VAISSEAUX, ARTÈRES, VEINES

vait souvent que d'une béquille ou d'un béquillon pour ses promenades dans l'hôtel.

Vaisseaux, artères et veines. — L'oblitération des artères peut avoir lieu de plusieurs manières, ainsi que nous l'avons dit en parlant des hémorrhagies primitives et consécutives : ou bien le calibre du vaisseau s'obstrue par un bouchon de lymphe plastique qui détermine l'adhérence des parois internes et se confond avec les bords de la solution de continuité; ou bien, dans les plaies qui suppurent, il se ferme par l'agglutination des bourgeons cellulo-vasculaires développés sur la solution de continuité du vaisseau avec ceux de la plaie même.

Les artères sont converties, à mesure que le travail de cicatrisation se complète, en une sorte de cordon fibreux plein, s'étendant plus loin sur le bout supérieur que sur le bout inférieur, et ayant habituellement la première collatérale pour limite. Lorsqu'elles ont été complètement diviT sées et que leurs extrémités se sont écartées l'une de l'autre, un tissu cicatriciel qui peut totalement disparaître, est interposé entre les deux bouts du vaisseau : celui-ci contracte des adhérences avec les tissus et les organes voisins.

Après l'oblitération des artères, la circulation se rétablit avec une facilité et une rapidité en rapport avec l'importance du vaisseau obturé, la hauteur à laquelle son calibre est interrompu, le nombre et la largeur des anastomoses du système artériel supérieur à l'oblitération avec le système artériel situé au-dessous d'elle. Les artères anastomotiques qui concourent au rétablissement de la circulation prennent un grand accroissement, et peuvent doubler ou tripler de volume, selon la quantité de sang qui les parcourt.

Il ne sera peut-être pas inutile de rappeler les différentes voies par lesquelles se rétablit la circulation après la ligature ou l'oblitération des principaux troncs artériels (1).

Tronc brachio-céphaiique. — La circulation se rétablit dans la carotide droite, par les nombreuses divisions de la carotide et de la vertébrale du côté opposé; dans l'artère sous-clavière droite, par les anastomoses des artères thyroïdiennes, cervicales, intercostales et mammaire interne, avec les artères sus-scapulaire, thoracique externe^ acromiale, scapulaire commune et circonflexe.

Artère carotide primitive. — Après la ligature ou l'oblitération de l'une des carotides primitives, l'artère vertébrale du côté de la ligature, par

(1) Sédillot et Legouest, Traité de médecine opératoire, bandages et appareils, 1870, t. I, p. 251,V édit.

680 RÉSULTATS ÉLOIGNÉS DES BLESS. PA'l ARMES DE GUERRE.

ses anastomoses avec celle du côlé opposé, l'artère carotide interne du côté opposé à ligature, par la voie indirecte mais très-large des artères thyroïdienne, linguale, faciale, etc. , rétablissent facilement et rapidement la circulation.

Artère sous- clavier e. — Le retour de la circulation après la ligature ou l'oblitération de la sous-clavière en dedans des muscles scalènes se fait par les anastomoses des artères thyroïdiennes, cervicales, intercostales et mammaire interne, avec les artères sus-scapulaires, thoraciques externes, acromiales, scapulaire commune et circonflexes. Lorsque l'artère a été oblitérée en dehors des muscles scalènes, le sang revient dans l'artère axillaire par les artères acromiale et scapulaire commune, et par les artères thoraciques, au moyen des artères cervicale postérieure, sus-scapulaire,, main, maire interne et première intercostale.

Artère axillaire. — Lorsque l'artère axillaire a été liée au-dessus du muscle petit pecloral, la circulation se rétablit par les anastomoses des artères scapulaire postérieure, supérieure et mammaire interne, avec les artères scapulaire commune, circonflexes et thoraciques. Lorsque l'axillaire a été oblitérée dans l'aisselle, les rameaux musculaires et les artères récurrentes de la branche collatérale externe da la brachiale, assurent moins facilement le retour du sang parleur communication avec les artères circonflexes, thoraciques et scapulaires.

