HÉMOSTASE CHIRURGICALE : MOYENS DIVERS

Les hémorrhagies capillaires, lorsqu'elles ne se compliquent d'aucune condition particulière défavorable de l'économie, sont toujours des accidents légers, et s'arrêtent la plupart du temps d'elles-mêmes. On peut en dire autant des hémorrhagies provenant des veines superficielles, ou des collatérales des gros troncs veineux des membres.

L'exposition des parties à l'air, ou bien encore, un moyen diamétralement opposé^ le rapprochement des parties divisées et un pansement suspendent l'écoulement du sang. L'eau froide ou glacée, l'eau salée, arrêtent les pertes de sang plus opiniâtres, en provoquant la crispation des vaisseaux divisés. La charpie sèche ou l'agaric produisent le même effet, en même temps qu'ils absorbent le sang et favorisent sa coagulation.

Si ces moyens restent sans résultat, on a recours aux poudres et aux liquides hémostatiques, qui provoquent la coagulation du sang : on incorpore à la charpie de la gomme arabique en poudre ou de la colophane ; on l'imbibe d'eau alumineuse, d'eau de Rabel, de solutions plus ou moins diluées de persulfate ou de perchlorure de fer, des différentes eaux hémostatiques de Brocchieri, de Pagliari, de Monsel, etc.

Les caustiques potentiels, et parmi eux le nitrate d'argent, l'acide sulfurique et la pâte de chlorure de zinc, le cautère actuel rougi à blanc, peuvent encore être employés pour combattre ces hémorrhagies.

Enfin la compression et le tamponnement des plaies par la charpie seule ou imprégnée des diverses substances que nous avons énumérées, arrêtent, la plupart du temps, les hémorrhagies capillaires ou veineuses rebelles aux autres moyens.

Les hémorrhagies provenant de gros troncs veineux sont quelquefois, cependant, très-difficiles à maîtriser. Si la veine est complètement divisée, on peut appliquer immédiatement sur l'orifice du vaisseau la compression au la ligature, suivant un des procédés que nous allons décrire, à propos du traitement des hémorrhagies artérielles. Si la veine a été incomplètement divisée, une compression légère avec un seul doigt, de façon à arrêter l'écoulement du sang au dehors sans suspendre son cours dans le trajet du vaisseau, est faite et continuée assez longtemps pour permettre la réunion des bords de la division. Dans le cas où on ne réussirait pas par ce moyen, et où on hésiterait à arrêter par une ligature circulaire le cours du sang dans le tronc principal d'un membre ou d'une région, comme la veine crurale ou la veine jugulaire interne, on peut appliquer sur le vaisseau une ligature latérale ne comprenant que les bords de la blessure : cette pratique compte quelques succès.

Il est indispensable, dans toutes les hémorrhagies veineuses ou capillaires, de s'assurer de la manière dont s'exécute la respiration, et de régu-

lariser cette fonction, si Ton ne veut pas s'exposer à voir échouer tous les moyens hémostatiques.

En général, le chirurgien absent au moment de l'accident, ou tardivement appelé pour donner ses soins au blessé, n'arrive qu'alors que l'hémorrhagie a cessé, ou que, l'hémorrhagie continuant encore, le sang s'est cependant formé en caillots et obstrue la plaie de telle sorte qu'il est impossible d'en découvrir la provenance. Il faut alors débarrasser la plaie de tous les caillots afin de mettre à découvert la source même de l'hémorrhagie ; si l'on agissait autrement, les moyens employés .resteraient sans succès, ou, n'arrêtant le sang que momentanément, inspireraient une dangereuse sécurité. Bonne clans tous les cas, cette pratique est obligatoire lorsqu'il s'agit d'une hémorrhagie artérielle.

Sans énumérer les nombreux procédés proposés pour arrêter les hémorrhagies artérielles, nous n'indiquerons que ceux dont la valeur a été confirmée par l'expérience.

L'eau froide, les substances stypiques ou absorbantes, dont nous avons parlé précédemment, ne s'opposent efficacement aux hémorrhagies artérielles qu'autant que les artères divisées sont de très-petit calibre.

H en est de même de la torsion, quel que soit le procédé par lequel on l'exécute: bien qu'elle soit applicable à des vaisseaux d'un calibre plus considérable, bien qu'elle ait été récemment, entre les mains de chirurgiens habiles, l'objet de recherches nouvelles et d'expérimentations favorables^ elle n'inspire pas pour l'occlusion des troncs volumineux une sécurité suffisante au chirurgien d'armée. Nous en dirons autant de l'acupressure. L'une et l'autre de ces opérations, plus longues et plus difficiles à exécuter, moins certaines dans leurs résultats que les suivantes, ne peuvent trouver place qu'exceptionnellement dans la pratique de la chirurgie militaire, qui doit être aussi sure que rapide.

La cautérisation par le fer rougi à blanc n'est plus usitée aujourd'hui que dans les cas où les vaisseaux saignants ne sont pas accessibles aux autres moyens hémostatiques. Employée sur des troncs volumineux, elle expose à des hémorrhagies consécutives au moment de la chute des eschares.

La compression peut être mise en usage comme moyen hémostatique définitif, accessoire, ou provisoire. Son importance nous engage à en parler avec quelques détails.

Elle est pratiquée sur toute l'étendue, ou sur un point isolé du vaisseau. Dans le premier cas, on l'exécute au moyen du bandage de Théden, composé de compresses longuettes appliquées sur le trajet de l'artère au-dessus de la blessure et maintenues en place par des bandes exerçant une compres-

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sion régulière et uniforme : un pansement compressif est disposé sur le lieu même de la blessure, et un bandage roulé et également serré entoure le membre depuis l'extrémité jusqu'à la racine. Ce bandage peut être employé seul ou comme accessoire : incontestablement utile comme moyen accessoire, son action comme moyen ^définitif est loin d'être assurée, et, dans tous les cas, il a besoin d'être souvent réappliqué pour être efficace.

Lorsque la compression est faite sur un point isolé de l'artère, elle peut être médiate ou immédiate : médiate, lorsqu'elle agit par l'intermédiaire des parties molles interposées entre le vaisseau et le moyen compresseur ; immédiate, lorsqu'elle agit directement sur le vaisseau, sans intermédiaire.

La compression médiate s'exerce au moyen des doigts, des bandages, du garrot, du tourniquet et des divers instruments connus sous le nom de compresseurs. Ces moyens ne sont généralement que provisoires dans la chirurgie d'armée.

L'extrémité palmaire des quatre derniers doigts, réunis sur une même ligne, est appliquée sur le trajet de l'artère, qu'elle presse par un effort modéré mais soutenu : l'effort nécessaire pour affaisser le calibre du vaisseau n'a pas besoin d'être considérable, lorsque la compression est bien dirigée, et peut être, par conséquent, continué sans fatigue. Les doigts de l'autre main peuvent, en cas de besoin, venir en aide et se superposer aux premiers; mais dans le cas où le vaisseau vient à échapper à la compression avant le terme lixé à sa durée, il convient, au lieu de chercher à la rétablir par une pression exagérée et la plupart du temps inutile parce qu'elle est mal dirigée, de s'assurer de nouveau du trajet de l'artère et de réappliquer les doigts dans une bonne direction.

Le globe d'une bande, quelques compresses repliées sur elles-mêmes de façon à présenter une certaine résistance, un corps dur quelconque enveloppé de linge, une pièce de monnaie, un morceau de bois, un caillou, peuvent être disposés sur le trajet d'une artère lésée, à quelque distance au-dessus de la blessure, maintenus en place et serrés par quelques tours de bande circulaires, par un mouchoir, une cravate ou une courroie, pour intercepter le cours du sang dans le vaisseau divisé.

L'appareil connu sous le nom de garrot est plus efficace encore ; il se compose d'une pelote placée sur l'artère et fixée par un lien entourant le membre. Le lien est noué du côté opposé à la pelote sur une feuille de carton ou de corne, tordu et serré au moyen d'un petit bâtonnet qu'on attache à l'appareil avec une ficelle, lorsque la constriction est jugée suffisante. Le globe d'une bande, un corps dur quelconque, enveloppé de linge, comme précédemment, peuvent remplacer la pelote; une bande solide ou une cravate peuvent tenir lieu de lien; une compresse épaisse ou un

mouchoir, de la plaque de carton ou de corne, et un morceau de bois quelconque, du bâtonnet.

