PLAIES SIMPLES. — TOPIQUES. I/4I

tion de la suppuration permette de l'enlever sans occasionner de douleurs. Jl a l'inconvénient de s'imbiber des liquides qui suintent de la plaie, de se durcir cl de sentir marnais, de salir le voisinage de la plaie parle cérat qui, rancissant facilement, détermine plutôt une irritation qu'un soulagement, , enfin d'exiger l'intervention du chirurgien pour être renouvelé.

L'eau à la température ordinaire est le meilleur topique dont on puisse d'abord faire usage. Une compresse pliée en plusieurs doubles et imbibée d'eau froide, est appliquée immédiatement sur la plaie, ou par-dessus un linge fenêtre légèrement enduit de cérat, et maintenue par une compresse circulaire ou un appareil approprié. Il faut prendre grand soin que la compresse ou l'appareil ne dépasse pas le but proposé, c'est-à-dire la simple contention du linge humide sur les parties; toute compression par des baudages pleins ou par des bandes peut devenir funeste. Ce mode de pansement a de nombreux avantages : l'eau manque rarement au blessé ou au chirurgien ; les plaies sont toujours maintenues en état de propreté et n'exhalent pas de mauvaise odeur; le liquide s'évapore avec une rapidité en rapport avec l'inflammation et la chaleur des parties; les blessés peuvent eux-mêmes humecter les pièces d'appareils, s'ils en éprouvent le besoin, et se soulager ainsi instantanément; l'appareil toujours humide peut être enlevé sans occasionner de douleur au malade, et sa simplicité n'exige pas l'intervention du chirurgien. Toutes ces considérations sont de grande valeur en campagne, où la rapidité et la facilité des moyens d'action doivent toujours être recherchées.

L'eau froide peut être employée sans inconvénient pendant tout le cours du traitement et jusqu'à la cicatrisation complète de la plaie; les blessés isolés, en marche ou évacués, ne sont donc jamais dépourvus de moyens de pansement. Quelques chirurgiens suppriment le traitement à l'eau froide, lorsque les bords de la plaie sont affaissés et la suppuration établie, pour lui substituer un pansement simple. Nous ne partageons pas cette manière de faire,- et nous n'abandonnons l'usage de l'eau froide que lorsque la suppuration est à peu près tarie ou lorsque les plaies deviennent blafardes et languissent.

La seule contre-indication de l'emploi de l'eau froide se tire de quelque état morbide du blessé ou de la sensation désagréable qu'elle lui occasionne; ce dernier cas est excessivement rare.

Les plaies simples, qu'elles aient une ouverture ou deux ouvertures, un trajet court ou un trajet de longue étendue, ne doivent jamais être pansées avec des bourdonneis de charpie, des tentes ou des mèches introduites dans leur foyer, dans le but d'empêcher une cicatrisation trop rapide, ou de faciliter l'écoulement du pus ou la sortie des eschares. Ces pièces de panse-

ment sont plus nuisibles qu'utiles ; elles n'empêchent généralement pas la cicatrisation, qu'on n'a d'ailleurs aucune raison d'entraver dans les plaies simples; elles ne hâtent pas la chute des eschares et peuvent déterminer une inflammation fâcheuse en jouant le rôle de corps étrangers.

La compression légère, les topiques excitants ou toniques employés par D. J. Larrey, nous paraissent devoir être abandonnés dans les cas simples, et réservés pour des circonstances spéciales dont nous avons déjà parlé au chapitre des obstacles à la cicatrisation des plaies en général, et dont nous aurons à nous occuper encore.

Plaies compliquées. — Les complications des plaies par armes à feu sont : la présence de corps étrangers dans la plaie ; la lésion des vaisseaux donnant lieu à une hémorrhagie; les troubles du système nerveux; la lésion des nerfs eux-mêmes; les fractures plus ou moins étendues des os.

Corps étrangers. — Les corps étrangers qui peuvent compliquer les plaies par armes à feu viennent de l'extérieur ou de l'intérieur de l'écononomie. Les premiers sont les projectiles et les corps qu'ils entraînent accidentellement avec eux; les seconds sont constitués par les esquilles des os fracturés, les débris de cartilages, de tendons ou d'aponévroses, les eschares et les collections sanguines.

Parmi les corps étrangers, les projectiles sont ceux que l'on rencontre le plus communément ; puis viennent des portions plus ou inoins considérables de vêtements, linge, drap, cuir, boulons d'os ou de cuivre; des pièces de l'équipement immédiatement appliquées sur le corps, bnffleterie, morceaux de fer ou de cuivre; des objets contenus dans les poches des blessés, pièces de monnaie, papiers, débris de montre, bijoux, etc. ; enfin des fragments de corps plus ou moins éloignés, détachés par les projectiles dans leur course à l'air libre, bois, pierres, etc., transformés eux-mêmes en projectiles par le mouvement qui leur est communiqué par les balles, ou entraînés avec elles.

Lorsqu'une plaie par arme à feu n'a qu'une seule ouverture, on a lieu de croire que le projectile est resté dans les parties. Ce n'est cependant pas une raison péremptoire pour l'affirmer, car la balle, ainsi que nous l'avons dit, a pu sortir d'elle-même pendant le transport, la marche ou les mouvements du blessé, ou être retirée avec les vêtements repoussés par elle en doigt de gant dans l'épaisseur des parties.

Quand au contraire la plaie présente deux ouvertures, il y a lieu de présumer que le projectile est sorti; néanmoins, il faut se rappeler que les blessures peuvent être multiples, et que le projectile dans son trajet à travers l'économie a pu se diviser de telle sorte qu'une portion seule soit sortie et que l'autre soit restée dans la plaie. Bien des fois nous avens vu

des blessés qui non-seulement nous affirmaient que la balle était sortie, mais nous assuraient encore qu'elle avait été extraite et qu'ils l'avaient tenue dans leurs mains; et cependant nous avons retrouvé dans le trajet fisluleux de leur blessure, une portion du projectile échappée aux premières investigations ou même le projectile tout entier. Lorsque le projectile entraîne avec lui quelque lambeau de vêtements, il peut, et c'est le cas le plus commun, ressortir en l'abandonnant dans la plaie. Il se comporte de même à l'égard de tous les autres corps étrangers accidentellement entraînés et jouissant, en général, d'une vitesse et d'une force de péuétration moindre que les projectiles eux-mêmes.

Dans la majorité des cas, l'exploration fait reconnaître la présence des projectiles et des corps solides ou métalliques restés dans les plaies : il est beaucoup plus difficile de reconnaître la présence des étoffes ou celle de substances peu consistantes. La recherche des corps étrangers ou de l'existence des esquilles fait partie de l'exploration; elle est faite dans des conditions d'autant plus faciles et plus favorables au succès, qu'elle est pratiquée à un moment plus rapproché de l'accident.

C'est surtout lorsqu'il s'agit de rechercher les corps étrangers qu'il importe de donner au malade la position qu'il occupait lorsqu'il a été atteint. Lorsque le trajet de la plaie est rectiligne et de peu de longueur, les corps étrangers sont assez facilement découverts; mais les déviations et les déformations qu'ils éprouvent rendent souvent leur recherche difficile, laborieuse ou infructueuse. Les difficultés que nous signalons sont encore augmentées suivant les régions frappées, c'est-à-dire si la balle a pénétré dans une cavité, à la racine des membres thoraciques ou abdominaux, ou dans l'épaisseur d'un membre volumineux, en ne faisant qu'une seule ouverture.

