AFFECTIONS DES CICATRICES

est le tissu osseux; il se développe sous la forme de petits noyaux durs et compactes qui compriment l'inodule, l'irritent, l'ulcèrent, et peuvent amener sa destruction, si l'on n'en pratique l'ablation.

Les cicatrices sont quelquefois atteintes d'une hypertrophie réelle ; d'autres fois, d'une hypertrophie a. laquelle on donne le nom de kéloïde cicatricielle. Cette dernière affection est constituée par le développement, sur toute l'étendue de la cicatrice, d'une tumeur de nature fibro-plaslique qui récidive sur place et dans une étendue de plus en plus considérable, toutes les fois qu'on l'a enlevée, soit avec le bistouri, soit avec les causti ques. Certains sujets présentent une disposition singulière à cette affection, qui se généralise quelquefois, et se montre sur toutes les cicatrices, même les plus légères, qui peuvent exister sur la surface du corps.

Tout le monde répète, et nous avons répété nous-même, que les cicatrices sont peu sensibles et peu vasculaires. Cette disposition n'existe véritablement qu'à la surface, et au point de vue de la sensibilité tactile; nous ne pouvons, en effet, ne pas faire remarquer ce que tous les chirurgiens ont pu constater, à savoir : que les incisions, les dissections du tissu cicatriciel sont toujours très-douloureuses; qu'elles donnent souvent une quantité de sang assez abondante pour constituer une véritable hémorrhagie capillaire, alors même que les cicatrices ne sont pas le siège d'un développement de vaisseaux variqueux, ainsi que cela arrive quelquefois.

Les résultats éloignés des blessures par coups de feu sont souvent incurables : cependant, lorsqu'il s'agit des cicatrices, il ne faut pas trop se hâter de conclure à l'impossibilité d'obtenir une amélioration ou même une guérison complète des infirmités qu'elles déterminent. La médecine opératoire offre quelquefois des ressources pour combattre les difformités^ les rétractions, les ankyloses qui peuvent leur succéder : des moyens moins rigoureux, tels que les massages, les embrocalions et les frictions huileuses, les bains simples oum édicamenteux, les eaux thermales, les appareils simples ou mécaniques, ont, dans quelques circonstances, donné d'excellents résultats.

Les affections chroniques des os résultant de traumatisme sont soumises aux mêmes traitements que les affections pathologiques et nécessitent fréquemment, à une époque plus ou moins reculée, des résections partielles ou totales, et des amputations. Enfin, dans les blessures complexes des membres, il convient particulièrement de recommander les eaux minérales et, en particulier, les eaux sulfureuses employées en douches ou eu bains : sous leur influence, on voit souvent les cicatrices se détendre, Je gonflement disparaître, les articulations se mobiliser, les esquilles ou les séquestres se faire jour à l'extérieur, les plaies se fermer et les membres reprendre en totalité ou en partie leurs fonctions physiologiques.

Blessures de la tète — Les blessures de la têle ont fréquemment

pour résultat de porter atteinte aux fonctions de l'encéphale. Les lésions consécutives, de l'intelligence sont assez communes : des sujets doués de facultés intellectuelles remarquables les ont perdues ou en ont éprouvé un affaiblissement notable : les uns n'ont plus gardé la mémoire des faits antérieurs à leur blessure; les autres ne se souviennent plus de certaines particularités de leur existence, d'une série tout entière de mots usuels, etc. Ces affections peuvent subir diverses modifications, se transformer ou disparaître : des hallucinations, le délire, la démence même peuvent survenir. Le caractère le plus deux fait place au caractère le plus irritable; la tristesse, la mélancolie poussée souvent jusqu'au suicide, s'emparent quelquefois des sujets.

Il n'est pas hors de propos de faire remarquer ici qu'un certain nombre de militaires qui ont assisté à des batailles sanglantes, sans avoir jamais été blessés, sont pris, peu de temps après, de conceptions délirantes ayant trait aux dangers qu'ils ont courus, de délire furieux, et quelquefois de démence. Un assez grand nombre de ces cas se produisent pendant et après toutes les campagnes.

