CONTUSIONS

par la difficulté et la résistance que les parties distendues opposent à l'abord d'une nouvelle quantité de sang.

L'ecchymose survient au pourtour des épanchements sanguins et parcourt les diverses phases que nous avons précédemment signalées.

Les épanchements de sang profondément situés se forment de la même manière que les épanchements superficiels : cependant, les phénomènes qu'ils déterminent sont moins tranchés. La peau qui les recouvre change à peine de couleur; la saillie de la tumeur qu'ils forment est moins considérable à volume égal de la collection; l'ecchymose est plus tardive et moins bien limitée; mais la douleur est plus vive que dans les épanchements superficiels.

La marche des épanchements sanguins est la môme dans l'un et l'autre cas. S'ils sont peu considérables, ils peuvent disparaître tout entiers par absorption, en donnant lieu aux phénomènes les plus tranchés de l'ecchymose.

S'ils ne se disséminent pas rapidement en raison de leur siège ou de leur volume, leurs parois s'organisent et forment une poche kystique dans laquelle le sang est renfermé. Ainsi confiné, ou bien le sang reste fluide et la tumeur fluctuante, ou bien il se coagule en abandonnant sa partie séreuse, et la tumeur laisse percevoir la présence de caillots mêlés à la sérosité. Dans ces conditions, les caillots donnent, à la pression, une sensation analogue à celle de l'écrasement de la neige ou de l'amidon entre les doigts. La partie séreuse du sang disparaît habituellement la première, et le caillot persiste sous la forme d'un noyau dont la dureté s'accroît chaque jour à mesure qu'il diminue, jusqu'à ce qu'il disparaisse à son tour.

La disparition complète de l'induration formée par le caillot se fait toujours attendre fort longtemps. Il arrive plus rarement que le caillot est absorbé le premier ; le sérum demeure alors enkysté dans une'poche dont l'organisation devient de plus en plus parfaite, et dont les parois peuvent sécréter un liquide qui, s'ajoutant progressivement à la sérosité, augmente graduellement le volume de la collection et peut lui donner des dimensions considérables.

Fluide ou coagulé, le sang ne reste pas toujours dans cet état : il s'altère quelquefois, soit spontanément, soit à la suite de la violence qui a donné lieu à l'épanchement. Tous les phénomènes d'un abcès phlegmoneux se déclarent dans le foyer même ou au voisinage de la collection ; la peau amincie se perfore, et un mélange de pus et de sang s'échappe par l'ouverture qui s'est faite spontanément : on a donné à cette terminaison des épanchements de sang, le nom d'abcès traumatiques ou sanguins.

La contusion au deuxième degré ne provoque pas toujours un épanche-

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ment de sang, mais quelquefois aussi un épanchement de sérosité (1). Le& épanchements séreux sont toujours sous-cutanés, au moins n'en avonsnous vu que de semblables; ils surviennent particulièrement dans des parties où la peau glisse avec facilité sur les os ou les aponévroses qui la sup- ' portent, comme la face dorsale de l'avant-bras, la face externe de la cuisse, le sacrum, le pourtour des articulations volumineuses et superficiellement situées, comme le genou. Us résultent du déplacement latéral de la peau par le choc ou la pression obliquement dirigés d'un agent extérieur; les mailles du tissu cellulaire qui réunit les téguments aux parties sous-jacentes sont rompues dans une grande étendue, et donnent lieu à une plaie souscutanée dont les parois peu vasculaires laissent suinter de la sérosité au lieu de sang, ou quelquefois de la sérosité mêlée à un peu de sang. Le liquide retiré de ces épanchements par la ponction est tantôt rougeâtre ou rosé, tantôt citrin et d'une limpidité parfaite.

Les épanchements de sérosité se développent rapidement, comme font en général les épanchements de sang; mais ils se distinguent de ceux-ci^ en ce qu'ils sont habituellement moins globuleux, plus fluctuants, moins tendus, quelquefois tremblotants et accompagnés d'une très-légère ecchymose périphérique. Ils se résorbent dans les premiers jours avec une grande rapidité et demeurent ensuite stationnaires pendant fort longtemps.

On voit quelquefois survenir, à la suite des contusions sans plaie, un épanchement de gaz se développant avec rapidité dans les mailles du tissu ceW lulaire sous-cutané, sur le lieu même qui a reçu le choc. Ce phénomène, dont l'explication est encore à donner, et qui consiste probablement dans la mise en liberté de quelque gaz du sang, se reconnaît aux mêmes signes que l'emphysème. On le rencontre dans des contusions plus violentes que celles dont nous nous occupons, dans celles qui ont déterminé des fractures, sans que pour cela le pronostic de l'accident soit beaucoup plus sérieux.

Le troisième degré de la contusion détermine dans les parties conluses une altération incompatible avec leur retour à l'état physiologique : les tissus sont frappés de mort consécutivement, et doivent toujours être éliminés. Livides, froides et insensibles^ tantôt les parties noircissent, se sèchent et forment une eschare dure qui se détache en parcourant la série desphénomènes qui signalent la chute des eschares solides; tantôt elles sont le siège d'une réaction qui s'annonce par le réveil de la sensibilité et le retour de la chaleur, bientôt suivis d'iBflammation, de phlegmon, de

(1) Morel-Lavallée, Epanchements traumatiques de sérosité (Archives généralesde médecine; juin, 1853).