C'est avec le doigt indicateur qu'on doit aller à la recherche des corps étrangers : introduit dans la plaie, il reconnaît la balle à sa forme plus ou moins régulièrement conservée, à sa dureté spéciale, h sa mobilité. L'éducation du doigt rend le toucher assez parfait pour faire reconnaître souvent la nature du projectile, à savoir : si c'est une balle sphérique ou conique, une balle de plomb ou de fonte; le plomb ne résiste pas à l'ongle qui le louche de la même manière que la fonte. Entourée quelquefois de tissu cellulaire ou de débris de parties molles ou de sang, la balle ne donne pas toujours la sensation très-nette d'un corps dur, mais plutôt d'un corps solide situé dans un lieu où il n'en existe pas habituellement. La mobilité de la balle n'est que relative : elle est complète quelquefois; incomplète, au contraire, dans certains cas où le projectile est bridé par des aponévroses ou fixé dans les parties molles par quelqu'une des aspérités résultant de sa

\!\h BLESSURES PAU ARMES A FEU.

déformation. La balle peut encore être enclavée entre deux os, ou engagée dans la substance compacte du tissu osseux et ne jouir d'aucune mobilité.

Si le doigt ne parvient pas jusqu'au fond de la plaie et ne rencontre pas le projectile, il est remplacé par un stylet ou mieux par une sonde de femme en argent. Le stylet ou la sonde de femme, en arrivant sur le projectile, communiquent à la main qui les guide la sensation du choc des deux métaux l'un contre l'autre. Cette sensation est plus précise avec la sonde qu'avec le stylet, en raison du volume plus considérable et de la forme creuse du premier instrument. Le choc de la sonde contre le plomb, alors même qu'il est immédiat, a quelque chose de sourd et d'obtus qu'il faut avoir apprécié plusieurs fois avant d'en conserver la notion et le souvenir exact. L'interposition de sang, de vêtements, de tissu cellulaire ou d'eschares entre la sonde et la balle, amortit complètement le choc ou le frottement : dans les cas douteux, les connaissances anatomiques viennent en aide au chirurgien et lui indiquent si, à la profondeur où il est parvenu dans la région qu'il explore, il peut rencontrer quelque cause d'erreur.

Un projectile qui n'a point traversé une partie d'outre en outre, s'arrête à une distance plus ou moins éloignée de la surface opposée à celle par laquelle il a pénétré : en d'autres termes, il peut s'arrêter sur tous les points du diamètre de la partie frappée, en parcourir le quart, le tiers, la moitié ou davantage encore; très-souvent même il traverse les parties de part en part, à l'exception de la peau dont il ne peut surmonter l'élasticité et sous laquelle il s'arrête immédiatement. Aussi convient-il, toutes les fois qu'on ne rencontre pas le corps étranger avec le doigt ou la sonde introduits dans la plaie, de porter la main libre sur les parties opposées à l'ouverture d'entrée du projectile, pour s'assurer, par la palpation, par une pression graduellement ménagée, longtemps soutenue et dirigée vers l'instrument explorateur, qu'aucune tumeur, aucune dureté anormales n'existent et ne décèlent la présence d'un corps étranger; dans les cas où le volume des parties est très-considérable, et où la pression doit être prolongée, énergique et faite sur des surfaces étendues, un aide est chargé de l'exercer, afin de laisser au chirurgien toute la sûreté et la légèreté de tact désirables dans ses explorations partielles.

Il ne faut pas se borner à explorer extérieurement les parties dans la direction du trajet rectiligne de la balle ; souvent le projectile dévié occupe un point plus ou moins éloigné, et il arrive fréquemment que la main promenée sur les parties dans une grande étendue, rencontre une tumeur ou une saillie formée par le projectile en un lieu tout à fait imprévu. Si

le projectile s'est arrêté sous la peau, on le reconnaît immédiatement à sa mobilité et à la saillie qu'il détermine.

Lorsque la présence du projectile est douteuse ou que les moyens précédemment indiqués font défaut, on peut être mis sur la voie du diagnostic par une ecchymose, par un épanchement de sang fluctuant, par une tuméfaction insolite, par la douleur que provoque la pression exercée dans un point plutôt que dans un autre, par la gêne, enfin, de certains mouvements. Ces divers phénomènes peuvent être la conséquence de la présence d'un corps étranger dans le lieu où ils apparaissent; mais ils manquent aussi souvent qu'ils existent.

On a conseillé, dans les cas de présence ou de siège douteux des Corps étrangers, d'avoir recours aux aiguilles à acupuncture pour acquérir un diagnostic certain. Introduites suivant les règles qui régissent leur emploi, les aiguilles à acupuncture rencontreraient le corps étranger et seraient arrêtées par lui dans leur trajet. Il est possible que ce moyen rende quelque service dans l'appréciation précise de la situation des fragments d'un os brisé; mais nous doutons que dans les cas où les autres procédés de recherche sont restés infructueux, celui-ci puisse être utile, en raison de la profondeur à laquelle il est nécessaire de faire pénétrer les aiguilles, du peu de volume en général des corps recherchés, de leur mobilité, de la facilité avec laquelle les aiguilles peuvent passer à côté d'eux. Nous ne nous sommes jamais servis dans ce but des aiguilles à acupuncture; rien n'empêche d'y recourir, leur introduction étant la plupart du temps sans inconvénient.

Le voisinage des os touchés parles instruments explorateurs peut induire en erreur et faire croire à la présence d'un projectile : il faut alors chercher à ramener à l'extérieur, avec les mors de la pince tire-balle, entaillés de rainures vives et profondes, une parcelle du corps senti ; on y réussit souvent lorsque le corps est en plomb. Espérant atteindre plus sûrement ce but, 0. Lecomte a fait fabriquer un stylet renfermé dans une sonde, et dont le bouton terminal s'ouvre en deux valves tranchantes destinées à emporter une portion du projectile. C'est un instrument fragile et d'une manœuvre délicate. Nélaton a proposé, à cet effet, et Zanetti, le premier, a mis en usage avec succès, un stylet terminé par une petite olive en porcelaine blanche non vernissée, connue sous le nom de biscuit, sur laquelle le simple frottement du plomb imprime, par un mouvement de rotation, une tache métallique qui révèle la présence du projectile (fig. 7). Cet instrument est bon ; mais son boulon de porcelaine, une fois taché par le plomb, est très-difficile et très-long à nettoyer. Favre imagina, pour s'assurer de la nature métallique du corps étranger, un procédé d'investigation électrolecouest. — 2e édit. 10

chimique, qui consiste à explorer la plaie avec une sonde renfermant deux fils métalliques enveloppés d'une couche isolante et communiquant avec une pile d'un seul élément de Smée : dès que les extrémités des fils rencontrent le projectile ou un corps métallique, le courant voltaïque s'établit et fait dévier l'aiguille du galvanomètre adapté à l'appareil. Trouvé a simplifié ce procédé et fabriqué un petit appareil électro-médical qui peut tenir dans une trousse du volume ordinaire d'une trousse de chirurgien ; le galvanomètre y est remplacé par un trembleur dont les vibrations dénoncent le passage du courant électrique. Enfin Millot a proposé de reconnaître et d'extraire les projectiles en fonte avec des électro-aimants : il s'est servi, dans ses expériences, de petits électro-aimants portatifs de Ruhmkorff.

Tout en reconnaissant combien ces procédés sont ingénieux, nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer qu'ils sont la plupart du temps inutiles* inapplicables à la chirurgie en campagne, ou rendus impuissants par l'interposition de caillots, d'eschares, de tissu cellulaire, etc., entre les projectiles et le stylet ou la sonde renfermant les fils conducteurs.

Lorsque la présence d'un projectile ou d'un corps étranger a été reconnue, il est, à notre avis, indiqué d'en faire immédiatement l'extraction.