La sensibilité et la myotilité peuvent être perverties ou paralysées, ensemble ou séparément, dans différentes régions. Les sens supérieurs éprouvent des altérations ou sont abolis immédiatement, consécutivement, temporairement ou à jamais. Des convulsions partielles se produisent, des accès épileptiformes apparaissent; fréquents tout d'abord, éloignés plus tard, ou, au contraire, rares dans les premiers temps qui suivent la blessure et se rapprochant davantage à une période plus éloignée.

D. J. Larrey (1) s'est particulièrement occupé des phénomènes qu'offrent, après leur guérison, les plaies de la tête suivies d'une perte plus ou moins considérable des os du crâne dans toute leur épaisseur.

Les pertes de substance faites aux os du crâne, qu'elles résultent d'une trépanation, d'une ablation traumatique ou d'une nécrose, ne se réparent pas. Ambroise Paré (2J avait déjà fait celte remarque, que les observations ultérieures ont confirmée. La cicatrisation s'opère, dans ces cas, par le développement de bourgeons cellulo-vasculaires sur toute la surface de la plaie et par leur organisation en tissu modulaire qui se confond avec les téguments, avec les os et avec la dure-mère; il en résulte une dépression dont le fond est quelquefois fermé par une membrane mince, quelquefois par un tissu solide, dur, résistant et comme cartilagineux. Les bords osseux

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. V, p. 2.

(2) A. Paré, OÈuvres complètes, édit Malgaigne. Paris, 1840, t. il, p. 67.

de la solution de continuité se sont amincis et semblent s'être avancés vers le centre de la perte de substance sans la fermer. D. J. Larrey (1) avait cru remarquer qu'après les vastes pertes de substance, le crâne subissait une sorte de concentration et diminuait de volume : cette opinion, jadis contestée, est aujourd'hui complètement rejetée.

Chez les sujets qui ont été atteints de plaies du crâne avec perte de substance, on aperçoit les soulèvements communiqués à la cicatrice par les battements du cerveau, et on les sent, plus facilement encore, en appliquant le doigt sur la solution de continuité. Les blessés sont habituellement Irès-sensibles au froid et se couvrent la tête avec soin. Lorsque la tête est suffisamment garnie de cheveux et que la perte de substance osseuse n'est pas considérable, il est inutile de protéger la région blessée par l'application d'un appareil ; dans le cas contraire, il convient, pour la garantir de l'impression du froid en même temps que du choc des corps extérieurs, de la recouvrir d'une calotte de cuir bouilli. Du temps d'Ambroise Paré, les charlatans conseillaient, pour favoriser l'occlusion des plaies, l'us,age d'une plaque d'or qu'ils mettaient ensuite, dit-il, dans leur poche. D. J. Larrey a remarqué que les calottes métalliques retardaient, au contraire, l'entière occlusion de l'ouverture du crâne : elles sont, de plus, excellents conducteurs du calorique et protègent mal contre le froid; leurs fragments, dans les cas de chute, peuvent intéresser le.cerveau en perforant la cicatrice.

Certains blessés sont incommodés par un bruit semblable au roulement des voitures, lorsque leur blessure n'est pas hermétiquement recouverte et protégée. N. Périer (2) a constaté qu'ils perçoivent à travers la cicatrice le bruit d'une montre et le son de la voix, alors même qu'ils se bouchent les oreilles : sur deux sujets qu'il nous a été donné d'observer, nous avons cherché inutilement à obtenir ce phénomène.

La science possède un assez grand nombre d'observations de cicatrisation de plaies du cerveau. Le tissu cicatriciel se présente dans la substance cérébrale avec les mêmes caractères que dans les autres tissus; il est néanmoins toujours d'une extrême ténuité. La plupart du temps des adhérences existent entre le cerveau et la dure-mère, et l'inodule se continue quelquefois avec les os et les téguments.

Blessures de la face. — Nous n'ajouterons rien à ce que nous avons dit des résultats que peuvent avoir les blessures des oreilles, des régions orbitaires interne et externe et des sinus.

Nez. — Nous n'appellerons qu'un instant l'attention sur les anciennes blessures du nez par coups de feu.

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. V, p. 1G.

(2) Idem, t. V, p. 35.