Artère brachiale. — Après la ligature de l'artère brachiale au-dessous de l'insertion du muscle grand pectoral à l'humérus, jusqu'au pli du coude, les collatérales interne et externe rétablissent la circulation par leurs anastomoses avec les récurrentes radiale et cubitale.

Artère iliaque. — I! existe entre les iliaques primitives, entre les artères iliaques internes et entre les artères iliaques externes, par les artères hypogastriques, épigastriques, mammaires internes, lombaires, circonflexes iliaques, iléo-lombaires et intercostales, de très-nombreuses anastomoses qui rétablissent la circulation.

Artère crurale. — Quand l'artère crurale est oblitérée au-dessus de l'artère crurale profonde, le cours du sang est rétabli par les artères obturatrice, honteuse interne, ischiatique et fessière; quand elle est oblitérée au-dessous, la circulation continue par la communication de la grande artère anastomotique et des pertorantes avec les artères articulaires.

Artère poplitée. — Après la ligature de l'artère poplitée, c'est par les artères articulaires supérieures, par les artères articulaires inférieures ou par les récurrentes tibiales que la circulation se rétablit, suivant la hauteur à laquelle la ligature a été appliquée sur le vaisseau.

Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit de la formation des

anévrysmes succédant aux lésions artérielles, soit par armes blanches, soit par coups de feu.

Les blessures des veines se cicatrisent généralement par l'agglutination de leurs bords, de telle sorte que le calibre du vaisseau n'est que peu ou point diminué. Il faut que les veines aient été détruites dans la totalité ou la plus grande partie de leur calibre pour rester oblitérées. La phlébite donne lieu assez souvent à une oblitération des vaisseaux qui n'est généralement que temporaire. La destruction des veines dans une plus ou moins grande étendue, par des blessures avec perte de substance, par des brûlures, par la pourriture d'hôpital, occasionne une gêne dans la circulation veineuse qui persiste rarement. Pendant un an, dix-huit mois, quelquefois même davantage, on voit les parties d'où partent les veines qui ont été oblitérées, présenter des signes de la stase sanguine ; mais peu à peu la circulation veineuse, favorisée par le double système, superficiel et profond, qui la caractérise, se régularise et reprend son cours. Cependant il n'est pas rare, à la suite de la lésion de gros troncs veineux profonds des membres inférieurs, de voir une tuméfaction œdémateuse survenir après la marche ou la station debout, dans la partie située au-dessous de la blessure, disparaître par le repos et le décubitus dorsal, pour reparaître indéfiniment toutes les fois que ces causes se reproduisent.

Des varices peuvent se montrer à la suite de contusions au lieu même où la violence a eu lieu, dans le réseau veineux superficiel; le même accident s'observe quelquefois aux environs de cicr.lrices larges et étendues, soit entre les cicatrices et le réseau capillaire, soit entre elles et le cœur. Dans le premier cas, l'amincissement des parois veineuses paraît être la cause des varices ; dans le second, au contraire, l'hypertrophie des tuniques veineuses, par leur séjour prolongé au voisinage des parties qui ont été le siège d'une irritation chronique et d'un travail réparateur de longue durée, semble donner naissance a l'état variqueux, plutôt que la gêne apportée au cours du sang par la cicatrice elle-même.

Os. — L'ostéite chronique, la carie, la nécrose, des cals volumineux et difformes, des végétations, le défaut de consolidation, se rencontrent assez souvent à la suite des blessures par armes de guerre qui ont atteint ou fracturé les os.