Ce point de pratique a néanmoins été résolu contradicloirement par les chirurgiens : les uns veulent que les projectiles et les corps étrangers soient toujours et immédiatement extraits; les autres prétendent A extrémité termi- °lue cctte indication a été exagérée, et que le séjour nale en porcelaine des projectiles et des corps étrangers dans les parties blessées est le plus ordinairement sans inconvénient grave. Selon ces derniers, les tentatives faites pour extraire les balles ou les corps étrangers' occasionnent inutilement aux blessés des douleurs considérables, ou deviennent la cause d'accidents secondaires dangereux; les balles ou les corps étrangers se présentent d'euxmêmes, après un temps plus ou moins long, et sont retirés avec facilité ou restent définitivement dans le lieu qu'ils occupent, sans compromettre ou gêner les fonctions de l'organe ou de la région qui les recèlent.

Fia. 7.— Stylet de Nélaton.

non émaillée (bis cuit). — B, extrémité manuelle, taillée à pans afin de pouvoir être plus facilement roulée entre les doiats.

Il en est de cette question comme de celle du débridement préventif, et l'on peut dire ici, avec encore plus de raison, que les assertions des chirurgiens qui négligent l'extraction des balles ou des corps étrangers, sont en contradiction avec le plus grand nombre des faits. S'il est incontestablement des cas dans lesquels les balles ont pu être impunément abandonnées dans les parties, il est aussi d'observation générale et journalière que, dans l'immense majorité des coups de feu compliqués de la présence de projectiles ou de corps étrangers, ces derniers provoquent l'inflammation, déterminent des abcès profonds et étendus, des suppurations de longue durée ou interminables, de la gêne ou de la douleur.

Il faut donc, sans s'en laisser imposer par des résultats qui sont loin d'être l'expression générale de la vérité, et qui ne fournissent que des raisons spécieuses pour s'écarter des lois établies par l'expérience, exiraire des plaies par coups de feu, et les projectiles et les corps étrangers de quelque nature qu'ils soient. Mais nous rappellerons iti les préceptes que nous avons déjà formulés à propos de l'exploration : il ne faut pas, pour arriver à extraire les corps étrangers, multiplier sans mesure des recherches et des tentatives douloureuses, tourmenter les parties avec une insistance exagérée, déterminer, en un mot, des désordres plus nuisibles que ne peut l'être le corps étranger le plus agressif. Le voisinage des cavités importantes, la proximité de grandes articulations ou de vaisseaux d'un volume considérable, pouvant être ouverts par les manœuvres instrumentales, la nécessité, pour arriver au but, de faire des délabrements étendus, sont aulant de circonstances qui doivent imposer des limites à la recherche des corps étrangers. Il y a tout autant d'imprudence à vouloir retirer toujours et à tout prix les corps étrangers, qu'à les abandonner de propos délibéré sans tenter de les extraire.

Les projectiles et les corps étrangers peuvent pénétrer et rester logés dans les parties molles, dans les cavités et dans les os.

L'extraction des projectiles et des corps étrangers restés dans les parties molles et dans les cavités, peut se faire de deux manières : par le trajet même de la blessure; par une contre-ouverture. On se sert, pour pratiquer l'extraction, de fortes pinces à anneaux dites tire-balles, qui, de nos jours, remplacent exclusivement le nombreux arsenal inventé par les chirurgiens anciens. Les pinces, connues jadis sous les noms divers de bec de corbin, bec de grue droit ou coudé, bec de cane (fîg. 8), suivant la forme, la longueur et les courbures qu'elles affectaient, présentaient presque toutes cet inconvénient, que leurs branches n'avaient pas d'anneaux et ne permettaient pas de déployer une grande force de traction ; que les mors, plus longs que les branches, ne possédaieut pas une force de serrement ^

suffisante, et s'écartaient inutilement beaucoup l'un de l'autre, lorsque les branches étuient ouvertes. Le bec de lézard était une pince supportée par une canule dans laquelle glissait une tige de fer destinée à écarter ou à rapprocher les mors de l'instrument (fig. 11 , a). Le bec de perroquet repré-

Fig. 8.

Tire-balles.

bec de corbin. — b, bec de grue coudé. — c, bec de grue droit, d, bec de cane.

Fig. 9. — Alphonsin d'A. Ferri.

Les trois branches peuvent être rapprochées par la virole mobile a.

sentait assez bien la forme et le mécanisme de nos brise-pierres actuels {fig. 11, b). Ces deux derniers instruments étaient beaucoup plus puissants que les pinces précédentes.

A. côté de ces instruments à peu près oubliés doivent être rangés Yalphonsin d'A. Ferri (fig. 9), Yorganwn ramificatum d'André de la Croix, qui lui ressemblait beaucoup; enfin le tire-fond de Maggius, renfermé seul ou avec des pinces à cuillers dans une canule métallique, instrument imité par Scultet, qui lui donna une très-grande vogue. Ces instruments étaient introduits seuls et directement dans les plaies, ou employés en même temps que des dilatatoires qui leur frayaient la voie.

La curette dont on se sert dans l'opération de la taille, pour extraire de la vessie des débris de pierre écrasée, a été employée aussi à l'extraction des balles; cet instrument, qui ne peut être mis en usage que dans les cas

Fie. 10. — Curette tire- Fig. 11. — Tire-balles,

balles de Thomassin.

a, bec de lézard. — b, bec de perroquet. — c, tribulcon de Percy : les deux branches de la pince peuvent se démonter; l'une représente une curette; dans l'autre est renfermé un tire-fond, d. — e, pince tire-balles actuelle fermée. — f, la même entr'ouverte pour faire voir la diminution du volume des branches un peu au-dessous des mors.

où les projectiles sont parfaitement libres et sphériqnes, a été abandonné comme les précédents : il en est de même de la curette dite curette tireballe, à laquelle Thomassin a ajouté une tige glissant dans une rainure,

taillée en biseau et destinée à s'abaisser sur la balle pour la fixer au fond de la cuiller. Cette tige porte à sa partie supérieure des divisions indiquant le volume du corps saisi, et peut être immobilisée sur la curette au moyen d'une vis de pression (fi g. 10).

Le tribulcon de Percy, réunissant dans un même instrument une pince, une curette et un tire-fond qui peuvent être employés isolément, a joui pendant longtemps d'une grande faveur (fîg. 11, c, d). Mais les meilleurs tire-balles sont les pinces tire-balles dont est pourvu l'arsenal chirurgical de notre armée : elles ressemblent, sauf la dimension, aux pinces à anneaux de nos trousses, qui peuvent rendre les mêmes services, et se composent de deux tiges articulées par un clou et une mortaise à l'union du tiers moyen avec le tiers antérieur de leur longueur, et se désarticulant à volonté. Les mors de ces pinces, oblongs, légèrement concaves, percés à jour et creusés de rainures profondes, sont supportés par des tiges fabriquées de façon à occuper le moins d'espace possible, même lorsqu'elles sont un peu écartées l'une de l'autre. Les branches sont deux fois plus longues que la partie supportant les mors, et se terminent par des anneaux; elles ne se touchent pas par le côté interne, non plus que par les anneaux, et elles sont aplaties suivant le plan dans lequel elles se rapprochent l'une de l'autre ; un peu au-dessus des anneaux, l'une est munie d'un rivet, l'autre est percée de deux trous destinés à recevoir le rivet pendant le rapprochement forcé des branches. L'articulation de ces pinces n'a point d'entablure (fig. 11, e, f).

Il résulte de ces diverses dispositions, une force de serrement des mors considérable, en raison de la longueur des branches et de l'élasticité dont elles sont douées : la possibilité de les fixer l'une à l'autre, au moyen du rivet, permet d'exercer des tractions sans faire varier leur rapprochement, et de s'en servir comme d'un instrument composé d'une seule pièce : chacune des tiges isolées peut servir d'élévatoire. Deux modèles de ces pinces sont dans nos boîtes de chirurgie ; l'un est droit et l'autre courbe : le premier suffît dans l'immense majorité des cas.

