ACCIDENTS : INFLAMMATION

locale ont été portées à un haut degré; où les corps étrangers et les esquilles sont demeurés ; où se sont produits des épanchements sanguins ; dans celles qui ont été violentées par des explorations inconsidérées, par l'extraction de corps étrangers provoquant de graves désordres. La composition anatomique des tissus traversés, la longueur plus au moins grande du trajet de la balle, influencent la facilité plus ou moins grande du développement de l'inflammation ; une plaie profonde et étendue, la lésion de parties situées sous des aponévroses résistantes, sont des conditions plus défavorables que les conditions opposées. Les pansements mal faits, trop souvent répétés ou laissés trop longtemps en place ; les écarts de régime si fréquents parmi les militaires en campagne, les transports rudes ou de longue durée exposent encore les plaies par armes à feu à l'inflammation.

Les plaies contuses, en général, sont prédisposées plus que les autres a l'inflammation, en raison même de la cause qui les a produites; néanmoins les plaies contuses ordinaires se réunissent quelquefois par première intention, et, si elles suppurent, ce qui constitue la règle, ou si elles ont une eschare à éliminer, elles accomplissent ces phénomènes à ciel ouvert. Il n'en est pas de même des plaies par armes à feu, où toutes les parties molles situées sur le trajet souvent profond et caché de la blessure sont le plus ordinairement frappées de gangrène immédiate ou consécutive, et fournissent une eschare qui doit être éliminée par une inflammation suivie de suppuration; les cas dans lesquels une plaie par arme à feu se réunit par première intention, sont, nous l'avons déjà dit, excessivement rares.

On peut donc considérer l'inflammation et la suppuration, dans les coups de feu, non-seulement comme un phénomène constant, mais comme un phénomène nécessaire au travail réparateur qui doit combler la blessure. Dans les limites du rôle que nous lui assignons, l'inflammation n'est point à redouter; mais lorsque, sous l'influence de circonstances fortuites ou des conditions que nous avons énumérées, elle prend des proportions plus considérables, elle donne lieu aux accidents de la plus haute gravité.

Elle se présente sous plusieurs formes et peut être superficielle ou profonde. Superficielle, elle donne lieu à des érysipèles phlegmoneux, à des phlegmons circonscrits; profonde, elle détermine l'étranglement, des phlegmons sous-aponévrotiques diffus ou mal circonscrits, des suppurations profondes, des fusées purulentes et la gangrène.

Il est rare que les accidents inflammatoires apparaissent avant le troisième jour et avant la période normale qui sépare l'instant de la blessure de la fièvre traumalique; néanmoins, ils débutent quelquefois mimé-

diatemenl ; ils peuvent se montrer aussi à] une période beaucoup plus reculée, pendant toute la durée du traitement et même lorsque la plaie est fermée depuis un temps plus ou moins long.

Erysipèle. — L'érysipèle s'annonce par les phénomènes propres à cette affection : rougeur, chaleur acre, démangeaisons autour de la plaie, dont les bords tuméfiés et comme œdématiés se renversent; suppression de la suppuration .ou de l'écoulement des liquides; frissons, anorexie, et souvent envies de vomir et vomissements. Localisée aux environs de la plaie, cette affection n'a rien de sérieux et n'a d'autre inconvénient que d'en retarder la cicatrisation. Mais souvent elle s'étend à toute une région ou à la totalité d'un membre, et détermine l'accroissement de la fièvre et des autres symptômes généraux. Dans ces circonstances, l'érysipèle donne souvent lieu à des hémorrhagies capillaires consécutives, provoquées par l'afflux du sang dans les parties et par l'accélération fébrile de la circulation générale.

Le traitement local de l'érysipèle consiste dans l'application d'un corps gras sur les parties pour rendre leur tension moins douloureuse, et dans des fomentations au moyen de compresses imbibées de décoctions tièdes de fleurs de sureau ou d'herbes émollientes. Le traitement général doit surtout avoir pour base l'administration des vomitifs plusieurs fois répétée, des laxatifs et des purgatifs; il est rare qu'on se trouve bien des saignées générales, de même que de l'emploi local des sangsues, à moins que l'érysipèle ne siège à la face et aux téguments du crâne.

