CHAPITRE XIX

Cicatrices : Peau; membranes séreuses et muqueuses; tissu cellulaire; muscles; aponévroses; tendons; nerfs; vaisseaux, artères et veines; os. Affections des cicatrices.

Blessures de la tête. Blessures de la face. — Nez. — Mâchoires.

Blessures du rachis et de la moelle épinière.

Blessures du cou. Blessures du thorax. Blessures de l'abdomen, du bassin et des

organes génitaux.

Amputations et résections.

Les résultats des blessures ne peuvent pas toujours être immédiatement appréciés; ils se complètent ou se modifient avec le temps, et donnent lieu à des phénomènes pathologiques ou à des infirmités que nous allons essayer d'exposer. Cette partie de l'histoire des blessures de guerre a été étudiée par Dupuytren (1), par Hutin (2), et par D. J. Larrey (3). Les deux premiers chirurgiens se sont particulièrement occupés de l'analomie pathologique des cicatrices; le second, des effets consécutifs des lésions traumatiques sur lesquels s'est également portée l'attention de ses successeurs.

Les suites éloignées des blessures peuvent être étudiées dans les différents tissus et dans les différents organes de l'économie.

Cicatrices. — Peau. — Lorsque le tégument externe a été divisé ou détruit, il se répare au moyen d'une production organique nouvelle, qui a reçu le nom de cicatrice 'et dont nous avons fait connaître le développement.

Les cicatrices de la peau varient d'aspect et de forme, suivant l'époque à laquelle on les examine, suivant le mode de cicatrisation des plaies, suivant la nature de l'agent vulnérant qui a produit les solutions de continuité.

Les cicatrices cutanées récentes se présentent sous la forme d'une pellicule mince, rougeâtre et fragile, toujours moins étendue que les pertes de

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. VI, p. 116.

(2) Hutin, Anatomie pathologique des cicatrices dans les différents tissus [Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1855, t. XIX, p. 46).

(3) D. T. Larrey, Clinique chirurgicale, t. V.

substance qu'elles réparent. Au-dessous de l'épiderme léger, adhérent et luisant qui les recouvre, on rencontre une couche de lit.su fibroïde, dense et plus ou moins épais, que J. Delpech a nommé corps inodulaire (1). Le tissu inodulaire est d'autant plus épais, que la plaie a suppuré plus longtemps, et présenté plus de profondeur et d'étendue ; il est très-peu marqué dans les plaies qui se sont réunies par cicatrisation immédiate. A mesure qu'elles s'éloignent de l'époque de leur formation, les cicatrices s'organisent et se perfectionnent davantage ; elles deviennent plus denses, plus solides, et perdent peu à peu leur coloration rosée pour devenir plus pâles que les tissus environnants. Leur organisation s'accompagne d'un phénomène très-remarquable, celui de la rétractilité de leur tissu. La rétractilité est d'autant plus énergique, que le tissu inodulaire est plus considérable en étendue et en profondeur ; elle s'exerce toujours pendant un temps très-long, qui, dans le plus grand nombre des cas, peut être évalué à dix-huit mois ou deux ans ; elle persiste quelquefois pendant toute la vie du sujet.

La plupart des cicatrices sont indélébiles, et les particularités qui ont présidé à leur formation ne s'effacent presque jamais complètement. Il est généralement facile de distinguer les cicatrices des plaies produites par les divers agents vulnérants. Les plaies par armes piquantes, tranchantes ou contondantes, les coups de feu, les coups de boulet, les brûlures résultant de l'action des corps en ignition ou de l'action de certains caustiques, donnent lieu à des cicatrices dont les caractères se perpétuent, en général, d'une manière assez tranchée, et qu'il importe de connaître.

Les cicatrices des plaies résultant des coups de fleuret ou d'épée rappellent assez bien, par leur disposition, la forme de l'instrument. Les coups de fleuret donnent lieu à des cicatrices très-petites, presque linéaires, mais présentant souvent un ou plusieurs rayons de très-petite étendue. Les cicatrices des plaies faites par une épée plate, comme l'épée d'ordonnance, sont linéaires ; d'autant plus longues que l'épée est plus large, elles sont quelquefois assez larges vers le milieu, si l'épée est très-épaisse et a pénétré profondément. Les coups d'épées triangulaires {carrelets), de baïonnette et de lance, donnent lieu à des plaies qui se cicatrisent en conservant la forme générale de l'arme qui les a produites.

Les cicatrices des plaies faites par les instruments tranchants et par les sabres représentent généralement assez bien la forme des armes vulnérantes, quand ces armes agissent par la pointe. Si la pointe est supportée par une lame tranchante des deux côtés, la cicatrice est assez régulière-

(1) J. Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier, t. II, p. 377.

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nient linéaire ou légèrement elliptique. Si la lame a pénétré clans une étendue plus grande que celle de son double tranchant, et si son dos pins ou moins obtus a été immergé dans la plaie, la cicatrice se termine régulièrement en pointe du côté de la plaie qui a été atteint par le tranchant ; elle est plus ou moins large et irrégulière du côté de la plaie qui a été en rapport avec le dos de l'arme. Les cicatrices des plaies faites par les armes tranchantes agissant parallèlement à la surface des parties sont linéaires, quand elles n'ont pas une grande étendue ; dans les cas contraires, elles représentent une ellipse plus ou moins allongée.