Des pinces semblables, mais articulées comme le forceps, peuvent êlre introduites dans les plaies, chaque tige isolément, et articulées après avoir chargé le corps à extraire. Cette disposition enlève peut-être un peu à l'instrument de sa solidité : cependant nous en avons retiré de très-bons services.

Lorsqu'on veut extraire un projectile ou un corps étranger d'une plaie qui ne présente qu'une seule ouverture, celle-ci est agrandie, si cela est nécessaire, aussi bien que tout le trajet de la plaie, de la même manière qu'on opère un débridement. Le doigt indicateur de la main gauche étant poussé jusqu'au fond de la plaie et louchant de son extrémité le projectile

•ou le corps étranger, on introduit la pince tire-balle fermée le long de la face palmaire du doigt jusque sur le corps à extraire : on ouvre alors lentement l'instrument en le poussant légèrement, de manière à faire glisser ses mors plus profondément sur la surface du projectile. Lorsqu'on s'est assuré que celui-ci est compris entre les mors de la pince, on cherche à le charger en la fermant. Tous les temps de l'opération doivent être lents; le dernier, en particulier, doit être gradué, afin d'éviter le pincement de quelques parties molles, accident dont on est prévenu par la douleur qu'il détermine.

La recommandation qui a été faite de saisir la balle par son plus grand diamètre, est à peu près illusoire dans tous les cas; elle peut avoir des inconvénients. Les balles sphériques non déformées ne restent dans les mors delà pince, quand on ferme celle-ci, qu'autant qu'elles sont saisies par leur plus grand diamètre. La prise d'une balle oblongue, régulière par son plus grand diamètre, nécessiterait un écartement des mors inutile sinon préjudiciable : le précepte donné doit donc être modifié pour les projectiles oblongs. Quant aux balles déformées, quelle qu'ait été leur figure régulière primitive, elles peuvent avoir subi des déformations qui rendent impossible leur prise par le plus grand diamètre. La vérité est que, la plupart du temps, on saisit les projectiles et les corps étrangers comme on peut : l'important est de les bien saisir, afin qu'ils ne s'échappent pas des mors de la pince pendant l'extraction.

Le corps étranger ou le projectile étant solidement maintenu entre les mors de la pince, le chirurgien procède à l'extraction en tirant d'abord légèrement, pour s'assurer qu'il n'a point saisi quelque partie molle et qu'il ne provoque pas de douleur ; il donne ensuite à ses tractions, si cela est nécessaire, une plus grande énergie, et amène lentement le corps étranger au dehors. Il faut, autant que possible dans ce dernier temps de l'opération, tourner du côté des parties importantes h ménager, cavités, nerfs ou vaisseaux, la surface polie des mors, afin que les rugosités ou les aspérités du corps étranger ne déterminent pas d'accidents.

Il y a dans l'extraction des balles ou des corps étrangers plusieurs moments où ceux-ci peuvent s'échapper des mors de la pince : cela peut toujours arriver dès qu'on serre les branches, lorsque le corps étranger est mal saisi, mal chargé, ou entouré de tissu cellulaire ou de fragments de vêtements qui font glisser les mors sur sa surface. Quand les plaies n'ont pas été débridées, il arrive souvent qu'en franchissant une aponévrose profonde, ou que sur le point d'arriver à l'extérieur et de franchir l'ouverture étroite faite à la peau, la balïe ou le corps étranger s'échappe, retombe à une profondeur plus ou moins grande dans le trajet de la plaie et oblige à recommencer les manœuvres d'extraction. Lorsque la plaie a été débridée,

cet inconvénient n'a pas lieu, et les projectiles ou les corps étrangers ne s'échappent que parce qu'ils ont été mal saisis.

Les balles oblongues ne sont pas plus difficiles à extraire que les balles sphériques : si quelques chirurgiens ont émis une opinion contraire, c'est qu'ils n'ont pas fait les incisions nécessaires pour mener à bien l'opération, préoccupés qu'ils étaient de ne pas inciser, afin de ne pas transgresser la doctrine absolue du nôn-débridement.

Il arrive très-souvent, dans les plaies en cul-de-sac, que la balie traverse la plus grande partie du diamètre d'un membre et qu'elle se trouve plus près de la surface du membre opposée à l'ouverture que de l'ouverture elle-même; il arrive souvent encore que la balle déviée de sa direction dans l'intérieur des tissus, parcourt parallèlement un assez long trajet et qu'elle laisse entre elle et le lieu où elle se révèle, une épaisseur de parties molles moins considérable que celle qu'elle a déjà traversée.

Dans ces cas, on a plus d'avantage à l'extraire par une contre-ouverture que par la voie qu'elle a parcourue : la contre-ouverture est faite avec le bistouri sur le lieu même où la balle est sentie. Le chirurgien chemine lentement et couches par couches, en reconnaissant du doigt et de l'œil les tissus incisés; à mesure qu'il avance dans la profondeur des parties, il s'assure avec l'indicateur de la main gauche du point précis où se trouve la balle, reconnaissable à sa résistance, et de la fixité du corps étranger qu'il recherche : afin d'empêcher le projectile de se déplacer et de fuir sous son bistouri ou sous l'exploration de son doigt, il fait soutenir par un aide les parties opposées à la contre-ouverture. L'incision doit avoir la même étendue dans toute sa profondeur et mettre largement le corps étranger à découvert : ce précepte est de rigueur alors même que les projectiles se sont arrêtés immédiatement sous la peau. Les balles repoussent, en effet, au-devant d'elles une assez grande quantité de tissu fibro-celluleux dont elles se coiffent et s'entourent comme d'un kyste ; il est indispensable, pour pratiquer l'extraction sans violence et du premier coup, d'inciser complètement ces portions de tissu cellulaire tassé sur lui-même, et les brides fibreuses qui s'engagent souvent dans les aspérités des projectiles déformés.

Pour pratiquer les contre-ouvertures dans les membres volumineux ou dans les cavités, on a proposé d'employer la sonde à dard dont on se sert pour inciser la paroi supérieure de la vessie dans la taille sus-pubienne. Introduite dans le trajet de la plaie, la sonde à dard reconnaît le projectile avec son bec : elle est alors placée dans une direction qui permette, sans courir le risque de léser des organes importants, de fafre sortir son dard à travers les parties molles restées intactes. Un bistouri glissé dans la rainure de la tige qui supporte le dard, est plongé jusque sur ie corps étranger.

ei retiré en faisant une ouverture suffisante pour l'extraction. La sonde à dard ne nous paraît pas devoir rendre d'utiles services : sa forme recourbée ne se prête pas à son introduction facile dans le trajet étroit des plaies par armes à feu ; la tige du dard fabriquée en argent recuit, afin de pouvoir être manœuvréc sans se rompre, ne présente pas une rigidité suffisante pour traverser une grande épaisseur de parties molles; elle peut être facilement déviée, et le dard peut alors léser les vaisseaux que l'on désire ménager, ou venir se présenter à l'extérieur dans un lieu peu favorable à une contre-ouverture.

La sonde à dard serait avantageusement remplacée par de longs et gros trocarts droits. Introduits dans le trajet de la plaie, la pointe cachée dans la canule, jusque sur le corps étranger, et seulement alors armés de leur pointe, ils seraient poussés brusquement et énergiquement à travers les parties à diviser dans la direction choisie, et viendraient sortir à travers la peau : la tige du trocart serait alors enlevée, et une sonde cannelée ordinaire, introduite par l'extrémité antérieure de la canule retirée ensuite ellemême, servirait de guide au bistouri pour faire les incisions convenables.

Des cas tout à fait exceptionnels peuvent justifier l'emploi de ces procédés, auxquels on doit toujours préférer, dans les cas ordinaires, les contre-ouvertures faites méthodiquement, comme nous l'avons précédemment indiqué.

