COMMOTION ET STUPEUR

pendant toute la durée de leur cicatrisation, de réveils inflammatoires, de phlegmons et surtout d'érysipèles phlegmoneux.

Lorsque les plaies conluses s'unissent au quatrième degré de la contusion, elles ne deviennent elles-mêmes le siège d'aucune inflammation; elles restent dans l'état où les a laissées l'accident, froides, flétries, livides, et ne subissent que l'influence des phénomènes physiques : c'est au delà des limites de la contusion que se produisent sur les tissus vivants, sains ou compromis, les phénomènes de l'inflammation éliminatrice. Tout ce que nous avons dit des désordres produits par la contusion au quatrième degré s'applique aux plaies dont nous parlons; nous n'avons qu'à y ajouter la déchirure plus ou moins étendue de la peau et l'exposition des parties à l'air, pour en compléler la description. Ces plaies, résultant plus particulièrement de chutes faites d'un lieu élevé, de l'action de machines puissantes ou de gros projectiles, d'éboulements de terrain, ou du passage, sur les parties, de roues de voitures pesamment chargées, s'accompagnent quelquefois d'hémorrhagies. La gravité de pareils désordres est extrême; ils sont très-souvent suivis de mort immédiate ou plus ou moins prochaine.

Commotion et stupeur. — Les contusions et les plaies contuscs, portées à un certain degré, déterminent, comme toutes les lésions traumatiques, des phénomènes généraux qui se traduisent par des symptômes fébriles en rapport avec la gravité de la blessure. Elles déterminent de plus, immédiatement, des troubles organiques connus sous le nom de commotion et de stupeur. Eu décrivant l'étal local des parties confuses, nous avons dit quelques mots de la commotion et de la stupeur sans les nommer, attendu qu'elles diffèrent essentiellement de l'ordre des altérations physiques.

La commotion est déterminée par la dissémination de l'ébranlement produit par un choc extérieur. Les conditions qui la favorisent sont les coups portés sur quelque partie solide de l'organisme^ qui, mise en oscillation dans toute son étendue, transmet aux parties voisines, contenantes ou contenues, le mouvement qui lui a été communiqué. Elle semble agir en affaiblissant la cohésion des molécules vivantes, et elle a pour effet d'amoindrir, d'enrayer et même de suspendre tout à couples actions organiques dans les parties frappées. Elle diffère du contre-coup en ce qu'elle ne donne lieu à aucune espèce de solution de continuité ou d'altération physique appréciables. La commotion se manifeste dans les membres et dans les viscères; sa gravité est d'autant plus grande qu'elle atteint des organes à texture plus molle, plus délicate et plus vasculaire. Aussi a-t-elle paru constituer un accident particulier aux centres nerveux, dont la sensi-

bililé exquise révèle par des phénomènes plus saillants que ne le font les autres organes, l'ébranlement dont ils sont atteints. Les degrés de la commotion, facilement distingués lorsqu'ils portent leur action sur le cerveau, le sont moins lorsqu'ils frappent des parties de consistance plus solide et de moindre importance fonctionnelle : leurs résultats extrêmes peuvent seuls êtres constatés et constituent ce que l'on a appelé la stupeur locale.

La stupeur locale est caractérisée par l'engourdissement ou l'insensibilité des parties qui en sont le siège, par la gêne ou la suspension de la circulation, par l'abaissement de la température. Elle peut se terminer par le retour prochain à l'état physiologique, lorsqu'elle n'a pas été considérable ; plus grave, elle est suivie d'une réaction, signalée par une congestion active et des accidents inflammatoires pouvant donner naissance à des suppurations profondes et diffuses; plus grave encore, elle provoque un refroidissement plus considérable, une congestion passive et un engorgement tendant au sphacèle des parties atteintes.

Lorsque le choc qui a produit les contusions et les plaies contuses a été très-violent, la stupeur ne se borne pas aux parties blessées; elle se généralise et s'étend à tout l'organisme, qu'elle plonge dans l'inertie. La stupeur générale est caractérisée par une sorte d'hébétude, qui rend les malades indifférents à tout ce qui se passe autour d'eux et à leur propre situation; ils ont l'œil fixe, la respiration lente, le pouls faible, lent et souvent intermittent, la peau froide; ils sont insensibles à la douleur, et quelquefois somnolents. Lorsque cet état persiste et que la reaction ne s'établit pas, les malades succombent dans un affaissement de plus en plus prononcé. Quand la réaction se déclare, elle est souvent entravée par la disparition et le retour alternatifs de la stupeur; sa marche n'est pas toujours régulière, et s'accompagne de fièvre avec intermittence, de frissons et de chaleur, de délire, de vomissements et d'ictère. En même temps qu'ap paraissent ces phénomènes généraux, on voit survenir dans les parties atteintes des taches et des marbrures violettes s'étendant au loin, un engorgement et une tuméfaction considérables, de l'emphysème dû à des gaz localement développés, et, lorsqu'il y a plaie, un écoulement de liquides sanieux et fétides.

Traitement des contusions. — Les contusions au premier degré doivent être traitées par des applications résolutives, telles que l'eau froide pure ou mélangée de sous-acétate de plomb, d'alcool camphré ou d'éther Quand elles ont atteint des organes profondément situés, les évacuations sanguines locales par les sangsues ou les ventouses, les antiphlogistiques généraux sont opposés avec succès à leurs effets consécutifs.

