PLAIES COMPLIQUÉES. — FRACTURES

des os courts on rencontre rarement des éclats de quelque étendue ; les fragments sont généralement de très-petite dimension et ne consistent souvent qu'en une grossière poussière d'os. Mais lorsque la fracture siège sur l'extrémité spongieuse d'un os long, elle est quelquefois accompagnée d'esquilles assez volumineuses, de fentes dirigées dans diverses directions et pénétrant fréquemment jusque dans les articulations voisines. La facilité avec laquelle le tissu spongieux des os se laisse traverser par les balles, fait 'que les désordres de la fracture sont moindres que ceux d'une fracture du tissu compacte, dans les cas, bien entendu, où l'articulation voisine est restée indemne.

Les os composés d'un tissu spongieux donnent rarement lieu aux déviations des balles, lorsque celles-ci les frappent perpendiculairement ou sous un angle aigu. Cependant, s'ils se présentent obliquement à l'incidence du projectile, ils peuvent déterminer non-seulement sa déviation, mais encore sa division; dans ce cas, la balle peut se couper sur la lame externe fracturée, et l'une des portions pénètre dans l'os, tandis que l'autre continue son trajet h travers les parties molles suivant la nouvelle direelion qui lui est imprimée.

Les os plats, composés de substance compacte et présentant généralement des surfaces d'une certaine étendue et diversement inclinées, donnent lieu fréquemment aux déviations des balles qui les frappent obliquement, «ta leur division. Lorsqu'ils sont atteints dans une direction moins oblique, ils subissent des fentes, des fissures dirigées dans des sens très-variés et souvent en étoile; des fractures avec éclats, les esquilles restant en place; des perforations d'où partent des fêlures disposées en rayons, enfin des perforations très-nettes et comme pratiquées avec un emporte-pièce. Les deux tables des os plats peuvent se comporter différemment sous le choc des projectiles : la table externe est quelquefois fracturée seule, la table interne restant intacte; dans d'autres cas plus rares, la table externe résiste, et la table interne seule est fracturée : quand la fracture se présente avec perte de Substance, celle-ci est plus considérable et moins régur lière du côté de la sortie que du côté de l'entrée du projectile.

L'action des balles sur le corps des os longs et cylindriques donne lieu, le plus ordinairement, à des fractures en éclats dont les fragments sont plus ou moins grands. Des fractures nettes cependant sont quelquefois faites par des coups de feu ; mais elles sont rares et ne se produisent que lorsque le projectile a perdu une grande partie de sa force d'impulsion. Les perforations de la diaphyse sont plus rares encore que les fractures nettes et s'accompagnent toujours de fentes plus ou moins étendues dirigées suivant la longueur de l'os. De simples fêlures ont encore été rencon-

trées comme résultat de l'action des projectiles sur le corps des os longs. La diaphyse des os n'est pas parfaitement cylindrique et présente souvent des gouttières et des surfaces planes séparées par des arêtes ; cette disposition donne souvent lieu à la déviation et à la division des balles.

Dans toutes les fractures par coup de feu accompagnées d'esquilles, que ces fractures affectent des os courts, des os plats ou des os longs, il existe des esquilles libres et des esquilles adhérentes. Les premières, tout à fait détachées de l'os et immédiatement privées de vie, sont quelquefois entraînées à l'extérieur par le projectile continuant son trajet : plus souvent, elles sont enfoncées dans les chairs dans la direction de la balle, ou simplement déplacées au milieu du foyer de la fracture. Ces esquilles ont des bords tranchants et à cassure nette, des angles à vive-arête, des surfaces unies. Dupuytren (1) les a parfaitement comparées à des morceaux de porcelaine brisée, et les a qualifiées de primitives. Les esquilles adhérentes ou secondaires restent en place ou flottent quelquefois dans le foyer même de la fracture, retenues par les parties molles, les tissus fibreux ou des lambeaux de périoste. Dans le plus grand nombre des cas, elles finissent par se séparer des adhérences qui les retiennent aux parties voisines et deviennent libres comme les premières; elles présentent les mêmes caractères physiques, sauf quelques traces du travail de physiologie pathologique qui les a éliminées. Les fentes, les fêlures, les fissures des os se rencontrant sous des angles et à des profondeurs diverses, la contusion, la dépression et l'enfoncement des os circonscrivent soit immédiatement, soit médialement des esquilles ou des portions d'os qui, adhérentes, restées en place et immobiles, peuvent quelquefois continuer à vivre, mais qui, le plus souvent, sont consécutivement frappées de mort et éliminées à la manière des séquestres, avec lesquels elles ont les plus grands points de ressemblance physique : ce sont les esquilles tertiaires.

Nous avons dit, à propos de la déviation, de la division et de la déformation des projectiles, que les os sont la cause principale de ces phénomènes, observés aussi bien sur les balles sphériques que sur les balles oblongues. La plupart des chirurgiens, qui ont pris part aux dernières guerres, ont remarqué que les fractures faites par les balles oblongues, sont plus graves que celles qui sont déterminées par les balles rondes» nous sommes aussi de cet avis, et nous nous sommes déjà expliqué sur la différence d'action de ces deux sortes de projectiles. On a voulu attribuer à la forme conique des nouvelles balles, au mouvement de vrille dont elles sont animées, leur force plus grande de pénétration dans les os; ce n'est

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. V, p. 565,