On relire quelquefois avec la balle ou les corps étrangers solides venus du dehors, des portions de vêtements qui y adhèrent; mais très-souvent aussi ces portions de vêtements restent dans le trajet des plaies. Il est important de s'assurer si les habits du blessé n'ont pas subi quelque perte de substance ou s'ils ne présentent que des déchirures : dans le premier cas, on a lieu de supposer que des fragments d'étoffes ou de cuir sont restés engagés dans la plaie. Il est fort difficile de les reconnaître au toucher, en raison de leur mollesse et de leur consistance analogues à celles des tissus de l'économie ; leur grande mobilité peut seule donner quelque certitude au diagnostic. Il faut les saisir avec précaution et n'exercer sur eux qu'une traction modérée; la douleur ou son absence, pendant cette opération, démontre si l'on s'est trompé ou si l'on a diagnostiqué avec précision. Cependant, des portions plus ou moins considérables de tissus organiques, réduites en eschares et totalement détachées, peuvent se présenter dans les mêmes conditions; il est même quelquefois assez difficile, à première vue, lorsque des vêtements ou des tissus organiques mortifiés sont extraits, de distinguer les uns des autres; il faut exprimer le sang ou les liquides dont ils sont imprégnés, ou mieux encore les laver, pour en faire la distinction. Les portions de vêtements sont habi-

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tuellement extraites sans difficulté; cependant elles adhèrent souvent aux os et exigent, pour être détachées, un certain effort de traction.

Ce que nous venons de dire s'applique aussi bien aux projectiles qu'à tous les corps étrangers accidentellement rencontrés par eux et entraînés dans la profondeur des parties : ces derniers, néanmoins, en raison de leur forme et de leur volume très-variables et tout à fait imprévus, peuvent offrir plus de difficultés à l'extraction que les projectiles réguliers ayant conservé ou perdu leur forme primitive.

Le volume des projectiles de calibre supérieur aux balles, et celui des éclats de projectiles creux que l'on rencontre dans les parties, est quelquefois tellement considérable qu'on en demeure fort surpris; la surprise s'accroît encore, quand on voit des boulets de petit volume et des fragments de projectiles creux, pesant plusieurs kilogrammes, échapper aux premières explorations des chirurgiens. L'extraction de ces corps étrangers volumineux ne saurait comporter dérègles fixes : elle est en général facile; dans le cas contraire., les ressources pratiques et inventives du chirurgien doivent y pourvoir.

Les projectiles ou les corps étrangers pénétrant dans les cavités et y restant engagés sont' une des complications les plus graves des coups de feu. Leur recherche et leur extraction commandent les plus grandes précautions en raison de l'importance des organes que ces captés renferment : les procédés spéciaux qu'elles réclament nous engagent à nous en occuper on traitant des lésions particulières à chacune des régions du corps.

Les balles et les corps étrangers peuvent pénétrer dans les os et y rester logés sans en rompre la continuité. Leur extraction présente toujours des difficultés, et quelquefois des obstacles insurmontables. Les balles pénètrent dans les os à une profondeur variable; les balles sphériques n'y restent fixées, en général, que lorsqu'elles y ont engagé la majeure partie de leur volume. Elles peuvent encore rester enclavées entre deux os peu distants l'un de l'autre, comme les os du métacarpe et du métatarse, les os de l'avant-bras et de ia jambe vers leurs extrémités.

Elles demeurent fixées solidement dans le tissu compacte de la surface de l'os, ou engagées plus ou moins étroitement dans le fond d'un canal qu'elles se sont creusé dans la substance spongieuse. Dans le premier cas, leur solide implantation résiste à l'action des pinces tire -balles, insuffisantes pour les ébranler; les balles sphériques, en particulier, se présentent dans des conditions qui ne permettent pas de les saisir, et font glisser les mors de la pince sur leur surface. Dans le second cas, les pinces tire-balles demeurent encore impuissantes : la dimension de l'ouverture faite à la lame compacte de l'os, est souvent moindre que celle du canal creusé dans

3e tissu spongieux; il en résulte que la pince peut bien être introduite dans le trajet de la balle et arriver jusqu'à celle-ci, mais qu'elle ne peut y être ouverte suffisamment pour saisir le projectile, ou que, l'ayant saisi, elle ne peut être retirée, l'épaisseur de ses mors s'ajoutant au volume du corps étranger et s'opposant à son retour à travers l'ouverture étroite de la lame vitrée de l'os. Pareille impossibilité se présente alors même qu'il y a égalité de calibre entre l'ouverture et le trajet du canal osseux.

Les instruments propres à extraire les projectiles implantés à la surface ou dans la profondeur des os, sont les élévatoires, le tire-fond, le trépan, la gouge et le maillet.

Il est presque toujours nécessaire, pour ne pas dire indispensable, de créer à cesinstruments, au moyen d'incisions plus ou moins étendues, un accès facile du lieu où ils doivent agir. L'élévatoire, conduit par le doigt indicateur de la main gauche et saisi de la main droite, agit comme un levier sur le projectile qu'il peut ébranler, déplacer, soulever et rendre assez mobile pour être saisi par la pince tire-balle. L'usage de l'élévatoire n'est bien indiqué que dans les cas où les balles sont incrustées peu profondément à la surface des os, et dans ceux où elles conservent une certaine mobilité au milieu de l'enfoncement et des esquilles qu'elles ont produits. Cet instrument donne des résultats moins satisfaisants lorsque les projectiles sont entièrement plongés dans le tissu spongieux : il peut même devenir nuisible dans ces derniers cas, en repoussant la balle latéralement ou dans le canal médullaire; il est en général tout à fait impuissant lorsque la balle est profondément engagée.

Le tire-fond consiste en une tige de fer trempée, longue de 15 centimètres environ, portant à Tune de ses extrémités un double pas de vis parfaitement tranchant, et un manche très-solide à l'autre. Percy a fait entrer cet instrument dans la composition du tribulcon, et y a ajouté une canule destinée à préserver les parties molles du contact du pas de vis. Celui que l'on trouve dans notre arsenal de chirurgie est un instrument isolé (fig. 12). Le tire-fond ne peut agir que sur des balles de plomb : garni de sa canule, dans laquelle le pas de vis est rentré, il est conduit sur le projectile, dans lequel on le fait pénétrer, comme une vrille dans du bois, lentement et doucement tout d'abord, puis avec plus de force. Lorsqu'il est suffisamment et solidement engagé dans le projectile, on exerce sur lui une traction directe, afin d'amener le corps étranger au dehors. Théoriquement et pratiquement, le tire-fond nous paraît être un instrument défectueux et incapable, dans l'immense majorité des cas, de rendre les services qu'on en attend. Il ne peut agir qu'autant que l'extrémité de la vis est solidement maintenue en place sur le projectile, condition dif-

facile pour ne pas dire impossible à obtenir lorsque l'os atteint est profondément situé; si la vis n'est pas invariablement fixée, le mouvement de torsion qu'on communique à l'instrument la fait cheminer à la surface du projectile jusqu'à ce qu'elle porte à faux et glisse sur le côté en déchirant les parties molles. L'action du tire-fond n'est donc assurée et sans danger que sur des projectiles implantés dans des os superficiellement situés. Mais les balles sont quelquefois engagées d'une manière inébranlable dans la substance compacte des os et résistent à la traction pratiquée avec le tire- fond; si, au contraire, elles sont enfoncées dans le tissu spongieux, elles jouissent d'une certaine mobilité qui ne permet pas d'y implanter l'instrument, ou qui leur permet de tourner sur ellesmêmes dès qu'on le met en mouvement, et d'échapper à sa pénétration. Les' balles déformées ou les balles coniques dans lesquelles le tire-fond serait implanté selon leur petit diamètre, ne pourraient être extraites au moyen de cet instrument. Nous avons souvent employé le tire-fond sans en avoir jamais obtenu de résultats satisfaisants, et parmi les nombreux projectiles extraits des os que nous avons examinés, nous n'en avons rencontré aucun qui ait été enlevé par lui. Sans vouloir le proscrire de l'arsenal chirurgical, nous le considérons comme étant d'une utilité fort restreinte.