Les bandages tels que le garrot ou ses analogues, sont des moyens hémostatiques d'une exécution simple, se dérangeant difficilement et d'une très-grande puissance. Il serait désirable qu'ils fussent enseignés à tous les militaires, qui pourraient les appliquer sur eux-mêmes ou sur leurs camarades blessés, en attendant le secours du chirurgien : deux bandes, mises en réserve dans le havre-sac, fourniraient les éléments d'un appareil compressif qui préserverait bon nombre de blessés d'hémorrhargies mortelles.

Le tourniquet de J. Z. Petit, dont il existe un grand nombre de variétés, est essentiellement formé de deux plaques de bois ou de métal, rendues mobiles l'une sur l'autre au moyen d'une vis : la plaque inférieure est garnie d'une pelote ; la plaque supérieure, plus large, donne attache par ses deux extrémités aux deux bouts d'un lacs, embrassant le membre dans son anse. Si, par le jeu de la vis, on éloigne les deux plaques l'une de l'autre, la plaque supérieure entraîne le lacs, et la plaque inférieure préalablement disposée sur le trajet de l'artère est appliquée fortement sur le vaisseau qu'elle comprime.

Les bandages, le garrot, le tourniquet de J. L. Petit, ne peuvent être appliqués qu'aux membres; ils ont l'inconvénient de ne pas borner leur action au point directement comprimé, de l'étendre à toute la circonférence du membre, d'empêcher le retour du sang par les veines, et de provoquer l'engorgement des parties au-dessous du lieu de leur application.

Afin d'éviter la constriction circulaire exercée par les moyens précédents, Dupuytren imagina un instrument compresseur qui porte son nom. Le compresseur de Dupuytren a l'avantage en effet, de n'agir que sur les deux points opposés en laissant libre la circonférence du membre; mais il a l'inconvénient d'être lourd et de se déranger facilement. Il en est de même des autres compresseurs mécaniques qui sont nombreux (1) et parmi lesquels nous ne citerons que celui qui a été adopté pour les boîtes d'instruments de chirurgie de l'armée en France.

Il se compose d'une lame d'acier élastique et assez longue, garnie à chacune de ses extrémités d'un passant muni de dents, à travers lequel s'engage un lacs supportant une pelote ordinaire. La pelote étant appliquée sur un des points du trajet de l'artère, les deux bouts du lacs sont tirés à travers les passants de la lame d'acier qui par son élasticité tend le lacs et presse sur la pelote par son intermédiaire. Ce compresseur modifié d'après

(1) Consultez à ce sujet Y Arsenal de la chirurgie contemporaine, de Gaujot, où l'on trouve, à côté de la figure de tous les compresseurs, une appréciation judicieuse^ de leur valeur.

HEMOSTASE CHIRURGICALE : COMPRESSION.

le principe du tourniquet de J. L. Petit, a reçu le nom de compresseur à /cession continue, la longueur des plaques éloigne le lacs du membre et laisse entre eux un espace suffisant à la circulation de retour superficielle (fig. 6).

Fig. 6.

Compresseur à pression continue.

A, A, lames flexibles trempées en ressort. — C, vis éloignant la lame supérieure A de la lame intermédiaire. — D, pelotes. — B, B, ardillons fixes pour arrêter le lacs.

Quel que soit le procédé dont on fasse usage pour exercer la compression médiate, celle-ci ne saurait agir efficacement que sur des artères situées peu profondément, ou en rapport avec des plans osseux susceptibles de fournir un point d'appui aux instruments ou aux doigts du chirurgien. Il n'est peut-être pas inutile de rappeler quelles sont les artères accessibles à la compression, et quels sont les procédés de compression spécialement applicables à chacune d'elles.

V artère faciale est comprimée avec un seul doigt, appliqué directement sur le bord inférieur du maxillaire inférieur, en avant du muscle masséter.

Vartère temporale est comprimée avec un seul doigt, porté directement au-devant de l'oreille externe, entre le tragus et la racine de l'apophyse zygoraatique.

Vartère occipitale peut être comprimée avec un seul doigt, en arrière et à la base de l'apophyse mastoïde. Cette compression est incertaine.

On peut appliquer sur ces trois artères un bandage compressif comme moyen hémostatique définitif.

Vartère carotide ne peut être comprimée qu'avec les doigts et momen-

tanément. Facilement sentie en dedans du bord interne du muscle sternocléido-mastoïdien et en dehors de l'appareil trachéal, elle est comprimée perpendiculairement sur le plan osseux fourni par la colonne vertébrale, entre l'os hyoïde en haut, et le tubercule de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale en bas. La carotide, à sa partie inférieure, et l'artère vertébrale, nous paraissent trop profondément situées pour pouvoir être efficacement comprimées. La compression carotidienne ne peut être longtemps continuée, en raison de la gène de voisinage qu'elle apporte dans la respiration et dans la circulation veineuse.

V artère sous-clavière peut être comprimée, soit avec le pouce, soit avec une pelote à manche, à l'endroit où elle se dégage des muscles scalènes, dans le creux sus-claviculaire, sur la première côte. Nous nous sommes quelquefois servi, pour comprimer cette artère, de compresses graduées, disposées en pyramide dont le sommet repose sur l'artère el dont la base est soutenue par la pelote du tourniquet de J. L. Petit. Le lacs du tourniquet embrasse le coude et l'épaule, et tout l'appareil est maintenu en place par une bande attachée à la vis, d'une part, et passant, de l'autre, sous l'aisselle du côté opposé. La compression de la sous-clavière est infidèle et douloureuse, en raison du voisinage des nerfs qui composent lç plexus brachial, de la situation profonde de l'artère, et de la mobilité de l'épaule qui fait varier la profondeur du triangle sus-claviculaire : elle ne peut être employée que comme moyen provisoire ou accessoire.

V artère axillaire est très-bien comprimée, mais provisoirement encore, par les doigts appliqués sur la tête de l'humérus, à l'union du tiers moyen avec le tiers antérieur de l'aisselle. Exercée avec le tourniquet, cette compression est tout à fait infidèle.

Y! artère humer aie peut être comprimée dans tout son parcours, le long du bord interne des muscles coraco-brachial et biceps, au moyen des doigts, d'un bandage, du garrot, du tourniquet ou d'un compresseur appliqués perpendiculairement sur l'humérus.

V artère radiale est facilement comprimée par les doigts ou un appareil compresseur, au poignet, entre le tendon du grand palmaire en dedans et le radius en dehors, dans le lieu même où l'on tâte habituellement le pouls.

V artère cubitale peut être comprimée à la même hauteur par les doigts ou un appareil compresseur placés sur le muscle cubital qu'ils appliquent contre le cubitus.

Dans les blessures de l'arcade palmaire superficielle, il est toujours bon, sinon nécessaire, lorsqu'on n'a pas recours à la ligature du vaisseau, d'établir simultanément une compression sur la radiale et sur la cubitale : à cet effet, on se sert avec avantage d'un bandage très-simple, consistant dans

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l'application, sur chacune des artères, du globe d'une bande disposé suivant l'axe du poignet; le globe d'une troisième bande est placé en pyramide au-dessus des deux autres; quelques tours de bande circulaires assujettissent cette espèce de double pelote et assurent la compression qu'elle exerce.

La compression médiate a été employée sur ces trois dernières artères comme moyen hémostatique provisoire, accessoire et définitif.

Dans toutes les lésions artérielles du membre supérieur, la compression de l'artère numérale peut suppléer la compression faite spécialement sur les artères blessées, comme moyen hémostatique provisoire, accessoire et définitif.

L'aorte abdominale peut être momentanément comprimée à travers les parois abdominales, préalablement mises dans le relâchement, sur les vertèbres lombaires, au moyen des doigts, d'une large pelote, ou d'un appareil spécial. La compression doit être faite immédiatement au-dessus de l'ombilic, sur la ligne blanche. Cette compression, qui n'est possible que chez les sujets peu chargés d'embonpoint, peut être utile dans les hémorrhargies utérines, la lésion des artères iliaques, les anévrysmes rétro-pelviens, etc.

L'iliaque externe peut être aussi momentanément comprimée à travers les parois abdominales, contre le rebord du détroit supérieur du petit bassin, au moyen des doigts portés d'arrière en avant et de dedans en dehors.

L'artère fémorale est comprimée au pubis sur l'éminenceiléo-pectinée, avec les doigts ou une pelote, dirigés d'avant en arrière et un peu de bas en haut. La compression de l'artère sur tout autre point est infidèle, en raison de la profondeur à laquelle le vaisseau est situé et de la facilité avec laquelle il glisse sur le fémur avec les plans musculeux.