Quel que soit, du reste, le traitement employé, l'érysipèle parcourt sur place toutes ses périodes, avec plus ou moins d'intensité, et dure habituellement trois ou quatre jours ; il n'est véritablement modifié que dans l'intensité des phénomènes généraux qu'il détermine et dans sa tendance à l'extension et à la récidive. Isolé el localisé, il n'est pas essentiellement grave; mais, lorsqu'il se montre épidémiquement, lorsqu'il récidive sur place, comme on le. voit fréquemment, lorsqu'il devient ambulant, et que du lieu primitivement affecté il passe d'une partie à l'autre du corps en le parcourant de la tête aux pieds, il épuise graduellement les malades et amène fréquemment une terminaison funeste. Dans ces cas, en même temps que les moyens généraux précédemment indiqués, on emploie comme traitement local les vésicatoires volants appliqués au centre même de l'érysipèle, on promène sur les limites de l'affection un crayon de nitrate d'argent humecté d'eau, on pose quelques sangsues sur les parties saines et près des bords de l'érysipèle, on recouvre la surface érysipélateuse d'une couche de collodion ; on peut, à l'exemple de D. J. Larrey, recourir à l'application de pointes de feu, etc., etc. De tous les moyens de traitement

ACCIDENTS : PHLEGMON ÉRYSIPÉLATEUX. 171

opposés à l'érysipèle ambulant ou épidémique, le vésicatoire est celui qui nous a le mieux réussi, bien qu'il échoue souvent comme les autres, et nous ne craignons pas d'avouer que nous ne connaissons aucun remède manifestement efficace contre cette affection qui, ainsi que nous l'avons déjà dit, dépend souvent de causes inhérentes à l'état général de l'individu et des constitutions médicales régnantes.

Phlegmon érysipélateux. ■■ — L'érysipèle est une inflammation de îa peau sui generis; néanmoins, la phlogose s'étend quelquefois au tissu cellulaire sous- cutané, et donne lieu à l'érysipèle phlegmoneux, ou mieux au phlegmon érysipélateux. Cette dernière affection débute assez souvent d'emblée, dans les cas où les coups de feu ont labouré les téguments, lorsqu'ils y ont creusé des sillons ou des sélons, ou lorsqu'ils ont déterminé une contusion étendue avec plaie; elle a généralement alors pour point de départ les parties blessées, et, s'étendant de proche en proche, elle peut envahir toute la région ou le membre tout entier. Son apparition est signalée par un mouvement fébrile plus ou moins intense, par une douleur vive, une rougeur obscure, une tuméfaction diffuse et un peu d'empâtement dans une étendue plus ou moins considérable. Le pus se forme rapidement, et tantôt s'isole en un plus ou moins grand nombre de petits foyers, tantôt reste infiltré dans les mailles du tissu cellulaire pendantplus ou moins longtemps, pour se répandre en nappe au-dessous de la peau qu'il décolle des parties sous-jacentes.

Dès le début de ce redoutable accident, alors même qu'on ne fait qu'en prévoir l'apparition prochaine, il faut pratiquer des incisions nombreuses dans toute la profondeur du tissu cellulaire, sur toute l'étendue des parties atteintes, si l'on ne veut voir la peau, privée de ses vaisseaux nourriciers, tomber en gangrène. A cette époque, les incisions ne donnent issue qu'à un liquide sanieux et séro-purulent, en petite quantité, incarcéré dans les aréoles du tissu cellulaire, dont la tranche est gélatineuse et de couleur plombée. Les saignées locales et générales et tous les anliphlogistiques restent impuissants à enrayer cette affection, qui se termine presque toujours par la suppuration : jamais, dans ces circonstances, nous n'avons recours à !a saignée générale, qui débilite profondément les malades; les seules saignées locales que nous employons quelquefois, et que nous croyons de beaucoup préférables aux sangsues, sont les scarifications pratiquées rapidement et en très-grand nombre avec le rasoir sur toute l'étendue de la région ou sur toute la périphérie du membre malade. Une abondante déplélion sanguine, favorisée par des lotions d'eau tiède ou par l'immersion dans un bain, se produit instantanément; elle n'arrête pas toujours, il s'en faut, la formation du pus; mais, dans un grand nombre de cas, elle

empêche sa diffusion en nappe et favorise sa collection, beaucoup moins dangereuse, en foyers isolés qui peuvent être ouverts à une époque plus reculée.