Lorsque les élévatoires et le tire-fond sont impuissants à extraire les projectiles, on a recours au trépan, à la gouge et au maillet. La couronne du trépan est appliquée, soit centre pour centre sur la balle ellemême qu'elle enlève avec un anneau osseux, soit à côté de l'ouverture faite par la balle et, en empiétant sur ses bords, de façon à enlever une portion d'os suffisante pour permettre l'extraction du projectile. Une gouge à main fortement emmanchée sert à agrandir l'ouverture faite à la lame compacte de l'os; si la dureté du tissu osseux exige une force plus considérable, on fait agir la gouge avec le maillet. Nous avons quelquefois employé les cisailles de Liston pour arriver au même but. Aucune règle ne peut être formulée pour ces opérations, qui sont analogues à celles que nécessite l'extraction des séquestres.

On n'extrait pas toujours les balles par l'ouverture qu'elles ont faite dans.

FiG. 12. — Tirefond et sa canule.

les os, mais aussi, comme on le fait des parties molles, par des conlre-ou verturcs. Ces cas sont excessivement rares : il est très-difficile, en effet, de s'assurer si une balle a fracturé, sans la perforer, la lame osseuse compacte opposée à celle par laquelle elle a pénétré ; or, c'est là la seule indication de pratiquera l'os une contre-ouverture. Les élévatoires, de forts daviers, les cisailles de Liston, la gouge et le trépan sont les instruments dont on se sert pour enlever les esquilles ou pratiquer une contre-ouverture propre à extraire le projectile, après avoir, au préalable, mis largement à découvert la partie de l'os sur lequel on doit agir.

Le pansement des plaies par coups de feu dont on a extrait des projectiles ou des corps étrangers, mérite de nous arrêter un instant. Quand le chirurgien a pu acquérir la conviction que la plaie ne renferme plus de corps étrangers, il peut la panser simplement à plat, ou avec une compresse imbibée d'eau froide : la plaie, dans ces conditions, suit en général la même marche qu'une plaie simple. Dans le cas, au contraire, où l'on suppose que tous les corps étrangers n'ont pas été extraits, il faut s'appliquer à maintenir la plaie ouverte, soit en y introduisant une mèche de linge effilée et enduite de cérat, soit en comblant mollement son fond avec de la charpie, afin d'empêcher la cicatrisation de se faire par-dessus le corps étranger dont on soupçonne encore la présence, et d'éviter des incisions ultérieures pour une nouvelle extraction. La cicatrisation doit être dirigée de telle façon qu'elle s'effectue des parties profondes vers les parties superficielles : elle marche rarement ainsi, lorsque le fond de la plaie renferme encore des substances étrangères.

Les plaies résultant des contre- ouvertures faites pour l'extraction immédiate des corps étrangers se cicatrisent, en général, beaucoup plus' rapidement que les ouvertures d'entrée des plaies faites par les projectiles. Cette circonstance lient à ce qu'elles ne sont point contuses comme ces dernières. Il convient de les maintenir ouvertes pendant quelque temps au moyen d'une mèche ou d'une tente peu volumineuse, afin de permettre l'extraction ou la sortie des corps étrangers qui auraient pu échapper aux recherches au moment même de l'opération, et de faire parcourir au pus un trajet moins long : malgré cette précaution, elles sont presque toujours fermées alors que les ouvertures d'entrée fournissent encore de la suppuration.

Lorsque les projectiles ou les corps étrangers n'ont pu être reconnus, lorsqu'ils sont situés trop profondément pour être atteints et extraits sans nécessiter des délabrements considérables, sans exposer à des accidents plus graves que leur présence même, il convient d'attendre qu'ils aient révélé leur situation exacte par l'inflammation, ou qu'ils aient été ébranlés

ou déplacés par la suppuration qui, détruisant les tissus qui les environnent, leur donne plus de liberté et permet aux instruments de les saisir plus facilement ou de les rencontrer dans un lieu qu'ils n'occupaient pas auparavant. Ils donnent très-souvent naissance à des abcès dans le lieu même de la blessure, dans un point opposé à celui de leur entrée et, lorsqu'ils ont changé déplace, dans un lieu souvent fort éloigné de la lésion première : ces abcès doivent être ouverts de bonne heure pour prévenir les décollements des tissus, et leur foyer doit être exploré avec le doigt, afin de reconnaître la présence du projectile et d'en faire l'extraction. Très-fréquemment, au lieu de déterminer des abcès, le corps étranger ne fait que s'opposer à la cicatrisation complète de la plaie, qui se rétrécit considérablement et se convertit en un trajet fistuleux allant du corps étranger aux téguments, ne se fermant jamais et fournissant une quantité plus ou moins considérable de pus. D'autres fois encore, la plaie se ferme complètement et le blessé peut se croire guéri : mais une légère inflammation survient, la plaie se rouvre pour laisser échapper une certaine quantité de pus, et se referme de nouveau. Ces phénomènes peuvent se reproduire très-souvent, jusqu'à ce que le projectile soit extrait ou expulsé, ou jusqu'à ce qu'il ait impunément acquis droit de domicile dans les parties.

Il est quelquefois arrivé, même à des chirurgiens attentifs et expérimentés, de se tromper sur la nature d'une tumeur profondément ou superficiellement située, de l'attribuer à la présence d'un corps étranger et de faire des incisions et des dilatations pour en pratiquer l'extraction. Afin de n'agir qu'avec certitude, il convient d'avoir toujours ces faits présents à l'esprit, et de se rappeler que des noyaux de tissus, indurés par l'inflammation et la suppuration, donnent non-seulement au loucher immédiat, par leur mobilité ou leur forme globuleuse, mais encore à l'exploration avec le stylet ou la sonde, par le frottement qu'ils exercent sur ces instruments, la sensation de corps étrangers ou de projectiles.

L'extraction des corps étrangers depuis longtemps arrêtés dans l'économie, n'est pas toujours aussi facile que leur extraction immédiate. Dans les parties molles profondes et sous la peau, ils sont, comme nous l'avons dit, enveloppés d'un kyste plus ou moins solidemeut organisé, de tissus indurés, résistants et épaissis par l'inflammation, qu'il est nécessaire d'ouvrir ou d'inciser dans une assez grande étendue pour arriver au but qu'on se propose. Dans les os, ou même au voisinage des os fracturés, ils s'entourent d'une loge osseuse plus ou moins épaisse et solide, qu'il faut ouvrir ou détruire pour les rendre accessibles. Les plaies qui résultent de ces opérations ne se ferment pas immédiatement et suppurent pendant un temps assez prolongé, jusqu'à ce que les parois du kysle ou de la loge soient revenues

sur elles-mêmes et aient subi les modifications qui permettent leur accolement.