On peut comprimer l'artère poplitée dans le creux du jarret, directement d'arrière en avant, contre la partie postérieure de l'articulation du genou. C'est une compression difficile, exigeant l'emploi du tourniquet et offrant peu de sûreté.

L'artère tibiale postérieure peut être comprimée avec les doigts derrière la malléole interne, en donnant aux doigts une direction d'arrière en avant et de dedans en dehors.

L'artère pédieuse, enfin, peut être comprimée directement sur le tarse le long du bord externe du tendon de l'extenseur du gros orteil, depuis l'articulation tibio-astragalienne jusqu'à l'origine de l'intervalle qui sépare les deux premiers métatarsiens.

Dans toutes les lésions artérielles du membre inférieur, la compression de la fémorale au pubis peut suppléer tous les autres procédés de compression spéciaux à chaque artère.

La compression immédiate a été distinguée en directe ou indirecte, selon qu'elle s'exerce directement sur l'orifice des vaisseaux et parallèlement à leur longueur, ou qu'elle agit latéralement sur l'orifice des vaisseaux et perpendiculairement à leur longueur. Les instruments sont aujourd'hui universellement abandonnés pour pratiquer ce genre de compression. Les bandages rendent quelquefois d'utiles services ; ils se combinent au tamponnement des plaies et aux préparations hémostatiques.

La compression immédiate directe ne peut être sûrement exercée qu'avec les doigts, et par conséquent d'une manière momentanée. Il est à peu près impossible qu'elle ne se transforme pas en une compression indirecte plus ou moins régulière, lorsqu'on a recours pour l'exécuter aux bandages et au tamponnement.

Pour pratiquer le tamponnement, le chirurgien remplace l'extrémité de son doigt appliqué sur l'orifice du vaisseau saignant, par un bourdonnetde charpie sèche, saupoudrée de colophane, ou imbibée d'un liquide hémostatique; il soutient le premier bourdonnet et lui en superpose un second, qu'il maintient à son tour et sur lequel il dispose successivement de nouveaux bourdonnets de plus en plus volumineux, jusqu'à ce que la plaie soit comblée par un cône solide de charpie dont le sommet repose sur l'artère et dont la base dépasse un peu les bords de la division. Des compresses graduées en forme de pyramide sont appliquées par la base sur la charpie, maintenues et serrées par des doloires s'étendant à une certaine distance au-dessus et au-dessous de la plaie.

La compression immédiate indirecte et le tamponnement sont quelquefois employés comme moyens hémostatiques provisoires, souvent comme moyens définitifs et jamais comme moyens accessoires.

En résumé, dans les cas d'hémorrhagies primitives dues à la lésion des artères par instruments tranchants, la compression médiate a l'inconvénient d'être très-souvent douloureuse, en raison du voisinage des nerfs qui accompagnent les artères, et de devenir en peu de temps insupportable ; elle agit presque toujours simultanément sur les veines et sur les artères, et s'oppose au retour du sang veineux ; elle est très-souvent insuffisante et n'est véritablement utile, comme moyen hémostatique définitif, que lorsqu'elle s'adresse à des artères superficielles reposant sur des plans osseux, ou lorsqu'elle est employée d'une manière toute spéciale, comme nous l'indiquerons à l'article des hémorrhagies artérielles consécutives aux plaies par armes à feu. La compression immédiate participe de quelques-uns des inconvénients de la compression médiate, auxquels il faut encore ajouter l'impossibilité de réunir les plaies et les accidents inflammatoires auxquels elle expose. Elle constitue néanmoins un moyen hémostatique provisoire précieux, et quelquefois un moyen définitif efficace.

Lorsque la compression médiate est employée comme moyen de traitement curatif des hémorrhagies, elle doit être maintenue assez longtemps pour que l'occlusion des vaisseaux ait pu se faire : elle ne doit être enlevée que graduellement et lorsque la plaie est en partie cicatrisée, ou comblée par des bourgeons cellulo-vasculaires vermeils, fermes et de bonne nature.

Quand les hémorrhagies sont combattues par la compression immédiate des vaisseaux, seule ou unie soit au tamponnement, soit aux hémostatiques liquides ou pulvérulents, la levée du premier appareil doit être très -tardive, à moins d'accidents intercurrents. Elle ne doit se faire qu'après huit, dix ou même quinze jours, suivant l'importance du vaisseau lésé, quelles que soient les incommodités résultant, pour le blessé, de l'odeur et de la suppuration qui s'échappent de la plaie; en agissant autrement, on s'expose à voir l'hémorrhagie reparaître.

Les liquides auxquels on a donné le nom de liquides hémostatiques, et que nous avons énumérés, jouissent de la propriété de coaguler le sang; ils n'agissent efficacement qu'à la condition d'être aidés par la compression, qui permet aux caillots de rester en place, et favorise ainsi la formation et les adhérences d'un caillot oblitérateur. Certains d'entre eux, comme le persulfate et le perchlorure de fer, surtout lorsqu'ils sont appliqués au voisinage de gros troncs nerveux, déterminent d'atroces douleurs; ils irritent les parties, soit par leur contact, soit par celui des pièces d'appareil qui les reçoivent, et donnent souvent lieu à des érysipèles ou à des inflammations vives suivies de phlegmon. Ils s'opposent à la réunion des plaies, sont suivis nécessairement de suppuration, et n'agissent qu'à la condition de l'immobilité complète des malades, souvent impossible à obtenir en campagne. Ils constituent néanmoins une excellente ressource dans les cas où la ligature est impraticable.

La ligature, consistant à étreindre les vaisseaux perpendiculairement à leur calibre, avec un fil de chanvre ou de soie, est de tous les moyens hémostatiques celui qui jouit de la plus grande faveur, et celui dont l'application est à juste titre la plus générale.

Elle est médiate ou immédiate selon qu'elle comprend avec l'artère une certaine portion des tissus voisins du vaisseau, ou selon qu'elle ne comprend que l'artère parfaitement isolée des tissus environnants.

Les artères peuvent être liées : à la surface des plaies, comme dans une amputation ; dans la profondeur des plaies où elles sont blessées; enfin, à une certaine distance au-dessus des plaies, à travers une incision méthodiquement pratiquée pour mettre les vaisseaux à découvert.

La ligature des artères à la surface des plaies s'exécute de la manière suivante : l'extrémité du vaisseau, saisie par une pince, est attirée hors des

chairs, isolée à l'aide d'une autre pince des parties voisines, et, une fois isolée, reprise par la première pince, en travers de sa longueur, à deux ou trois millimètres au-dessus de son orifice béant. La main qui tient le vaisseau doit alors rester immobile jusqu'à ce qu'il soit lié. A cet effet, un aide passe le plein du fil en arrière de la main du chirurgien et en forme une anse ; il en croise, par un nœud simple, les deux extrémités, sur lesquelles il tire pour rétrécir graduellement la boucle qu'il vient de former ; il allonge en même temps les deux indicateurs jusqu'auprès du nœud qu'il porte sur l'artère au delà de la pince où il le serre. La constriction doit être assez énergique pour rompre les tuniques interne et moyenne de l'artère; elle ne s'exerce plus alors que sur la tunique celluleuse : l'aide est quelquefois averti de la rupture des tuniques des grosses artères par un léger craquement transmis aux doigts par le fil, craquement qui avertit en même temps de l'inutilité de serrer davantage. Un second nœud est fait sur le premier : il importe que les nœuds soient faits droits et non tordus, afin qu'ils ne se relâchent pas.

Il arrive souvent que du sang s'écoule abondamment à la surface d'une plaie, sans qu'on puisse découvrir le vaisseau saignant rétracté dans les chairs ; on est obligé de saisir avec la pince une certaine portion de tissus dans l'épaisseur desquels le vaisseau est compris. On lie alors en même temps tissus et vaisseau à l'aide d'un fil porté comme précédemment au delà des mors de la pince : c'est ce qu'on appelle pratiquer une ligature médiate ou en masse. Dans cette opération, on est obligé, la plupart du temps, de porter les mors de la pince perpendiculairement aux tissus et dans leur profondeur ; il peut en résulter que le fil, au lieu d'être placé sur les tissus au delà des mors de la pince, soit placé et lié sur les mors mêmes : la pince ne peut alors être dégagée, et il est nécessaire de porter un nouveau fil plus loin que lé premier. Afin d'éviter cet inconvénient qui rend l'opération plus longue et souvent laborieuse, de même que, dans lés cas où l'on agit sur des vaisseaux enfouis dans une plaie irrégulière ou adhérents à des tissus fibreux, on substitue avec avantage le tenacuium à la pince à ligature. A l'aide du tenacuium, on accroche et l'on attire les tissus d'où s'échappe le sang, et l'on jette sur eux, au delà de la courbure de l'instrument servant de guide, un fil que l'on serre à la manière ordinaire. Les tissus se déchirent fréquemment au moment où l'on serre le fil, et le tenacuium devient libre; mais l'opération peut être répétée avec plus de rapidité et de sûreté qu'avec la pince. La ligature en masse comprenant quelquefois des nerfs peut déterminer de vives douleurs; elle provoque la mortification des tissus lésés qui peuvent se détacher avant l'oblitération du vaisseau et permettre à l'hémorrhagie de se reproduire ; enfin, la section et la chute

tardive des tissus s'opposent à la cicatrisation des plaies : mais ce sont là de légers inconvénients, comparés aux services rendus par la ligature en masse.