Ces affections, dans les cas qui nous occupent, ne présentent aucun caractère particulier qui ne se rencontre dans d'autres circonstances : la présence des corps étrangers, l'extrême complication des fractures, les longues suppurations, l'ostéomyélite chronique, jouent le principal rôle dans leur production: Bien qu'il ne soit pas très-rare de voir des portions dé projectiles ou des projectiles tout entiers rester incrustés dans les os. et

permettre néanmoins leur guérison et leur consolidation, ainsi que nous en avons cité des exemples, ces corps étrangers ^déterminent, la plupart du temps, l'ostéite chronique, la carie ou la nécrose. Les téguments qui recouvrent les os atteints offrent souvent un très-grand nombre de plaies fistuleuses communiquant avec le foyer même du mal, se fermant et se rouvrant alternativement pour donner issue à une certaine quantité de pus ; les tissus sont indurés, adhérents aux parties profondes ; la peau, généralement rouge aux environs des plaies fistuleuses, est mince, sujette à l'inflammation érysipélaleuse et aux ulcérations. Le seul moyen de combattre ces accidents est d'enlever le corps étranger qui en est l'occasion : on procède à cette opération comme nous l'avons précédemment indiqué.

Nous avons donné le précepte d'extraire toutes les esquilles mobiles, adhérentes ou non adhérentes, dans les cas de fractures par coups de feu. Si les esquilles n'ont pas été extraites, outre les accidents inflammatoires auxquels elles donnent lieu, elles déterminent la formation d'un cal vicieux, ou elles s'opposent à la consolidation jusqu'à leur sortie. Souvent elles sont englobées dans le cal où elles jouent le rôle de séquestres, et provoquent les mêmes phénomènes. Les esquilles adhérentes et non mobiles peuvent quelquefois se consolider ; mais lorsqu'elles sont en contact avec la suppuration dans le foyer de la fracture, et c'est le cas le plus commun, elles sont presque toujours frappées de mort, et leur présence est l'occasion d'accidents secondaires qui ne disparaissent qu'après leur expulsion spontanée ou leur extraction. C'est aux esquilles non mobiles et adhérentes par leur engrenure avec les os ou par des portions osseuses intactes que l'on doit réserver le nom d'esquilles tertiaires : les esquilles mobiles et libres sortent en général immédiatement ou peu de temps après la blessure, lorsque les parties molles sont revenues sur elles-mêmes, et que la suppuration s'est établie ; les esquilles mobiles ou peu mobiles et adhérentes seulement par le périoste ou les tissus fibreux, sont rendues libres et expulsées à une période plus reculée, suivant la solidité et l'étendue des adhérences, mais néanmoins dans des limites prochaines. L'histoire de l'art renferme de très-nombreuses observations de coups de feu avec fractures, dans lesquelles une longue série d'accidents déterminés par la présence d'esquilles tertiaires, s'est présentée pendant plusieurs mois, pendant plusieurs années, pendant dix, vingt, trente et quarante ans, et ne s'est terminée que par la sortie en une seule ou en plusieurs fois d'une seule, de plusieurs ou d'un très-grand nombre d'esquilles.

Les séquestres semblent avoir été rangés parmi les esquilles tertiaires : ils ne doivent pas être confondus avec elles. Ils peuvent être fournis par les parties mêmes de l'os primitivement atteintes et frappées consécutive-

os.

ment de nécrose ; ils se détachent assez promptement lorsqu'ils ne sont pas englobés dans le cal ; ils se détachent tardivement dans le cas contraire : des végétations osseuses déterminées par l'ostéite, des portions du cal luimême peuvent les composer. On comprend que l'époque de la sortie de ces fragments osseux ne peut être déterminée.

L'ostéite^ la carie, la nécrose, la présence d'esquilles libres ou détachées et de corps étrangers, les suppurations, donnent lieu h des cals difformes, volumineux, percés à jour, représentant des coques, des arcades et des ponts osseux, des végétations qui environnent le foyer du mal et s'étendent plus ou moins loin.

Il est rare que ces cals volumineux et difformes ne donnent pas lieu à des douleurs persistantes ou apparaissant avec les changements -de temps. Les végétations osseuses produisent le même effets mais à un degré moindre : elles se rencontrent surtout au voisinage des blessures des os qui ont été le siège de longues suppurations. Elles sont quelquefois inoffensives ou, suivant le lieu de leur développement, elles provoquent des troubles fonctionnels en rapport avec leur volume. Elles peuvent se produire après la simple coupure des os :

nous représentons (fig. 108) une végétation osseuse considérable et figurant une sorte de crête, développée dans l'intérieur duj crâne, à la suite d'un coup de [sabre porté perpendiculairement sur la tête. Le sujet vécut de longues années après la blessure et mourut à l'hôtel des Invalides d'une affection étrangère à l'accident : il ne présentait d'autres symptômes qu'une certaine faiblesse-de l'intelligence.