Lorsque les projectiles ou les corps étrangers restent définitivement dans quelque partie du corps, soit après une longue série d'accidents, soit en demeurant tout d'abord inoffensifs, le kyste dont ils sont entourés les isole de l'économie. Dans cet état, ou bien ils sont fixes, ou bien ils se déplacent lentement el progressivement avec leur membrane enveloppante, en vertu de leur poids, des pressions auxquelles ils sont soumis, des mouvements ou de la marche. Après que l'irritation et le gonflement qu'ils provoquent autour d'eux sont dissipés, on les reconnaît à la tumeur dure, globuleuse et assez bien circonscrite qu'ils forment dans les parties profondes : ils se rencontrent fréquemment sous la peau; ils sont alors essentiellement migrateurs, mobiles et facilement reconnaissables. Tous les corps étrangers ne jouissent pas également de la propriété de rester inoffensifs clans l'économie ; ce privilège est, en particulier, départi aux corps métalliques, ou aux corps analogues par leur dureté, leur poli ou leur inaltérabilité ; le verre, le cuivre, le fer et surtout le plomb peuvent séjourner impunément et indéfiniment dans l'économie. Les os, la corne, le bois, ne s'isolent que rarement, et si leur séjour ne provoque pas toujours d'accidents graves, il détermine la plupart du temps la formation de trajets fistuleux ou d'abcès. Quant aux portions de vêtements, et, en particulier, de vêtements de laine, ce sont, de tous les corps étrangers, ceux qui sont le moins bien supportés ; ils donnent toujours lieu soit à l'inflammation et à des abcès immédiats, soit à des plaies fistuleuses ou à des inflammations et des abcès consécutifs, jusqu'à leur sortie ou leur extraction complète.

Dans les cas où les corps étrangers restés inoffensifs sont tardivement reconnus dans les parties profondes ou sous la peau, convient-il d'en faire l'extraction? Bon nombre'de chirurgiens pensent qu'il faut les laisser en place, dans la crainte de voir leur extraction suivie d'accidents. Lorsque leur présence ne détermine aucune infirmité, aucune douleur, aucune gêne, aucune incommodité, il n'y a pas d'inconvénients à les respecter; dans le cas contraire, il faut les extraire, même au prix des accidents d'inflammation et d'érysipèle qui peuvent être la conséquence de cette opération. Quelque graves que soient ces derniers accidents, ils sont moins persistants que la gêne et la douleur constantes déterminées par les projectiles et constituant toujours une menace de danger.

Les balles de plomb n'éprouvent aucune altération de leur séjour dans l'économie. Extraites immédiatement et débarrassées du sang ou des matières étrangères, qu'elles aient gardé leur forme régulière ou qu'elles

aient été déformées par leur choc sur les os, elles ont conservé le poli et quelquefois même le brillant de leur surface; celles qui ont frappé et fracturé des os, portent assez souvent dans les rainures ou les aspérités résultant de leur déchirure, des parcelles d'os ou de la poussière osseuse. Extraites tardivement, elles ont un peu bruni, mais elles n'ont point éprouvé de véritable altération : on trouve entre les aspérités de celles qui ont été déformées, des dépôts concrets de pus ou de substance blanchâtre solide, adhérente et d'apparence crayeuse, qui n'est autre chose que du phosphate de chaux.

Les balles en fer et les autres métaux se comportent habituellement comme les balles en plomb : ils s'oxydent et s'altèrent cependant plus facilement; sur le fer, on trouve quelquefois de la rouille, et sur le cuivre, du vert de gris.

Le bois ne subit aucune altération, sinon une imbibition assez considérable qui le fait augmenter de volume suivant qu'il est plus ou moins poreux : il contracte quelquefois, dans les parties en suppuration, une odeur infecte et repoussante.

Les tissus des vêtements ne se désagrègent pas: on retrouve, après plusieurs mois de séjour dans l'économie, des tissus de lin, de chanvre, de laine et de soie imprégnés de sanie ou de pus, ayant plus ou moins perdu leur couleur première, mais conservant toujours leur solidité : le drap garance des pantalons de nos soldats et le drap gris de leurs capotes reprend sa couleur au lavage.

Lésion des vaisseaux. — Hémorrhayies primitives. — Une opinion vulgairement accréditée, c'est que les blessures par armes à feu ne donnent pas lieu à des hémorrhagies. C'est une erreur qu'il convient de rectifier. Les blessures par armes à feu donnent lieu fréquemment à des hémorrhagies primitives, et plus souvent encore à des hémorrhagies consécutives (1). On ne s'explique pas comment cer accident, bien que signalé par tous les chirurgiens anciens et modernes (2) qui ont pratiqué sur de vastes champs de bataille ou dans des hôpitaux considérables, soit cependant encore considéré comme rare, surtout si l'on se rappelle qu'au dire de Morand (3), dire exagéré sans doute, les trois quarts de ceux qui perdent la vie dans une bataille périssent d'hémori hagie.

Son apparition est aujourd'hui regardée comme assez commune : il

(1) Ledran, Traité des plaies d'armes à feu, Paris, 1759, p. 23 et 115.

(2) D. J. Larrey, Mémoires sur les amputations des membres à la suite des coups de feu, Paris, 1797, p. 2.

(3) Morand, Mémoires de l'Académie de chirurgie, Paris, 1819, t. II, p. 152, in- 8.

PLAIES COMPLIQUÉES. — HEMORRHAGIES. 161

résulte des recherches entreprises sur les blessures qui ont occasionné la mort sur les champs de bataille de la Crimée (campagne d'Orient, 1854 à 1856), que les morts dues aux hémorrhagies primitives ont élé dans la proportion de 18 pour 100; ce chiffre, fort élevé, comprend probablement des morts que la nature des plaies, même sans hémorrhagie, eut suffisamment expliquées.

La mobilité latérale dont jouissent les artères, renfermées dans des gaines celluleuses, a été invoquée pour expliquer la facilité avec laquelle elles échappent souvent à l'action des projectiles. Les phénomènes qui caractérisent les plaies par coups de feu, à savoir : la contusion et le déchirement des parties lésées, ont élé aussi considérés comme étant de nature à prévenir l'écoulement du sang. Ces raisons n'ont point une valeur absolue : la lésion des vaisseaux par tous les projectiles, et notamment par les éclats de projectiles creux, détermine des hémorrhagies.

Envisagées comme complication immédiate des coups de feu, les hémorrhagies sont artérielles ou veineuses. Les vaisseaux capillaires contus et déchirés par les projectiles ne donnent généralement pas de sang, ou n'en laissent échapper qu'une quantité insignifiante. Les petites veines et celles de moyen calibre sont dans le même cas ; mais les grosses veines du cou, du tronc et de la racine des membres peuvent donner lieu à des hémorrhagies funestes. Les petites artères ne saignent habituellement pas, ou ne déterminent pas une véritable hémorrhagie; les artères de volume moyen et les grosses artères donnent lieu à des pertes de sang quelquefois immédiatement mortelles.

Les hémorrhagies primitives artérielles ou veineuses, compliquant les coups de feu, ne présentent pas de phénomènes autres que ceux dont nous avons parlé à propos des hémorrhagies compliquant les plaies par armes ou instruments tranchants. L'écoulement du sang artériel est cependant assez souvent modifié par la profondeur. et l'irrégularité de la plaie; au lieu de sortir en un jet saccadé, l'ondée sanguine est brisée, retardée dans son trajet à travers les parties qu'elle parcourt, et s'échappe en nappe ou en bouillons abondants par l'ouverture ou les ouvertures de la plaie. On emploie, pour arriver au diagnostic différentiel des hémorrhagies veineuses ou artérielles, les mêmes moyens que dans les cas ordinaires, et on leur oppose le même traitement. Mais la ligature, qui constitue le remède le plus sûr contre les hémorrhagies artérielles, ne peut toujours être immédiatement mise en usage sur le champ de bataille même ; la compression à distance employée comme hémostatique provisoire, la compression directe dans les cas qui ne se prêtent pas à la compression suivant le premier mode, doivent être alors immédiatement appliquées. Si, pour exercer la compression, on

LEGOUEST. — 2e édit. H

n'employait que le garrot ou le tourniquet, on n'aurait pas assez d'instruments pour parer à tous les accidents; il faut savoir improviser des appareils compresseurs. Les chirurgiens des corps de troupe et les chirurgiens des ambulances de service qui accompagnent les troupes au combat, doivent toujours garnir les fontes de leur selle de charpie, de quelques compresses et d'un assez grand nombre de bandes, afin d'avoir immédiatement sous la main le moyen d'arrêter une hémorrhagie, sans avoir recours aux sacs et aux musettes d'ambulance portés par les infirmiers qui les accompagnent. Les soldais de la plupart des armées étrangères ont dans leur sac un peu de linge et quelques bandes propres à faire un premier pansement, et un certain nombre d'entre eux sont spécialement exercés à faire des compressions artérielles. Tout lien, tout corps dur peut servir à confectionner un compresseur : un mouchoir, une cravate, une corde, une courroie de l'équipement militaire, certains menus objets que porte toujours le soldat, un morceau de bois, un caillou ou une pierre entourés de linge, peuvent être transformés en garrot par un chirurgien ingénieux. La flexion forcée, arrêtant la circulation dans certaines régions des membres, peut être mise en usage, à défaut d'autre moyen.