La ligature des artères dans la profondeur des plaies où elles sont blessées doit être double, c'est-à-dire appliquée au-dessus et au-dessous du point lésé. Cette pratique, la seule qui mette à l'abri des hémorrhagies consécutives, offre quelquefois de sérieuses difficultés, mais on ne doit y renoncer qu'en présence d'obstacles insurmontables. Nous reviendrons sur ce sujet avec plus de détails à propos des hémorrhagies consécutives aux plaies par armes à feu : nous ne faisons ici qu'établir formellement la nécessité de lier les artères ouvertes au-dessus et au-dessous de la lésion. L'exécution de cette opération diffère peu de celle de la ligature des artères dans leur continuité. La circulation étant préalablement interrompue dans l'artère lésée par une compression faite au-dessus de la plaie, celle-ci est abstergée et débarrassée des caillots : on procède alors à la recherche du vaisseau. La blessure est quelquefois assez large pour se prêter facilement aux recherches : quand elle est étroite, il convient de l'agrandir en l'incisant suivant le trajet de l'artère dans une étendue suffisante. Lorsque le vaisseau est complètement divisé, il se présente quelquefois immédiatement sous les yeux ou se révèle par un jet de sang du bout supérieur qu'on lie tout d'abord, comme à la surface des plaies. Si le vaisseau n'est pas immédiatement découvert, il faut poursuivre l'opération en se guidant d'après les connaissances anatomiques, divisant les tissus couche par couche, écartant les muscles avec les doigts ou avec la sonde cannelée, déchirant le tissu cellulaire avec les doigts ou les pinces, redoublant de précautions à mesure qu'on approche de la gaine des vaisseaux. Celle-ci est légèrement saisie avec des pinces, soulevée et disséquée à une certaine distance au-dessus et au-dessous du lieu de la blessure, et ouverte dans une étendue suffisante pour découvrir les deux bouts de l'artère retractés dans son intérieur. L'extrémité supérieure du vaisseau est liée la première, l'extrémité inférieure en dernier lieu, de la même manière que précédemment.

Lorsque l'artère est incomplètement divisée, on se borne à l'isoler de sa gaine dans une petite étendue au-dessus et au-dessous de la blessure, à l'aide de la sonde cannelée glissée au-dessous d'elle, par des mouvements de va-et-vient latéraux écartant le tissu cellulaire. Le bec de la sonde cannelée doit être introduit sous l'artère par le côte correspondant à la veine satellite qu'il importe de ménager, et reçu du côté opposé sur la pulpe du doigt indicateur. Quand les artères sont superficielles, on engage dans la rainure delà sonde un stylet aiguillé enfilé avec un fil ciré qu'on fait

passer sous le vaisseau; quand les artères sont profondes ou volumineuses, on se sert, à cet effet, d'une aiguille de Deschamps ou de Scarpa, dont la voie a été préalablement frayée par la sonde. La portion cardiaque du vaisseau est liée d'abord, la portion périphérique ensuite, de telle sorte que le point lésé est compris entre les deux ligatures. Les fils laissés doubles ou dont l'un des bouts a été coupé près du nœud, sont alors ramenés à l'extérieur par la voie la plus courte, la plaie est pansée simplement et les parties sont mises dans le relâchement.

La difficulté de lier les artères blessées dans les plaies mêmes n'est pas aussi grande que l'ont prétendu Dupuytren et ses élèves : l'écoulement persistant du sang, la diffluence du caillot dans la portion qui a servi de cratère à l'hémorrhagie, la connaissance des rapports anatomiques des vaisseaux, permettent généralement à un chirurgien habile et résolu de triompher des obstacles nés de la profondeur et des anfractuosités de la plaie obstruée par des caillots. Il peut arriver cependant que les difficultés d'une ligature sur place soient insurmontables, et que la longueur des recherches dans la plaie expose le blessé à mourir d'hémorrhagie pendant l'opération; .il convient alors de recourir à la ligature des vaisseaux dans leur continuité, par la méthode d'Anel.

La ligature des artères dans leur continuité est une opération délicate avec laquelle il importe d'être toujours familiarisé, et à laquelle les chirurgiens d'armée, jeunes et vieux, ne sauraient trop s'exercer. On est presque toujours obligé de lier une artère sans retard et séance tenante, souvent la nuit, sans lumière suffisante, sans aides expérimentés : l'habileté et le sangfroid du chirurgien doivent suppléer à tout ce qui lui manque. Nous avons vu, dans le commencement de notre carrière, des chirurgiens, trop peu sûrs de leur main, recourir à tous les moyens, voire même à l'amputation, pour arrêter une hémorrhagie qu'une simple ligature d'artère dans la continuité eût maîtrisée. Ces souvenirs éloignés et, peut-être, ceux d'un passé récent nous engagent à donner ici, bien qu'ils soient décrits dans les ouvrages de médecine opératoire, les procédés qui nous paraissent les plus simples pour la ligature des principales artères.

Des préceptes généraux sont applicables à toutes les ligatures artérielles. Il convient tout d'abord de donner au patient la position qui rend le vaisseau le plus accessible et les manœuvres chirurgicales le plus faciles. Les incisions doivent toujours être plutôt grandes que petites; les parties, écartées le moins possible de leurs rapports normaux, afin de conserver les points de repère qui servent de guide dans l'opération : saillies osseuses, muscles satellites, veines et nerfs collatéraux. La gaîne des vaisseaux découverte, il faut, soit directement, soit sur la sonde cannelée, l'ouvrir assez

largement pour faciliter l'isolement de l'artère, mais cependant dans une limite assez restreinte pour ne pas exposer aux inflammations étendues et aux fusées purulentes. L'artère est isolée dans un seul point, soit avec le bistouri porté en dédolant, soit avec le bec de la sonde, sans être déplacée : elle est chargée sans tiraillements sur une sonde cannelée légèrement recourbée, ou sur l'aiguille de Deschamps, engagées au-dessous d'elle du côté où ses rapports anatomiques demandent le plus de ménagements, et reçues du côté opposé sur la pulpe de l'indicateur. Le fd est porté directement sous l'artère avec l'aiguille de Deschamps ou avec un stylet aiguillé, glissé dans la rainure de la sonde. On le lie dans la profondeur de la plaie sans attirer l'artère à soi. Un des chefs de la ligature est coupé près du nœud; l'autre est amené au dehors par la voie la plus courte. La plaie est pansée simplement et les parties mises dans le relâchement.

Ligature des artères du membre supérieur. — V artère radiale se dirige du milieu du pli du coude vers l'apophyse styloïde du radius; superficielle dans toute son étendue, elle suit, dans son tiers supérieur, le bord interne du muscle long supinateur et, de là jusqu'au poignet, le bord interne du tendon de ce muscle, reposant successivement en arrière sur les muscles rond pronaleur, fléchisseur profond des doigts, fléchisseur propre du pouce et carré pronateur.

Four lier l'artère dans ses deux tiers inférieurs, on incise la peau et l'aponévrose d'enveloppe entre le tendon du long supinateur en dehors et le tendon du grand palmaire en dedans, dans l'étendue de cinq centimètres ; on a presque immédiatement sous les yeux la gaine des vaisseaux dans laquelle l'artère se trouve au milieu des deux veines.,

Pour la lier à son tiers supérieur, on fait, le long du bord interne du muscle long supinateur, une incision divisant la peau et l'aponévrose dans l'étendue de six centimètres; on aperçoit alors les fibres du long supinateur qu'on repousse en dehors ; derrière les fibres musculaires écartées apparaît, dans sa gaine propre, l'artère accompagnée de ses deux veines satellites. Le nerf radial est toujours placé en dehors de l'artère et il s'en éloigne de plus en plus inférieu renient. %

V artère cubitale se dirige du milieu du pli du coude vers l'os pisiforme : elle est située profondément en* haut entre la masse des muscles fléchisseur superficiel et cubital antérieur qui la recouvrent, et le muscle fléchisseur profond sur lequel elle repose; en bas, elle est toujours couchée sur le fléchisseur profond, mais elle devient plus superficielle et n'est recouverte que par l'aponévrose profonde très-mince et le bord interne du tendon du cubital antérieur.

