EXPLORATION

rhagie, en déplaçant un caillot; la douleur excessive qu'elles déterminent peuvent seuls leur imposer des limites.

Le doigt est le meilleur instrument explorateur : le doigt indicateur de la main droite est celui dont on se sert de préférence; si, en raison de son volume, il ne peut pénétrer dans la plaie, il est remplacé par un autre doigt d'un plus petit diamètre. La crainte de faire souffrir les blessés, l'appréhension que ces derniers témoignent quelquefois de cette exploration, brutale seulement en apparence, ne doit jamais arrêter le chirurgien. Il faut rejeter absolument les instruments autres que le doigt, lorsqu'il peut pénétrer dans la plaie ; c'est de tous le mieux disposé et celui qui donne les sensations les plus exactes. Les stylets ou les sondes, quelle que soit l'habileté des mains qui les tiennent, ne donnent jamais que des notions moins certaines que le doigt; ils exposent à faire des fausses roules; ils peuvent pénétrer sans utilité à une profondeur trop considérable, léser des organes intacts et déterminer de nouveaux accidents. Ils ne doivent être employés que dans les cas où l'étroitesse ou la profondeur de la plaie rendent le doigt inadmissible ou inhabile à en reconnaître le fond.

Les instruments appelés à remplacer le doigt t\ ylets en argent

des trousses ordinaires, faits d'une seule pièce, ou composés de deux parties vissées l'une au bout de l'autre, pour augmenter leur longueur; les sondes de femme de grande dimension et à très-petite courbure : les sondes ou les bougies, dites en gomme élastique, ne trouvent leur emploi que dans quelques cas spéciaux. En général, les instruments explorateurs doivent être rigides et en métal, afin de pouvoir transmettre des sensations plus précises.

Tous les jours l'expérience confirme la justesse et l'importance du précepte de l'exploration : des chirurgiens timides, inexpérimentés ou trop sûrs d'eux-mêmes peuvent seuls les transgresser. Mais doit-on, dans toutes les circonstances, mettre le doigt dans les plaies et les explorer? Il est évidemment des cas où l'on peut s'en dispenser : tels sont ceux où la balle est incontestablement ressortie d'elle-même; où, repoussant en doigt de gant les vêtements au devant d'elle et retirée avec eux, elle n'a pénétré la peau ou les parties molles qu'à une petite profondeur ; ceux où elie n'a formé qu'un séton de peu d'étendue sous la peau. Et cependant, dans ces cas encore, l'exploration est très-souvent utile pour faire découvrir quelques corps étrangers restés dans le trajet de la plaie, ou la fracture de quelque os superficiellement situé. Toutes les fois, au contraire, que le trajet de la blessure est d'une certaine étendue, l'exploration est commandée ; si la blessure est simple, elle en fait reconnaître la simplicité; si la blessure est compliquée, elle en indique la complication.

Les blessures doivent être explorées le plus tôt possible après l'accident ; vingt-qualre ou quarante-huit heures suffisent pour y faire naître un gonflement inflammatoire qui non-seulement les rend plus sensibles et par conséquent plus douloureuses à explorer, mais qui souvent encore s'oppose à l'exploration par le rapprochement des bords tuméfiés de la plaie, par le volume considérable et la déformation des parties frappées. L'exploration immédiate des plaies est peu douloureuse; quelquefois même elle ne provoque aucune douleur, lorsque la stupeur locale émousse la sensibilité. On constate, par l'exploration, la rectitude et la régularité plus ou moins grande du trajet de la balle; on apprécie la constitution anatomique des parties traversées, la résistance des aponévroses ou les désordres qu'elles ont subis; on découvre la pénétration des cavités; on reconnaît les fractures et on peut s'assurer de leur extension dans les articulations, du nombre et du volume des esquilles; on constate la présence de corps étrangers ou d'épanchements sanguins; on juge de la situation des vaisseaux importants relativement à la plaie, de leur intégrité et de leur lésion certaine ou probable. En fin de compte, l'exploration donne la plupart des indications d'après lesquelles on prononce sur la nature de la plaie, à savoir : si elle est simple, compliquée ou menacée des accidents que nous avons désignés sous le nom d'accidents à redouter; elle fournit les bases du traitement qu'il convient de mettre en usage. Ces avantages de l'exploration des plaies contre-balancent, sans aucun doute, les inconvénients signalés par les adversaires de cette pratique, inconvénients qu'une main habile et expérimentée sait toujours éviter.