GOUESÎ. — 2° édit. lia

Les sujets qui tentent de se suicider en se tirant un coup de pistolet ou un coup de fusil clans la bouche ou sous le menton, manquent assez souvent leur but et ne réussissent qu'à se faire des mutilations plus ou moins graves, qui portent particulièrement sur la partie inférieure de la face et sur le nez. Lorsqu'un pansement convenable a été fait et que le nez n'a pas subi une perte de substance notable, l'accident n'entraîne pas toujours une difformité considérable. Quand la cicatrisation a été abandonnée àia nature, et que la plus grande partie du nez, squelette et parties molles, a été respectée, il est possible, comme le démontrent un grand nombre d'observations, de pratiquer une restauration dont les résultats sont plus ou moins satisfaisants. Mais lorsque le squelette du nez tout entier a été emporté, les restaurations, quelque procédé qu'on emploie, ne sont jamais heureuses : les lambeaux destinés à reconstituer le nez, qu'ils aient été pris sur les joues ou sur le front, ne peuvent être soutenus, à la place du nez, par un squelette absent; ils s'affaissent au bout de peu de temps, se bornent à fermer, par une sorte de voile membraneux, l'hiatus des fosses nasales et laissent, sur le lieu d'où ils ont été détachés, des cicatrices considérables qui augmentent la difformité du visage.

Deux fois nous avons tenté la restauration du nez dans ces circonstances : dans une de nos opérations, nous avons cherché, au moyen d'un appareil prothétique, à donner un soutien à nos lambeaux avec un squelette artificiel ;tious sommes néanmoins arrivé aux mêmes résultats que nous signalions tout à l'heure.

La conservation du périoste doublant les lambeaux fait espérer à quelques chirurgiens qu'une sorte de squelette du nez peut être obtenu par la sécrétion osseuse fournie par cette membrane : Verneuil(l) a rapporté une observation qui, bien que très-intéressante, ne milite que faiblement en faveur de cette opinion, attendu que le squelette du nez, dans ce cas, n'avait pas été complètement détruit. Pour nous, nous pensons que, lorsque les os du nez ont été totalement emportés avec les parties molles, il vaut mieux recourir à un appareil prothétique qu'à une opération dont les résultats ne sont jamais que- très-imparfaits. L'appareil prothétique a l'avantage de masquer parfaitement la difformité, de restituer à la parole la meilleure partie de son timbre, de protéger les fosses nasales contre le contact direct de l'air qui détermine souvent des ulcérations, de ménager aux malades des souffrances inutiles, et de ne pas exposer aux dangers de l'érysipèle qui complique si souvent les opérations pratiquées sur la face.

Mâchoires. — Les résultats des pertes de substance de la voûte palatine

(1) Verneuil, Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 2 févn'er 1862.

n'entraînent pas nécessairement la difformité du visage; ils consistent surtout dans le nasonnement et dans la difficulté de la déglutition des aliments et, surtout, des liquides, qui passent en plus ou moins grande quantité par les fosses nasales. Les perforations du palais osseux sont toujours difficiles et très-souvent impossibles à fermer par des opérations. La plupart du temps, les malades pallient leur infirmité par des appareils prothétiques ; un grand nombre se fabriquent eux-mêmes des obturateurs en mie de pain. Il vaut mieux leur faire porter une voûte palatine artificielle complète qu'un obturateur dont l'introduction, dans la perte de substance, a l'inconvénient de s'opposer à son rétrécissement, ou d'augmenter son étendue. Dans tous les cas, les pièces artificielles ne doivent être mises en place qu'autant que toutes les esquilles sont expulsées et que les dents ébranlées se sont consolidées.