Au lieu de s'étendre à une grande distance de la plaie, l'inflammation diffuse sous- eu tance se borne quelquefois à son voisinage ; le danger, dans ces circonstances, est beaucoup moins grand et peut être facilement conjuré par une incision en croix faite sur la plaie elle-même.

Phlegmon circonscrit. — Lorsque l'inflammation superficielle s'empare des plaies d'armes à feu, elle peut donner lieu à un phlegmon circonscrit, caractérisé par l'apparition de la douleur locale, par un suintement sanguinolent s'échappant de la blessure, au lieu de pus louable, par la chaleur et la tuméfaction des parties : le malade perd en même temps le sommeil et l'appétit ; la fièvre se déclare après avoir été précédée de quelques légers frissons. La rétrocession de ces accidents peut être obtenue par l'ablation des causes directes d'inflammation que nous avons signalées ; le parcours normal de leurs périodes n'offre pas une grande gravité et se limite dès que la suppuration s'est formée et a été évacuée.

Étranglement. — Mais lorsque l'inflammation envahit les plaies d'armes à feu qui intéressent des parties alternativement composées de plans aponévrotiques et de tissus celluleux et vasculaires, elle détermine fréquemment l'étranglement. Cet accident, ainsi que nous l'avons dit, consiste dans la réaction réciproque qu'exercent les uns sur les autres les tissus mous considérablement augmentés de volume, et les aponévroses supposant à leur développement.

L'étranglement se montre généralement à l'époque où la réaction travaille à éliminer les parties frappées de mort ou les corps étrangers, et au moment où la suppuration est à la veille de s'établir : il peut se montrer encore à des périodes plus reculées, et à l'occasion de toutes les causes qui sont susceptibles de déterminer l'inflammation des plaies profondes.

Les symptômes locaux de l'étranglement consistent dans une rougeur peu vive de la peau qui, quelquefois, ne change pas de couleur : la chaleur des parties n'est pas beaucoup augmentée, et ne présente pas l'âcreté des inflammations franches. Cependant, les parties sont plus ou moins tuméfiées; elles le sont d'autant moins que l'étranglement est plus profond; elles sont tendues, rénitentes, et, au-dessous de l'œdème dont elles sont le siège, elles présentent une résistance ligneuse. La douleur est intense., pulsative, continue, et avec des exacerbations pendant lesquelles elle devient pongitive et excessivement aiguë.

Les phénomènes généraux ne sont pas moins graves : une fièvre des plus vives s'allume et présente, comme la douleur, des redoublements qui

ACCIDENTS : SUPPURATIONS PROFONDES. 173

surviennent surtout le soir. L'anxiété est portée au dernier degré et l'insomnie est complète.

Il est excessivement rare que l'étranglement se termine par la résolution de l'inflammation; il a pour résultats ordinaires la suppuration et la gangrène. La suppuration s'annonce souvent par un frisson prolongé, bientôt suivi d'une rémission des accidents locaux et généraux; elle peut être quelquefois reconnue par le toucher, bien que la fluctuation soit toujours très-difficile à provoquer dans des parties œdémaliées, tendues et tuméfiées. Il faut lui donner issue le plus tôt possible, sinon elle réveille bientôt les douleurs, renouvelle les accidents d'étranglement et donne lieu aux désordres ultérieurs les plus graves.

La gangrène est une terminaison moins fréquente de l'étranglement que la suppuration : elle est signalée, comme cette dernière, par la rémission des accidents fébriles généraux, auxquels succède bientôt la prostration générale des forces ; par la cessation des douleurs, suivie de l'apparition de phlyctènes séro-sanguinolentes et de l'insensibilité du membre.