Au tiers inférieur de l'avant-bras, on découvre l'artère cubitale par une incision de cinq centimètres faite le long du bord radial du tendon du cubital antérieur, divisant la peau, l'aponévrose d'enveloppe et celle du muscle; le bord externe du tendon étant légèrement relevé et porté en dedans, on aperçoit la gaîne des vaisseaux au-dessous du mince feuillet de l'aponévrose profonde qu'on incise; on ouvre alors la gaîne vasculaîre et on isole l'artère de ses veines satellites.

Au tiers moyen de V avant-bras, l'artère cubitale est mise à nu par une incision de huit centimètres, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, conduite sur le tiers interne de la face antérieure de l'avant-bras, à partir de trois travers de doigt au-dessous du pli du coude et divisant la peau et l'aponévrose d'enveloppe. Portant alors sur le cubitus le doigt indicateur, on le ramène en avant et en dehors de cet os, en pressant sur les muscles ; le premier interstice musculaire rencontré est formé par le fléchisseur sublime d'une part et par le cubital antérieur de l'autre. On engage le doigt ou une sonde cannelée dans cet interstice, on sépare les muscles en repoussant le fléchisseur en dehors, le cubital en dedans, et l'on aperçoit le nerf cubital sur le même plan, et plus en dehors, au-dessous du mince feuillet de l'aponévrose profonde, on trouve la gaîne des vaisseaux.

Le nerf cubital est situé en dedans de l'artère dans tout son trajet; il la touche inférieurement.

L'arcade palmaire superficielle passe à la hauteur d'une ligne transversale séparant le tiers supérieur du tiers moyen de la paume de la main : elle peut être recherchée par une incision perpendiculaire à cette ligne et divisant la peau et l'aponévrose palmaire.

Rappelons que les larges anastomoses des artères de l'avant-bras enlèvent toute sécurité à la ligature par la méthode d'Anel, qu'elles nécessitent presque toujours simultanément une compression de l'une ou de l'autre de ces artères, souvent des deux, sans certitude de succès.

L'artère brachiale suit la direction d'une ligne qui, du tiers antérieur de l'aisselle, descend sur le tiers interne et antérieur du pli du coude. Elle est placée, d'abord en arrière, puis au côté interne du muscle coraco-brachial, qu'elle quitte pour suivre le bord interne du muscle biceps, reposant sur le muscle brachial antérieur, n'étant séparée de la peau que par l'aponévrose brachiale jusqu'au pli du coude et, à ce niveau, recouverte par l'expansion aponévrotique du tendon du biceps.

Au pli du bras, on découvre l'artère brachiale par une incision de six centimètres, menée le long du bord interne du tendon du biceps, qu'on fait saillir, en ménageant la veine médiane basilique, L'expansion du tendon du biceps étant mise à nu, on glisse au-dessous d'elle, dans la direction

du vaisseau, une sonde cannelée sur laquelle on l'incise: l'artère apparaît alors avec ses deux veines satellites.

A la partie moyenne du bras, on pratique une incision de six centimètres sur le bord interne du muscle biceps : l'aponévrose du muscle étant ouverte, celui-ci est un peu attiré en avant, le paquet vasculo-nervcux récliné en arrière avec le bout de la sonde, et la gaîne des vaisseaux trouvée exactement en rapport avec le nerf médian qui la croise. L'artère se présente immédiatement entre ses deux veines satellites à côté du nerf médian, le premier des cordons nerveux rencontrés d'avant en arrière.

A la partie supérieure du bras, l'incision doit porter le long du bord postérieur du muscle coraco-brachial.

On peut lier l'artère brachiale en se guidant sur le nerf médian placé supérieurement au côté externe du vaisseau, le croisant à sa partie moyenne, et passant en dedans de lui vers le pli du bras: le nerf médian est assez volumineux et assez superficiel pour être facilement reconnu ; néanmoins il peut être confondu avec le nerf cubital situé plus en arrière. Si l'incision conduisait entre ces deux nerfs, c'est sous le premier qu'il faudrait chercher l'artère.

Ligature des artè?^es du membre inférieur. — L'artère tibiale antérieure a la direction d'une ligne qui, partie du milieu de l'espace situé entre la tête du péroné et la tubérosité du tibia, aboutit sur Je milieu du cou-de-pied. Supérieurement, elle est en rapport en dedans avec lejambier antérieur, en dehors avec l'extenseur commun des orteils; inférieurement, elle conserve ses rapports, en dedans, avec le jambier antérieur, elle est en contact en dehors avec l'extenseur propre du gros orteil. Profonde à la partie supérieure de la jambe, elle est plus superficielle à la partie inférieure : dans tout son trajet elle est en arrière du nerf tibial antérieur.

On peut la mettre à découvert dans toute son étendue en pratiquant une incision le long du bord externe du muscle jambier, à un travers de doigt en dehors de la crête du tibia. L'aponévrose jambière étant divisée, on pénètre en haut entre le muscle jambier antérieur et l'extenseur commun des orteils; en bas, entre le premier de ces muscles et l'extenseur propre du gros orteil. On rencontre d'abord le nerf, puis la gaîne vasculaire toujours tendue, et de laquelle il faut dégager l'artère avec une aiguille de Deschamps.

L'artère pédieuse, côtoyée en dedans par le tendon du muscle extenseur propre du gros orteil, en dehors par le premier tendon de l'extenseur commun des orteils, et un peu recouverte par le bord interne du muscle pédieux, se dirige du milieu de l'articulation tibio -tarsienne vers le sommet du premier espace interosseux dans lequel elle plonge pour gagner la

LEGOUEST. — 2e édit. 6

plante du pied. Elle est très-superficiellement située et peut être mise à découvert dans ce trajet en incisant la peau et l'aponévrose dorsale du pied.

L'artère tibiale postérieure affecte une direction allant du milieu du jarret au milieu de l'espace qui sépare le tendon d'Achille de la malléole interne. Elle est placée entre la gaine des muscles profonds de la partie postérieure de la jambe : jambier postérieur, fléchisseur commun des orteils et leurs tendons, en avant, et celle des muscles superficiels, en arrière : jumeaux et soléaires. Elle est côtoyée en dehors et en arrière par le nerf poplité interne.

Derrière la malléole interne, elle est assez superficielle. Pour la découvrir on incise la peau à égale distance de la malléole et du tendon d'Achille, et l'aponévrose qui se porte de ce tendon au tibia, dans l'étendue de trois centimètres au-dessus et au-dessous de la malléole. On ouvre alors l'aponévrose profonde derrière la malléole même, et l'on trouve la gaîne des vaisseaux entre cette aponévrose et la gaîne du muscle tibial postérieur et grand fléchisseur des orteils qu'il importe de respecter pour ne pas s'égarer.

Au tiers moyen de la jambe, le même procédé est applicable.

Au tiers supérieur de la jambe on fait, à un travers de doigt en arrière et le long du tibia, une incision qui divise la peau et l'aponévrose. Le bord interne du jumeau est décollé et renversé en arrière pour mettre à découvert la face postérieure du soléaire. On incise alors longitudinalement et d'arrière en avant les fibres du soléaire, à un travers de doigt du tibia, jusqu'à ce que l'on arrive sur l'aponévrose antérieure de ce muscle : celle-ci, forte et nacrée, est divisée de haut en bas sur une sonde cannelée, et l'artère apparaît entre elle et la gaîne des muscles profonds,

La ligature des artères tibiales clans leur continuité présente un peu plus de sécurité contre les hémorrhagies que celle des artères de l'avantbras; cette opération, faite à la partie supérieure de la jambe, est généralement laborieuse et elle a quelquefois nécessité de larges incisions dans les muscles pour être menée à bonne fin.

On peut donc dire d'une manière générale que la ligature des artères de la jambe et de l'avant-bras dans la continuité, pratiquée pour une blessure de ces vaisseaux, a d'autant moins de chances de succès qu'elle est faite plus près de leur terminaison ; et que la double ligature dans la plaie, audessus et au-dessous du point lésé, peut seule prévenir efficacement le retour de l'hémorrhagie.