Les pertes de substance de la mâchoire supérieure peuvent être plus ou moins considérables. Lorsque ces pertes de substance sont peu étendues, ou lorsqu'il reste des points d'appui suffisants pour fixer des appareils prothétiques, il est souvent facile, non-seulement de masquer la difformité, mais encore d'adapter une arcade dentaire supérieure qui permet la mastication, et une voûte palatine qui sépare les fosses nasales de la cavité buccale. Les désordres produits par les gros projectiles sont quelquefois trèsvastes. Ribes (1) a rapporté l'observation d'un sujet qui reçut, au siège d'Alexandrie, en Egypte (1801), un obus qui brisa ou emporta une partie de l'os de la pommette droite, les deux os maxillaires supérieurs, les deux os carrés du nez et les cartilages, le vomer, la lame médiane de l'ethmoïde et le cartilage de la cloison, l'os de la pommette gauche, une portion de l'arcade zygomatique de ce côté, ainsi qu'une grande partie de l'os maxillaire inférieur et toutes les parties molles correspondantes. Ce malheureux guérit en trois mois. Il portait continuellement un masque en argent doré qui cachait sa difformité et rendait la parole moins difficile ; il se suicida en 1821. D. J. Larrey (2) a relaté les détails de son autopsie.

Les mutilations de la mâchoire inférieure sont tout aussi graves et infiniment plus fréquentes. Elles sont le résultat de coups de feu ou de l'action de gros projectiles.

La mâchoire inférieure peut être ankylosée par la lésion de l'une des articulations temporo-maxillaires ; elle peut être appliquée contre la mâchoire supérieure, d'une manière plus ou moins fixe, par des brides cicatricielles. Dans l'un ou l'autre cas, la mastication est impossible ou impar-

(1) Ribes, Dictionnaire des sciences médicales, t. XIX, art. Mâchoire*

(2) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. V, p. 112.

faite. On arrive quelquefois, au moyen d'un dilatateur mécanique, à écarter suffisamment la mâchoire atteinte de fausse ankylose pour permettre au malade de broyer les aliments. L'écartement forcé et graduel des mâchoires doit être continué pendant longtemps, et souvent répété, sinon les malades sont exposés au retour et h l'aggravation de leur infirmité. Lorsque l'une des articulations de la mâchoire est ankylosée, ou que les adhérences qui la retiennent sont trop solides pour être vaincues par l'écartement mécanique, on peut être conduit à faire la section du corps de la mâchoire sur un point du côté malade qui permette à l'autre côté de reprendre ses mouvements. Yerneuil (1) a appelé l'attention sur cette opération; et bien que les résultats obtenus jusqu'à présent n'aient pas toujours été satisfaisants, il est probable que l'étude attentive des indications et les perfectionnements apportés par l'expérience dans le manuel opératoire, la feront entrer définitivement dans la pratique, et substituer aux moyens employés jusqu'ici pour nourrir les malades, c'est-à-dire le passage d'une sonde en arrière de la dernière molaire ou l'extraction d'une ou de plusieurs dents.

Lorsque le corps de la mâchoire inférieure a subi une perte de substance qui n'intéresse pas la totalité du corps de l'os, il est toujours possible d'appliquer un appareil prothétique qui permet la mastication dans de certaines limites, en même temps qu'il rétablit l'harmonie des traits du visage. D'ingénieux perfectionnements apportés dans les pièces de prothèse s'opposent à la déviation des portions restantes du corps de la mâchoire, et maintiennent le rapport exact des arcades dentaires supérieure et inférieure.

Les deux extrémités du corps de la mâchoire qui a subi une perte de substance peuvent se rapprocher l'une de l'autre, se consolider dans cette situation, ou s'unir par un tissu fibreux d'une étendue en rapport avec leur écartement. La portion antérieure de la mâchoire ne représente plus alors une courbe parabolique, mais un angle plus ou moins aigu; la partie inférieure de la face est rétrécie, les dents du haut ne correspondent plus et ne se mettent plus qu'imparfaitement en contact avec les dents du bas, la langue est refoulée vers sa base, la mastication, la déglutition et l'articulation des sons s'exécutent avec plus ou moins de difficulté.

Les ablations plus ou moins complètes du corps de la mâchoire inférieure par des coups de feu à la suite de tentatives de suicide ou par de gros projectiles, sont très-intéressantes à étudier. Les unes sont au-dessus des ressources de l'art; les autres peuvent être plus ou moins heureusement modifiées par des opérations.

Les premières donnent lieu à des difformités repoussantes et souvent

(1) Verneuil, Bulletin de la Société de chirurgie, t. I, 2e série, 1860, p. 177.