Ces accidents ne marchent pas toujours franchement et avec la rigueur mathématique que nous venons d'indiquer : des causes générales , telles que les misères et les privations de la guerre, l'influence de l'encombrement et des épidémies, débilitent les blessés, leur enlèvent une partie des forces nécessaires aux réactions, et donnent lieu à des inflammations qu'on peut appeler paresseuses, à des étranglements ralentis, à des suppurations et à des gangrènes retardées, souvent aussi à des résolutions fausses après lesquelles persistent des indurations de très-longue durée. Le trajet de la plaie à travers les parties étranglées peut donner issue à une certaine quantité des liquides qui abreuvent les parties sous-aponévrotiques, à une hernie plus ou moins considérable des parties molles, et retarder ainsi la marche des accidents. Mais cette circonstance ne se rencontre que rarement, et le plus souvent les parties tuméfiées sous-jacentes aux aponévroses détruisent la rectitude du trajet de la plaie, le comblent et obturent l'ouverture ordinairement étroite faite aux plans fibreux.

Suppurations profondes. — L'étranglement n'est pas la seule cause des suppurations profondes que l'on observe dans les plaies par armes à feu, suppurations qui elles-mêmes ont pu déterminer cet accident. Les épanchements de sang considérables qui, au lieu de se résorber, enflamment les parties qui en sont le siège et déterminent ce que l'on a appelé des abcès traumatiques ; les dilacérations étendues des tissus sous-aponévrotiques ; la présence d'esquilles ou de corps étrangers qui, par leurs bords, leurs pointes ou leurs surfaces plus ou moins agressives, offensent les parties profondes; la présence même des eschares et des tissus fibreux frappés de mort et

|7 h BLESSURES PAR ARMES A FEU.

lenls à se détacher; la réaction immodérée qui suit quelquefois la stupeur, sont autant de conditions qui peuvent donner naissance aux suppurations profondes.

Les suppurations profondes résultant d'un phelgmon circonscrit, se réunissent en collection; c'est le cas le plus heureux : elles restent alors limitées et ne présentent pas d'autres caractères que ceux des abcès profondément situés. Lorsqu'elles se disséminent, et c'est le cas le plus fréquent, elles se comportent tout d'abord comme dans les phlegmons diffus, et plus tard, suivant les plans apone.vrqtiq.ues, les loges musculaires ou les gaines des tendons, isolent les organes qu'elles baignent, produisent de vastes décollements et cheminent ainsi jusqu'à des distances plus ou moins éloignées de leur point de départ.

Fusées "purulentes. — Alors est constitué cet accident auquel on adonné le nom de fusées purulentes : c'est dans la gaîne des muscles, entre des plans aponévroliques résistants, dans les couches épaisses de tissu cellulaire, le long du trajet des vaisseaux, des nerfs et des tendons qu'on les rencontre. Les fusées purulentes ont heureusement plus de tendance à se porter vers l'extérieur que vers les cavités; elles sont simples ou multiples, présentent un trajet plus ou moins large, étroit, direct ou tortueux, font communiquer une ou plusieurs collections de liquide, donnent lieu à tous les accidents que peut comporter l'anatomie chirurgicale des parties atteintes, et souvent même déjouent les prévisions que le diagnostic, basé sur la connaissance exacte de l'anatomie, avait pu concevoir. La fonle gangreneuse des parties étranglées est une des principales causes des fusées purulentes; les parties fibreuses, frappées de mort plus tardivemenjt que les parties molles, servent de plan conducteur à l'inflammation développée sous l'influence du travail de l'élimination et de la suppuration. A la suite des suppurations profondes et des fusées purulentes, persistent souvent pendant longtemps des décollements et des clapiers nés de la fonte du tissu cellulaire et des organes, lorsque le pus s'est fait jour à l'extérieur. L'impossibilité de mettre en contact les parois de ces cavités s'oppose à l'adhérence des parties profondes avec les parties superficielles, et à la cicatrisation : il en résulte des plaies et des trajets fistuleuxde longue durée, d'où s'écoule un pus abondant et séreux, ou un liquide sanieux. Cet état de choses est des plus propres à faire naître l'infection putride et le marasme.

Traitement. — Le traitement de l'inflammation et de ses suites doit être envisagé à un double point de vue : le premier, celui des moyens propres à prévenir l'inflammation ; le second, celui des moyens propres à la combattre lorsqu'elle est déclarée.

