ne fait qu'empirer.
L'action de ces modificateurs reste fréquemment insuffisante, et l'on est obligé d'avoir recours à la cautérisation. L'alun calciné, le nitrate d'argent fondu, la potasse caustique, les acides minéraux concentrés ont donné des résultats avantageux. Le perchlorure de fer, bien qu'il ne soit pas considéré par Salleron comme un caustique, a été employé par ce chirurgien avec un succès incontestable. Le cautère actuel, dans les cas graves, a été vanté par Pouteau, Dussaussoy, Delpech, Ollivier, Boyer et Dnpuytren.
Le mode d'emploi de ces divers agents varie suivant les formes de la pourriture d'hôpital. Dans la forme ulcéreuse, ils sont portés directement sur la plaie préalablement abstergée du liquide ichoreux qu'elle sécrète. Dans la forme pulpeuse, leur action serait affaiblie si l'on ne détruisait, avant de les appliquer, la couche pultacée qui recouvre la plaie^ au moyen de frictions faites avec un linge rude et grossier.
Les caustiques solides sont mis en contact plus ou moins longtemps avec les surfaces altérées; les caustiques liquides sont promenés ou appliqués sur elles avec un pinceau ou des bourdonnets de charpie.
Le cautère actuel, préconisé, surtout par Delpech qui en a retiré le meilleur succès, doit être employé avec énergie et avec le plus grand soin. Il doit être appliqué sur toute la surface des plaies atteintes par l'affection : des débridements, des incisions étendues mettent largement à découvert les décollements et les moindres anfracluosités des parties altérées. Le fer rougi à blanc est maintenu en place ou réappliqué jusqu'à ce qu'il donne lieu à une eschare dure, sonore et de couleur brun doré; il poursuit le mal jusqu'à ses dernières limites, jusqu'au voisinage des vaisseaux les plus importants qu'il faut se tenir prêt à lier. La modification apportée par le fer rouge est ordinairement rapide; si elle tardait assez pour faire croire à une récidive-de l'affection avant ia chute des eschares, celles-ci seraient fendues ou détachées avec le bistouri, et l'on aurait recours à une cautérisation nouvelle.
(1) Dussaussoy, Dissertation et observations sur la gangrène des hôpitaux, etc. Lyon, 1787.
La cautérisation par le fer rouge compte de nombreux succès et constitue une précieuse ressource dans les cas les plus graves de pourriture d'hôpital. Malheureusement elle n'est pas toujours praticable : elle exige une grande sûreté de main et une grande hardiesse quand il s'agit de porter le feu au voisinage de gros vaisseaux ; elle expose à des hémorrhagies consécutives; l'étendue de la plaie, les sinuosités, la longueur des fusées purulentes et gangreneuses, le voisinage des nerfs, des cavités splanchniques ou des articulations rendent quelquefois son application impossible, dangereuse ou incomplète.
Désespéré de l'impuissance presque absolue de tous les moyens préconisés par les auteurs contre la pourriture d'hôpital, et même du cautère actuel, Salleron (1), pendant la campagne d'Orient, a eu recours à l'emploi du perchlorure de fer; il en a obtenu d'excellents résultais, qu'il a pu reproduire pendant la campagne d'Italie.
Le perchlorure de fer est considéré par Salleron et Bourot (2) comme le moyen le plus efficace à mettre en usage contre cette affection. Rien de plus simple que son mode d'application : après avoir nettoyé la plaie, sans toutefois provoquer de douleurs par une ablation trop rigoureuse des produits morbides qui la recouvrent, on applique sur toute la surface traumatique un gâteau de charpie suffisamment épais et largement imbibe de la solution de sel de fer. Il convient d'agir tout d'abord énergiquement et d'employer le perchlorure de fer pur ou étendu d'un tiers d'eau seulement. Ce pansement est laissé en place pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, selon l'état du malade : si l'état général du blessé est satisfaisant, l'application du perchlorure est répétée à intervalles mesurés de façon à continuer et à assurer la modification des plaies; si, au contraire, l'état général reste grave, les applications du sel de fer doivent être rapprochées et faites une ou deux fois par jour^ jusqu'à ce qu'une amélioration se manifeste.
L'emploi du perchlorure est très-facile sur les plaies superficielles : sa forme liquide est favorable à son application dans les plaies profondes. Dans ce dernier cas, des débridements convenables mettent préalablement à découvert toutes les surfaces altérées et permettent de porter le sel de fer dans toutes les anfractuosités ; il faut avoir soin d'absterger complètement les plaies du sang qu'elles fournissent, afin que l'action coagulante
(1) Salleron, Mémoire sur l'emploi du perchlorure de fer contre la pourriture d'hôpital et V infection puridente (Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, 3e série, t. II, 1859).