Les cicatrices de coups de feu simples sont habituellement très-reconnaissables. La cicatrice de l'ouverture d'entrée des balles sphériques est, la plupart du temps, ronde ou légèrement elliptique ; elle est mince, un peu ridée, et se froisse facilement sous le doigt ; quelquefois elle est au même niveau que les téguments voisins; d'autres fois elle est un peu déprimée, et le doigt qui la touche semble pénétrer dans une sorte d'infundibulum constitué par la perte de substance des tissus sous-jacents. La cicatrice de la plaie de sortie du projectile a des caractères moins tranchés; elle est souvent irrégulière et rayonnée ; elle est moins ténue, rarement déprimée, et présente moins souvent la sensation d'une perte de substance sous-tégumentaire. Les cicatrices résultant des plaies par les balles oblongues sont en général moins régulières, tout en conservant la plupart des caractères que nous venons de signaler.

Les plaies contuses et les plaies faites par les gros projectiles donnent lieu, selon qu'elles sont plus ou moins étendues et plus ou moins irrégulières, à des cicatrices rayonnées, froncées, et à surface plus ou moins large. La gangrène, la pourriture d'hôpital et certaines plaies ulcéreuses étant accompagnées de perte de substance, sont souvent suivies de cicatrices difformes et étendues.

Dupuytren a signalé (1) les nombreuses variétés de cicatrices qui succèdent aux brûlures, et sur lesquelles la profondeur à laquelle les tissus normaux ont été détruits exerce une influence marquée. La brûlure du premier degré ne laisse pas de trace. La brûlure chronique, cependant, une des formes de brûlure au premier degré, donne lieu à la flétrissure, aux vergetures ou aux marbrures de la peau. La brûlure du deuxième degré ne laisse d'autres traces qu'une rougeur plus ou moins prononcée de la peau, qui se dissipe, en général, du douzième au trentième jour, lorsqu'il n'y a pas de suppuratiou après l'écoulement de la sérosité des phlyctènes. Quand la suppuration a eu lieu et a duré un certain temps, la peau

(1) Dupuylren, Leçons de clinique chirurgicale, t. IV, p. 565 et suiv."

présente des taches brunes et quelques irrégularités dans son épaisseur. Les cicatrices qui résultent de brûlures au troisième degré seul ou combiné au quatrième degré, sont plissées et comme gaufrées ; cet aspect tient à l'inégalité de profondeur à laquelle les tissus ont été altérés : les cicatrices succédant au troisième degré de la brûlure, dans lequel le tégument n'a pas été complètement intéressé, ne se rétractent pas ; celles qui succèdent aux brûlures du quatrième degré se rétractent beaucoup, et peuvent donner lieu à la formation de brides et d'adhérences étendues. La rétraction de la cicatrice, la production de brides et d'adhérences sont portées an plus haut point dans les derniers degrés de la brûlure, et peuvent déterminer un nombre prodigieux de difformités et de lésions fonctionnelles plus ou moins graves. Les cicatrices qui résultent de l'action des caustiques chimiques présentent, suivant le caustique employé, des différences notables, qui ont été signalées par Tripier (1). Les unes sont molles, déprimées ou plates, peu ou pas rétractiles ; les autres dures, souvent saillantes, et fortement rétractiles : les premières sont déterminées par les caustiques alcalins ; les secondes, par les caustiques acides. Il en est de même des cicatrices succédant aux eschares produites par la galvanocaustique chimique (2), c'est-à-dire que l'eschare déterminée au niveau du point d'application de l'électrode correspondant au pôle positif, est comparable aux eschares produites par les acides, et que la cicatrice qui succède à la chute de cette eschare est dure et rétractile.; tandis que l'eschare formée par l'application de l'électrode correspondant au pôle négatif, est comparable à celles que produisent les alcalis, et que la cicatrice qui lui succède est molle, mince, peu ou pas rétractile. De ces considérations découlent, dans le choix des caustiques, des indications thérapeutiques qu'il nous suffit de signaler.

Dans tous les cas et quel que soit l'agent vulnérant, la forme concave ou convexe des surfaces atteintes, l'action des muscles, l'inégalité de rétraction du tissu cicatriciel, l'élasticité différente de la peau sur l'un des côtés de la blessure, donnent lieu à des altérations dans la forme primitive des plaies et des cicatrices qui les réparent.

Les cicatrices pâlissent habituellement à mesure que s'éloigne le temps de leur formation ; elles finissent par prendre un aspect blanc nacré qui se détache nettement sur la coloration des téguments voisins. On y rencontre quelquefois des taches plus ou moins colorées en brun, qui leur donnent

(1) A. Tripier, La galvanocaustique chimique (Archives générales de médecine, janvier 1866).

(2) F. Mallez et A. Tripier, De la guérison durabled.es rétrècissem,enis de l'urèthre par la galvanocaustique chimique. Paris. 1867.