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gangrène et d'élimination des tissus mortifiés. Les contusions superficielles affectent souvent la première de ces terminaisons; les contusions profondes affectent plus particulièrement la seconde.

Le quatrième degré de la contusion est caractérisé par l'extinction immédiate de la vie dans les parties atteintes. Il peut être accompagné des degrés moins graves précédemment décrits ; mais il n'en désorganise pas moins les tissus qui le subissent, et il en détermine ce que l'on a nommé l'attrition. Les parties contuses au quatrième degré sont frappées d'insensibilité et d'immobilité absolues et persistantes; elles offrent une coloration légèrement violacée, passant au brun roux dans l'espace de quelques heures, et parsemée détaches ou plaques noirâtres. Devenues le siège d'un afflux considérable de liquides, elles ne tardent pas à se tuméfier énormément : tantôt la fluctuation y est manifeste; tantôt une tension très-grande, un empâtement dur et étendu à une grande distance, s'opposent à la production de ce phénomène et ne permettent pas de constater par le toucher les altérations les plus profondes, voire même des fractures. Des lignes bleuâtres, marquant le trajet des veines, se dessinent sous la peau du voisinage, tandis que des lignes de couleur lie de vin suivent le trajet des veines cutanées des tissus frappés. De larges phlyetènes remplies de sérosité roussâtre apparaissent sur des marbrures livides. Les téguments décollés des parties sous-jacentes dans une plus ou moins grande étendue, les muscles séparés les uns des autres, isolés, dissociés ou broyés; les aponévroses rompues; des épanchements sanguins considérables fluides ou coagulés, rencontrés à toutes les profondeurs dans les cavités et dans les articulations; les organes déchirés ou écrasés; les vaisseaux et les nerfs dilacérés; les os fracturés comminutivement et sur plusieurs points de leur étendue, tels sont les désordres fréquemment observés à la suite des contusions du quatrième degré, toujours produites par des agents extérieurs d'un poids et d'un volume considérables, ou animés d'une grande quantité de mouvement.

Plaies contuses. — Les plaies contuses ont été distinguées en plaies contuses ordinaires et en plaies par armes à feu : nous ne parlerons ici que des premières.

Les plaies contuses sont habituellement accompagnées des divers, degrés de la contusion, dont elles ne diffèrent que par la division et la déchirure du tégument externe. Produites en général par le choc de corps pesants plus ou moins anguleux ou à surfaces irrégulières et présentant des aspérités, elles sont encore fréquemment le résultat de l'action d'agents extérieurs mousses ou arrondis. Les morsures faites par l'homme et par le cheval déterminent assez souvent des plaies contuses. Des corps durs tout

à fait plans peuvent encore y donner lieu, lorsqu'ils viennent à frapper des régions où les os, très-rapprochés des téguments, présentent des saillies plus ou moins vives, comme le bord externe ou supérieur de l'orbite, la pommette, la mâchoire inférieure et la plupart des articulations. Les parties molles dans ce cas sont divisées de l'intérieur à l'extérieur par les arêtes osseuses sous-jacentes.

Caractères. — La forme des plaies contuses est généralement irrégulière; leurs bords sont amincis, affaissés, écrasés, inégaux, infiltrés de sang, et présentent souvent des lambeaux d'une étendue variable; leur centre est constitué par une surface inégale, tomenteuse, colorée en violet foncé. Cet aspect est dû à l'extra vasation du sang coagulé et incarcéré dans les tractus celluleux des tissus meurtris. Quelquefois, cependant, les plaies contuses sont nettes et régulières; leurs bords sont égaux et peu ecchymoses : elles résultent alors du choc de corps mousses ou arrondis, frappant perpendiculairement les parties dans une région soutenue par des plans aponévrotiques très- solides, ou par des os superficiellement situés et à surface courbe.

Les plaies contuses ne donnent lieu le plus souvent qu'à un écoulement de sang peu considérable. Elles occasionnent d'ordinaire une très-vive douleur : on peut dire d'une manière générale, qu'elles sont immédiatement d'autant plus douloureuses qu'elles sont plus superficielles.

Bornées à leur plus grande simplicité, les plaies contuses peuvent guérir et se réunir par première intention; plus graves, elles parcourent une série de phénomènes en rapport avec la contusion qu'ont éprouvée leurs bords et les tissus environnants. Lorsqu'elles sont accompagnées du premier et du second degré de la contusion, malgré leur peu de gravité apparente, elles se tuméfient, s'enflamment et donnent souvent naissance à des érysipèles simples et à des érysipèles phlegmoneux. Celles qui sont faites de l'intérieur à l'extérieur, par quelque partie saillante ou anguleuse du squelette, présentent plus d'étendue dans leur profondeur que sur leurs bords: ceux-ci se réunissent quelquefois et transforment ainsi le foyer de la plaie en une poche remplie par une collection sanguine.

Si la contusion a été portée au troisième degré, les plaies présentent à leur surface et sur leurs bords des eschares primitives, et, plus tard, des esebares consécutives à la vive inflammation qui peut les envahir. Ces eschares laissent après leur élimination une perte de substance plus considérable que l'étendue première de la plaie. Toutes les plaies contuses dans lesquelles doit se faire l'élimination de parcelles de tissu cellulaire, de sang coagulé ou de véritables eschares, suppurent nécessairement; elles suppurent pendant longtemps, se réparent avec lenteur, et sont menacées,