Nous avons déjà dit, dans l'exposé des premières indications réclamées

par les plaies d'armes à feu, que l'accomplissement de ces premières indications est le meilleur préventif de l'inflammation : nous avons exprimé notre opinion sur la valeur du débridement, sur l'extraction des corps étrangers, sur le mode de pansement, et nous la résumons en quelques mots : simplification de la plaie, simplicité des pansements.

C'est lorsque ces conditions ont été remplies, et que néanmoins des accidents -inflammatoires se développent, qu'il convient d'avoir recours à d'autres moyens de traitement. Dès le début de l'inflammation et lorsqu'elle n'est ni très-vive ni très-profonde, les antipblogistiques sont manifestement utiles; les saignées générales, les applications locales de sangsues, les cataplasmes de farine de lin lièdes sont quelquefois employés avec avantage. Néanmoins, il faut être bien prévenu et ne pas perdre de vue que l'emploi prolongé des cataplasmes boursoufle et œclématie les plaies, et que les pertes de sang affaiblissent les blessés et les mettent, pour l'avenir, dans de mauvaises conditions de résistance à de nouveaux accidents : il faut se rappeler que l'inflammation se déclarant chez des sujets éprouvés par les fatigues, les privations et les misères d'une campagne, revêt souvent un mauvais caractère, et que, dans ces circonstances, les anliphlogistiques sont beaucoup plus nuisibles qu'utiles. C'est pourquoi ce moyen de traitement ne convient que dans les cas d'inflammation franche et doit toujours être manié avec réserve et prudence.

Quand une phlogose intense envahit les parties profondes et les menace d'étranglement, les saignées générales, tout en affaiblissant les malades, n'ont pas une influence bien marquée sur la lésion locale; les sangsues et les cataplasmes appliqués sur les parties ne font, généralement, qu'ajouter à la congestion dont elles sont le siège. De larges ouvertures pratiquées dans les parties profondes et dans les aponévroses, sont le meilleur moyen que l'on puisse opposer à l'inflammation avec menace d'étranglement, comme à l'étranglement lui-même : elles ont pour effet de diminuer la turgescence des parties par la perte de sang qu'elles déterminent, en même temps qu'elles font cesser la compression exercée par les plans fibreux.

Ces incisions doivent être faites dans toute l'étendue de la région envahie par l'inflammation ou l'étranglement. Leur profondeur, leur nombre et leur siège doivent être en rapport avec la gravité et l'étendue des accidents. Le plus souvent, la plaie elle-même est située au centre du foyer inflammatoire ; elle en est quelquefois à une certaine distance : comblée par la tuméfaction des parties, elle admet rarement sans une vive douleur l'introduction du doigt. De là naît la nécessité de procéder aux incisions de plusieurs manières. Les incisions sont faites de dehors en dedans, ou de dedans en dehors. On les pratique de dedans en dehors, lorsqu'on peut introduire dans la

plaie le doigt ou une sonde cannelée, pour servir de guide au bistouri; de dehors en dedans, dans le cas contraire. Dans le premier cas, un bistouri mousse, conduit à plat sur le doigt ou dans la rainure de la sonde, est poussé jusqu'au fond de la plaie, comme déjà nous l'avons expliqué à propos du débridement, et coupe toutes les parties d'un côté, en donnant profondément à l'incision la même étendue que superficiellement : tourné ensuite du côté directement opposé, il procède à une incision analogue. Dans le second cas, ou bien on incise les tissus couches par couches, en allant des parties superficielles aux parties profondes, jusqu'à ce que l'on soit arrivé dans le foyer même de l'inflammation, et que l'on ait dépassé la profondeur de l'étranglement; ou bien, plongeant perpendiculairement le bistouri et le faisant parvenir d'un seul coup aux limites précédentes, on complète l'incision en lui donnant, dans tous les cas, la même étendue dans la profondeur des parties qu'à la superficie.