L artère poplitée occupe la partie profonde de l'espace losangique qui constitue le jarret et qui est formé en bas parles chefs interne et externe du muscle jumeau; en haut par le biceps fémoral, en dehors; par le demi-tendi-

netix, le demi-membraneux, le droit interne et le couturier en dedans. Obliquement dirigée de haut en bas et de dedans en dehors, elle est plus rapprochée du bord interne que du bord externe de la région. Elle répond en avant au grand adducteur, à la face postérieure du fémur, au ligament postérieur de l'articulation fémoro-tibiale et au muscle poplité. En arrière elle est recouverte obliquement, en haut, par le muscle demi-membraneux ;'par la veine poplitée dans toute son étendue et par du tissu cellulaire; en bas par le nerf sciatique-poplité interne qui, dans le tiers supérieur de la région, est placé en dehors. Elle n'a point de gaine propre et se trouve directement en rapport avec le tissu cellulaire très-dense qui l'entoure et l'unit à la veine.

On peut lier l'artère poplitée par plusieurs procédés. Le meilleur, et celui qui permet de lier le vaisseau sur tous les points de son trajet, consiste à faire une incision de huit centimètres partant du bord interne et supérieur du losange poplité et aboutissant dans l'angle inférieur. On divise la peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose, en ayant soin d'éviter la veine saphène interne. Le muscle demi-membraneux en haut, le jumeau en bas, sont portés en dedans ; le nerf sciatique est porté en dehors en haut, et en dedans en bas. Au milieu d'un tissu cellulaire dense la veine se présente la première, et derrière elle l'artère qu'on isole et qu'on charge sur une aiguille de Deschamps ou de Scarpa.

Les nombreuses et larges anastomoses entre les artères qui viennent de l'artère crurale et celles qui naissent de l'artère poplitée rendent la ligature de cette dernière peu efficace contre le retour des hémorrhagies des artères de la jambe, surtout lorsque la ligature porte sur la partie inférieure de l'artère, désignée quelquefois sous le nom de tronc tibio-péronier.

L'artère crurale ou fémorale suit un trajet qui, du milieu de l'arcade crurale, se dirige obliquement vers le côté interne de la cuisse et s'arrête à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur du membre : elle est située dans l'interstice séparant le vaste interne, en dehors, et les adducteurs, en dedans. En haut et en avant elle n'est recouverte que par la peau, par du tissu adipeux, par des ganglions lymphatiques et par l'aponévrose d'enveloppe dans un triangle (de Scarpa), borné en haut par l'arcade crurale, en dedans par le premier adducteur, en dehors par le couturier ; elle repose sur les psoas et iliaque.

A partir du sommet du triangle de Scarpa, formé par la rencontre du premier adducteur et du couturier, ce dernier muscle, qui peut être considéré comme le satellite de l'artère, resté jusqu'alors au côté externe du vaisseau, s'avance sur lui, le recouvre directement au niveau du tiers moyen de la cuisse et passe enfin à son côté interne au niveau du tiers infç»

rieur du membre. Selon la hauteur à laquelle on se propose de découvrir l'artère, il faut donc la chercher en dedans, au-dessous ou en dehors du muscle couturier.

L'artère et la veine fémorales sont contenues dans une même gaîne celluleuse : la veine, placée d'abord en dedans de l'artère, lui devient postérieure en descendant dans la cuisse; elle reçoit en haut la veine saphène interne. Dans le triangle de Scarpa le nerf crural est en dehors des vaisseaux : le nerf saphène interne s'en détache vers le sommet du triangle, pénètre dans la gaîne vasculaire et accompagne l'artère.

Vers le milieu du triangle de Scarpa, à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de l'arcade crurale, naît, en arrière de l'artère crurale, la crurale profonde, principale voie du rétablissement de la circulation dans le membre.

Arrivée au niveau du tiers inférieur de la cuisse, l'artère repose sur une sorte de plan tendineux que le troisième adducteur envoie au condyle nterne du fémur, et le traverse pour passer dans le creux du jarret. Dans tous les procédés de ligature de l'artère crurale, il faut avoir soin de ménager la veine saphène interne.

Au tiers inférieur de son trajet, l'artère crurale est mise à découvert par une incision de huit centimètres faite le long de la corde tendineuse que nous venons de signaler; à défaut du tendon de l'adducteur, on suit le bord externe du couturier; celui-ci échappant aux recherches, on incise suivant la direction du vaisseau. La peau et les tissus sous-jacents étant divisés jusqu'aux fibres musculaires, on constate la direction de celles-ci: parallèles à l'incision, elles appartiennent au couturier; obliques, elles appartiennent au triceps crural. Laissant celles-ci en dehors, on renverse en dedans et en arrière le bord externe du couturier et l'on cherche avec le doigt le tendon de l'adducteur; à quelques millimètres en avant de ce tendon, on divise les expansions qu'il envoie en forme d'aponévrose sur le triceps, et constituant une sorte de canal dans lequel on trouve les vaisseaux entourés d'une gaîne celluleuse résistante. L'artère est en avant, la veine en arrière et en contact avec la grande artère anastomotique du genou ; le nerf saphène est en dehors.

A son tiers moyen, on lie la crurale à travers une incision de huit centimètres divisant la peau et l'aponévrose dans la direction du vaisseau, et mettant le bord interne du couturier à découvert. Le muscle étant relevé en dehors, on fend le feuillet postérieur de sa gaîne sur une sonde cannelée et l'on rencontre le paquet vasculaire : l'artère est entre le nerf saphène, en dehors., et la veine crurale, en dedans.

Dans le triangle de Scarpa, on lie la crurale au-dessous de la crurale profonde, par une incision de six centimètres dont la partie moyenne correspond au sommet du triangle, et qui divise la peau et l'aponévrose. Le bord interne du couturier étant reconnu, on trouve en dedans de lui la gaîne des vaisseaux, renfermant l'artère en dehors et la veine en dedans : le nerf saphène est placé au côté externe de l'artère.

A son origine, l'artère est découverte par une incision partant du milieu de l'arcade crurale et descendant vers la cuisse dans la direction du vaisseau. La peau et l'aponévrose étant divisées, on est arrivé dans le canal crural où l'on rencontre l'artère en dehors et la veine en dedans; un filet nerveux insignifiant les accompagne, le nerf saphène n'ayant pas encore pénétré dans leur gaîne.

Le procédé le plus sûr dans ses résultats est celui qui consiste à lier l'artère au niveau de son passage à travers l'anneau du troisième adducteur.

Ligature des artères de V abdomen. — Aorte abdominale et iliaques. — La ligature de l'aorte abdominale a été pratiquée cinq fois depuis moins . d'un demi-siècle et n'a pas donné un succès. Si jamais cette opération devait être de nouveau pratiquée, c'est au procédé d'Aslley Cooper qu'il conviendrait de recourir. Astley Cooper pratiqua une incision de trois pouces sur la gauche de l'ombilic, ouvrit méthodiquement le péritoine, et, avec un bistouri boutonné, donna à l'incision de cette membrane la même étendue qu'à la plaie des téguments. Introduisant alors son doigt clans l'abdomen, il le glissa entre les intestins jusqu'à la colonne vertébrale, reconnut le vaisseau à ses battements et, déchirant le péritoine avec l'ongle, isola l'aorte et passa son doigt entre elle et le rachis. Le doigt de l'opérateur servit de guide pour conduire au-dessous du vaisseau, une aiguille mousse armée d'un fil.

C'est entre la troisième et la quatrième vertèbre lombaires que l'aorte a été liée; à ce niveau elle recouvre légèrement la veine cave inférieure située à droite et devant être ménagée avec soin.

Les artères iliaques primitives, résultant de la bifurcation de l'aorte abdominale, au niveau de la quatrième vertèbre lombaire, descendent de dedans en dehors, recouvertes en avant et en dedans par le péritoine. La droite est en rapport immédiat en dehors avec la veine, et médiatement avec le psoas; la gauche est en rapport en dehors avec le psoas et en dedans avec la veine.

La ligature de l'iliaque primitive, pratiquée seize fois, compte sept succès. Pour lier cette artère, on fait de bas en haut et de dedans en dehors, à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale, une incision demi-circulaire,

allant de l'anneau inguinal interne jusqu'au-dessus et en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Toute la paroi abdominale est coupée jusqu'au péritoine exclusivement; celui-ci est décollé avec les doigts jusque sur Tarière qu'on isole et sous laquelle on passe une aiguille de Deschamps garnie d'un fil.