Plaies par armes à ffcaa simples. — Dans une période de douze à vingtquatre heures après l'accident, les plaies par armes à feu simples, c'est-à-dire n'intéressant que les masses musculaires, deviennent le siège d'une inflammation qui se traduit par un peu de gonflement, une sensibilité, une coloration et une chaleur vive des parties environnantes. Ces phénomènes augmentent graduellement d'intensité jusqu'au troisième jour environ; ils s'étendent quelquefois assez loin pour déterminer la roideur des membres dans leur entier et produire le môme effet sur des régions éloignées de la blessure. La plaie laisse écouler une petite quantité de liquide séreux, roussâtre, sans odeur, ou d'une odeur légèrement sulfureuse. Vers le quatrième ou le cinquième jour, se dessine le sillon éliminateur des parties frappées de mort; la plaie commence à suppurer. Du huitième au douzième jour, les eschares se détachent, laissant au-dessous d'elles une membrane granuleuse donnant un pus louable et assez abondant, tandis que les phénomènes de l'inflammation disparaissent progressivement pour faire place aux degrés les plus faibles de l'ecchymose. A partir de cette époque, laJ suppuration

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diminue en même temps que la cicatrisation s'opère; habituellement le malade est guéri en un mois ou six semaines.

Certaines plaies se ferment en un temps beaucoup plus court; quelques-unes, rares il est vrai, se réunissent par première intention, ou après avoir à peine suppuré; d'autres, au contraire, ne parviennent à la guérison qu'après un temps beaucoup plus long. Les plaies affectant la forme linéaire, celles qui ne présentent pas d'eschares considérables, les plaies peu profondes ou ayant atteint certaines régions, notamment la face, se ferment rapidement. Les plaies qui se trouvent dans des conditions opposées; celles qui, tout en étant superficielles, parcourent un long trajet sous les téguments; qui sont peu favorablement disposées à l'écoulement des liquides qu'elles fournissent; qui siègent sur des régions mobiles ou éloignées du centre circulatoire; qui frappent des sujets débilités ou à fonctions peu énergiques, se ferment plus lentement. Les ouvertures d'entrée et de sortie se cicatrisent généralement dans des temps inégaux : l'ouverture de sortie marche plus vite vers la guérison que l'ouverture d'entrée, et cette dernière suppure quelquefois longtemps encore après que la première est fermée.

Traitement. — Le traitement des coups de feu simples doit être trèssimple lui-même. Les idées précises qu'ont acquises les chirurgiens sur la nature de ces blessures ont progressivement fait justice des nombreux topiques dont on les recouvrait, et des cautérisations qu'on leur infligeait jadis dans le but de combattre le venin dont on les croyait imprégnées, ou de traiter la brûlure dont elles étaient réputées atteintes. Nous abstenant de faire un retour vers le passé et de donner l'énumération stérile des moyens employés par les anciens chirurgiens dans le traitement des coups de feu, et qu'une longue expérience ajustement livrés à l'oubli, nous nous bornerons à exposer ceux qui sont restés dans la pratique et à en apprécier la valeur.

Uébridement préventif. — Les premiers législateurs de la chirurgie militaire voulaient que toute plaie par arme à feu fût débridée. Encore admis aujourd'hui par quelques chirurgiens, rejeté par le plus grand nombre, le débridement des plaies par coups de feu a donné lieu à de vives discussions qui, faute d'entente sur la nature même du sujet en litige, n'ont nue médiocrement éclairé ce point de pratique. Nous pensons que l'opération du débridement ne peut être discutée qu'autant qu'elle s'applique à des coups 4e feu simples, car toutes les fois qu'il faut extraire des corps étrangers ou des esquilles d'une plaie, ou aller à la recherche d'un vaisseau pour en faire la ligature, l'incision nécessaire à l'accomplissement de ces indications ne peut être qualifiée de débridement. On doit entendre par le débri-

dément préventif \& division des tissus fibreux, et spécialement des aponévroses, faite dans le but de prévenir l'étrangiement des parties sous-jacentes.