Les parties molles doivent être incisées parallèlement à la direction des muscles, des vaisseaux et des nerfs; les aponévroses, incisées tout d'abord dans le même sens, le sont encore isolément dans une direction perpendiculaire à leurs fibres et dans une étendue suffisante pour empêcher que leur rapprochement longitudinal ne donne lieu à une nouvelle et prochaine série d'accidents. On doit observer ici les mêmes règles de prudence, au point de vue de la lésion des vaisseaux et des nerfs, de l'étendue à donner aux incisions et des parties importâmes à ménager, que celles que nous avons indiquées pour le débridement immédiat; mais il est bon d'être prévenu que, dans les parties tuméfiées et bridées par des aponévroses, les incisions paraissent toujours plus considérables qu'elles ne le sont en réalité, et qu'en voulant éviter l'exagération, on n'arrive quelquefois qu'à l'insuffisance des moyens employés.

L'incision ou les incisions étant faites, le chirurgien explore le trajet et le fond de la plaie primitive, recherche si elle ne recèle pas quelque corps étranger dont la présence a pu donner lieu aux accidents, et, s'il y a lieu, en pratique l'extraction. Les incisions sont laissées béantes, protégées par un linge troué enduit de cérat, et recouvertes de fomentations d'eau tiède pour favoriser l'écoulement du sang. Non-seulement les larges et profondes incisions réussissent mieux, dans les cas qui nous occupent, que les saignées locales et générales, mais elles ont sur elles l'avantage d'affaiblir beaucoup moins les blessés, de provoquer une perte de sang moins abondante mais plus directe, et d'être toujours à la disposition du chirurgien ; tandis que l'état général des malades peut contre-indiquer la saignée, et que les sangsues peuvent manquer soit en nombre, soit absolument au chirurgien en campagne. Quand les incisions sont faites dans une étendue

convenable, il est rare qu'on soit obligé d'y revenir, et, dans les cas où l'on craint de les voir se refermer trop vite, on les maintient ouvertes au moyen d'une tente enduite de cérat, poussée jusqu'au fond de la plaie et relevée dans ses deux angles.

Déjà vantés par Guthrie, pendant la guerre de Portugal, les réfrigérants et la glace ont été préconisés par Baudens comme des moyens héroïques de prévenir et de combattre l'inflammation dans les plaies d'armes à feu (1). Alors même que cette méthode de traitement posséderait les avantages qui lui ont été attribués, elle ne réunirait pas les conditions exigées pour être acceptée comme méthode générale parles chirurgiens militaires : la glace, en effet, et les appareils nécessaires aux irrigations continues d'eau froide ne se rencontrent habituellement pas aux armées.

Baudens employait la glace de la manière suivante : la partie blessée, disposée sur un coussin de crin garni d'une toile imperméable, était recouverte dans toute sa circonférence d'une couche légère de charpie sur laquelle des morceaux de glace, en nombre variable, au gré du chirurgien, étaient déposés et remplacés au fur et à mesure qu'ils fondaient. Quand l'inflammation n'était plus à redouter ou avait cédé, la glace était remplacée par des fomentations froides avec addition de. 15 grammes de teinture d'opium; si des accidents inflammatoires venaient à se produire ou à reparaître, la glace était appliquée de nouveau, jusqu'à la sédation complète des accidents et l'établissement d'une suppuration louable.

L'emploi de la glace et des irrigations continues a été diversement jugé par l'Académie de Médecine, en 18Zi8 (2); Velpeau, Rochoux, Bégin, Roux, Blandin, s'en sont déclarés peu partisans, et comme méthode préventive et comme méthode curative de l'inflammation. Us ont argué des craintes de mortification que doit faire éprouver l'application des réfrigérants sur des lésions toujours accompagnées d'un certain degré d'atonie, provoqué par l'ébranlement et la commotion, et où la circulation est déjà ralentie; de l'impossibilité bien établie de prévenir ou de dominer l'inflammation d'une manière absolue; des embarras que causent les irrigations continues, rendues difficiles et peu applicables dans les conditions ordinaires de la guerre; de la difficulté de saisir le moment opportun de leur emploi; de la nécessité d'un certain degré d'inflammation dans les coups de feu, qu'il ne convient pas d'entraver ; de l'impossibilité de maintenir la température au môme degré dans toute l'épaisseur de la région qui, par ce fait, devient le siège d'un travail phlegmasique inégal; de ce

(1) Communication à l'Académie de médecine, séance du 8 août 1848.