Vartère iliaque interne naît de l'iliaque primitive un peu au-dessous de l'angle sacro-vertébral et plonge dans l'excavation pelvienne où, pendant son court trajet, elle est en rapport, en dedans, avec la veine satellite et croisée, en avant, par l'uretère. On peut suivre pour la lier le procédé que nous avons indiqué pour la ligature de l'iliaque primitive.

Vartère iliaque externes la même origine que l'interne. Elle continue en bas et en dehors la direction de l'iliaque primitive, et se porte, en décrivant une légère concavité interne, de la symphyse sacro-iliaque jusqu'à l'arcade crurale. Dans ce trajet, elle longe le bord interne du psoas dont elle est séparée par l'aponévrose fascia iliaca. Elle est recouverte antérieurement et en haut par le péritoine qui l'abandonne en bas. En arrière et en dedans elle est en rapport avec sa veine satellite. Supérieurement, on rencontre l'uretère au-devant d'elle ; inférieurement, le canal déférent et le cordon testiculaire.

La ligature de l'iliaque externe peut être faite sur un point plus ou moins élevé de son trajet, selon les indications de la lésion. Le procédé suivant permet de satisfaire à ces indications : La peau, les fascias et l'aponévrose du grand oblique sont divisés par une incision faite dans la direction de l'artère et commencée au-dessus et au milieu de l'arcade crurale. Le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse étant refoulé en haut ou divisé selon le besoin, le doigt va à la recherche des vaisseaux le long du psoas en repoussant le péritoine, et l'artère isolée est chargée sur une aiguille de Deschamps.

Nous ne dirons rien de la ligature des artères épigastrique, circonflexeiliaque, fessière et ischiatique : la blessure de ces vaisseaux ne pouvant nécessiter qu'une opération sur le lieu même de la lésion et plus facile, peutêtre, qu'une opération faite à distance.

Ligature des artères du thorax. — L'artère axillaire, étendue du bord inférieur de la clavicule jusqu'au niveau du tendon du muscle grand pectoral, peut être liée dans les trois points suivants de son trajet : dans l'aisselle; derrière le muscle petit pectoral; au-dessus du muscle petit pectoral.

Lorsque le bras est élevé et porté en dehors, le cordon formé par les vaisseaux et les nerfs qui traversent l'aisselle devient très superficiel, repose sur la face interne de la tête de l'humérus et n'est recouvert que par la peau et l'aponévrose de la base de l'aisselle.

Derrière le muscle petit pectoral, l'artère est plus profonde : elle est séparée de la peau par toute l'épaisseur des deux muscles pectoraux.

Au-dessus du muscle petit pectoral, l'artère, plus profonde encore, est située dans un espace triangulaire ouvert en dedans, limité en haut par la clavicule, en dehors et en bas par le bord supérieur du muscle petit pectoral.

Pour lier V artère axillaire dans le creux de Vaisselle, le malade étant couché sur le dos, le bras étendu et relevé, on fait, sur une ligne séparant le tiers antérieur du tiers moyen de l'aisselle, une incision de sept centimètres, divisant la peau, puis, sur une sonde cannelée, l'aponévrose. Le faisceau des vaisseaux et nerfs apparaît aussitôt, et la veine se présente la première sous les yeux. Au lieu de rechercher immédiatement l'artère, il faut un peu abaisser le bras, rejDousser la veine en arrière et reconnaître le muscle coraco-brachial. En arrière de ce muscle se présente le nerf médian et, en arrière de celui-ci, le nerf cutané interne : c'est entre ces deux premiers cordons nerveux qu'il faut chercher l'artère, qu'on isole avec le bec d'une sonde cannelée.

Derrière le petit pectoral, la ligature de l'artère axillaire se fait, le malade étant couché sur le dos, le bras modérément écarté du corps, par une incision de sept centimètres, commençant au-dessous de la clavicule, à l'union du tiers externe avec le tiers moyen de cet os, et descendant obliquement en dehors dans la direction de l'interstice qui sépare le muscle deltoïde du muscle grand pectoral.

Ces deux muscles étant écartés laissent voirie petit pectoral, qu'on divise sur une sonde cannelée. On introduit alors l'indicateur recourbé en crochet derrière le faisceau vasculo-nerveux qu'on amène à la surface de la plaie. L'artère apparaît immédiatement au moment où elle s'engage entre les deux racines du nerf médian ; la veine est située en bas et en dedans d'elle; le plexus brachial, en haut et en dehors.

Au-dessous de la clavicule, on lie l'artère axillaire, l'épaule du malade étant un peu élevée et le bras écarté du tronc,, en faisant, à un travers de doigt, un peu au-dessus et parallèlement à la clavicule, une incision de huit centimètres, ayant le deltoïde pour limite externe. On divise, couche par couche, la peau, le muscle peaucier, le grand pectoral jusqu'à l'apu névrose profonde de ce muscle que l'on déchire avec le bec de la sonde cannelée et derrière laquelle on trouve les vaisseaux dans un tissu cellulaire assez lâche. La veine axillaire recouvre un peu l'artère et est •située en dedans-d'elle ; un peu en dehors et en arrière de la veine est l'artère elle-même ; encore plus en dehors et en arrière passe le plexus brachial. L'artère est isolée, prise et soulevée avec une aiguille de Deschamps.

Tous les vaisseaux ouverts pendant l'opération, et ils sont nombreux, doivent être liés immédiatement; la veine céphalique placée dans l'intervalle des muscles grand pectoral et deltoïde limitant l'incision en dehors, doit être ménagée avec soin.

L'artère mammaire interne, née de l'artère sous-clavière, descend entre la plèvre en arrière, les cartilages sterno-costaux et les muscles intercostaux internes en avant, depuis l'articulation slerno-claviculaire jusqu'à la partie inférieure du sternum, dont elle longe le bord à deux centimètres environ en dehors. On peut la lier entre le troisième et le quatrième espace intercostal, en divisant transversalement, par une incision de quatre centimètres dont le milieu répond au trajet du vaisseau, la peau, le grand pectoral et le muscle intercostal correspondant : on la trouve couchée sur la plèvre, qu'il importe de ménager, dans un tissu cellulaire rare et lâche dont on l'isole facilement avec le bec de la sonde cannelée.

Cette artère et les branches qui se rendent aux parois thoraciques seraient liées au moins aussi facilement dans la plaie même où elles seraient lésées que par le procédé sus-indiqué.

Les artères sous- clavières naissent, la gauche de la crosse de l'aorte, la droite du tronc brachio-céphalique. L'artère sous-clavière droite, pluscourte et plus superficielle que la gauche, monte obliquement de dedans en dehors, pour gagner le triangle sus-claviculaire, en passant au niveau de l'articulation du sternum et de la clavicule, et s'engage entre les muscles scalènes en décrivant unecourbe à concavité inférieure. L'artère sous-clavière gauche, plus longue et plus profonde, monte verticalement et s'infléchit brusquement pour s'engager horizontalement entre les scalènes. Au sortir des scalènes, toutes deux s'inclinent en bas et en dehors vers la première côte, sur laquelle elles passent pour gagner la région axillaire.

Elles peuvent êtres liées en dehors des scalènes, entre ces muscles et en dedans d'eux.

En dehors des scalènes, l'artère se trouve dans l'angle interne et inférieur du triangle omo-claviculaire, formé en haut et en dehors par le muscle omo-hyoïdien, en bas par la clavicule, en dedans par le scalène antérieur. Ce dernier muscle s'insère sur la première côte à un tubercule plus ou moins saillant, au côté externe duquel l'artère passe invariablement. Le moignon de l'épaule abaissé, la face du sujet tournée du côté opposé, on fait à deux centimètres au-dessus de la clavicule une incision transversale, depuis le muscle sterno-cléido-mastoïdien jusqu'au trapèze, longue de sept à huit centimètres. On coupe la peau, le peaucier, le fascia superficiel, en repoussant en arrière ou en liant entre deux ligatures la veine jugulaire externe. Quittant le bistouri pour la sonde cannelée, onde-

cliire avec le bec de celle-ci l'aponévrose cervicale profonde, et le tissu cellulaire dans lequel rampent des artères et des veines, jusqu'à ce qu'on sente la première côte avec l'indicateur. Le doigt longe alors la première côte de dehors en dedans, et rencontre le tubercule de cet os", en dehors duquel se trouve l'artère, que l'on charge par son côté interne sur l'aiguille de Deschamps. L'artère est située tout à fait en dedans et au-dessous des nerfs; la veine est séparée d'elle par le faisceau du scalène antérieur.