(2) Bourot, Considérations sur la pourriture d'hôpital observée en Orient, et sur son traitement par le perchlorure de fer. Thèse pour le doctorat. Strasbourg,
du perchlorure ne donne pas lieu à la formation de caillots dont la présence entrave son action modificatrice. Lorsque les sinuosités de la plaie sont trop étendues pour permettre de pratiquer des débridements dans toute leur longueur, on y pousse des injections qui sont maintenues dans les parties le plus longtemps possible.
L'application du perchlorure donne lieu à des douleurs très-vives et prolongées, et provoque l'afflux à l'extérieur des liquides séreux qui infiltrent les parties. Elle détermine la formation d'une croûte plus ou moins épaisse sur toute Ja surface de la plaie : devenue ferme, sèche et sonore en peu de temps, celte croûte, d'un noir brun, est sans doute formée par la coagulation de l'albumine et n'adhère que faiblement; on peut la laisser tomber spontanément si les choses marchent bien, et l'enlever, au contraire, si le mal progresse, afin de pratiquer une nouvelle application. Aux pansements avec le perchlorure on fait succéder les pansements stimulants avec le vin aromatique ou le styrax, etc.
Sans prétendre que le perchlorure de fer guérisse toujours la pourriture d'hôpital, Salleron lui reconnaît une action tout aussi efficace qu'au fer rouge, sur lequel il a l'avantage d'être moins effrayant pour les malades, d'être plus maniable, toujours applicable sans danger et de ne pas donner lieu à des pertes de substance.
Le perchlorure de fer jouit de propriétés désinfectantes qui s'exercent par la décomposition des gaz sulfureux et la fixation du soufre. Comme désinfectant des plaies affectées de pourriture ou de suppurations fétides, il peut être employé au moyen de compresses enveloppant les pansements, imbibées et arrosées plusieurs fois par jour avec une solution aqueuse au vingtième.
Pendant la guerre d'Italie, on mit à l'essai, dans les hôpitaux de Milan en particulier, la poudre de coaltar et de plâtre de Corne et Demeaux, pour désinfecter et modifier les plaies atteintes de pourriture d'hôpital. L'expérience n'a pas justifié les espérances que l'on avait conçues sur la double action de ce topique. Aujourd'hui on lui a substitué l'acide phénique dilué dans l'eau en proportions. variables. Ni le coaltar, ni l'acide phénique, ni les autres substances désinfectantes n'exercent d'action curative sur la pourriture d'hôpital : ils n'ont d'autre avantage que d'en atténuer l'odeur ; et l'odeur de l'acide phénique est, pour certaines personnes, aussi désagréable que celle de la pourriture d'hôpital. Ils rendent néanmoins d'utiles services, à la condition d'être incessamment renouvelés, en décomposant les émanations fétides à mesure qu'elles se dégagent des plaies.
Les topiques de toutes sortes, y compris le perchlorure de fer et le cautère actuel, sont quelquefois impuissants à arrêter les progrès de la pour-
riture d'hôpital, et l'amputation, lorsqu'elle est praticable, est "le seul remède à lui opposer. On doit avoir recours à l'amputation, lorsqu'un membre est envahi dans toute son épaisseur, lorsque les os sont dénudés dans une grande étendue, lorsqu'une articulation importante a été ouverte, lorsque l'artère principale d'un membre à sa racine a été ulcérée et donne lieu à une hémorrhagie, bien que clans quelques circonstances on ait été assez heureux pour appliquer avec succès la ligature. Quand le membre, ce qui est rare, n'est pas le siège d'un gonflement et d'une infiltration étendus, on peut porter le couteau immédiatement au-dessus de la lésion; quand, au contraire, l'œdème du membre se propage au-dessus du lieu malade, il faut faire remonter la section du membre jusque sur les parties tout à fait saines.
En agissant autrement, on s'expose à voir la pourriture d'hôpital récidiver dans le moignon. L'application préalable du feu sur la peau et sur la plaie, ou l'application du perchlorure de fer sur les surfaces altérées, favorise le dégorgement des parties et permet quelquefois de pratiquer l'amputation clans de meilleures conditions. Mais, il faut bien l'avouer, ces moyens restent la plupart du temps insuffisants, et l'amputation réclamée par la marche de l'affection, doit être faite nonobstant l'oedème et le gonflement. Quand l'opération est urgente et doit nécessairement, par la disposition des parties ou en raison du voisinage du tronc, porter sur les tissus compromis, il faut bien se garder de réunir la plaie par première intention; mais, au contraire, la laisser ouverte, la toucher énergiquement avec le cautère actuel, ou la panser avec le perchlorure de fer, suivant le mode indiqué précédemment.
Dans tous les cas, enfin, où l'amputation est tout à fait contre-indiquée par le siège du mal trop voisin du tronc, ou par l'état de faiblesse et d'altération de la constitution du sujet, on est réduit à insister sur le traitement local, à s'efforcer de soutenir les forces du malade par une médication tonique, et à attendre la guérison des ressources trop souvent insuffisantes de la nature.