(2) Des plaies d'armes à feu [Bulletin de l'Académie, t. XIII, p. 1273). legouest. — 2e édit. 12

que ces agents jettent sur les accidents une sorte dévoile qui masque leurs progrès et au-dessous duquel les tissus, devenus insensibles et froids, il est vrai, se durcissent, s'engorgent et suppurent avec toutes les conséquences locales et générales ordinaires.

Huguier, contrairement à l'opinion des chirurgiens précédents, admet les irrigations froides dans les cas où elles peuvent rafraîchir les plaies dans toute leur étendue et leur profondeur; dans les blessures susceptibles d'étranglement, d'inflammation profonde et de fusées purulentes, lorsque la température atmosphérique est uniforme et élevée : il n'a jamais employé la glace, en raison de l'ébranlement, de l'atonie, de la destruction même des tissus et de l'état d'irritation générale ou de prolapsus dans lequel sont habituellement les blessés.

Jobert, enfin, professe que les réfrigérants conviennent surtout dans la période inflammatoire, bien qu'il préfère aux irrigations les cataplasmes froids, qu'on renouvelle à mesure qu'ils s'échauffent.

Dans nos dernières guerres, ni la glace, ni les irrigations continues d'eau froide n'ont été employées, sinon d'une manière exceptionnelle.

Pour nous, nous avons cherché à en apprécier la valeur, par un usage étendu, et nous avons reconnu, comme la plupart des chirurgiens l'admettent aujourd'hui, que leur application réussit mieux aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs, et que le coude, d'une part, le genou, de l'autre, sont les limites au delà desquelles elles ne doivent pas être employées. Néanmoins, le nombre de nos insuccès, beaucoup plus considérable que celui de nos succès, n'a pas tardé à nous les faire abandonner, et nous avons pu apprécier la justesse des reproches qui leur sont faits par leurs adversaires.

Quant aux irrigations continues d'eau tiède que l'on a voulu substituer aux irrigations d'eau froide, n'ayant pas, sur ce traitement, une expérience personnelle qui nous permette de donner une opinion motivée, nous nous bornerons à dire qu'elles nous semblent d'une application plus restreinte encore que les irrigations froides et peu praticables à l'armée.

Lorsque l'étranglement s'est terminé par suppuration ou par gangrène des parties profondes, il faut pratiquer des incisions pour donner issue au pus, aux liquides sanieux dont les tissus sont imbibés et aux eschares. Des pressions modérées et convenablement dirigées favorisent la sortie des liquides et des parties mortifiées ; ces dernières ne sont pas toujours complètement détachées et doivent être séparées par le chirurgien et enlevées comme de véritables corps étrangers. Dans les cas de suppuration, les incisions sont maintenues ouvertes, et le malade est placé dans la position la plus favorable à l'écoulement du pus.

Après une inflammation qui ira pas marché franchement vers la résolution, les parties restent assez fréquemment indurées, empâtées et trèssujettes à s'enflammer de nouveau pour la cause la plus légère : ces poussées inflammatoires imparfaites donnent naissance à des abcès subaigus profondément situés et renfermant un pus sanieux et mal élaboré. Les antiphlogisliques n'ont aucune action sur cet état, et l'application prolongée des cataplasmes ne fait qu'augmenter le mal, en provoquant l'inertie des tissus qui s'infiltrent de liquides. Nous nous sommes bien trouvé en pareils cas de fomentations aromatiques sur les parties malades et à leur voisinage, d'embrocations d'huile camphrée suivies d'enveloppement avec des feuilles d'ouate maintenues par un bandage ou un appareil légèrement et uniformément compressif.