Entre les scalènes, on découvre l'artère sous- clavière par une incision analogue à la précédente, mais divisant de plus le chef externe du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Après avoir reconnu le tubercule de la première côte, on coupe le scalène antérieur sur une sonde cannelée en ménageant le nerf diaphragmatique qui longe son bord interne et antérieur, et l'artère mammaire interne placée en dehors de ce nerf. L'artère sous-clavière apparaît alors, se dirigeant de bas en haut et en dehors, tandis que le plexus nerveux affecte une direction opposée.

En dedans des scalènes, la ligature de l'artère sous-clavière gauche offre plus de chances de succès que celle de la droite; mais de quel côté qu'on la pratique, elle est redoutable au point que les douze opérations qui ont été faites ont toutes été suivies de mort. Le procédé opératoire est le même que celui de la ligature du tronc innommé.

Les dangers de la iigature de la sous-clavière, soit en dedans, soit entre les scalènes, tiennent particulièrement aux hémorrhagies de retour dues aux branches nombreuses fournies toutes par ces artères avant leur sortie des muscles : c'est pourquoi ces deux procédés de ligature ne sauraient être justifiés que par une impérieuse nécessité.

La ligature du tronc brachio-céphalique offre les mêmes considérations pratiques que les deux ligatures précédentes. Si l'on avait à y recourir, c'est le procédé de V. Mott qu'il conviendrait de mettre en usage. Une incision transversale partant de la ligne médiane du cou et dirigée en dehors divise la peau, à douze millimètres au-dessus de la clavicule, dans l'étendue de huit centimètres; une autre incision de même étendue, faite le long du bord interne du sterno-cléido-mastoïdien, rencontre l'extrémité de la première. On coupe dans le même sens la portion sternale et, en grande partie, la portion claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien qu'on renverse en haut et en dehors ; on divise en travers sur une sonde cannelée les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, et l'on écarte avec la sonde et les doigts le tissu cellulaire tomenteux et les veines qui cachent l'artère.

Le nerf pneumo-gastrique passant au-devant de la sous-clavière à son origine, et les veines sous-clavière et jugulaire interne se trouvant en

avant et en dehors du tronc innommé, doivent être ménagés avec la plus grande attention.

Ligature des artères du cou et de la face. — Les artères carotides primitives sont contenues dans la majeure partie de leur trajet dans la région sterno-cléïdo-mastoïdienne. La droite se détache du tronc brachio-céphalique derrière l'articulation sterno-claviculaire; la gauche, un peu plus longue et plus profonde, naît directement de l'aorte. Très- rapprochées à leur origine, ces artères s'écartent l'une de l'autre en montant vers la tête, se placent sur le même plan des deux côtés de la trachée et affectent des rapports identiques. Le muscle slerno-cléido-mastoïdien peut être considéré comme le muscle satellite de l'artère carotide primitive, depuis la partie supérieure de l'articulation sterno-claviculaire jusqu'à l'os hyoïde ; en bas, le faisceau sternal du muscle recouvre à peu près directement le vaisseau ; vers la partie moyenne, le muscle ne recouvre plus le vaisseau que par son bord interne; en haut, l'artère passe en dedans du muscle qui ne lui est plus superposé.

Le muscle omo-hyoïdien partage le trajet de la carotide primitive en deux portions dont la supérieure est presque superficielle, et dont l'inférieure est cachée plus profondément par les muscles, slerno-hyoïdien et sterno-thyroïdien.

L'artère repose dans une gouttière formée en dedans par l'appareil laryngotrachéal, en dehors par le scalène antérieur, en arrière par la face antérieure des apophyses transverses des vertèbres cervicales, les muscles long du cou et grand droit antérieur de la tête. Elle est renfermée dans une gaîne celluleuse avec la veine jugulaire interne, placée en dehors, en même temps que le nerf pneumogastrique situé en arrière des deux vaisseaux, dans le sillon longitudinal qui les sépare, et, par conséquent, en arrière et en dehors de l'artère.

L'artère carotide primitive peut être liée sur tout son trajet.

Le lieu d'élection de cette opération est situé au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, point où le vaisseau se bifurque pour donner naissance à la carotide .interne et à la carotide externe ; mais le procédé qui permet de lier l'artère le plus bas possible étant applicable à la ligature du vaisseau dans son trajet, nous nous bornerons à donner les deux procédés suivants :

-A la partie inférieure. Le malade étant couché sur le dos, la tête dans la rectitude, on pratique une incision de huit centimètres, partant de l'articulation sterno-claviculaire et remontant vers le bord interne du muscle sterno-clôido-mastoïdien. La peau, l'aponévrose cervicale superficielle et celle du muscle étant divisées, on incline en dehors ou l'on coupe le faisceau sternal

du muscle sterno-cléido-niastoïdien. Derrière lui, on rencontre les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, contenus dans la même gaîne celluleuse, le dernier débordé en dehors par le premier, Ils peuvent être repoussés en dedans ou, mieux, coupés sur une sonde cannelée, et derrière eux on trouve confondue, avec leur gaîne propre, la gaine des vaisseaux qu'on ouvre le plus près possible de la trachée. L'artère est près de la trachée, ayant à son côté externe la veine qui la recouvre légèrement; la veine est rejetée en dehors et la sonde cannelée ou l'aiguille de Deschamps passée sous l'artère de dehors en dedans, en ayant grand soin de ne pas prendre avec elle le nerf pneumogastrique.

A la partie supérieure, l'artère se trouve exactement au côté interne du muscle sterno-cléirlo-mastoïdien. Le malade étant couché sur le dos, la tête très-légèrement inclinée du côté opposé, on pratique, le long du bord interne du muscle, une incision de huit centimètres, divisant la peau, le peaucier, la gaîne musculaire superficielle, et mettant les fibres du muscle à nu ; sur le côté interne des fibres, on divise l'aponévrose musculaire profonde qui concourt à former la gaîne des vaisseaux. La veine jugulaire interne se présente la première, est doucement repoussée en dehors, et l'artère isolée, est chargée de dehors en dedans, en laissant en arrière et en dehors le nerf pneumogastrique.

Quand on lie l'artère à sa partie moyenne, on rencontre le ruban musculaire de l'omo-hyoïdien, qu'on peut couper sans inconvénient, ou repousser soit en haut, soit en bas, selon que cela paraît plus commode.

A quelque hauteur qu'on lie la carotide primitive, si l'on a manqué le bord interne du muscle sterno-mastoïdien, il faut se rappeler que le vaisseau est en contact avec le tube laryngo-trachéal en dedans, et qu'on le trouve immédiatement en dehors de la trachée, en haut, et, en bas, du larynx. Il est bon de se rappeler également qu'à sa partie inférieure, l'artère est en dedans de la rangée verticale des tubercules antérieurs des apophyses transverses des vertèbres cervicales, dont le plus appréciable, celui de la sixième, est situé à six centimètres au-dessus de la clavicule et constitue un point de repère précieux.

Les artères carotide externe et interne naissant de la carotide primitive au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, peuvent être liées dans l'intervalle qui sépare ce cartilage de l'os hyoïde, par la même incision que celle par laquelle on découvre l'artère carotide primitive à sa parlie supérieure. La carotide externe se trouve un peu en dedans et au devant de l'interne.

Les artères thyroïdienne inférieure, linguale, faciale, temporales occipitale, naissant de l'artère carotide externe, à peu de distance les unes des

autres, doivent être liées dans la plaie même plutôt qu'à distance; la ligature de la carotide externe pour combattre l'hémorrhagie provenant de l'un de ces vaisseaux ne doit être pratiquée que pour maîtriser immédiatement l'écoulement du sang, et doit être suivie de la double ligature du vaisseau saignant dans la plaie même.

Les artères vertébrale et thyroïdienne inférieure, naissant de l'artère sous-clavière, peuvent être liées par le même procédé que l'artère carotide primitive à sa partie inférieure. Lorsqu'on a senti avec l'indicateur le tubercule de la sixième vertèbre cervicale, on recherche au-dessous de lui, entre les faisceaux du muscle long du cou et scalène, l'artère vertébrale qui s'engage dans le trou de la base de l'apophyse transverse delà sixième vertèbre cervicale. Quant à l'artère thyroïdienne inférieure, bien qu'elle présente de nombreuses anomalies, on la trouve généralement immédiatement au-dessus du tubercule caiolidien, croisant obliquement l'artère carotide primitive et au-dessous d'elle. Nous reviendrons d'ailleurs, en raison de son importance et des difficultés de son diagnostic, sur la lésion des vaisseaux du cou, quand nous traiterons des blessures de cette région.