II n'est pas rare, à la suite des amputations, de voir des végétations et des stalactites osseuses se développer aux environs de l'extrémité de l'os coupé. Nous en représentons plusieurs cas {fig. 109). La réunion et la soudure des deux os delà jambe ou de l'avant-bras se rencontrent aussi quelquefois. Nous en donnons un exemple [fig. 110). Les nerfs, dans ces circonstances, sont souvent en contact avec les végétations, comprimés ou tiraillés dans les mouvements ou par les cicatrices, et provoquent de vives douleurs. Les amputés dont les moignons ont. été représentés, souffraient tous plus ou

Fig. 108. — Végétation osseuse développée dans l'ùitérieur du crâne à la suite d'uji coup de sabre.

(Collection de F. Hutin.)

moins : l'amputé de la jambe souffrait plus que les autres ; une anse ner-

Fig. 109. — Végétations osseuses développées sur l'extrémité des os des moignons. (Collection de F. Hutin.)

veuse cicatricielle était à cheval sur l'espèce de fourche résultant de l'union du péroné au tibia.

II arrive quelquefois qu'à la suite de coups de feu, les os fracturés dans leur. continuité ne se consolident pas. Cette circonstance se rencontre surtout dans les fractures avec perte de substance considérable aux os, dans les fractures obliques, dans celles où les fragments ne sont pas en contact ou ne sont pas immobilisés, dans celles où se produisent des suppurations de longue durée, dans celles, enfin, qui renferment des esquilles ou des corps étrangers. A ces causes locales il faut joindre quelques causes générales : la débilitation des blessés, le scorbut si fréquent aux armées, causes qui sont plutôt des causes de retard dans la consolidation que des causes de non-consolidation absolue.

Malgaigne (1) a reproduit un tableau de

Fig. 110. - Réunion du Norris, dans lequel, sur 150 cas de non-conso-

7, , ,. 2 , , -,JV hdation de fractures, hh cas appartiennent à

l amputation de la jambe. ' ^

(Collection de F. Hutin.) l'humérus, et kk cas au fémur. Il fait remarquer, avec raison, que ces deux os sont ceux qui échappent le plus facilement à nos moyens de contention : cette cause

(1) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations. Paris, 1847, t. I, p. 138.

os. 685

a infiniment plus de valeur que la situation de la fracture relativement à la direction de l'artère nourricière de l'os invoquée par Guéretin (1). Nous ajouterons que lorsque la fracture a pour siège la partie supérieure de l'humérus ou du fémur, les bandages inamovibles, s'ils ne remontent pas jusque sur le tronc, favorisent la mobilité des fragments : ce n'est plus, dans ces cas, le fragment inférieur qui se meut sur le supérieur; c'est le contraire qui se passe. Les membres restent immobiles dans leur longueur, sous le poids du bandage; leur racine suit tous les mouvements du tronc, et le fragment supérieur joue sur l'inférieur à chaque changement de situation du malade. Nous nous sommes déjà expliqué à ce sujet, et nous avons donné les moyens de remédier à cet inconvénient.

Du défaut de consolidation des fractures résulte une mobilité anormale dans la continuité des os. Quelquefois les fragments sont entourés d'une tumeur (2) cartilagineuse dans laquelle l'ossification peut se produire à la longue ; parfois les fragments sont complètement désunis, mobiles et chevauchent l'un sur l'autre sans moyens d'union; ou bien une véritable diarlhrose formée par une capsule fibreuse renfermant un liquide analogue à la synovie, et par les os devenus compactes, polis ou recouverts d'une membrane semblable aux synoviales, peut s'établir. Ordinairement le cal consiste en un tissu fibreux qui réunit les fragments osseux d'une manière plus ou moins lâche.