Ces hémorrhagies, comme les hémorrhagies en général, s'arrêtent spontanément et par le même mécanisme, auquel il faut peut-être ajouter, dans certaines circonstances, la présence du projectile dans la plaie, de corps étrangers ou de portions de vêtements offrant un point d'appui aux caillots et favorisant leur formation.

Lorsqu'une hémorrhagie s'est arrêtée spontanément, elle peut ne plus reparaître; néanmoins, le chirurgien doit prendre la précaution d'appliquer lâchement entre le cœur et la plaie un tourniquet ou un garrot qui est mis immédiatement en action, si l'hémorrhagie se reproduit, et faire placer le blessé dans un endroit où il peut être constamment surveillé et immédiatement secouru. Lorsque l'hémorrhagie a été suspendue par une compression au moment même de l'accident, et que l'appareil est encore en place, celui-ci doit être respecté et n'être enlevé que lorsqu'il détermine des douleurs vives ou qu'il menace de provoquer des accidents. Si l'on est obligé d'enlever l'appareil et que l'hémorrhagie ne se reproduise pas, on se conduit comme pour le cas où l'hémorrhagie s'est arrêtée spontanément : on place un tourniquet ou un garrot d'attente, et on observe le blessé avec sollicitude. Si l'hémorrhagie se reproduit aussitôt qu'on enlève l'appareil, on procède à la double ligature du vaisseau, portée l'une audessus, l'autre au-dessous de sa division, dans la plaie même.

On se conforme, pour les soins ultérieurs, aux règles que nous avons exposées à l'article des plaies par instruments tranchants compliquées

d'hémorrhagies, et, s'il survient des hémorrhagies consécutives, aux règles données ci-après dans le chapitre des accidents à redouter à la suite des coups de feu.

Ebranlement nerveux. — Excitation. — Stupeur. — L'ébranlement nerveux, qui peut compliquer les plaies par armes à feu, se manifeste de deux manières totalement différentes. Animé par le bruit et le feu du combat, le militaire, frappé en action, est pris quelquefois d'une excitation qui n'est que la continuation exagérée de l'excitation communiquée par la bataille, ou que la réaction de l'organisme contre l'effort accompli par l'homme qui veut mettre son courage à la hauteur du danger. Les blessés entrent alors dans une sorte de fureur ou de rage qui se traduit en cris et en imprécations contre l'ennemi; ils se livrent à des mouvements désordonnés, agissent et parlent avec une vivacité et une brusquerie extrêmes, racontent avec détails et souvent avec exagération, en paroles brèves et saccadées, les péripéties de l'action à laquelle ils étaient mêlés. Us pleurent ou rient involontairement, en priant qu'on ne se préoccupe pas de leurs larmes ou de leurs rires; ils obéissent automatiquement, rapidement, quelquefois avec empressement aux ordres ou aux invitations qu'on leur adresse: ils se montrent en général très-affectueux pour le chirurgien, auquel ils s'abandonnent avec la plus grande confiance.

Celte forme d'ébranlement nerveux, qui se rapproche un peu du délire traumatique et qui mérite le nom d'excitation, ne présente pas de gravité ; elle n'a d'autre, inconvénient que d'exposer les blessures à des violences toujours fâcheuses. Elle n'est pas de longue durée et se calme habituellement par le sommeil et le repos du blessé ; lorsqu'elle se prolonge, elle est combattue avantageusement par les antispasmodiques et les narcotiques.

L'autre forme d'ébranlement nerveux est plus grave; c'est la stupeur, qui tantôt est locale, tantôt générale. La plupart des chirurgiens l'ont signalée comme une des complications les plus sérieuses et les plus fréquentes des plaies par armes à feu, aussi bien dans les cas de blessures par les petits projectiles que par les gros projectiles : c'est un accident beaucoup plus rare qu'on ne l'admet généralement.

La stupeur locale, dans les cas de plaies par coups de feu, ne dépasse habituellement pas la commotion simple ; et la stupeur générale ne se montre que tout à fait exceptionnellement. L'apparition de ces accidents est en rapport avec la gravité de la blessure, avec les régions frappées et le volume des projectiles. Observée surtout à la suite de l'action des gros projectiles et des projectiles de moyen calibre, après l'ablation partielle ou totale de membres volumineux, la stupeur est rare à la suite de l'action des balles

sphériqucs, et elle ne paraît pas être plus fréquente à la suite de l'action des balles coniques, comme l'ont démontré les précédentes et les récentes campagnes, malgré le poids et le volume plus considérables de ces derniers projectiles; elle se manifeste plutôt dans les cas de lésions de la boîte osseuse du crâne, ou de fractures étendues et comminutives des membres inférieurs, que dans toute autre circonstance. Les auteurs classiques nous paraissent donc avoir beaucoup exagéré la fréquence de la stupeur locale et de la stupeur générale, en présentant ces accidents comme une complication presque inévitable des plaies par armes à feu, et surtout des plaies par coups de feu. La description et le traitement de la commotion et de la stupeur ont été donnés dans les chapitres qui traitent des contusions et des plaies conluses, et des blessures par les gros projectiles.

Lésion des nerfs. — Des plexus ou des cordons nerveux volumineux sont assez souvent atteints par les petits projectiles : ils peuvent être divisés complètement ou incomplètement, dilacérés dans une assez grande étendue ou subir une perte de substance plus ou moins considérable.

Cette complication des coups de feu est toujours accompagnée de douleur : la douleur est moins vive dans la division complète que dans la division incomplète des nerfs; mais, quoi qu'on en ait dit, elle est souvent immédiatement très-intense. Les blessures des nerfs par coups de feu favorisent l'engorgement des parties, l'apparition de la stupeur locale et générale et le développement du tétanos ; elles ont surtout pour principal caractère la persistance et la ténacité des accidents immédiats, c'est-à-dire de la paralysie et des douleurs. Cette particularité nous engage à reporter à l'histoire des suites éloignées des blessures par armes de guerre, lesconsidérations qui se rattachent aux accidents et au traitement des lésions des nerfs.

Lésion des os. — Une des complications les plus fréquentes des coups de feu consiste dans la lésion des os. Les projectiles peuvent atteindre tous les os du squelette; ils y déterminent un grand nombre de lésions, depuis la simple contusion jusqu'au broiement complet, et ils agissent différemment suivant qu'ils frappent des os courts, des os longs, des os plats, des os spongieux ou des os à texture compacte.

Les extrémités des os longs et les os courts, formés de tissu spongieux, se laissent pénétrer plus facilement par les balles que les os compactes, et subissent une sorte d'écrasement. Ils présentent tantôt une simple dépression, un enfoncement complet de la table externe restée en place, tantôt des sillons plus ou moins superficiels ou profonds ; tantôt ils sont pénétrés à une certaine profondeur par le projectile restant enclavé, tantôt fis sont perforés d'outre en outre et creusés comme d'un canal. Dans les fractures