Il n'est plus aujourd'hui de chirurgien admettant qu'on doive toujours et indistinctement débrider toutes les plaies par armes à feu : il n'est plus question, à celte heure, de changer par l'incision, comme le voulait encore Lamartinière, la nature et la forme de la plaie, et de convertir en une plaie saignante et longitudinale, une plaie ronde et conluse, afin d'en favoriser la cicatrisation. La pratique du débridement préventif se propose de conjurer les accidents qui peuvent être le résultat de l'inflammation. Ses partisans appuient leur manière de voir sur les raisons suivantes : une plaie débridée présente un foyer plus régulier, plus étendu eX mieux disposé pour permettre le libre écoulement des liquides morbides, qu'une plaie de forme fistuleuse dont les parois comportent de nombreuses irrégularités; l'écoulement du sang qui accompagne l'opération du débridement favorise le dégorgement des parties blessées; enfin, la division des tissus fibreux et aponévroliques prévient l'étranglement des parties sous-jacentes, en permettant le libre développement des tissus profonds tuméfiés par l'inflammation.

Les adversaires du débridement préventif opposent aux raisons alléguées en sa faveur, les inconvénients de l'opération même, qu'ils considèrent comme plus sérieux que ses avantages : ils pensent que les débridements ne sont jamais que superficiels, et ils élayent leur opinion sur les innombrables observations de coups de feu guéris sans avoir été soumis au débridement. Ils allèguent que les incisions faites par le bistouri ne diffèrent pas essentiellement d'une plaie faite par une balle et qu'elles peuvent provoquer, comme cette dernière, une inflammation suivie aussi d'étranglement; que cet étranglement, nécessitant de nouvelles dilatations, enserre le chirurgien dans un cercle non interrompu d'accidents et de débridements successifs dont il ne peut sortir. Ils avancent que l'incision préventive est non-seulement inutile, mais encore dangereuse : inutile,, parce que, dans le plus grand nombre des cas, elle se cicatrise promptement et n'atteint pas son but, parce que le canal creusé par la balle à travers les tissus donne un espace suffisant à leur développement; dangereuse, parce qu'elle expose à des hernies musculaires et fait naître ainsi des infirmités incurables. Enfin, si au moment où survient l'inflammation, les tissus comprimés par les aponévroses ne peuvent se tuméfier en liberté, si au moment de la suppuration, une bride ligamenteuse s'oppose à l'issue facile du liquide purulent, il est temps encore pour eux d'arriver au débridement.

Les motifs mis en avant de part et d'autre ne sont pas d'égale valeur.

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Les besoins de leur cause ont seuls pu faire dire aux adversaires du débridement, oubliant les règles et les enseignements de la saine chirurgie, que les débridements ne sont jamais que superficiels, et que les plaies faites par les instruments tranchants ne diffèrent pas essentiellement des plaies contuses. Chacun sait, en effet, que les débridements, pour être bien faits, doivent intéresser tous les parties comprises entre le fond des plaies et les téguments; que les plaies contuses, dont les plaies par armes à feu présentent le degré ie plus élevé, sont celles qui donnent lieu le plus souvent à des complications. Il est vrai que les incisions résultant du débridement se cicatrisent en général avec rapidité; mais qette circonstance ne bat-elle pas en brècbe l'identité tout à l'heure établie entre les plaies par coupure et les plaies contuses; ne met-elle pas à néant la nécessité présumée de recourir à de nouveaux, à d'incessants débridements : et n'est-il pas permis, au contraire, d'attribuer aux modifications avantageuses apportées par l'incision dans les parties lésées, la rapidité de la cicatrisation. Quant aux hernies musculaires résultant immédiatement des débridements, elles sont rares; et il est plus que probable, lorsque cet accident se manifeste, que le gonflement inflammatoire des parties sousaponévrotiques eût nécessité des débridements consécutifs.