Il n'entre pas dans notre sujet de donner les moyens de traitement des pseudarthroses, moyens nombreux et qui ont été longuement appréciés par Malgaigne (3).

Les ankyloses vraies ou fausses sont assez souvent le résultat des coups de feu : elles succèdent habituellement aux blessures qui avoisinent les articulations, aux blessures des articulations elles-mêmes, aux fractures des membres dans la continuité qui ont nécessité le maintien prolongé de l'immobilité. Les ankyloses vraies doivent être respectées par le chirurgien et constituent quelquefois une terminaison heureuse et désirable de la blessure. Les fausses ankyloses peuvent être rompues par des mouvements brusques ou par l'action graduée des machines; elles disparaissent quelquefois complètement par le traitement fonctionnel de l'articulation, par les vésicatoires, les fricliuns de diverses natures et le massage, par l'usage des eaux thermales. La prévision de la possibilité des ankyloses donne l'indication., dans le traitement des fractures articulaires ou autres, de mettre •

(1) Guéretin, Presse médicale, 1845.

(2) Norris, On the occurence of non-union after fractures (The American Jour' nul, january 1842). '

(S) Malgaigne, Traité des fractures, p. 304,

toujours les membres dans la situation la plus favorable à l'usage de leurs fonctions.

Il résulte de ces diverses considérations que les infirmités succédant à la guérison ou aux tentatives de guérison des fractures des membres ou des articulations sans amputation, sont quelquefois plus fâcheuses qu'une mutilation, ont exposé les blessés à de graves dangers et les laissent quelquefois sous le coup d'accidents qui peuvent se déclarer à des époques indéterminées.

Affections des cicatrices. — Dans l'examen rapide que nous venons de faire du mode de réparation et de cicatrisation des divers tissus de l'économie, nous avons dit plusieurs fois que les cicatrices donnent souvent lieu à des difformités plus ou moins fâcheuses, et quelquefois à des infirmités irrémédiables : elles sont aussi sujettes à quelques maladies spéciales.

Les douleurs dont elles sont le siège sont dues au tiraillement des nerfs situés au voisinage du tissu inodulaire, à la compression qu'ils éprouvent par les changements qu'apportent dans le même tissu les variations dans l'état hygrométrique de l'atmosphère. Dans cette dernière circonstance, l'application d'une couche d'ouate, d'une fourrure ou d'une peau de cygne sur la cicatrice, diminue souvent les douleurs.

Les cicatrices bridées et tendues, recouvertes d'un épiderme mince, situées dans des régions exposées à des mouvements répétés, s'ulcèrent fréquemment. On voit surtout ce phénomène survenir dans les cicatrices succédant à de vastes pertes de substance qui se sont comblées en un temps très-long, ou qui ne se sont jamais fermées qu'incomplètement. Certains blessés portent pendant toute leur vie des cicatrices ulcérées qui guérissent pendant un certain temps, se déchirent de nouveau pour se refermer encore, en passant constamment de l'une de ces phases à l'autre.

L'inflammation, surtout l'inflammation érysipélateuse, -envahit souvent les cicatrices étendues et les détruit par ulcération ou par gangrène. Certaines cicatrices sont le siège d'une irritation constante qui donne lieu à une sécrétion séro-purulente, paraissant et disparaissant sans causes bien appréciables, et dont l'abondance et la durée sont très-variables.

Des productions de diverses natures peuvent se développer sur les cicatrices : elles consistent tantôt en de petites élevures mamelonnées, faisant corps avec le tissu inodulaire; tantôt en de véritables végétations fendillées ou pointillées comme certaines verrues ; tantôt en des sécrétions épidermiques prenant quelquefois la forme de cornes diversement configurées, ou constituées plus souvent par des espèces de cors peu adhérents, généralement faciles à détacher et se reproduisant avec une persistance variable. Un autre tissu normal que l'on rencontre quelquefois dans les cicatrices