TRAITEMEIST DES CONTUSIONS. 103

Les mêmes moyens de traitement sont applicables aux contusions du deuxième degré. On doit prendre grand soin d'éviter toutes les pratiques qui pourraient provoquer l'inflammation du foyer sanguin et des parties environnantes. L'écrasement, proposé par Champion (de Bar-le- Duc) (1), est devenu aujourd'hui un moyen vulgaire, pour faire disparaître les bosses sanguines des contusions du deuxième degré : il ne trouve son application que dans les cas de collections récentes, peu étendues et siégeant dans des parties soutenues par un plan assez résistant; il ne saurait réussir lorsque les foyers sanguins datent de quelques jours, sont vastes ou développés dans des régions entièrement constituées par des tissus mous.

Dans les épanchements de sang considérables, qui ne peuvent être repris par l'absorption, ou qui, décollant la peau dans uue grande étendue et l'isolant des parties sous-jacentes, compromettent sa vitalité, on peut pratiquer une ou plusieurs ponctions évaenatrices. Il n'est pas rare de voir se reproduire des épanchements traités par la ponction : aussi, convient-il de faire cette opération à une époque assez éloignée du moment de la blessure pour que le sang n'ait plus de tendance à s'échapper des vaisseaux. Le trocart est le meilleur instrument pour pratiquer les ponctions, qui doivent être faites avec toutes les précautions nécessaires pour empêcher la pénétration de l'air dans le foyer sanguin, et qui peuvent être répétées à quelques jours d'intervalle. Il y a un avantage marqué à les faire suivre d'une compression légère et méthodique sur les parois de la collection. Les ponctions évacuatrices ne sont pas toujours innocentes; elles amènent quelquefois l'inflammation et la suppuration du foyer sanguin, qu'il faut dans ce cas ouvrir fargement.

L'incision des collections de sang expose à plus de dangers que la ponction, parce qu'elle favorise davantage l'accès de l'air dans leur intérieur ; pour la pratiquer, il faut lui donner assez d'étendue pour évacuer complètement le liquide et permettre aux parois de la poche d'être mises en contact. Des bandelettes agglutinatives, imbriquées les unes sur les autres et appliquées sur toute l'étendue du foyer et de l'incision, doivent rapprocher la paroi superficielle de la paroi profonde, en même temps qu'exercer une compression exacte et uniforme; un bandage inamovible assure le repos et l'immobilité des parties. Lorsque ces conditions peuvent être obtenues par la disposition de la région, l'opération présente quelques chances de succès; dans le cas contraire, l'incision doit être absolument

(1) Champion (de Bar-le-Duc), Archives générales de médecine, 1827, t. XV, p. 140/

10/t BLESSURES PAR ARMES ET CORPS CONTONDANTS.

rejetée. Les épanchements de sérosité peuvent être traités d'une manière analogue. Quant aux épanchements de gaz, le mieux est de les abandonner à eux-mêmes; ils se résorbent d'ordinaire spontanément.

Le traitement de la contusion au troisième degré varie suivant les indications que présente la marche des phénomènes succédant à ces accidents. Lorsque la contusion est bornée à d'étroites limites, la réaction étant peu vive et la gangrène des parties frappées peu étendue, les moyens les plus simples peuvent être employés : on a recours, d'une part, aux applications émollientes ; de l'autre, on abandonne le travail d'élimination des eschares à la nature. Mais il arrive souvent, dans les cas graves, qu'une inflammation intense survenant donne lieu au développement de phlegmons , d'érysipèles, suivis de gangrène des parties primitivement respectées : il convient alors de mettre en œuvre tous les moyens antiphlogistiques dont la chirurgie peut disposer, les purgatifs, les saignées générales, les applications émollientes, les saignées locales, pratiquées plutôt au moyen d'incisions légères et multiples de la peau avec le rasoir que par les sangsues, enfin, les incisions profondes destinées à prévenir la compression et l'étranglement dans l'intérieur des parties.

Tant que dure l'élimination des eschares, on doit se borner à en régulariser le travail, à l'exciter par des topiques appropriés lorsqu'il languit, à modérer l'inflammation qu'il détermine, lorsqu'elle dépasse les limites salutaires. Lorsque les eschares sont tombées, les plaies qui en résultent sont pansées comme des plaies avec perte de substance.

Les contusions au quatrième degré qui atteignent le crâne, la colonne vertébrale, la poitrine ou l'abdomen, sont presque toujours immédiatement mortelles. Les contusions au quatrième degré ne se prêtent véritablement à des considérations thérapeutiques qu'autant qu'elles ont pour siège les membres, ou une très-petite partie du corps. Riais la limite qui sépare la contusion du troisième degré de la contusion du quatrième degré, n'est pas toujours tellement tranchée qu'elle ne puisse laisser place au doute sur l'étendue et la gravité des désordres produits. La peau, dans ces cas, doit toujours être respectée tout d'abord; et des applications ou des irrigations continues d'eau froide, de liquides sédatifs, astringents ou toniquessuivant les indications, sont faites sur tout le membre. Lorsque la nature a circonscrit les parties frappées de mort, on se décide d'après les phénomènes observés, soit à faire des incisions, pour donner issue aux liquides ou aux esquilles, soit à pratiquer l'amputation, s'il existe des fractures très-étendues, des pertes de substance très-considérables, ou si des suppurations prolongées, des fusées purulentes profondes, inévitables, menacent les jours du blessé. Lorsque la gangrène, au lieu de rester bor-