Le recours au débridement consécutif, pour lever un étranglement déjà produit, arrive tardivement, et l'on est en droit de supposer que le débridement immédiat;, toujours moins douloureux et pratiqué dans des circonstances moins graves et moins pressantes que le débridement consécutif, eût dispensé de cette dernière opération. En se plaçant à un point de vue plus général, personne ne doutera que le libre écoulement du sang épanché en collection ou du pus, qu'une voie facile et large ouverte à la sortie des eschares, ne mettent une plaie dans l'état le plus voisin de la simplicité, en éloignant quelques-unes des causes qui peuvent donner naissance à l'inflammation et aux fusées purulentes; personne, en se rappelant les bons effets des incisions prématurées dans les panaris, dans le phlegmon diffus superficiel ou profond, ne refusera à une opération analogue les mêmes résultats dans les plaies par armes à feu.

Nous avons cru devoir rapporter avec quelques développements les opinions émises sur la valeur du débridement préventif, en raison de l'importance des discussions soulevées par ce point de pratique, considéré comme fondamental par les chirurgiens qui l'ont examiné. Il nous reste à dire ce que nous pensons personnellement de cette question jadis si vivement débattue.

Laissant de côté la théorie pour n'envisager que les faits, nous dirons : qu'il y a entre ce que l'on peut appeler les premières indications des plaies

l/lO BLESSURES PAR ARMES A FEU.

par armes à feu, c'est-à-dire l'exploration, le diagnostic auquel elle conduit et les données fournies par celui-ci, une connexion qui les lie intimement les unes aux autres dans la pratique. Lorsque !e chirurgien aura obéi au précepte absolu de l'exploration, et qu'il aura reconnu que la blessure qu'il a sous les yeux est parfaitement simple, il pourra s'abstenir de débrider. Mais si la blessure, tout en restant simple, est profonde ou située dans des régions dont les différentes couches sont séparées par de fortes aponévroses, et sont ainsi exposées à l'inflammation, il fera bien de débrider, se rappelant que le débridement préventif pur et simple, opéré par une main prudente et sûre, n'a jamais causé d'accidents, et que la douleur est le seul reproche dont il soit passible. Si la plaie, par son élroitesse, ne pouvait être suffisamment explorée, il ne faudrait pas hésiter à la dilater par le débridement; car si la doctrine de l'abstention du débridement préventif est justifiée par un grand nombre de faits, elle peut être à bon droit accusée d'avoir fait négliger l'exploration. Tout en maintenant, en effet, l'utilité, la nécessité de l'exploration, un trop grand nombre de chirurgiens, afin de ne pas débrider, restreignent leurs recherches, et, méconnaissant les complications, même dans des plaies peu profondes, ne remplissent pas les indications qu'elles réclament.

En résumé, nous sommes plutôt partisan du débridement préventif que de l'abstention., parce qu'il rend l'exploration plus facile et plus sûre, parce qu'en saine chirurgie il vaut mieux prévenir un danger que de le laisser naître pour le combattre, parce que l'étranglement, moins commun en effet qu'on ne l'a dil, ne laisse pas que d'être très-fréquent, enfin, parce qu'il meta l'abri de préjudiciables erreurs. D'autre part, tous les chirurgiens ne sont pas également habiles, tous n'ont point acquis par une longue pratique, par l'habitude de voir des plaies d'armes à feu, la sûreté de coup d'ceil des maîtres de l'art; au milieu des péripéties du combat, d'un grand nombre de blessés, ils sont souvent dans l'impossibilité d'examiner longuement leurs malades. Aussi, sans condamner d'une manière absolue les chirurgiens assez sûrs d'eux-mêmes pour négliger le débridement, approuvons-nous ceux que la prudence engage à y recourir dans les conditions que nous avons indiquées.

Topiques. — Lorsqu'une plaie par arme à feu a été reconnue simple et qu'elle a été ou non débridée, le pansement topique qu'il convient de lui appliquer consiste en un pansement simple ou à plat, et dans des lotions froides.

Les pansements simples ou à plat se composent d'un linge fenêtre enduit de cérat, d'un plumasseau de charpie mollette et d'une compresse circulaire ou d'un léger appareil destiné à maintenir le tout. Ce pansement doit rester en place quatre ou cinq jours, ou mieux, jusqu'à ce que l'appari-