Les collections purulentes profondes, sous forme d'abcès, doivent être ouvertes dès qu'on y a reconnu la fluctuation; il est inutile, en général, de pratiquer des incisions étendues : cependant il convient ici de s'écarter des préceptes qui régissent l'ouverture des abcès ordinaires et d'introduire le doigt dans le foyer de l'abcès, afin de rechercher s'il ne renferme pas un corps étranger, ce qui a lieu très-souvent. Une mèche doit être introduite dans la profondeur de la plaie, et la région recouverte d'un cataplasme émollieut, jusqu'à ce que les parties soient revenues sur elles-mêmes. Dans les vastes collections, on pousse avec modération, au moyen d'une seringue de gros calibre et d'une sonde ordinaire eu gomme élastique, quelques injections d'eau tiède ou d'orge mieilée pour faciliter la sortie du pus, des débris organiques ou des corps étrangers ; ce moyen peut être employé immédiatement dans le but que nous indiquons, et, plus tard, on remplace avantageusement l'eau tiède par un mélange d'eau et de vin et par de légères décoctions de quinquina, pour stimuler la vitalité des parties souvent languissantes après quelques jours.

Le traitement des fusées purulentes consiste tout d'abord dans des contreouvertures faites dans le lieu le plus déclive, pour permettre l'écoulement du pus. La position se e et la compression réussissent rarement, et l'on ne peut guère compter sur leur efficacité que dans les cas de fusées ou de clapiers peu considérables et superficiels. La plupart du temps, les fusées purulentes et les clapiers résultant des plaies par armes à feu envahies par l'inflammation suppurative, sont profonds et étendus, et ne peuvent être combattus par la position et la compression, qui font perdre un temps précieux.

Les contre-ouvertures sont faites avec le bistouri et doivent être aussi larges et aussi nombreuses que les accidents l'exigent. L'étendue des fusées purulentes ne permet généralement pas de diviser leurs parois dans toute

leur longueur, sans donner lieu à de vastes plaies ; il faut choisir, pour pratiquer la contre-ouverture, le lieu où le pus se rassemble habituellement en foyer, ou l'endroit auquel correspond l'extrémité de la fusée purulente. Dans le premier cas, on peut retenir le pus en fermant l'ouverture du foyer que l'on incise ensuite comme un abcès ordinaire. Dans le second, une sonde cannelée ou une sonde de femme est introduite par l'ouverture du clapier jusqu'à son extrémité, soulève légèrement les parties et sert de guide au bistouri. On peut encore, avec un long trocart cannelé, dont la pointe rentrée dans la canule, pendant son trajet dans le décollement, est rendue de nouveau saillante en arrivant au fond du clapier, pratiquer de dedans en dehors, sans crainte de s'égarer, une ponction qui est transformée en incision par le bistouri. Mais les trajets sont quelquefois si considérables qu'aucun instrument explorateur n'est assez long pour en atteindre le fond; il faut alors, pour parvenir jusqu'à leur extrémité, pratiquer suivant leur longueur une série de contre-ouvertures qui servent successivement, les unes après les autres, à introduire la sonde plus avant, jusqu'à ce que l'on arrive au but proposé.

Le trajet des l'usées purulentes ouvert à ses deux extrémités ou dans plusieurs points de son étendue, doit être lavé par des injections délersivesou légèrement stimulantes : toutes les contre -ouvertures sont maintenues ouvertes au moyen de mèches ou de tentes engagées assez profondément pour n'être pas entraînées par la suppuration, et assez minces pour permettre l'écoulement du pus.

Les sétons et les tubes à drainage ont quelquefois rendu service dans ces circonstances, mais à la condition de n'être employés que lorsque tout accident inflammatoire a disparu. Dans le cas contraire, ils augmentent l'irritation, souvent même ils provoquent le retour des accidents dans les circonstances où leur emploi semble le mieux indiqué.

Lorsque les fusées purulentes s'accompagnent de pertes de substances éprouvées par les tissus profonds, les contre-ouvertures deviennent souvent fistuleuses, et versent une quantité variable de pus; l'air s'introduit dans les foyers, et ne tarde pas à altérer les liquides qu'ils sécrètent. Les compressions judicieusement établies, les injections avec les solutions de nitrate d'argent, de perchlorure de fer, d'iode, d'acide phénique; l'ablation d'une partie des parois du foyer, leur avivement avec le bistouri, leur modification par les caustiques de diverse nature sont alors mis en usage, en même temps qu'une alimentation réparatrice est libéralement accordée aux blessés. Quand la suppuration persiste néanmoins, elle est alors entretenue soit par la présence de corps étrangers, soit par des altérations osseusesdont nous nous occuperons ultérieurement.